GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:

Nombre: Sexo: Edad:
Lugar de procedencia: Escolaridad:
Fecha de ingreso: Servicio: Cama:
Diagnóstico de ingreso:
Diagnóstico actual:
Tratamiento actual:

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD: Toma de conciencia del bienestar o

normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y
fomentar el bienestar o la normalidad de la función

Clases 1 y 2: Toma de conciencia de la salud y gestión de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud:
# de control:
¿Qué impide que asista al control?
Consume: Alcohol Cigarrillos
¿Desde cuándo? ¿Con que frecuencia:
Conocimiento del daño que ocasiona:
Hábitos higiénicos personales:
Inmunizaciones:
Vivienda:
Como es el entorno donde se encuentra:

DOMINIO 2 NUTRICIÓN: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes

a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: Dieta especial:
Tipo de dieta frecuente: Número de comidas al día:
Número de refrigerios y/o entremeses:
Resuma en pocas palabras sus últimos 3 días de comidas:
Apetito: Conservado ____ Deficiente ____ Aumento /pérdida de peso ____no_____
Su tipo de alimentación es: Equilibrada ____ Grasa ____ Vegetariana ____
Estado de la mucosa oral:
Estado dental: Dentadura:
Encías: Lengua:
Labios:
Piel:
Abdomen:
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Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal Alergias
Edema Heridas
Apósitos
Vías intravenosas:
Cantidad de líquidos que toma al día:

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO: Secreción y excreción de los

productos corporales de desecho
Clase 1 Función Urinaria
Características de la orina: Color: Olor:
Cantidad Hábitos de eliminación urinaria:
Medidas para facilitar la micción:
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V. Urin. Nicturia Incontinencia

Clase 2 Función Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor: Color:
Consistencia:
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación: Medicamentos ___ Enemas ___ Otros ______
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías Características observadas
Clase 3 Función tegumentaria
Temperatura: Pérdidas insensibles:

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO: Producción, conservación, gasto o equilibrio de

los recursos energéticos
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: Tiempo que tarda en conciliar el sueño:
Despierta durante el sueño: Frecuencia:
Como se encuentra al despertar:
Acostumbra algún método para conciliar el sueño
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueño:
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio:
Realiza algún ejercicio Sí No Tipo:
Frecuencia: Intensidad/Tiempo:
Actividades recreativas:

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN: Sistema de procesamiento de la

información humana que incluye atención, orientación, sensación, percepción,
cognición y comunicación
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno:
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos: Desconocidos:
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención:

Clase 3 Sensación / percepción

Escalas de valoración del Dolor
1. Analógica Visual (Escala de 0 a 10, siendo 0 que no tiene dolor y 10 el peor dolor posible haciendo una
media entre los días que más y menos le ha dolido) 0 a 10:
2. Likert 1= “nunca” o “en absoluto”,
2= “pocas veces”,
3= “bastantes veces”,
4= “casi siempre”,
5= “siempre” o “totalmente
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales:
Percepción correcta de mensajes verbales:
Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar:
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIÓN: Conciencia del propio ser

Clases 1, Auto concepto
Auto descripción:
Opinión de sí mismo:
Clases 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima:
Estado de ánimo:
Como se siente en el ambiente hospitalario:
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado:
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________ Emoción__________

DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES: Conexiones y asociaciones positivas y negativas

entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales
conexiones
Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar:
Lugar que ocupa en la familia:
Ocupación (rol) ___________________________________________________

DOMINIO 8 SEXUALIDAD: Identidad sexual, función sexual y reproducción

Mujer
Menarquia. Días por ciclo: FUM:
Telarquia: Pubarquia:
Prácticas sexuales: No. de parejas:
Practica algún método de Planificación familiar: Cual?
Fecha de la última toma de Papanicolaou:
Autoexploración de mamas:
No. de Embarazos: Partos: Cesáreas: No. de hijos
Presencia de dismenorrea:
Clases 3 Reproducción
DURANTE EL EMBARAZO:
Estilo de vida antes del parto apropiado
Dieta:
Eliminación:
Sueño:
Ejercicio:
Higiene Personal:
¿Cómo manejo los síntomas del embarazo?
Informa plan de alumbramiento:
Conoce sobre
Parto:
Alumbramiento:
Cuidado al recién Nacido:
DURANTE EL PARTO Y ALUMBRAMIENTO:
Es proactiva durante el parto:
Usa técnicas de relajación durante el parto:
Conducta de vinculación con el recién nacido:
NACIMIENTO:
Demuestra técnica apropiada para la alimentación del lactante:
Demuestra cuidado apropiado de las mamas:
Demuestra cuidado básico del lactante:

DOMINIO 12 CONFORT: Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social

Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización: características:
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario:
Ventilación:
Iluminación:
Amplitud:
Privacidad:

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/ DESARROLLO: Aumento de las dimensiones

físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Sí No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Sí No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza