Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6

Clés diagnostiques en cytologie Cytopathologie

non gynécologique
conventionnelle des séreuses

Eric Piaton (1), Michèle Cottier (2), Serge Vancina (3), Bernard Fontanière (4)

(1) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Édouard Herriot, 3 place d’Arsonval, 69437 Lyon
Cedex 03.
(2) Service d’Histologie-Embryologie, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne Cedex.
(3) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Centre Hospitalier, 42328 Roanne Cedex.
(4) Département d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Centre Léon Bérard, 69373 Lyon Cedex 08.

Piaton E, Cottier M, Vancina S, Fontanière B. Clés diagnostiques en cytologie conventionnelle des séreuses.
Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6.

Summary quently observed in daily practice. Standardization

Diagnostic keys in conventional serous
fluid cytopathology
Cells from serous effusions can easily be concen-
trated by centrifugation. Thereafter, various procedures
allow cells to be deposited on glass slides. Standard
stains give excellent morphologic details for ana-
lysis. However, unsatisfactory specimens are fre-
brought by liquid based cytology may be of some
help for immunocytochemistry, but conventional
methods remain essential. Several decades of experi-
ence and analysis of literature allow the authors
to select the best criteria for interpretation, with
emphasis on the differential diagnosis of malignant
vs. benign effusions. ✦
Key words: serous fluid, malignant cells, cytopathology.

Résumé des étapes pré-analytiques, peut être utile

Les épanchements des séreuses sont généra-
lement traités par centrifugation, puis font
l’objet de diverses techniques d’étalement
sur lames. Les colorations usuelles donnent
de bons résultats, mais les échantillons inin-
terprétables restent fréquents. La cytologie
en milieu liquide, grâce à la standardisation
pour la mise en œuvre des techniques
immunocytochimiques, mais elle ne se subs-
titue pas à la cytologie conventionnelle. Les
critères du diagnostic différentiel bénin/malin
sont présentés à partir d’une expérience de
plusieurs dizaines d’années et de l’analyse
d’une bibliographie sélectionnée. ✦
Mots-clés : épanchement, séreuse, cancer, cytologie.

Introduction comme une population exogène : c’est

Les épanchements des séreuses, le
plus souvent, posent peu de problèmes
diagnostiques majeurs lorsqu’à l’aide
d’une bonne technique on cherche à
mettre en évidence leur caractère bénin
ou leur nature néoplasique maligne.
L’enjeu principal de cette cytologie est
d’identifier les cellules mésothéliales
« dans tous leurs états » afin d’éviter un
faux positif de carcinome. Les cellules
mésothéliales doivent être reconnues
malgré leurs variantes dégénératives,
dystrophiques et réactionnelles. Les
cellules tumorales sont alors identifiées
le cas dans la plupart des carcinomes
métastatiques et des lymphomes. Le
mésothéliome malin occupe une place
à part avec deux types de difficultés :
1) différencier les cellules mésothéliales
réactionnelles bénignes des cellules
malignes, et 2) différencier un méso-
théliome malin épithélioïde de la métas-
tase d’un carcinome. Accepté pour publication
le 4 octobre 2006
L’analyse cytologique complète un bilan
prenant en compte les antécédents du Tirés à part :
patient et la symptomatologie clini- E. Piaton,
que et biologique (insuffisance cardia- voir adresse
que, rénale, hépato-cellulaire, infection, en début d’article.
traumatisme…). L’analyse biochimique e-mail :
inclut les critères de Light, qui permet- eric.piaton@chu-lyon.fr

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 Eric Piaton et al.
tent de distinguer transsudat et exsudat [1, 2].
Le bilan biologique atteint toutefois rapide-
ment ses limites :
– Les épanchements métastatiques sont le
plus souvent des exsudats, mais il peut s’agir
de transsudats ;
– Dans certains cas de transsudats surve-
nant dans un contexte tumoral (carcinome
hépatocellulaire sur cirrhose par exemple),
les cellules mésothéliales peuvent être très
dystrophiques et il existe un risque de faux
positif pour un lecteur peu expérimenté.
L’analyse cytologique affirme la malignité dans
35 à 80 % des épanchements métastatiques
selon les auteurs [3, 4] et dans 10 à 20 % des
mésothéliomes malins. Notons que la sensibi-
lité de la biopsie pleurale à l’aiguille fine est
globalement de 40 à 50 %. La spécificité de
l’examen cytologique dépasse le plus souvent
95 % [4]. La cytologie, lorsqu’elle affirme la
malignité, permet d’orienter vers un type his-
tologique, mais elle n’aboutit que rarement au
diagnostic de l’organe d’origine [2, 3]. Le can-
cer initial est cependant connu dans 60 % des
cas (sein, tube digestif, poumon, ovaire pour
les plus fréquents) et il s’agit d’un adénocarci-
nome d’origine inconnue dans 40 % des cas.
Les épanchements métastatiques et le méso-
théliome malin représentent respectivement
90 et 9 % des causes d’épanchements tumo-
raux, ces chiffres pouvant varier selon le recru-
tement du laboratoire. Les autres types
d’extension tumorale (lymphomes et leu-
cémies, mélanomes, sarcomes) se partagent
environ 1 % des étiologies.
En pratique clinique, le diagnostic diffé-
rentiel entre hyperplasie mésothéliale réac-
tionnelle, mésothéliome malin et carcinome
métastatique reste un problème difficile que
la morphologie seule n’arrive pas toujours à
résoudre. Mais avant d’envisager la biopsie
pleurale à l’aveugle et, à fortiori, la thoracos-
copie ou la coelioscopie, il importe d’essayer
de caractériser au mieux l’épanchement.
Lorsqu’on analyse des échantillons colorés
au May-Grünwald-Giemsa (MGG), au Giemsa
ou au Wright, une bonne connaissance des
critères cyto-nucléaires classiques peut résou-
dre la plupart des problèmes et le recours
à l’immunocytochimie (ICC) n’est pas systé-
matique.
Les aspects techniques
On ne répètera jamais assez combien la
qualité de la préparation conditionne l’inter-
prétation, et on recommande la lecture
attentive des conseils donnés par Spriggs et
Boddington [4]. Tout comme ces auteurs,
322
Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6
nous conseillons l’utilisation de deux colo-
rations, si possible conjointement : MGG et
Papanicolaou. L’utilisation des kits d’extem-
porané et de la coloration de Shorr est
déconseillée.
L’acheminement et le traitement du liquide
doivent être aussi rapides que possible. La
plupart des épanchements sont riches en
protéines (donc beaucoup moins sensibles
que le LCR) et peuvent être conservés quel-
ques heures à + 4 °C si nécessaire avant
traitement [5]. Les liquides hémorragiques
seront traités par centrifugation différen-
tielle (Lymphoprep®, Ficoll® ou milieu de
séparation des lymphocytes MSL) plutôt que
par hémolyse au chlorure d’ammonium.
Lorsque des fragments sont présents dans le
liquide ou lorsque l’on prévoit une analyse
histopathologique complétée par ICC avec
renaturation antigénique, il est recommandé
d’inclure les fragments, ou bien la totalité
du culot de centrifugation. On peut utiliser
pour cela le kit Cytoblock® de Shandon,
ou d’autres méthodes permettant de faire
prendre en masse le culot avant inclusion.
La cellule mésothéliale normale
et réactionnelle bénigne
Le mésothélium est un revêtement épithélial
simple, pavimenteux ou cubique d’origine
mésodermique. Les cellules mésothéliales
isolées sont d’assez grande taille : 15 à
25 microns (2 à 3 fois une hématie) en MGG,
le diamètre pouvant doubler en cas de poly-
ploïdie. Elles sont polarisées et reposent sur
une membrane basale. Le pôle apical est
hérissé de microvillosités bien visibles en élec-
tronique, donnant à la périphérie cellulaire un
aspect flou et irrégulier caractéristique en
MGG (figure 1), mais pratiquement invisible
au Papanicolaou. Les faces latérales des cellu-
les renferment des systèmes jonctionnels
bien développés (tight junctions, desmoso-
mes, gap) également observés en microscopie
électronique mais se traduisant en cytologie
par des boules et des amas tridimensionnels.
Au niveau cytoplasmique, on trouve des fila-
ments intermédiaires de CK 7, 8, 18 et 19 (cyto-
kératines de type I, ce qui les distingue des
autres types d’épithéliums) ainsi que de la
vimentine. Les filaments intermédiaires sont
abondants en situation périnucléaire ou péri-
cellulaire, ce qui donne un aspect caractéris-
tique de « double basophilie » aux cellules
mésothéliales observées en MGG (figures 1
et 2). La présence de glycogène peut donner
un aspect microvacuolaire en couronne en
périphérie de la cellule (figure 2) [4, 6]. Les

FIG. 1. — Cellules mésothéliales d’aspect normal. Noter les limites
indistinctes, la basophilie avec renforcement périphérique (double
basophilie) et l’aspect de fenêtre mésothéliale (MGG, × 630).
FIG. 1. — Normal mesothelial cells. Note the unclear cell borders,
“double” basophilia with peripheral reinforcement, and dilatation
of intercellular space (MGG, ×630).
FIG. 3. — Groupe de cellules mésothéliales avec sécrétion collagé-
nique centrale, accompagné de cellules spumeuses dégénératives
ou macrophagiques (MGG, × 630).
FIG. 3. — Group of mesothelial cells with central collagen core.
Note the accompanying foamy degenerative or macrophagic cells
(MGG, ×630).
noyaux des cellules mésothéliales sont le
plus souvent ovalaires, nucléolés, avec un rap-
port nucléo-cytoplasmique (RNP) de 0,5 à 0,7,
en position centrale ou parfois excentrée. Ils
peuvent être doubles, disposés en miroir, ou
multiples dans les cellules réactionnelles.
Dans le domaine extracellulaire, le glycocalyx
revêtant les villosités est riche en glycosami-
noglycanes et la réactivité de l’EMA à ce niveau
donne un aspect en cadre aux cellules
mésothéliales. Des fibrilles de collagène de
type I (collagen cores) sont excrétées par les
cellules mésothéliales réactionnelles (figure 3)
et, dans certains cas, par celles des méso-
théliomes malins [7]. Ils donnent une
allure pseudo-acineuse aux cellules grou-
pées autour de leur produit de sécrétion,
lequel apparaît rosé en MGG (attention au
Cytologie des séreuses
FIG. 2. — Cellule mésothéliale réactionnelle bénigne : noter la
double basophilie avec microvacuoles périphériques, et les micro-
villosités groupées (MGG, × 630).
FIG. 2. — Benign reactive mesothelial cell. Note the “double”
basophilia with peripheral microvacuoles and the hairy appearance
of microvilli (MGG, ×630).
FIG. 4. — Cellules adénocarcinomateuses accolées avec vacuoli-
sation et refoulement des noyaux sans interposition de cytoplasme.
Noter les limites cellulaires nettes (MGG, × 630).
FIG. 4. — Cohesive adenocarcinomatous cells with vacuolization
and eccentric nuclei without cytoplasm interposition. Note the
clear cell borders (MGG, ×630).
risque de faux positif d’adénocarcinome)
[8].
Sur les frottis, les cellules adjacentes restent
souvent attachées par leurs systèmes jonc-
tionnels, donnant une image caractéristi-
que de fenêtre mésothéliale parfois dilatée
(figure 1). Des boules de cellules mésothé-
liales bénignes peuvent se former, parfois
de grande taille : les noyaux restent régu-
liers, homogènes, le cytoplasme basophile
même si des vacuoles peuvent être notées.
Néanmoins, comme nous le verrons, le
diagnostic différentiel peut être difficile,
posant ainsi des problèmes aussi bien dans
le sens bénin/malin que pour la distinction
entre deux lésions malignes comme mésothé-
liome malin épithélioïde et adénocarcinome
[4-6].
323
 Eric Piaton et al.
Critères diagnostiques
dans les épanchements
néoplasiques
Reconnaissance des cellules
carcinomateuses
Dans le cas le plus fréquent des carcinomes
métastatiques, les cellules tumorales doivent
être différenciées formellement des cellules
mésothéliales bénignes, que ces dernières
soient d’aspect normal ou réactionnel [9].
Dans l’absolu, toute cellule épithéliale (grande
taille, limites nettes, cohésion intercellulaire)
localisée dans la séreuse et reconnue comme
non mésothéliale est une cellule maligne
FIG. 5. — Extension pleurale d’un adénocarcinome lobulaire du
sein. Ce cas illustre les difficultés liées à la reconnaissance des
cellules tumorales (flèche) par rapport aux cellules mésothéliales
réactionnelles (MGG, × 630).
FIG. 5. — Pleural metastasis of mammary lobular adenocarcinoma.
This case illustrates the difficulties encountered when tumor cells
(arrow) mimic reactive mesothelial cells (MGG, ×630).
FIG. 7. — Mésothéliome malin épithélioïde à faible grossissement :
la cellularité est très élevée, l’aspect homogène, et on note des
boules de cellules cohésives (MGG, × 200).
FIG. 7. — Malignant mesothelioma, epithelioid type, low magni-
fication. Note the high cellularity, the homogeneous aspect, and the
clusters of cohesive cells (MGG, ×200).
324
Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6
(figure 4). Dans l’exemple des carcinomes
métastatiques on doit tout de même exiger
la présence d’atypies cyto-nucléaires pouvant
être classées selon leur importance : critère
souvent rencontré, bonne valeur diagnosti-
que (1) ; critère inconstant, bonne valeur diag-
nostique (2) ; critère souvent rencontré, peu
de valeur (3) :
– RNP élevé (0,5 à 0,9) (1), ce critère pouvant
être absent (RNP proche de 0,5), notamment
dans les extensions de carcinomes mam-
maires lobulaires de diagnostic difficile et
sources de faux négatifs (figure 5) ;
– Bordures cytoplasmiques très nettes, sans
villosités, avec volontiers des images de
clasmatose (ou bourgeons cytoplasmiques
à la périphérie cellulaire) en nappe (aspects
confirmés en immersion) (figure 6) (1) ;
FIG. 6. — Bord d’un amas de cellules adénocarcinomateuses
montrant des limites nettes sans villosités, un aspect nacré du
cytoplasme avec clasmatose (flèche) et une anisocaryose (MGG,
× 1000).
FIG. 6. — External limits of an adenocarcinomatous cluster. Note
the clear cell borders without microvilli, pearly cytoplasm with
spread areas (arrow) and anisocaryosis (MGG, ×1000).
FIG. 8. — Mésothéliome malin épithélioïde : on retrouve des
aspects mésothéliaux dans la double basophilie cytoplasmique. Les
noyaux restent homogènes malgré le RNP élevé. Les nucléoles
sont hypertrophiés (MGG, × 1000).
FIG. 8. — Malignant mesothelioma, epithelioid type. Cytoplasm
basophilia with peripheral reinforcement is a typical mesothelial
feature. Nuclei remain homogeneous though with a high N/C
ratio. Nucleoli are prominent (MGG, ×1000).

– Irrégularité des contours nucléaires : bour-
geonnements, angulations, indentations (1) ;
– Amas cellulaires cohésifs ou boules à
bords nets avec noyaux refoulés et touchant
le bord des amas (1) ;
– Cytoplasme clair parfois blanc nacré avec
limites cellulaires très nettes (figures 4 et 6)
(1) ;
– Excentration du noyau (figure 4), volontiers
refoulé par de grosses vacuoles marquant
leur empreinte sur la surface nucléaire (2) ;
– Hyperchromatisme nucléaire, mottes gros-
sières, membrane nucléaire épaisse (2) ;
– Mitoses nombreuses, parfois anormales
(tripolaires, asymétriques) (2) ;
– Nucléole(s) hypertrophié(s) (3).
La plupart des cellules métastatiques sont
identifiées comme des cellules manifeste-
ment étrangères au revêtement séreux, dont
on doit ensuite essayer de caractériser le
type histologique d’origine. Hormis les cas
typiques (voir le paragraphe « autres types
tumoraux ») il est souvent difficile d’aller
très loin dans le typage histologique [6, 10].
De même, la caractérisation de l’organe
de départ est souvent difficile : les cellules
tumorales sont plus ou moins compatibles
avec l’extension d’un cancer déjà connu, ou
bien il s’agit d’un épanchement néoplasique
révélateur d’un cancer en cours de bilan,
voire méconnu.
Reconnaissance des cellules
mésothéliales tumorales
La richesse cellulaire est un argument de
bonne valeur diagnostique. Elle peut pren-
dre deux formes :
1. Mode de groupement particulier avec
nombreux amas tridimensionnels murifor-
mes, aisément repérables à faible grossisse-
ment, dans le mésothéliome malin de type
épithélioïde. Même si la métastase d’un adé-
nocarcinome se caractérise par la juxtaposi-
tion de deux populations cellulaires distinctes
(une population mésothéliale réactionnelle
et une population néoplasique), il est parfois
impossible de trancher entre un mésothé-
liome et la métastase d’un adénocarcinome
en présence de cette architecture. Dans ce
cas, l’origine mésothéliale des cellules tumo-
rales peut être évoquée sur les critères sui-
vants (figure 8) :
– noyaux arrondis, de contours réguliers, bi-
ou multinucléation fréquente ;
– chromatine grossière, nucléoles hyper-
trophiés ;
– basophilie ou double basophilie cytoplas-
mique ;
Cytologie des séreuses
– sécrétion collagénique extracellulaire voire
intracellulaire [7].
2. Absence ou rareté des amas muriformes
(figure 7), ce qui pose le problème du diagnos-
tic différentiel entre MM et hyperplasie méso-
théliale. Dans ce cas, l’origine mésothéliale
est assez facilement évoquée, mais les atypies
sont parfois moins évidentes (RNP bas,
contour nucléaire régulier, monomorphisme
cellulaire). L’extrême monomorphisme peut
alors constituer un bon argument en faveur de
la malignité !
Le diagnostic différentiel n’est pas toujours
aisé sur des bases purement morphologi-
ques et des techniques complémentaires
sont parfois utiles. L’ICC peut apporter une
aide appréciable en comparant l’expression
de la vimentine, de l’EMA, des CK 5/6 et de
la calrétinine aux aspects morphologiques.
L’absence d’expression des glycoprotéines
membranaires (TAG-72, HBME-1, CD 15…)
habituellement exprimées par les adénocar-
cinomes est également une aide au diagnos-
tic [12].
Autres types tumoraux
Certains cancers donnent des aspects carac-
téristiques qui posent peu de problèmes :
– carcinome épidermoïde différencié kéra-
tinisant ;
– carcinome à petites cellules ;
– LMNH de haut grade, localisation d’une
leucémie aigüe ;
– suspicion de sarcome, mélanome malin
pigmenté.
Apport de la cytologie
en milieu liquide
L’automatisation, quelle que soit la méthode,
devrait permettre de standardiser la technique
de concentration et d’obtenir une meilleure
définition des détails nucléaires. Elle permet
surtout de réserver du matériel restant pour
des techniques complémentaires [13, 14].
Les inconvénients de la cytologie en milieu
liquide sont toutefois représentés par :
1. l’allongement du temps de technique
(centrifugations et rinçages sont nécessaires
avant le passage dans l’automate) ;
2. la difficulté de mise au point du MGG, ce
qui gêne l’interprétation et réduit le plus sou-
vent la coloration utile au seul Papanicolaou.
325
 Eric Piaton et al.
Formulation des comptes rendus
Afin de faciliter les comparaisons entre équi-
pes dans un domaine marqué par l’hétérogé-
néité et le manque de reproductibilité [15],
nous proposons de classer les résultats selon
les catégories suivantes :
– cytologie non significative, soit par défaut
d’un nombre suffisant de cellules, soit par
fixation défectueuse entraînant des artéfacts
ou de trop grandes difficultés d’interprétation,
soit à cause d’altérations liées à une radio-
thérapie récente, entraînant des anomalies
difficiles à interpréter. Dans ce cas, il est
conseillé de demander un nouvel examen
cytologique en cas de persistance de l’épan-
chement ;
– cytologie positive, avec présence de cel-
lules tumorales indiscutables ;
– cytologie négative, qui ne doit pas être
confondue avec une cytologie non signifi-
cative : une cytologie négative doit conte-
nir des cellules mésothéliales bénignes et
d’autres cellules nucléées (polynucléaires,
lymphocytes, macrophages) permettant de
décrire la cytologie comme inflammatoire,
réactionnelle bénigne, polymorphe ;
– cytologie suspecte en présence d’atypies
mésothéliales faisant évoquer un mésothé-
liome malin, de cellules d’allure épithéliale
difficiles à caractériser, d’une réaction blas-
tique faisant suspecter un LMNH, etc… Les
résultats suspects sont des résultats qu’on
ne peut étiqueter formellement et qui
nécessitent un complément de bilan et une
confrontation avec les données cliniques,
biologiques et évolutives, voire anatomo-
pathologiques.
Conclusion
Une bonne technique de concentration et
de coloration ainsi qu’une analyse raison-
née confortée par les données anatomo-
cliniques et évolutives doit résoudre la
plupart des problèmes diagnostiques dans
les séreuses, le recours à l’ICC n’étant pas
systématique. Mais aucun critère cyto-
nucléaire n’est infaillible : si les diagnostics
résultaient d’une simple addition d’anoma-
lies élémentaires, des machines équipées
de réseaux neuronaux auraient depuis long-
temps été proposées, mais aucun système
fiable n’a pu être élaboré. ■
326
Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6
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