BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnesa (pengkajian tanggal 7 November 2018)
2.1.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : An. E
TTL : Surabaya, 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : Jln. Kapuas F1 No. 22 Waru Sidoarjo
Diagnosa Medis : Cerebral Palsy
Lama Tinggal di Panti 4 tahun
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama Pengasuh : Ny. I
TTL : Manggarai, 19 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : STPS
Alamat : Jln. Kapuas F1 No. 22 Waru Sidoarjo
Hubungan Keluarga : Pengasuh

2.1.1.3 Keluhan Utama

Pengasuh mengatakan “An. E sulit berbicara.”
2.1.1.4 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian An. E di diagnosa mengalami cerebral palsy, anak tidak
bisa berjalan tetapi mampu bergerak dengan mebalikan tubuh kesamping
dengan kedua tangannya. An. E mengalami kesulitan berbicara dan sulit
dalam melakukan aktivitas mulai dari sejak kecil. An. E memiliki berat badan
15 kg dan tinggi badan 110 cm.
2) Riwayat Kesehatan lalu
Pengasuh mengatakan An. E masuk Panti Asuhan Bhakti Luhur pada usia 1
tahun pada tanggal 23 maret 2012 dan diantar oleh orang tuanya. Menurut
pengasuh panti An. E sudah mengalami kelainan fisik sejak dibawa ke panti,
pada saat itu kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh pengasuh. An. E hanya bisa
terbaring ditempat tidur dan duduk di kursi roda.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ditemukan data karena An. E sejak kecil sudah tinggal di panti dan
sampai sekarang tidak ada orang tua yang mengunjunginya.
4) Susunan Genogram
Tidak ditemukan data lengkap mengenai susunan genogram keluarga karena
An. E sejak kecil sudah tinggal di panti dan sampai sekarang tidak ada orang
tua yang mengunjungi. Yang diketahui bahwa An. E hanya mempunyai kedua
orang tua.
2.1.2 Pemeriksaan Fisik
2.1.2.1 Keadaan Umum
Kesadaran composmenthis An. E terlihat sulit dalam melakukan aktivitas, An
E hanya bisa di tempat tidur dan kursi roda, An. E juga terdengar susah
berbicara, An. E hanya bisa mengatakan “mama”, pada leher terdapat handuk
kecil yang digunakan An. E untuk membersihkan mulutnya yang
mengeluarkan air liur.
 Tanda-tanda Vital
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 37 0C
Respirasi: 20 x/menit
2.1.2.2 Kepala dan Wajah
1) Ubun-ubun menutup tidak cembung keadaan baik dan rambut berwarna
hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut, keadaan kulit baik, tidak ada
benjolan
2) Keadaan mata baik, konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis,
sklera berwarna putih, penglihatan tidak fokus.
3) Bentuk telinga simetris, cukup bersih, An. E dapat menoleh ketika kita
menjatuhkan barang di dekatnya
4) Mukosa bibir lembab, pertumbuhan gigi baik cukup bersih dan putih, tidak
terdapat karies gigi.
2.1.2.3 Leher dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada mengalami sakit
tenggorokan, reflek menelan tidak ada peradangan.
2.1.2.4 Dada
Bentuk dada simetris di seluruh lapang dada, iktus kordis tidak terlihat, tidak
ada benjolan atau bengkak pada bagian dada, pada saat perkusi tidak ada
memiliki kelainan pada bagian dalam dada kiri dan kakan, sama-sama
menghasilkan suara sonor, surana nafas vesikuler tidak ada suara nafas
tamabahan.
2.1.2.5 Abdomen
Bentuk perut simetris, tidak ada nyeri tekan pada bagian perut, tidak ada asites
atau oedema pada perut, pada saat perkusi menghasilkan bunyi timpani, tidak
ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran limpa, bising usus 12 x/menit.
2.1.2.6 Ektrimitas
Pada ekstrimitas bagian atas dan bawah An. E mengalami kelainan otot dan
tulang mengecil sehingga pergerakan lemah dan terbatas, kekuatan otot
ekstermitas atas 4 4, pada bagian ekstrimitas bawah 2 2.
2.1.2.7 Genetalia
Tampak bersih, terstis mengkerut tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan
pada bagian genetalia.
2.1.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2.1.3.1 Gizi Selera makan
An. E mampu menghabiskan 1 porsi makanan seperti nasi, sayur-sayuran,
lauk dan buah-buahan yang di berikan oleh pengasuh dengan disuapi.
2.1.3.2 Kemandirian dalam bergaul
An. E belum mampu bergaul seperti anak yang lain seperti bermain dan tidak
dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri.
2.1.3.3 Motorik halus
An. E bisa memegang pensil dan mainan yang diberikan meskipun dengan
respon yang lambat.
2.1.3.4 Motorik Kasar
An. E belum mampu berjalan dan belum bisa melakukan aktivitasnya secara
mandiri.
2.1.3.5 Kognitif dan bahasa
An. E belum mampu berbicara dengan jelas, An. E hanya bisa mengatakan
“mama”
2.1.3.6 Psikososial
An. E mampu berinteraksi walau hanya dengan senyuman dan hanya bisa
mampu berbicara satu kata.
2.1.4 Pola Aktivitas Sehari-hari
Keterangan
No Pola Kebiasaan
Nutrisi
a. Frekuensi 3x/hari
b. Nafsu Makan/selera Baik
c. Jenis Makanan Nasi, sayur, daging, lauk dan buah-
buahan
Eliminasi
a. BAB 1x/sehari
b. BAK 2-3x/hari
Istirahat dan tidur
a. Siang/jam 1-2 jam
b. Malam/jam 7-8 jam
Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari
b. Oral Hygiene 2x/hari

2.1.5 Data Penunjang

Fisioterapi ROM, belajar berjalan, belajar duduk dan belajar berdiri
Jadwal fisioterapi hari selasa, rabu dan sabtu

Surabaya, 7 November 2018

Mahasiswa,

Pino Oktotriandi
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS: Pengasuh mengatakan “An. E Cerebral Palsy Kerusakan
Komunikasi
sulit berbicara”
Verbal
DO: Defek anatomi
 An. E tampak kesulitan dalam
berbicara Kerusakan kemampuan
untuk mengucap kata-
 An. E hanya bisa menyebutkan kata
kata “mama”
 Ketika diajak berbicara An. E
hanya bisa tersenyum Kerusakan komunikas
verbal
 Pada leher terdapat handuk kecil
yang digunakan An. E untuk
membersihkan mulutnya yang
mengeluarkan air liur

2. DS: Pengasuh mengatakan Kerusakan motorik Gangguan

imobilitas fisik
“perkembangan An. E terhambat
dan sulit dalam melakukan Spatisitas

aktivitas”
DO: Gangguan
neuromuskular dengan
 An. E belum mampu bergaul kelemahan otot
seperti anak yang lain seperti
bermain dan tidak dapat melakukan
aktivitasnya secara mandiri.
 An. E bisa memegang pensil dan
mainan yang diberikan meskipun
dengan respon yang lambat.
 An. E belum mampu berjalan.
 An. E hanya bisa berbarig ditempat
tidur dan duduk dikursi roda.
 Pada ekstrimitas bagian atas 4 4,
pada bagian ekstrimitas bawah 2 2.
 PRIORITAS MASALAH
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defek anatomi.
2. Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
dengan kelemahan otot.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: An. E
Ruang Rawat: Wisma Liliana
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat kesadaran serta 1. Untuk mengetahui keadaan
komunikasi tindakan keperawatan tanda-tanda vital klien umum klien
verbal selama 6x24 jam. 2. Bicara perlahan, jelas dan 2. Memberikan waktu pada anak
berhubungan Diharapkan klien tenang, menghadap kearah klien untuk memahami pembicaraan.
dengan defek mampu menunjukan 3. Diskusikan dan ajarkan keluarga 3. Anak harus diberlakukan sebgai
anatomi. komunikasi dengan atau pengasuh tentang tugas – pribadi anak yang aktif yang
kriteria hasil : tugas perkembangan anak yang perlu dirangsang atau stimulasi
1. Anak mampu sesuai dengan kelompok usia dan untuk menghadapi dan mampu
berinteraksi dengan stimulasinya mengatasi masalah melalui
orang lain 4. Ajarkan dan tingkatkan interaksi dan komunikasi antara
2. Menggunakan perkembangan kata-kata dengan orang tua klien dan pengasuh.
bahasa isyarat pengulangan kata-kata yang 4. Mengulangi kata-kata yang
3. Pengucapan verbal dipergunakan anak. diucapkan dengan jelas dengan
meningkat 1-2 kata 5. Gunakan kartu baca, bahasa menyebutkan anggota badan
tubuh, dan gambar untuk dapat melatih memory sel otak
memfasilitasi komunikasi dua anak.
arah yang optimal. 5. Menguatkan bicara dan
mendorong pemahaman
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Berikan sebanyak mungkin 1. Untuk mempertahankan rasa
imobilitas fisik asuhan keperawatan kebebasan bergerak dan dorong otonomi.
berhubungan selama 6x24 jam. aktivitas normal 2. Meningkatkan
dengan Diharapkan klien 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam kemampuan/tolak ukur
gangguan mampu menunjukan proses perpindahan yang aman pertumbuhan.
neuromuskular tingkat mobilitas 3. Ubah posisi di tempat tidur 3. Untuk menurunkan perasaan
dengan dengan kriteria hasil : 4. Ajarkan klien untuk berjalan, immobilisasi
kelemahan otot. 1. Melakukan berdiri dan duduk 4. Untuk mengatur
. perpindahan 5. Ajarkan dan dukung pasien keseimbangan tubuh klien
2. Ambulasi : berjalan dalam latihan ROM aktif/pasif 5. Mencegah terjadinya
3. Melakukan untuk mempertahankan atau kontraktur dan meningkatkan
aktivitas sehari-hari meningkatkan kekuatan otot. kekuatan otot.
secara mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Jam Nama Perawat
Rabu, 1. Memonitor tingkat kesadaran serta tanda- S: Pengasuh mengatakan “An. E
7 November tanda vital klien masih sulit berbicara”
2018 2. Berbicara perlahan, jelas dan tenang, O:
Jam: menghadap kearah klien
- Kadaram compos menthis, nadi
07:30 WIB 3. Mendiskusikan dan ajarkan keluarga atau
102 x/menit, suhu 370 C, RR 20
08:00 WIB pengasuh tentang tugas – tugas
x/menit
09:00 WIB perkembangan anak yang sesuai dengan Pino Oktotriandi
- Pembicaraan spontan (-), bicara
09:30 WIB kelompok usia dan stimulasinya
10:00 WIB masih kurang jelas
4. Mengajarkan dan tingkatkan
- Pengasuh mengerti apa yang harus
perkembangan kata-kata dengan
dilakukan untuk An. E dan selalu
pengulangan kata-kata yang
mengajak An. E bermain
dipergunakan anak.
- An. E hanya bisa mengatakan
5. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh,
“mama” dan kurang bisa
dan gambar untuk memfasilitasi
dimengerti, serta tidak mampu
komunikasi dua arah yang optimal.
meniru pengucapan
- An. E hanya bisa tersenyum ketika
diajak berbicara.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tingkat kesadaran serta
tanda-tanda vital klien
2. Berbicara perlahan, jelas dan
tenang, menghadap kearah klien
3. Mengajarkan dan tingkatkan
perkembangan kata-kata dengan
pengulangan kata-kata yang
dipergunakan anak.
 4. Menggunakan kartu baca, bahasa
tubuh, dan gambar untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah
yang optimal
Rabu, 1. Memberikan sebanyak mungkin S: Pengasuh mengatakan “An. I
7 November kebebasan bergerak dan dorong aktivitas masih sulit melakukan aktivitas”
2018 normal O:
Jam: 2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam
- An. E hanya bisa berbaring di
08:30 WIB proses perpindahan yang aman
tempat tidur dan duduk di kursi
09:00 WIB 3. Mengubah posisi di tempat tidur
roda
09.15 WIB 4. Mengajarkan klien untuk berjalan,
- An. E dapat miring kekiri dan
10:00 WIB berdiri dan duduk
10:30 WIB kekanan
5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam Pino Oktotriandi
- An. E terlihat nyaman ketika
latihan ROM aktif/pasif untuk
banyak boneka disekitar tempat
mempertahankan atau meningkatkan
tidurnya
kekuatan otot
- An. E masih belum mampu untuk
berjalan, berdiri dan duduk
- Pada ekstrimitas bagian atas 4 4,
pada bagian ekstrimitas bawah
2 2.
- Saat melakukan ROM otot-otot dan
persendian pada bagian kaki An. E
masih kaku
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memberikan sebanyak mungkin
kebebasan bergerak dan dorong
aktivitas normal
2. Mengajarkan klien untuk berjalan,
berdiri dan duduk
3. Mengajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif/pasif
untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan otot
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Kamis, Diagnosa 1:
08 November S: Pengasuh mengatakan “An. E masih sulit berbicara”
2018 O:
Jam: - Kadaram compos menthis, nadi 102 x/menit, suhu 370 C, RR 20
07:30 WIB x/menit
08:00 WIB - Pembicaraan spontan (-), bicara masih kurang jelas
09:00 WIB - An. E hanya bisa mengatakan “mama” dan kurang bisa dimengerti,
09:30 WIB
serta tidak mampu meniru pengucapan
- An. E hanya bisa tersenyum ketika diajak berbicara.
A: Masalah belum teratasi Pino Oktotriandi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tingkat kesadaran serta tanda-tanda vital klien
2. Berbicara perlahan, jelas dan tenang, menghadap kearah klien
3. Mengajarkan dan tingkatkan perkembangan kata-kata dengan
pengulangan kata-kata yang dipergunakan anak.
4. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan gambar untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal
Kamis, Diagnosa 2:
08 November S: Pengasuh mengatakan “An. I masih sulit melakukan aktivitas”
2018 O:
Jam:
08:30 WIB - An. E hanya bisa berbaring di tempat tidur dan duduk di kursi roda
09:00 WIB - An. E masih belum mampu untuk berjalan, berdiri dan duduk
09.15 WIB - Pada ekstrimitas bagian atas 4 4,
10:00 WIB pada bagian ekstrimitas bawah
2 2.
- Saat melakukan ROM otot-otot dan persendian pada bagian kaki An. E Pino Oktotriandi
masih kaku
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan bergerak dan dorong
aktivitas normal
2. Mengajarkan klien untuk berjalan, berdiri dan duduk
3. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
Jumat, Diagnosa 1:
09 November S: Pengasuh mengatakan “An. E masih sulit berbicara”
2018 O:
Jam: - Kadaram compos menthis, nadi 102 x/menit, suhu 370 C, RR 20
07:30 WIB x/menit
08:00 WIB - Pembicaraan spontan (-), bicara masih kurang jelas
09:00 WIB - An. E hanya bisa mengatakan “mama” dan kurang bisa dimengerti,
09:30 WIB
serta tidak mampu meniru pengucapan
- An. E hanya bisa tersenyum ketika diajak berbicara. Pino Oktotriandi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tingkat kesadaran serta tanda-tanda vital klien
2. Berbicara perlahan, jelas dan tenang, menghadap kearah klien
 3. Mengajarkan dan tingkatkan perkembangan kata-kata dengan
pengulangan kata-kata yang dipergunakan anak.
4. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan gambar untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal

Jumat, Diagnosa 2:
09 November S: Pengasuh mengatakan “An. I masih sulit melakukan aktivitas”
2018 O:
Jam:
08:30 WIB - An. E hanya bisa berbaring di tempat tidur dan duduk di kursi roda
09:00 WIB - An. E masih belum mampu untuk berjalan, berdiri dan duduk
09.15 WIB - Pada ekstrimitas bagian atas 4 4,
10:00 WIB pada bagian ekstrimitas bawah
2 2.
- Saat melakukan ROM otot-otot dan persendian pada bagian kaki An. E
masih kaku Pino Oktotriandi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
4. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan bergerak dan dorong
aktivitas normal
5. Mengajarkan klien untuk berjalan, berdiri dan duduk
6. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
Sabtu, Diagnosa 1:
10 November S: Pengasuh mengatakan “An. E masih sulit berbicara”
2018 O:
Jam: - Kadaram compos menthis, nadi 102 x/menit, suhu 370 C, RR 20
07:30 WIB x/menit
08:00 WIB - Pembicaraan spontan (-), bicara masih kurang jelas
09:00 WIB - An. E hanya bisa mengatakan “mama” dan kurang bisa dimengerti,
09:30 WIB Pino Oktotriandi
serta tidak mampu meniru pengucapan
 - An. E hanya bisa tersenyum ketika diajak berbicara.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tingkat kesadaran serta tanda-tanda vital klien
2. Berbicara perlahan, jelas dan tenang, menghadap kearah klien
3. Mengajarkan dan tingkatkan perkembangan kata-kata dengan
pengulangan kata-kata yang dipergunakan anak.
4. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan gambar untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal
Sabtu, Diagnosa 2:
10 November S: Pengasuh mengatakan “An. I masih sulit melakukan aktivitas”
2018 O:
Jam:
08:30 WIB - An. E hanya bisa berbaring di tempat tidur dan duduk di kursi roda
09:00 WIB - An. E masih belum mampu untuk berjalan, berdiri dan duduk
09.15 WIB - Pada ekstrimitas bagian atas 4 4,
10:00 WIB pada bagian ekstrimitas bawah
2 2.
- Saat melakukan ROM otot-otot dan persendian pada bagian kaki An. E
masih kaku Pino Oktotriandi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan bergerak dan dorong
aktivitas normal
2. Mengajarkan klien untuk berjalan, berdiri dan duduk
3. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A. 2010. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4.
Jakarta:EGC
Adnyana, I Made Okta. 2009. Cerebral Palsy Ditinjau dari Aspek Neurologi, Avaliabele
from:http://www.cerminduniakedokteran.com.(diunduh pada tanggal 18
Desember 2014)
Suriadi. 2011. Cerebral Palsy. Avaliable from: http://sugengrawuh.blogspot.com.(diunduh
pada tanggal 5 Desember 2012)
NANDA. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 1015: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Latief, Abdul dkk. 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia