A N A M N E S I S

I. DATOS GENERALES

1. Apellidos y Nombre(s): ___________________________________________________________________________

2. Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________
3. Edad: ________________________________________________________________________________________
4. Sexo: ________________________________________________________________________________________
5. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________________________
6. Grado de escolaridad: ___________________________________________________________________________
7. Lugar de procedencia: ___________________________________________________________________________
8. Tiempo de permanencia en Lima: __________________________________________________________________
9. Dirección actual: __________________________________________ Teléfono: _____________________________
10. Informante: ____________________________________________________________________________________
11. Entrevistador: __________________________________________________________________________________
12. Fecha de la entrevista: ___________________________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Problema de Problema de lógico Problema de

Problema de Lectura
Escritura Matemática Memoria
Problema de Problema de
Problema emocional Otros
Atención Lenguaje

¿Desde cuándo se originó?

Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1° Primaria 2°

Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Primaria 6°

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

¿Qué factores cree que originaron el problema? _______________________________________________

Medios
Orgánicos Psicológicos Pedagógicos Otros
ambientales

IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Intermedias Bajas No tiene

V. CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A)

Atento (a) Distraído (a) Obediente Desobediente Mentiroso (a)

Comunicativo
Parco (a) Alegre Deprimido(a) Temeroso (a)
(a)
Inquieto (a) Tranquilo (a) Sociable Poco sociable Impulsivo (a)

No agresivo Agresivo (a) Hipoactivo (a) Hiperactivo (a)

 ¿Estas conductas las practica en otras situaciones? SI NO

¿Dónde? ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

¿Cuántas horas de Sueño tiene?:

4-8 horas 8 horas Más de 8 horas

¿Tiene algún transtorno del sueño?

Pavor
Somniloquia Sonambulismo Insomnio
nocturno

Bruxismo Otros:

¿Presenta algunos de los siguientes signos?

Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Succión digital

Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Tics

Voracidad Hiperhidrosis Labilidad

Tricotilomania Otros
Alimentaria Palmar Emocional

¿Cuál? ________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA EVOLUTIVA

1. PRE - NATAL

• Número de embarazo.

• Condiciones del embarazo, síntomas,

problemas.

• Duración.

• Tipo de control (médico, obstetriz, partera)

• Enfermedades durante el embarazo,

dificultades y/o accidentes.

• Ingesta de medicamentos.

• Uso de alcohol, tabaco, drogas, otros.

2. PERI – NATAL

• ¿A qué tiempo nació?

• Parto normal, inducido, cesárea ¿Por qué?

• ¿Quién lo atendió?

• ¿Se utilizó anestesia? ¿Local? ¿General?

• Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum, etc.

¿Por qué?

• Presentación del recién nacido.

• Llanto al nacer, coloración.

• ¿Necesitó reanimación?

• Peso y estatura

3. POST- NATAL

• ¿Tuvo dificultad en la succión?

• ¿A qué edad levantó la cabeza?

• ¿A qué edad se sentó sin apoyo?

• Edad del gateo

• Edad de la posición erecta y locomoción

• Edades para: el balbuceo y primeras

palabras.

• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de dos

palabras?
• Dificultades para pronunciar (omisión o
sustitución de fonemas). Reacción ante
ello (risa, corrección, o no le daba
importancia).
4. DESARROLLO PERSONAL SOCIAL

¿Le gusta jugar solo (a)? SI NO

¿Por qué? ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Prefiere jugar con:

Niños (as) mayores de

Niños (as) de su edad Niños (as) menores
su edad

Al jugar:

Dirige a los demás Es dirigido

Sobre el autocuidado:

Alimentación: Independiente Dependiente

Vestido: Independiente Dependiente

Aseo: Independiente Dependiente

Locomoción: Independiente Dependiente

5. DESARROLLO INTELECTUAL

Nivel de información: ________________________________________________________________

Nivel de pensamiento: _______________________________________________________________

Nivel de comprensión: _______________________________________________________________

6. DESARROLLO PSICOSEXUAL

¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual? _________________________________________________

¿Cuál fue la actitud del padre o madre? ______________________________________________________________

¿Quién brinda información sexual al niño (a)?

Padre Madre I. Educativa Amigos

 VII. AMBIENTE ESCOLAR

Dificultades Relación del

Adaptación a Relación docente Relación con sus
Escolaridad Edad en sus docente con sus
la I. E. alumno compañeros (as)
estudios padres
Buena. Buena Buena
Educación
inicial 3 Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular Regular

Buena. Buena Buena

Educación
inicial 4 Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular Regular

Buena. Buena Buena

Educación
inicial 5 Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular Regular

Buena. Buena Buena

Primer grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular. Regular Regular

Buena. Buena Buena

Segundo grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular Regular

Buena. Buena Buena

Tercer grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular Regular

Buena. Buena Buena

Cuarto grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular. Regular Regular

Buena. Buena Buena

Quinto grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular. Regular Regular

Buena. Buena Buena

Sexto grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular. Regular Regular

Actitud del Actitud del que Tiempo que

Ambiente ¿Quién ayuda Horario de
Escolaridad niño (a) hacia ayuda en las demora en
de estudio en las tareas? Estudio
el estudio tareas realizar las tareas
Estímulos
Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Educación distractores
Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
inicial 3
Hermanos Otros Ambivalente Adecuada Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos
Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Educación distractores
Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
inicial 4
Hermanos Otros Ambivalente Adecuada Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos
Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
distractores
Educación Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
inicial 5 Hermanos Otros Ambivalente Adecuada Más: ___________ Noche
SI NO
 Estímulos Autoritaria
Padre Positiva 1 hora Mañana
distractores Ambivalente
Madre Negativa 2 horas Tarde
Primer grado Adecuada
Hermanos Otros Ambivalente Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos Autoritaria
Padre Positiva 1 hora Mañana
distractores Ambivalente
Madre Negativa 2 horas Tarde
Segundo grado Adecuada
Hermanos Otros Ambivalente Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos Autoritaria
Padre Positiva 1 hora Mañana
distractores Ambivalente
Madre Negativa 2 horas Tarde
Tercer grado Adecuada
Hermanos Otros Ambivalente Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos Autoritaria
Padre Positiva 1 hora Mañana
distractores Ambivalente
Madre Negativa 2 horas Tarde
Cuarto grado Adecuada
Hermanos Otros Ambivalente Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos
Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
distractores
Quinto grado Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Hermanos Otros Ambivalente Adecuada Más: ___________ Noche
SI NO
Estímulos Positiva Autoritaria
Padre 1 hora Mañana
distractores Negativa Ambivalente
Madre 2 horas Tarde
Sexto grado Ambivalente Adecuada
Hermanos Otros Más: ___________ Noche
SI NO

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Constitución de la familia: Legal Convivencia Relación ocasional

Tipo de familia: Completa monoparental Reconstituida Extensa

Parentesco Nombre Edad Estudios Ocupación Carácter

Pasivo
Primaria Agresivo
Padre Secundaria Comunicativo
(biológico) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Madre Secundaria Comunicativo
(biológica) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Padre
Secundaria Comunicativo
(político y/o
Sup. Técnico Poco comunicativo
adopción)
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
 Pasivo
Primaria Agresivo
Madre
Secundaria Comunicativo
(político y/o
Sup. Técnico Poco comunicativo
adopción)
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Hermanos Secundaria Comunicativo
(as) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Hermanos Secundaria Comunicativo
(as) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Abuelo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Tío
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Tía
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Otros
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo

RELACIÓN DE PAREJA:

Comunicación adecuada Comunicación inadecuada

Manejan la misma autoridad Se restan y desplazan autoridad

Tienen actividades recreativas No tienen actividades recreativas

 IX. ENFERMEDADES.

Traumatismo Enfermedades Enfermedades

Enfermedades Enfermedades
encéfalo infecto cardio
alérgicas renales
craneano contagiosas vasculares

Síndromes Trastornos Trastornos Dificultades

Otros
convulsivos visuales auditivos motoras

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

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XI. RECOMENDACIONES

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XII. SUGERENCIAS.

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Lic. Marilu Adriana Asto Ortega