No.

RM :
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
Jln. Dr.Soetomo No. 2 Padangan Telp. (0353) 551666 Kab. Bojonegoro
Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

PENDIDIKAN : SD SMP SMA DIPLOMA/ SARJANA TIDAK/BELUM SEKOLAH
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN KAWIN JANDA/ DUDA
TINGGAL BERSAMA : SUAMI/ISTRI ORANG TUA ANAK KANDUNG LAINNYA..........
PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI PETANI SWASTA LAINNYA .........
SUKU BANGSA : JAWA SUNDA ASING LAINNYA.................
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA LAINNYA..........
KIRIMAN DARI : DOKTER BIDAN PUSKESMAS DATANG SENDIRI RS LAINNYA
CARA BAYAR : UMUM BPJS JAMKESDA JASA RAHARJA
TANGGAL : Jam :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TANDA VITAL : Antropometri
Tensi : mmHg BB : kg
Nadi : x/menit TB : cm
Suhu : °C IMT (BB/TB²) : kg/m²
Nafas : x/menit Lingkar Kepala : cm
Skala Nyeri : Pengkajian Fungsional :
Dewasa :

Anak < 6 Tahun

PENGKAJIAN MEDIS
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING :

Anamnesa /Alloanamnesis dengan : Hubungan dengan Pasien :

KELUHAN UTAMA:
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :
(Lokasi, Onset dan kronologi, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, gejala Penyerta )

Riwayat Penyakit Lain :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Asesmen Sosial Ekonomi :
Asesmen Psikologi (misal : cemas ) :
Hambatan Budaya :
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini:

Pemeriksaan Fisik dan Status Lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIAGNOSA KERJA:
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada):
TERAPI:

Rawat Inap Rawat Jalan Rujuk Selesai

RENCANA TINDAK LANJUT: Dirujuk Ke : RS...............................................................................................
kontrol ke Dokter keluarga/ Puskesmas ......................................................
Edukasi Awal, Disampaikan tenang diagnosis, Rencana dan tujuan Terapi
kepada :
Pasien
EDUKASI PASIEN : Keluarga , Nama :
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena:
Tanggal : Jam :
Dokter Perawat/Bidan Pasien/ Keluarga Pasien

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan