ASUHAN KEPERAWATAN

HIV AIDS PADA IBU HAMIL

OLEH
1. Anda Kristianti (102011503)
2. Dian Saputra (10201150)
3.
4.
5.
6.
7. Sri Widia Sari (102011517)
8. Widya Aryanti (102011518)
9. Ika Winda Hidayati (102011520)

SI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JEMBRANA
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. Tinjauan Teori

A. Definisi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) Merupakan virus yang merusak
sistem kekebalan tubuh manusia yang tidak dapat hidup di luar tubuh manusia.
Kerusakan sistem kekebalan tubuh ini akan menimbulkan kerentanan terhadap
infeksi penyakit.
Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan
gejala, infeksi dan kondisi yang diakibatkan infeksi HIV pada tubuh. Muncul
akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia sehingga infeksi dan penyakit
mudah menyerang tubuh dan dapat menyebabkan kematian. Infeksi oportunistik
adalah infeksi yang muncul akibat lemahnya system pertahanan tubuh yang telah
terinfeksi HIV atau oleh sebab lain.
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada
seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan
tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit
infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya.
HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-
1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama
HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan
HIV-1. Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.
Pada orang yang sistem kekebalan tubuhnya masih baik infeksi ini mungkin tidak
berbahaya, namun pada orang yang kekebalan tubuhnya lemah (HIV/AIDS) bisa
menyebabkan kematian.
AIDS dapat didefinisikan melalui munculnya IO yang umum ditemui pada
ODHA:
1. Kandidiasis: infeksi jamur pada mulut, tenggorokan, vagina.
2. Virus sitomegalia (CMV): menimbulkan penyakit mata yang dapat
menyebabkan kematian.
3. Herpes pada mulut atau alat kelamin.
4. Mycobacterium avium complex (MAC): infeksi bakteri yang menyebabkan
demam kambuhan.
5. Pneumonia pneumocystis (PCP): infeksi jamur yang dapat menyebabkan
radang paru.
6. Toksoplasmosis: infeksi protozoa otak.
7. Tuberkolosis (TB)

B. Etiologi
AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL
II, LAV, RAV. Yang nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus (
HIV ) yang berupa agen viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh
darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit T. Virus ini ditransmisikan
melalui kontak intim (seksual), darah atau produk darah yang terinfeksi.
Penyebab infeksi adalah golongan virus retro yang disebut human
immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983
sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi
retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang
pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan keduanya
disebut HIV.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagihan obat intravena
3. Partner seks dari penderita AIDS
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala
tidak ada.
 4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam,
keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash,
limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada
berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.
Cara penularan HIV:
1. Melakukan penetrasi seks yang tidak aman dengan seseorang yang
telah terinfeksi. Kondom adalah satu–satunya cara dimana penularan
HIV dapat dicegah.
2. Melalui darah yang terinfeksi yang diterima selama transfusi darah
dimana darah tersebut belum dideteksi virusnya atau pengunaan jarum
suntik yang tidak steril.
3. Dengan mengunakan bersama jarum untuk menyuntik obat bius
dengan seseorang yang telah terinfeksi.
4. Wanita hamil dapat juga menularkan virus ke bayi mereka selama
masa kehamilan atau persalinan dan juga melalui menyusui.
Penularan secara perinatal
1. Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV pada bayi yang
dikandungnya.
2. Penularan dari ibu terjadi terutama pada saat proses melahirkan, karena
pada saat itu terjadi kontak secara lansung antara darah ibu dengan
bayi sehingga virus dari ibu dapat menular pada bayi.
3. Bayi juga dapat tertular virus HIV dari ibu sewktu berada dalam
kandungan atau juga melalui ASI
4. Ibu dengan HIV dianjurkan untuk PASI

C. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang tampak dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Manifestasi Klinis Mayor
1) Demam berkepanjangan lebih dari 3 bulan
2) Diare kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus-menerus.
 3) Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 tiga bulan
2. Manifestasi Klinis Minor
1) Batuk kronis
2) Infeksi pada mulut dan jamur disebabkan karena jamur Candida
Albicans
3) Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh
tubuh
4) Munculnya Herpes zoster berulang dan bercak-bercak gatal di
seluruh tubuh
Manifestasi klinis AIDS menyebar luas dan pada dasarnya
mengenai setiap sistem organ.

 Gagal nafas dpt terjadi 2 – 3 hari

 Nafsu makan menurun, mual, muntah
 Diare merupakan masalah pd klien AIDS → 50% – 90%

 Bercak putih dalam rongga mulut → tdk diobati dapat ke

esophagus dan lambung.
 Herpes zoster → pembentukan vesikel yang nyeri pd kulit.
 Dermatitis seboroik → ruam yang difus, bersisik yang
mengenai kulit kepala dan wajah.
 Pada wanita: kandidiasis vagina → dapat merupakan tanda
pertama yang menunjukkan HIV pd wanita.
Gejala dan tanda HIV/AIDS menurut WHO:
a. Stadium Klinis I :
1. Asimtomatik (tanpa gejala)
2. Limfadenopati Generalisata (pembesaran kelenjar getah
bening/limfe seluruh tubuh)
3. Skala Penampilan 1 : asimtomatik, aktivitas normal.
b. Stadium Klinis II :
1. Berat badan berkurang > 10%
2. Diare berkepanjangan > 1 bulan
3. Jamur pada mulut
 4. TB Paru
5. Infeksi bakterial berat
6. Skala Penampilan 3 : > 1 bulan)
7. Kanker kulit (Sarcoma Kaposi)
8. Radang Otak (Toksoplasmosis, Ensefalopati HIV)
9. Skala Penampilan 4 : terbaring di tempat tidur > 50% dalam
masa 1 bulan terakhir.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala
tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam,
keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash,
limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada
berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.

D. Patofisiologi
Tubuh mempunyai suatu mekanisme untuk membasmi suatu infeksi dari
benda asing, misalnya : virus, bakteri, bahan kimia, dan jaringan asing dari
binatang maupun manusia lain. Mekanisme ini disebut sebagai tanggap kebal
(immune response) yang terdiri dari 2 proses yang kompleks yaitu : Kekebalan
humoral dan kekebalan cell-mediated. Virus AIDS (HIV) mempunyai cara
tersendiri sehingga dapat menghindari mekanisme pertahanan tubuh. “beraksi”
bahkan kemudian dilumpuhkan.
Virus AIDS (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas
atau berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama
menginfeksi sel yang mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+)
mencakup monosit, makrofag dan limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh,
benda asing ini segera dikenal oleh sel T helper (T4), tetapi begitu sel T helper
menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper .tidak berdaya; bahkan
HIV bisa pindah dari sel induk ke dalam sel T helper tersebut. Jadi, sebelum sel T
helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah dilumpuhkan. HIV
kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga reseptor
ini dapat menempel dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus
memindahkan HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper, HIV akan
menginjeksikan dua utas benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper.
Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase,
HIV akan melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang
terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini
akan disatukan ke dalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian
terjadi infeksi yang permanen.
Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan,
genom dari HIV ¬ proviral DNA ¬ dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T
helper sehingga menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan
biakan sel T helper. Sampai suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena
infeksi virus lain) maka HIV akan aktif membentuk RNA, ke luar dari T helper
dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan penyakit AIDS. Karena sel T
helper sudah lumpuh maka tidak ada mekanisme pembentukan sel T killer, sel B
dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang disebut
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau Sindroma Kegagalan
Kekebalan.
Cara Penularan HIV / AIDS dari Ibu ke Anak
Penularan HIV dari ibu ke anak terjadi karena wanita yang menderita HIV
/ AIDS sebagian besar masih berusia subur, sehingga terdapat resiko penularan
infeksi yang terjadi pada saat kehamilan (Richard, et al., 1997). Selain itu juga
karena terinfeksi dari suami atau pasangan yang sudah terinfeksi HIV / AIDS
karena sering berganti-ganti pasangan dan gaya hidup. Penularan ini dapat terjadi
dalam 3 periode:
1. Periode kehamilan
Selama kehamilan, kemungkinan bayi tertular HIV sangat kecil. Hal ini
disebabkan karena terdapatnya plasenta yang tidak dapat ditembus oleh virus itu
sendiri. Oksigen, makanan, antibodi dan obat-obatan memang dapat menembus
plasenta, tetapi tidak oleh HIV. Plasenta justru melindungi janin dari infeksi HIV.
Perlindungan menjadi tidak efektif apabila ibu:
a. Mengalami infeksi viral, bakterial, dan parasit (terutama
malaria) pada plasenta selama kehamilan.
b. Terinfeksi HIV selama kehamilan, membuat meningkatnya
muatan virus pada saat itu.
c. Mempunyai daya tahan tubuh yang menurun.
d. Mengalami malnutrisi selama kehamilan yang secara tidak
langsung berkontribusi untuk terjadinya penularan dari ibu ke
anak.
2. Periode persalinan
Pada periode ini, resiko terjadinya penularan HIV lebih besar jika dibandingkan
periode kehamilan. Penularan terjadi melalui transfusi fetomaternal atau kontak
antara kulit atau membran mukosa bayi dengan darah atau sekresi maternal saat
melahirkan. Semakin lama proses persalinan, maka semakin besar pula resiko
penularan terjadi. Oleh karena itu, lamanya persalinan dapat dipersingkat dengan
section caesaria.
Faktor yang mempengaruhi tingginya risiko penularan dari ibu ke anak selama
proses persalinan adalah:
a. Chorioamnionitis akut (disebabkan tidak diterapinya IMS atau
infeksi lainnya).
b. Teknik invasif saat melahirkan yang meningkatkan kontak bayi
dengan darah ibu misalnya, episiotomy.
c. Anak pertama dalam kelahiran kembar.
d. Lamanya robekan membran

3. Periode Post Partum

Cara penularan yang dimaksud disini yaitu penularan melalui ASI. Berdasarkan
data penelitian De Cock, dkk (2000), diketahui bahwa ibu yang menyusui bayinya
mempunyai resiko menularkan HIV sebesar 10- 15% dibandingkan ibu yang tidak
menyusui bayinya. Risiko penularan melalui ASI tergantung dari:
a. Pola pemberian ASI, bayi yang mendapatkan ASI secara
eksklusif akan kurang berisiko dibanding dengan pemberian
campuran.
b. Patologi payudara: mastitis, robekan puting susu, perdarahan
putting susu dan infeksi payudara lainnya.
c. Lamanya pemberian ASI, makin lama makin besar kemungkinan
infeksi.
d. Status gizi ibu yang buruk

E. Komplikasi
1. Oral
Lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi,
dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat. Kandidiasis oral ditandai
oleh bercak-bercak putih seperti krim dalam rongga mulut. Jika tidak diobati,
kandidiasis oral akan berlanjut mengeni esophagus dan lambung. Tanda dan
gejala yang menyertai mencakup keluhan menelan yang sulit dan rasa sakit di
balik sternum (nyeri retrosternal).
2. Neurologik
a. ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia
AIDS (ADC; AIDS dementia complex).
b. Manifestasi dini mencakup gangguan daya ingat, sakit kepala,
kesulitan berkonsentrasi, konfusi progresif, perlambatan
psikomotorik, apatis dan ataksia. stadium lanjut mencakup
gangguan kognitif global, kelambatan dalam respon verbal,
gangguan efektif seperti pandangan yang kosong, hiperefleksi
paraparesis spastic, psikosis, halusinasi, tremor, inkontinensia, dan
kematian.
c. Meningitis kriptokokus ditandai oleh gejala seperti demam, sakit
kepala, malaise, kaku kuduk, mual, muntah, perubahan status
 mental dan kejang-kejang. diagnosis ditegakkan dengan analisis
cairan serebospinal.
3. Pernafasan
a. Pneumonia disebabkan o/ protozoa pneumocystis carini (paling
sering ditemukan pd AIDS) sangat jarang mempengaruhi org sehat.
Gejala: sesak nafas, batuk-batuk, nyeri dada, demam – tdk teratasi
dapat gagal nafas (hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan
perubahan status mental).
b. TBC

4. Gastrointestinal
a. Wasting syndrome kini diikutsertakan dalam definisi kasus
yang diperbarui untuk penyakit AIDS. Kriteria diagnostiknya
mencakup penurunan BB > 10% dari BB awal, diare yang
kronis selama lebih dari 30 hari atau kelemahan yang kronis,
dan demam yang kambuhan atau menetap tanpa adanya
penyakit lain yang dapat menjelaskan gejala ini.
b. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora
normal, limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek,
penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan
dehidrasi.
c. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi,
obat illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri
abdomen, ikterik,demam atritis.
d. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan
inflamasi perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek
inflamasi sulit dan sakit, nyeri rektal, gatal-gatal dan diare.
e. Respirasi Pneumocystic Carinii. Gejala napas yang pendek,
sesak nafas (dispnea), batuk-batuk, nyeri dada, hipoksia,
keletihan dan demam akan menyertai pelbagi infeksi oportunis,
seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium Intracellulare
 (MAI), cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan
strongyloides.
f. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks
dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi
scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa
terbakar, infeksi sekunder dan sepsis. Infeksi oportunis seperti
herpes zoster dan herpes simpleks akan disertai dengan
pembentukan vesikel yang nyeri dan merusak integritas kulit.
moluskum kontangiosum merupakan infeksi virus yang
ditandai oleh pembentukan plak yang disertai deformitas.
dermatitis sosoreika akan disertai ruam yang difus, bersisik
dengan indurasi yang mengenai kulit kepala serta
wajah.penderita AIDS juga dapat memperlihatkan folikulitis
menyeluruh yang disertai dengan kulit yang kering dan
mengelupas atau dengan dermatitis atopik seperti ekzema dan
psoriasis.
5. Sensorik
a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva atau kelopak
mata : retinitis sitomegalovirus berefek kebutaan
b. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan
pendengaran dengan efek nyeri yang berhubungan dengan
mielopati, meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-reaksi obat.

HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang

berpotensial mengandung HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air
susu ibu (KPA, 2007).
Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu : kontak
seksual, kontak dengan darah atau sekret yang infeksius, ibu ke anak selama masa
kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Air Susu Ibu). (Zein, 2006)
1. Seksual
Penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang paling dominan dari
semua cara penularan. Penularan melalui hubungan seksual dapat terjadi
 selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki dengan laki-laki.
Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral
(mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi vaginal atau
anal yang tak terlindung dari individu yang terinfeksi HIV.

2. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus
HIV.
3. Melalui jarum suntik atau alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk ke
dalam tubuh yang terkontaminasi dengan virus HIV, seperti jarum tato atau
pada pengguna narkotik suntik secara bergantian. Bisa juga terjadi ketika
melakukan prosedur tindakan medik ataupun terjadi sebagai kecelakaan kerja
(tidak sengaja) bagi petugas kesehatan.
4. Melalui silet atau pisau, pencukur jenggot secara bergantian hendaknya
dihindarkan karena dapat menularkan virus HIV kecuali benda-benda tersebut
disterilkan sepenuhnya sebelum digunakan.
5. Melalui transplantasi organ pengidap HIV
6. Penularan dari ibu ke anak
7. Kebanyakan infeksi HIV pada anak didapat dari ibunya saat ia dikandung,
dilahirkan dan sesudah lahir melalui ASI.
8. Penularan HIV melalui pekerjaan: Pekerja kesehatan dan petugas
laboratorium. Terdapat resiko penularan melalui pekerjaaan yang kecil namun
defenitif, yaitu pekerja kesehatan, petugas laboratorium, dan orang lain yang
bekerja dengan spesimen/bahan terinfeksi HIV, terutama bila menggunakan
benda tajam (Fauci, 2000).
Tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa air liur dapat menularkan
infeksi baik melalui ciuman maupun pajanan lain misalnya sewaktu bekerja pada
pekerja kesehatan. Selain itu air liur terdapat inhibitor terhadap aktivitas HIV
(Fauci, 2000). Menurut WHO (1996), terdapat beberapa cara dimana HIV tidak
dapat ditularkan antara lain:
1. Kontak fisik
  Orang yang berada dalam satu rumah dengan penderita HIV/AIDS, bernapas
dengan udara yang sama, bekerja maupun berada dalam suatu ruangan
dengan pasien tidak akan tertular. Bersalaman, berpelukan maupun mencium
pipi, tangan dan kening penderita HIV/AIDS tidak akan menyebabkan
seseorang tertular.
 Dari keringat, ludah, air mata, pakaian, telepon, kursi toilet atau melalui hal-
hal sehari-hari seperti berbagi makanan, tidak akan menyebabkan seseorang
tertular.
2. Memakai milik penderita
Menggunakan tempat duduk toilet, handuk, peralatan makan maupun
peralatan kerja penderita HIV/AIDS tidak akan menular.
3. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya.
4. Mendonorkan darah bagi orang yang sehat tidak dapat tertular HIV.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :
a. ELISA (positif; hasil tes yang positif dipastikan dengan western
blot)
b. Western blot (positif)
c. P24 antigen test (positif untuk protein virus yang bebas)
d. Kultur HIV(positif; kalau dua kali uji-kadar secara berturut-turut
mendeteksi enzim reverse transcriptase atau antigen p24 dengan
kadar yang meningkat).
2. Tes untuk deteksi gangguan system imun.
a. LED (normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan)
b. CD4 limfosit (menurun; mengalami penurunan kemampuan untuk
bereaksi terhadap antigen)
c. Rasio CD4/CD8 limfosit (menurun)
d. Serum mikroglobulin B2 (meningkat bersamaan dengan
berlanjutnya penyakit)
e. Kadar immunoglobulin (meningkat)
 G. WOC
Menyerang T
HIV Merusak seluler immunocompromise
limfosit , sel saraf,
makrofag, monosit,
limfosit B
HIV positif

Ansietas Invasi kuman patogen Penurunan imunitas Resiko infeksi

Organ target

Manifestasi oral Manifestasi saraf Gastrointestinal Respiratori Manifestasi psikologi

Mual, muntah diare Penekanan intra abdomen

Kompleks Ensepalopati Gangguan pada stress -
demensia akut koping
Sesak nafas
Ketidakseimbangan Kekurangan
nutrisi kurang dari Intoleransi Hipertemi volume Ketidakefektifan
kebuthan tubuh aktivitas cairan Ketidakefektifan koping
pola napas
II. Tinjauan Kasus

A. Pengkajian
1. Aktifitas /istirahat :
 Mudah lelah, berkurangnya tolerangsi terhdp aktifitas, kelelahan
yang progresif
 Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi terhdp
aktifitas
2. Sirkulasi
 Proses penyembuhan lika yang lambat, perdarahan lama bila
cedera
 takikardia, perubahan tekanan darah postural, volume nadi periver
menurun, pengisian kapiler memanjang
3. Integritas ego
 Faktor stress yang berhubungan dgn kehilangan: dukungan
keluarga, hubungan dgn org lain, pengahsilan dan gaya hidup
tertentu
 Menguatirkan penampilan: alopesia, lesi , cacat, menurunnya berat
badan
 Merasa tdk berdaya, putus asa, rsa bersalah, kehilangan control
diri, dan depresi
 Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri, marah, menangis,
kontak mata kurang
4. Eliminasi
 Diare, nyeri pinggul, rasa terbakar saat berkemih
 Faeces encer disertai mucus atau darah
 Nyerio tekan abdominal, lesi pada rectal, perubahan dlm jumlah
warna urin.
5. Makanan/cairan
 Tidak ada nafsu makan, mual, muntah
 Penurunan BB yang cepat
 Bising usus yang hiperaktif
  Turgor kulit jelek, lesi pada rongga mulut, adanya selaput
putih/perubahan warna mucosa mulut
 Adanya gigi yang tanggal. Edema
6. Hygiene
 Tidak dapat menyelesaikan ADL, memepeliahtkan penampilan
yang tdk rapi.
7. Neurosensorik
 Pusing,sakit kepala.
 Perubahan status mental, kerusakan mental, kerusakan sensasi
 Kelemahan otot, tremor, penurunan visus.
 Bebal,kesemutan pada ekstrimitas.
 Gayaberjalan ataksia.
8. Nyeri/kenyamanan
 Nyeri umum/local, sakit, rasaterbakar pada kaki.
 Sakit kepala, nyeri dada pleuritis.
 Pembengkakan pada sendi, nyeri kelenjar, nyeri tekan, penurunan
ROM, pincang.
9. Pernapasan
 Terjadi ISPA, napas pendek yang progresif, batuk produktif/non,
sesak pada dada, takipneu, bunyi napas tambahan, sputum kuning.
10. Keamanan
 Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, lauka lambat proses
penyembuhan
 Demam berulang
11. Seksualitas
 Riwayat perilaku seksual resiko tinggi, penurunan libido,
penggunaan kondom yang tdk konsisten, lesi pd genitalia,
keputihan.
12. Interaksi social
 Isolasi, kesepian,, perubahan interaksi keluarga, aktifitas yang tdk
terorganisir
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan depresi system imun, aktifitas yang
tidak terorganisir.
2. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diare berat, status
hipermetabolik.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
hambatan asupan makanan (muntah/mual), gangguan intestinal,
hipermetabolik.
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru, melemahnya otot pernafasan.
5. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
6. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang
orang dicintai.
7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status
kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
8. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

C. Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa 1: Resiko infeksi b/d depresi system imun, aktifitas yang tdk
terorganisir
Tujuan : Klien akan menunjukkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tdk
ada demam, sekresi tdk purulent)
Intervensi:
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dgn pasin
R/. Resiko cros infeksi dpt melalui prosedur yang dilakukan
2) Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup
R/. Lingkungan yang kotor akan mneingkatkan pertumbuhan kuman
pathogen
3) Informasikan perlunya tindakan isolasi
 R/. Penurunan daya tahan tubuh memudahkan berkembangbiaknya
kuman pathogen. Tindakan isolasi sebagai upaya menjauhkan dari
kontak langsung dgn kuman pathogen
4) Kaji tanda-tanda vital termasuk suhu badan.
R/. Peningkatan suhu badan menunjukkan adanya infeksi sekunder.
5) Kaji frekwensi nafas, bunyi nafas, batuk dan karakterostik sputum.
Observasi kulit/membrane mucosa kemungkinan adanya
lesi/perubahan warna, bersihkan kuku setiap hari
R/ Luka akibat garukan memudahkan timbul infeksi luka
6) Perhatikan adanya tanda-tanda adanya inflamasi
R/ Panas kemerahan pembengkakan merupakan tanda adanya infeksi
7) Awasi penggunaan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan
menggunakan wadah tersendiri.
R/ Tindakan prosuder dapat menyebabkan perlukaan pada
permukaan kulit.
2. Diagnosa 2 : Kekurangan volume cairan b/d diare berat, status
hipermetabolik.
Tujuan : Klien akan mempertahankan tingkat hidrasi yang adekuat
Intervensi:
1) Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang.
R/ denyut nadi/HR meningkat, suhu tubuh menurun, TD menurun
menunjukkan adanya dehidrasi.
2) Catat peningkatan suhu dan lamanya, berikan kmpres hangat,
pertahankan pakaian tetap kering, kenyamanan suhu lingkungan.
R/ Suhu badan meningkat menunjukkan adanya hipermetabolisme.
3) Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus.
4) Timbang BB setiap hari
R/. penurunan BB menunjukkan pengurangan volume cairan tubuh.
5) Catat pemasukan cairan mll oral sedikitnya 2500 ml/hr.
R/ Mempertahankan keseimbangan, mengurangi rasa haus dan
melembabkan membrane mucosa.
6) Berikan maknan yang mudah dicerna dan tdk merangsang
 R/ Peningkatan peristaltic menyebabkan penyerapan cairan pada
dinding usus akan kurang.

3. Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan hambatan asupan makanan (muntah/mual), gangguan
intestinal, hipermetabolik.
Tujuan: klien akan menunjukkan peningkatan BB ideal.
Intervensi:
1) Kaji kemampuan mengunyah, merasakan dan menelan.
R/ Lesi pada mulut, esophagus dpt menyebabkan disfagia
2) Auskultasi bising usus
R/ Hipermetabolisme saluran gastrointestinal akan menurunkan
tingkat penyerapan usus.
3) Timbang BB setiap hari
R/ BB sebagai indicator kebutuhan nutrisi yang adekuat
4) Hindari adanya stimulus leingkungan yang berlebihan.
5) Berikan perawatan mulut, awasi tindakan pencegahan sekresi.
R/ Pengeringan mucosa, lesi pd mulut dan bau mulut akan
menurunkan nafsu makan.
6) Rencanakan makan bersama keluarga/orang terdekat. Berikan makan
sesuai keinginannya (bila tdk ada kontraindidkasi)
7) Sajikan makanan yang hangat dan berikan dalam volume sedikit
8) Dorong klien untuk duduk saat makan.

4. Diagnosa 4: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru, melemahnya otot pernafasan.
Tujuan: klien akan mmempertahankan pola nafas yang efektif
Intervensi:
1) Auskultasi bunyi nafas tambahan
R/ bunyi nafas tambahan menunjukkan adanya infeksi jalan
nafas/peningkatan sekresi.
 2) Catat kemungkinan adanya sianosis, perubahan frekwensi nafas dan
penggunaan otot asesoris.
3) Berikan posisi semi fowler
R/ Posisi semi fowler adalah posisi yang dapat memudahkan jalan
nafas dan memberikan kenyamanan

4) Lakukan suction bila terjadi retensi sekresi jalan nafas

R/ melakukan suction mampu membersihakn saluran pernapasan.

5. Diagnosa 5: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,

pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan
Tujuan: Pasien berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas
dyspnea dan takikardi selama aktivitas
Intervensi:
1) Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
R/ Respon bervariasi dari hari ke hari
2) Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
R/ Mengurangi kebutuhan energi
3) Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat.
R/ Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan
metabolik

6. Diagnosa 6: Ketidakefektifan koping keluarga berhubungan dengan cemas

tentang keadaan yang orang dicintai
Tujuan: Keluarga atau orang penting lain mempertahankan suport sistem
dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria
pasien dan keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif
Intervensi:
1. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya.
R/ Memulai suatu hubungan dalam bekerja secara konstruktif dengan
keluarga.
2. Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal
 R/ Mereka tak menyadari bahwa mereka berbicara secara bebas.
3. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.
R/ Menghilangkan kecemasan tentang transmisi melalui kontak
sederhana.

7. Diagnosa 7 : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, stress,

perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien rasa
cemas teratasi
Kriteria hasil :
a. Klien mengerti tentang penyakitnya
b. Pasien mengatakan tidak cemas lagi
Intervensi:
1. Bina hubungan saling percaya antara perawat-pasien
Rasional : hubungan saling percaya adalah dasar hubungan terpadu
yang mendukung klien dalam mengatasi perasaan cemas.
2. Pahami rasa takut/ ansietas pasien.
Rasional : perasaan adalah nyata dan membantu pasien untuk terbuka
sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapinya.
3. Kaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien
Rasional : mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan
oleh pasien.
4. Temani atau atur supaya ada seseorang bersama pasien sesuai indikasi.
Rasional : dukungan yang terus menerus mungkin membantu pasien
mengurangi ansietas/ rasa takut ke tingkat yang dapat diatasi.
5. Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya.
Rasional : dapat mengurangi rasa cemas pasien akan penyakitnya.

8. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan hipertermi
dapat teratasi.
Kriteria hasil :
 a. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 ̊C – 37,5 ̊ C)
Intervensi :
1. Monitor temperatur suhu tubuh.
Rasional : Perubahan temperatur dapat terjadi pada proses infeksi akut
2. Observasi tanda – tanda vital (suhu,tensi, nadi, pernafasan, dan
perubahan warna kulit).
Rasional : Tanda – tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien
3. Anjurkan pasien untuk minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan yang banyak.
4. Berikan kompres pada lipatan axila dan paha.
Rasional : menurunkan panas lewat konduks
5. Berikan antipiretik sesuai program tim medis
Rasional : menurunkan panas pada pusat hipotalamus

D. Implementasi
Didasarkan pada diagnosa yang muncul baik secara aktual, resiko, atau
potensial. Kemudian dilakukan tindakan keperawatan yang sesuai berdasarkan
NCP.

E. Evaluasi
Disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai
kriteria hasil, sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan,
dihentikan, atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DA
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA + HIV/AIDS
DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM NEGARA
TANGGAL 17-20 APRIL 2017

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. DA
Umur : 26 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Mendoyo Dauh Tukad
Tanggal Masuk : 17 April 2017
Tanggal Pengkajian : 17 April 2017
No. Register : 102020
Diagnosa Medis : Pneumonia + HIV/AIDS

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.TN
Umur : 30 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mendoyo Dauh Tukad
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 bulan yang lalu.
Saat ini : Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 bulan yang lalu.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien masuk RS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,
sesak disetai dengan batuk dan napas cepat, pasien tampak sesak.
Pasien mengeluh demam sejak 1 bulan yang lalu, badan terasa panas
dingin disertai menggigil. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
mengalami mual. Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya,
pasien tampak gelisah. Saat pengkajian didapatkan hasil TTV yaitu,
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 70 x/menit, Suhu : 39 ̊ C, RR : 28 x/menit,
BB sebelum sakit 65 kg, saat sakit 53 kg. Pasien mengatakan hamil
dengan usia kehamilan 24 minggu. Sejak 1 minggu yang lalu kondisi
pasien melemah dan keluarga pasien membawa pasien ke UGD RSU
Negara untuk melakukan pemeriksaan pada tanggal 17 April 2017
pukul 10.00 Wita.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dengan
berobat beberapa kali periksa dengan dokter dipuskesmas dan bidan.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit demam, diare, sakit
kepala.

2) Pernah dirawat
 Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah
Sakit manapun.

3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat dan
debu.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi alcohol dan
lain lain.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga dan
pasien mengatakan memiliki penyakit menular yaitu HIV/AIDS yang
ditularkan oleh suaminya.

6) Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Pneumonia + HIV/AIDS
Therapy : 1. IVFD RL 20 tpm.
2. Oksigen 3 Liter/menit.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan keadaan sehat itu dapat beraktivitas dengan baik dan
dengan mengtur pola makan yang sehat, olah raga, menghindari makanan
yang cepat saji dan hindari minuman keras. Pasien mengatakan keadaan
sakit merupakan keadaan tubuh yang lemah dan tidak dapat melakukan
kegiatan apapun.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi
cukup dan suka makan di luar rumah, minum ± 8
gelas/hari ( 1500 cc)
 Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 1
x/hari dengan porsi habis haya ½ porsi dari porsi
yang diberikan, minum 4 gelas /hari ± (750 cc)

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB teratur, 1 x sehari disetiap
pagi hari dengan feses lembek, tidak disertai darah.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB teratur, 1x sehari dengan
konsistensi feses lembek, tidak disertai lender dan
tidak disertai darah, warna feses kecoklatan.
2) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK teratur 4 x sehari, urine
berwarna jernih kekuningan (600 ml), tidak disertai
darah dan nanah
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 3 x sehari, urine
berwarna kekuningan (500 ml), tidak disertai darah
dan pus

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri, tanpa bantuan dengan
orang lain dan alat bantu.
 Saat sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri, tanpa bantuan dengan
orang lain dan alat bantu.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya dan sudah
mengetahui sedikit mengenai penanggulangannya.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan tentang perasaan mengenai dirinya bahwa ia merasa
lemah, pasien tampak dapat berinteraksi dengan keluarganya dengan baik.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur
malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur
malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan suaminya, dapat berhubungan
dengan baik dengan keluarga suaminya.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien sudah menikah dan berhubungan seksual
hanya dengan suaminya.
Saat sakit : Pasien sudah menikah tidak berhubungan seksual
karena pasien dalam kondisi sakit.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi saat ini, pasien
mengatakan takut dengan penyakitnya, pasien mengatakan sangat khawatir
dengan kondisi kesehatannya, pasien tampak gelisah, pasien tampak
kebingungan.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Pola nilai kepercayaan baik, pasien melakukan persembahyangan secara
Hindu diatas tempat tidur.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmetis
GCS : verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4

b. Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 70 x/menit
Suhu : 39 ̊ C
RR : 28 x/menit

c. Keadaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam,
ketombe tidak ada
Palpasi : Nyeri kepala tidak ada, benjolan tidak ada

2. Mata
Inspeksi : Posisi mata sejajar, konjungtiva berwarna merah
muda, tidak ada ikterik pada sklera, ada reflek pupil
terhadap cahaya
Palpasi : Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga
Inspeksi : Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Tampak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka.
 Palpasi : Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring

Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada luka pada
mukosa oral, tidak ada pembengkakan pada gusi
Palpasi : Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher
Inspeksi : Tdak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka.
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, denyut karotis
teraba

7. Toraks (Paru)
Inspeksi : Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan
warna kulit lain, tidak ada luka, tidak ada sianosis,
tampak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur
iga, taktil fremitus seimbang.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
Auskultasi : Frekuensi dada 28 x/menit, bunyi nafas vesikuler, ada
suara nafas tambahan yaitu krekels.

8. Toraks (Jantung)
Inspeksi : Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada sianosis.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri
ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan,
Perkusi : Pada perkusi jantung suara yang dihasilkan redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan,
murmur tidak ada.

9. Payudara dan Aksila

 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka, tidak ada perubahan warna
kulit.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi warna
kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ada
pembengkakan, tidak ada luka.
Auskultasi : Bising usus 40 x/menit, terdengar gelombang
peristaltik.
Perkusi : Pada perkusi abdomen suara yang dihasilkan timpani,
pada hati suara yang dihasilkan pekak.
Palpasi : Tidak ada nyeri, lingkar perut 92 cm.
Pemeriksaan leopoid :
TFU = 29 cm
DJJ = 142 x / menit
Ballotemen : Pada fundus teraba keras bundar melenting yang
berarti kepala.
Letak janin : Bagian kaan teraba keras memanjang yang berarti
punggung. Bagian kiri teraba bagian-bagia kecil yang
berarti ekstermitas.
Presentasi : Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bulat,
kurang melenting yang berarti bokong.
Masuknya presentasi : Bokong belum masung PAP.
Linea dan striae gravidarum : Ada linea nigra, dan striae.
Pergerakan janin : Tidak terkaji.
HIS : Tidak terkaji.

11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan,
tidak ada kutil, tidak ada wasir.
 Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

12. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, edema tidak ada, tidak ada
sianosis, tidak ada luka, kulit tampak pucat dan kering,
turgor kulit elastis, kulit pasien tampak kemerahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, badan teraba
hangat.

13. Ekstermitas
1). Atas
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak
normal, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan.
2). Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak
normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur,
gaya berjalan lambat.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan, tidak ada edema.

14. Neurologis
Status mental dan emosi
Masalah yang pernah di alami pasien yaitu dirumah terkadang pasien
marah dan menjadi keras kepala,bersikap kasar kepada orang lain
ketika pasien merasa tidak nyaman dan merasa terganggu, namun
masalah tersebut sudah dapat teratasi secara perlahan dengan merubah
sikap dan perilaku ke arah yang lebh baik, orangtua pasien sangat
membantu dalam hal ini.

Pengkajian saraf kranial

1. Olfaktorius : Dapat membedakan bau
2. Optikus : Dapat melihat dengan baik
 3. Okulomtor : Ada reaksi pupil terahdap cahaya
4. Troklearis : Bola mata bergerak kesegala arah
5. Trigeminalis : Dapat merasakan sentuhan
6. Abdusen : Gerakan bola mata lateral
7. Fasialis : Dapat mengangkat kedua alis
8. Akustikus : Dapat mendengar dengan baik
9. Glossofaring : Dapat menelan dan mengunyah
10. Vagus : Dapat mengeluarkan suara
11. Aksesorius : Dapat mengangkat bahu
12. Hipoglosal : Lidah dapat bergerak ke segala arah

Pemeriksaan refleks
1. Biceps : Fleksi pada perkusi 2
2. Triceps : Ekstensi pada perkusi 2
3. Achilles percussion : Plantar fleksi pada perkusi 2
4. Knee percussion : Ekstensi pada perkusi 2
5. Babinsky : Kelima jari kaki plantar fleksi
6. Kaku kuduk : Dagu dapat menyentuh dada
7. Brudsinsky I : Saat dagu di tekuk tidak muncul rasa nyeri

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hb : 8 gr/dl
Leukosit : 1000 ml3
Golongan Darah : B

2. Pemeriksaan radiologi

3. Hasil konsultasi

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

 5. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Penurunan ekspansi Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 paru pola nafas
bulan yang lalu.
2. Pasien mengeluh batuk dan napas
cepat.

DO :
1. RR : 28x/menit
2. Pasien tampak sesak
3. Tampak ada pernafasan cuping
hidung.
4. Tampak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
5. Terdapat suara nafas tambahan
krekels.

DS : Proses infeksi Hipertermi

1. Pasien mengeluh demam sejak 1 bulan
yang lalu.
2. Pasien mengeluh badan dirasakan
panas dingin hingga menggigil

DO :
1. Kulit pasien tampak kemerahan.
 2. Badan pasien teraba hangat.
3. Kulit pasien tampak kering.
4. Suhu : 39 ̊ C
5. Leukosit : 1000 ml3

DS : Anoreksia Ketidakseimbangan
1. Pasien mengatakan tidak nafsu nutrisi kurang dari
makan. kebutuhan tubuh
2. Pasien mengatakan makan 1
x/hari dengan porsi habis
hanya ½ porsi dari porsi yang
diberikan.
3. Pasien mengatakan mengalami
mual.
4. Pasien mengatakan sebelum
sakit BB 65 kg

DO :
1. BB saat sakit 53 kg.
2. Hb 8 gr/dl.
3. Mukosa bibir tampak pucat
dan kering.

DS : Ancaman kematian Ansietas

1. Pasien mengatakan takut
dengan penyakitnya
2. Pasien mengatakan sangat
khawatir dengan kondisi
kesehatannya.

DO :
1. Pasien tampak gelisah
 2. Pasien tampak kebingungan

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN TERATASI
1 17 April 2017, Ketidakefektifan pola nafas 20 April 2017
Pukul 10.00 Wita berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru ditandai dengan pasien
mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan
yang lalu, pasien mengeluh batuk dan
napas cepat, RR : 28x/menit, pasien
tampak sesak, tampak ada pernafasan
cuping hidung, tampak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, terdapat suara
nafas tambahan krekels.

2 17 April 2017, Hipertermi berhubungan dengan proses 20 April 2017

Pukul 10.00 Wita infeksi ditandai dengan pasien mengeluh
demam sejak 1 bulan yang lalu, pasien
mengeluh badan dirasakan panas dingin
hingga menggigil, pulit pasien tampak
kemerahan, badan pasien teraba hangat,
kulit pasien tampak kering, suhu : 39 ̊ C,
leukosit : 1000 ml3
3 17 April 2017, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 20 April 2017
Pukul 10.00 Wita kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia pasien mengatakan tidak nafsu
makan, pasien mengatakan makan 1
x/hari dengan porsi habis hanya ½ porsi
dari porsi yang diberikan, pasien
mengatakan mengalami mual, pasien
mengatakan sebelum sakit BB 65 kg,
BB saat sakit 53 kg, Hb 8 gr/dl, mukosa 20 April 2017
bibir tampak pucat dan kering.

4 17 April 2017, Ansietas berhubungan dengan ancaman 20 April 2017

Pukul 10.00 Wita kematian ditandai dengan pasien
mengatakan takut dengan penyakitnya,
pasien mengatakan sangat khawatir
dengan kondisi kesehatannya, pasien
tampak gelisah, pasien tampak
kebingungan
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Senin, I Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi semi 1. Posisi semi fowler adalah
17-04 keperawatan selama 3x24 fowler posisi yang dapat
2017 jam diharapkan pola napas 2. Catat kemungkinan memudahkan jalan nafas
kembali efektif dengan adanya sianosis, dan memberikan
kriteria hasil : perubahan kenyamanan.
1. Pasien mengatakn sesak frekwensi nafas 2. Belum isi rasional yang
berkurang. dan penggunaan ini wid aku gak tau
2. Batuk berkurang. otot asesoris. 3. Bunyi nafas tambahan
3. Pasien tampak rileks 3. Auskultasi bunyi menujukkan adanya
4. Tidak ada pernapasan nafas tambahan. infeksi jalan
cuping hidung. 4. Kolaborasi dengan nafas/peningkatan
5. Suara napas tambahan dokter dalam sekresi.
berkurang / hilang tindakan suction 4. Melakukan suction
6. Respirasi dalam rantang bila terjadi retensi mampu membersihkan
normal sekresi jalan nafas saluran pernapasan.
5. Kolaborasi dengan 5. Membantu melancarkan
dokter dalam jalan napas.
pemberian terapi
O2 2liter/menit
Senin, II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Perubahan temperature
17-04 keperawatan selama 3 x 24 temperature suhu. dapat terjadi pada proses
2017 jam diharapkan suhu tubuh 2. Observasi TTV infeksi akut.
dalam rentang normal 3. Anjurkan pasien 2. Tanda-tanda vital
dengan kriteria hasl : untuk banyak merupakan acuan untuk
1. Pasien mengatakan minum air putih mengetahui keadaan
panas dingin berkurang. sebanyak 7-8 gelas/ umum pasien.
2. pasien tidak menggigil 1200-1500 cc/hari 3. Peningkatan suhu tubuh
3. kemerahan pada kulit 4. Berikan kompres mengakibatkan
pasien berkurang/hilang pada lipatan axial penguapan tubuh
4. kulit pasien tampak dan paha meningkat sehingga perlu
lembab 5. Kolaborasi dengan diimbangi dengan asupan
5. badan pasien tidak dokter dalam yang banyak.
teraba hangat pemberian terapi 4. Menurunkan panas lewat
6. suhu dalam rentang obat Antipiretik : konduksi.
normal Paracetamol 3x500 5. Menurunkan panas pada
7. leukosit dalam rentang mg pusat hipotalamus.
normal
Senin, III Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien 1. Makan sedikit tapi
17-04 keperawatan selama 3 x 24 makan sedikit tapi sering mampu
2017 jam diharapkan nutrisi sering. mengurangi rasa
terpenuhi dengan kriteria 2. Berikan pasien mual.
hasil : minum air gula. 2. Air gula mampu
1. Nafsu makan 3. Timbang BB setiap mengurangi rasa
meningkat hari. mual dan
2. Mual berkurang 4. Catat intake dan meningkatkan nafsu
3. BB pasien mengalami output makan. makan.
peningkatan 5. Lakukan oral 3. Sebagai indicator
4. Mukosa bibir tampak hyegine. kebutuhan nutisi yang
lembab 6. Kolaborasi dengan adekuat.
5. Hb dalam rentang dokter dalam 4. Mengetahui intake
normal pemberian terapi dan outout pada
obat antemetik pasien.
Ranitidine 1 x 2ml 5. Mulut yang bersih
Dan pemberian mampu memberikan
cairan IV RL kesegaran sehingga
500mg 20 tpm dapat meningkatkan
nafsu makan.
6. Obat antiemetik
mampu mengurasi
rasa mual dan
muntah.

Senin, IV Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hungan saling 1. Hubungan saling

17-04
keperawatan selama 1 x 2 percaya antara perawat percaya adalah dasar
2017
jam diharapkan rasa cemas dengan pasien. hubungan terpadu yang
teratasi dengan kriteria mendukung pasien dalam
hasil : 2. Pahami rasa takut / mengatasi prsaan cemas.
1. Pasien mengerti tentang ansietas pasien.
penyakitnya 2. Prasaan adalah nyata
2. pasien mengatakan tidak 3. Berikan penjelasan dan membantu pasien
khawatir lagi dengan pada pasien tentang untuk terbuka sehingga
kondisi kesehatannya penyakitnya. dapat mendiskusikan dan
3. pasien tampak rileks mengatasinya.
4. pasien tidak tampak 3. Dapat mengurangi
 kebingungan. rasa cemas pasien akan
penyakitnya.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd

Dx
Senin, 17 II Mengukur TTV S: Pasien mengatakan besedia diperiksa
April 2017, O: TD: 100/70 mmHg
Pukul 10.00 Nadi : 70x/menitt
Wita Suhu : 390C
RR: 28x/menit
Pukul: 10.10 III Mengkolaborasikan dalam S: -
wita pemberian cairan intravena O: Pemberian cairan intravena sudah
RL 500mg 20 tpm diberikan
Pukul: 10.20 I Memberikan posisi semi S: Pasien mengatakan sesak
Wita fowler O: Pasien sudah dalam posisi semi fowler

I Memberikan terapi O2 2 S:-

liter/menit O : Pasien sudah diberikan terapi O2 2 liter/
menit

I Mengaskultasi bunyi nafas S:-

tambahan O : Terdengar suara tambahan krekels

I Mencatat kemungkinan S :-
adanya sianosis,perubahan O: Pasien tampak terdapat pernafasan
frekuensi nafas dan cuping hidung dan tampak ada
penggunaan otot aasesoris penggunaan otot bantu pernafasan

Pukul: 11.00 I Kolaborasi dalam S: Pasien mengatakan sesak

wita pemberian nebulizer O: Pemberian nebulizer ventolin 2,5 ml
ventolin 1x 2,5 ml sudah diberikan

Pukul: 11.20 II Memberikan kompres air S: Pasien mengatakan bersedia di kompres

biasa pada aksila dan dahi O: Kompres air biasa sudah diberikan

Pukul: 12.00 III Memberikan pasien air S: Pasien mengatakan sudah minum air gula
Wita gula O: air gula sudah diminum

III Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan

untuk makan sedikit tapi dan merasa mual
sering O: Pasien tampak makan ½ porsi tidak habis

Pukul: 12.20 II Mengukur TTV S: Pasien mengucapkan terima kasih

wita O: TD: 100/70 mmHg
 Nadi : 72x/menitt
Suhu : 38,80C
RR: 26x/menit

Pukul: 12.40 II Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan sudah minum 2 gelas

wita untuk banyak minum 7-8 O: Pasien tampak minum 400 cc
gelas atau 1200-1500 cc
perhari

Pukul: 13.10 III Menimbang BB setiap hari S: Pasien mengatakan BB sebelum sakit 65
wita kg
O: BB pasien saat sakit 53 kg

Pukul: 13.30 Mengkolaborasikan dalam S:-

II
wita pemeriksaan laboratorium O:

Pukul: 14.00 Mengkolaborasikan dalam S: Pasien mengatakan sudah minum obat

II
wita pemberian paracetamol O: Obat paracetamol sudah diberikan
1x500 mg

Pukul: 16.00 Memberikan penjelasan S: Pasien mengatakan mengerti tentang

IV
wita pada pasien tentang penyakitnya dan rasa khawatir sedikit
penyakitnya berkurang
O:Pasien tampak rileks dan tidak
kebingungan

Pukul: 17.00 III Menganjurkan pasien S: pasien mengatakan tidak nafsu makan
wita makan sedikit tapi sering O: nafsu makan pasien belum stabil, tampak
menghabiskan ½ porsi
Pukul: 17.30 III Mencatat intake dan output S: pasien mengatakan sudah makan dengaan
wita makanan ½ porsi tidak habis dan pasien
mengatakan bab 1 kali sehari
O:pasien tampak makan ½ porsi tidak habis
dan bab 1 kali dalam sehari dengan
konsistensi cair.

Pukul: 18.00 Mengukur TTV S: Pasien mengucapkan terima kasih

II
wita O: TD: 110/70 mmHg
Nadi : 70x/menitt
Suhu : 38,80C
RR: 26x/menit

Pukul 18.40 Melakukan oral hygien S: Pasien mengucapkan terima kasih

III
wita O: Mukosa oral pasien tampak lebih bersih

Pukul: 21.00 Memonitor temperatur S: Pasien mengatakan masih merasa panas

II
wita atau suhu O:S: 38,50C

II Mengompres pada dahi dan S: -

aksila O: Pasien tampak masih teraba panas

Pukul: 22.00 II Mengkolaborasikan dalam S:Pasien mengatakan sudah minum obat

wita pemberian obat O:Obat paracetamol sudah diberikan
paracetamol 1x500 mg

Selasa, 18 II Mengukur TTV S : Pasien mengatakan bersedia diperiksa

April 2017 O : TD : 110/70 mmHg
pukul: 06.00 N : 80x/mnt
wita S : 38o C
 RR : 25 x/mnt

Pukul: 07.00 I Mengaskultasi bunyi nafas S:-

wita tambahan O : Terdengar suara nafas tambahan
(krekels)

Pukul: 08.00 I Kolaborasi dalam S :-

wita pemberian nebulizer O : Pasien sudah diberikan nebulizer
ventolin 1x 2,5 ml

Pukul: 09.00 II Memberikan kompres air S : Pasien mengatakan bersedia dikompres

wita biasa pada aksila dan dahi O : pasien tampak dikompres dengan air
biasa
Pukul: 10.00 III Memberikan pasien air S : Pasien mengatakan masih mual
wita gula O : Air gula sudah diberikan
Pukul: 11.00 III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan makan habis 1/2
wita untuk makan sedikit tapi porsi, nafsu makan belum meningkat
sering O : Pasien tampak menghabiskan ½ porsi
makanan
Pukul: 11.40 II Mengukur TTV S: Pasien mengucapkan terima kasih
wita O: TD : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 38o C
RR : 25 x/mnt

Pukul: 12.00 II Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan minum 4 gelas dalam

wita untuk banyak minum 7-8 sehari
gelas atau 1200-1500 cc O: Pasien tampak minum 800 cc dalam
perhari sehari
Pukul: 12.20 II Menimbang BB setiap hari S: -
wita O: BB pasien belum ada peningkatan masih
53 kg

Pukul: 14.00 II Mengkolaborasikan dalam S: Pasien mengatakan sudah minum obat

wita pemberian paracetamol O:Pasien tampak sudah minum obat
1x500 mg paracetamol

Pukul: 15.00 II Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan sudah makan dengan

wita makan sedikit tapi sering porsi ½ porsi habis
O: Pasien mengtakan sudah makan

Pukul: 17.00 III Mencatat intake dan output S: Pasien mengatakan sudah makan dengan
wita makanan ½ porsi habis
O:Pasien tampak sudah makan dengan ½
porsi habis dan bab 1 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair

Pukul: 18.00 II Mengukur TTV S: -

wita O: TD : 100/70 mmHg
N : 70x/mnt
S : 38o C
RR : 25 x/mnt

Pukul: 18.20 III Melakukan oral hygien S:Pasien mengucapkan terima kasih
wita O:Mukosa oral sudah tampak bersih

Pukul: 20.00 II Memonitor temperatur S:Pasien mengatakan badannya masih

wita atau suhu teraba panas
O: S: 38OC
Pukul: 21.00 II Mengompres pada dahi dan S:Pasien mengatakan badannya teraba panas
wita aksila O: Badan pasien masih teraba panas,
kompres sudah diberikan

Pukul: 22.00 II Mengkolaborasikan dalam S: Pasien mengatakan sudah minum obat

wita pemberian obat O: Obat paracetamol sudah diberikan
paracetamol 1x500 mg

Rabu, 19 I Mengukur TTV S : Pasien mengatakan bersedia diperiksa

April 2017, O : TD : 110/80 mmHg
Pukul 06.00 N : 80x/mnt
Wita S : 37,8o C
RR : 22 x/mnt

Pukul: 08.45 I Mengaskultasi bunyi nafas S:-

Wita tambahan O : Sudah tidak terdengar suara nafas
tambahan

I Kolaborasi dalam S :-
pemberian nebulizer O : Pasien sudah diberikan nebulizer, sesak
ventolin 1x 2,5 ml sudah mulai berkurang, batuk
berkurang

Pukul:09.15 III Memberikan pasien air S : Pasien mengatakan mual sudah

Wita gula berkurang
O : Air gula sudah diberikan

Pukul:09.30 III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan makan habis 1/2

Wita untuk makan sedikit tapi porsi, nafsu makan belum stabil
sering O : Pasien tampak menghabiskan ½ porsi
 makanan

Pukul:09.40 II Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan minum 6 gelas

Wita untuk banyak minum 7-8 dalam sehari
gelas atau 1200-1500 cc O: Pasien tampak minum 1200 cc dalam
perhari sehari

Pukul:10.00 III Menimbang BB setiap hari S: -

Wita O: BB pasien belum ada peningkatan masih
53 kg

Pukul: 12.00 II Mengukur TTV S: Pasien mengucapkan terima kasih

wita O: TD : 110/70 mmHg
N : 75x/mnt
S : 37,8o C
RR : 22 x/mnt

Pukul:14.00 II Mengkolaborasikan dalam S: Pasien mengatakan sudah minum obat

Wita pemberian paracetamol O:Pasien tampak sudah minum obat
1x500 mg paracetamol

Pukul:15.30 III Menganjurkan pasien S: : Pasien mengatakan masih belum nafsu

Wita makan sedikit tapi sering makan
O: Pasien makan ½ porsi habis

Pukul: 16.00 III Mencatat intake dan output S: Pasien mengatakan sudah makan dengan
wita makanan ½ porsi habis
O:Pasien tampak sudah makan dengan ½
porsi habis dan bab 1 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair
Pukul:17.00 III Melakukan oral hygien S:Pasien mengucapkan terima kasih
wita O:Mukosa oral sudah tampak bersih

Pukul: 18.30 II Memonitor temperatur S:Pasien mengatakan badannya masih

wita atau suhu teraba panas
O: S: 38OC

Pukul: 20.00 II Mengompres pada dahi dan S:Pasien mengatakan badannya teraba panas
wita aksila O: Badan pasien masih teraba panas,
kompres sudah diberikan

Pukul: 21.00 I Memberikan posisi semi S: Pasien mengatakan sudah nyaman

fowler
wita dengan posisi yang diberikan
O: Pasien tampak rileks dengan posisi semi
fowler

Pukul: 22.00 II Mengkolaborasikan dalam S: Pasien mengatakan sudah minum obat

wita pemberian obat O: Obat paracetamol sudah diberikan
paracetamol 1x500 mg

Kamis, 20 II Mengukur TTV S : Pasien mengatakan bersedia diperiksa

April 2017, O : Kulit pasien tidak tampak kemerahan
Pukul 06.00 dan tampak lembab
Wita TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 37,5o C
RR : 20 x/mnt

Pukul: 08.45 I Mencatat kemungkinan S : Pasien mengatakan sesak berkurang

Wita adanya sianosis, perubahan O : tidak ada pernafasan cuping hidung,
frekuensi nafas dan tidak menggunakan otot bantu tambahan
penggunaan otot asesoris ,pasien tampak lebih rileks
Pukul: 09.15 III Memberikan pasien air S : pasien mengatakan mual sudah
Wita gula berkurang
O : air gula sudah diberikan

S :-
O : BB pasien 53kg

Pukul: 09.20 III Menimbang BB pasien S : Pasien mengatakan tidak sesak

Wita setiap hari O : pasien tampak tidak sesak, terapi O2
dihentikan

Pukul: 09.25 I Memberikan terapi O2 S :-

Wita 2lt/mnt O:

Pukul:10.00 II Mengkolaborasikan dalam S:

Wita pemeriksaan laboratorium O:
 V. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No
No Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 Kamis, 13 I S : Pasien mengatakan nyeri pada dada sudah berkurang,
April 2017, skala nyeri 3 dari (0-10) skala yang diberikan, pasien
Pukul 08.30
mengatakan merasa lebih nyaman setelah diajarkan
Wita
tehnik relaksasi.
O : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S: 36,5 ̊ C,
R : 20 x/menit, pasien tampak lebih rileks.
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

2 Kamis, 13 II S : Pasien mengatakan sesak berkurang, Pasien mengatakan

April 2017, merasa lebih nyaman, pasien mengatakan kulit tidak
Pukul 08.30
kering,
Wita
O : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S: 36,5 ̊ C,
R : 20 x/menit, pasien tampak lebih rileks.
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

3 Kamis, 13 III S : Pasien mengatakan bahwa ia sudah merasa rileks, pasien

April 2017, sudah dapat melakukan aktivitas mandiri
Pukul 08.30
O : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S: 36,5 ̊ C,
Wita
R : 20 x/menit, pasien tampak lebih rileks, pasien
tampak rileks, pasien tampak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien