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Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6

Clés diagnostiques en cytologie Cytopathologie


non gynécologique
conventionnelle des séreuses

Eric Piaton (1), Michèle Cottier (2), Serge Vancina (3), Bernard Fontanière (4)

(1) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Édouard Herriot, 3 place d’Arsonval, 69437 Lyon
Cedex 03.
(2) Service d’Histologie-Embryologie, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne Cedex.
(3) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Centre Hospitalier, 42328 Roanne Cedex.
(4) Département d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Centre Léon Bérard, 69373 Lyon Cedex 08.

Piaton E, Cottier M, Vancina S, Fontanière B. Clés diagnostiques en cytologie conventionnelle des séreuses.
Ann Pathol 2006 ; 26 : 321-6.

Summary quently observed in daily practice. Standardization


Diagnostic keys in conventional serous brought by liquid based cytology may be of some
fluid cytopathology help for immunocytochemistry, but conventional
methods remain essential. Several decades of experi-
Cells from serous effusions can easily be concen- ence and analysis of literature allow the authors
trated by centrifugation. Thereafter, various procedures to select the best criteria for interpretation, with
allow cells to be deposited on glass slides. Standard emphasis on the differential diagnosis of malignant
stains give excellent morphologic details for ana- vs. benign effusions. ✦
lysis. However, unsatisfactory specimens are fre- Key words: serous fluid, malignant cells, cytopathology.

Résumé des étapes pré-analytiques, peut être utile


pour la mise en œuvre des techniques
Les épanchements des séreuses sont généra- immunocytochimiques, mais elle ne se subs-
lement traités par centrifugation, puis font titue pas à la cytologie conventionnelle. Les
l’objet de diverses techniques d’étalement critères du diagnostic différentiel bénin/malin
sur lames. Les colorations usuelles donnent sont présentés à partir d’une expérience de
de bons résultats, mais les échantillons inin- plusieurs dizaines d’années et de l’analyse
terprétables restent fréquents. La cytologie d’une bibliographie sélectionnée. ✦
en milieu liquide, grâce à la standardisation Mots-clés : épanchement, séreuse, cancer, cytologie.

Introduction comme une population exogène : c’est


le cas dans la plupart des carcinomes
métastatiques et des lymphomes. Le
Les épanchements des séreuses, le mésothéliome malin occupe une place
plus souvent, posent peu de problèmes à part avec deux types de difficultés :
diagnostiques majeurs lorsqu’à l’aide 1) différencier les cellules mésothéliales
d’une bonne technique on cherche à réactionnelles bénignes des cellules
mettre en évidence leur caractère bénin malignes, et 2) différencier un méso-
ou leur nature néoplasique maligne. théliome malin épithélioïde de la métas-
tase d’un carcinome. Accepté pour publication
L’enjeu principal de cette cytologie est
le 4 octobre 2006
d’identifier les cellules mésothéliales L’analyse cytologique complète un bilan
« dans tous leurs états » afin d’éviter un prenant en compte les antécédents du Tirés à part :
faux positif de carcinome. Les cellules patient et la symptomatologie clini- E. Piaton,
mésothéliales doivent être reconnues que et biologique (insuffisance cardia- voir adresse
malgré leurs variantes dégénératives, que, rénale, hépato-cellulaire, infection, en début d’article.
dystrophiques et réactionnelles. Les traumatisme…). L’analyse biochimique e-mail :
cellules tumorales sont alors identifiées inclut les critères de Light, qui permet- eric.piaton@chu-lyon.fr

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tent de distinguer transsudat et exsudat [1, 2]. nous conseillons l’utilisation de deux colo-
Le bilan biologique atteint toutefois rapide- rations, si possible conjointement : MGG et
ment ses limites : Papanicolaou. L’utilisation des kits d’extem-
– Les épanchements métastatiques sont le porané et de la coloration de Shorr est
plus souvent des exsudats, mais il peut s’agir déconseillée.
de transsudats ; L’acheminement et le traitement du liquide
– Dans certains cas de transsudats surve- doivent être aussi rapides que possible. La
nant dans un contexte tumoral (carcinome plupart des épanchements sont riches en
hépatocellulaire sur cirrhose par exemple), protéines (donc beaucoup moins sensibles
les cellules mésothéliales peuvent être très que le LCR) et peuvent être conservés quel-
dystrophiques et il existe un risque de faux ques heures à + 4 °C si nécessaire avant
positif pour un lecteur peu expérimenté. traitement [5]. Les liquides hémorragiques
L’analyse cytologique affirme la malignité dans seront traités par centrifugation différen-
35 à 80 % des épanchements métastatiques tielle (Lymphoprep®, Ficoll® ou milieu de
selon les auteurs [3, 4] et dans 10 à 20 % des séparation des lymphocytes MSL) plutôt que
mésothéliomes malins. Notons que la sensibi- par hémolyse au chlorure d’ammonium.
lité de la biopsie pleurale à l’aiguille fine est Lorsque des fragments sont présents dans le
globalement de 40 à 50 %. La spécificité de liquide ou lorsque l’on prévoit une analyse
l’examen cytologique dépasse le plus souvent histopathologique complétée par ICC avec
95 % [4]. La cytologie, lorsqu’elle affirme la renaturation antigénique, il est recommandé
malignité, permet d’orienter vers un type his- d’inclure les fragments, ou bien la totalité
tologique, mais elle n’aboutit que rarement au du culot de centrifugation. On peut utiliser
diagnostic de l’organe d’origine [2, 3]. Le can- pour cela le kit Cytoblock® de Shandon,
cer initial est cependant connu dans 60 % des ou d’autres méthodes permettant de faire
cas (sein, tube digestif, poumon, ovaire pour prendre en masse le culot avant inclusion.
les plus fréquents) et il s’agit d’un adénocarci-
nome d’origine inconnue dans 40 % des cas.
Les épanchements métastatiques et le méso- La cellule mésothéliale normale
théliome malin représentent respectivement
90 et 9 % des causes d’épanchements tumo- et réactionnelle bénigne
raux, ces chiffres pouvant varier selon le recru-
tement du laboratoire. Les autres types
d’extension tumorale (lymphomes et leu- Le mésothélium est un revêtement épithélial
cémies, mélanomes, sarcomes) se partagent simple, pavimenteux ou cubique d’origine
environ 1 % des étiologies. mésodermique. Les cellules mésothéliales
En pratique clinique, le diagnostic diffé- isolées sont d’assez grande taille : 15 à
rentiel entre hyperplasie mésothéliale réac- 25 microns (2 à 3 fois une hématie) en MGG,
tionnelle, mésothéliome malin et carcinome le diamètre pouvant doubler en cas de poly-
métastatique reste un problème difficile que ploïdie. Elles sont polarisées et reposent sur
la morphologie seule n’arrive pas toujours à une membrane basale. Le pôle apical est
résoudre. Mais avant d’envisager la biopsie hérissé de microvillosités bien visibles en élec-
pleurale à l’aveugle et, à fortiori, la thoracos- tronique, donnant à la périphérie cellulaire un
copie ou la coelioscopie, il importe d’essayer aspect flou et irrégulier caractéristique en
de caractériser au mieux l’épanchement. MGG (figure 1), mais pratiquement invisible
Lorsqu’on analyse des échantillons colorés au Papanicolaou. Les faces latérales des cellu-
au May-Grünwald-Giemsa (MGG), au Giemsa les renferment des systèmes jonctionnels
ou au Wright, une bonne connaissance des bien développés (tight junctions, desmoso-
critères cyto-nucléaires classiques peut résou- mes, gap) également observés en microscopie
dre la plupart des problèmes et le recours électronique mais se traduisant en cytologie
à l’immunocytochimie (ICC) n’est pas systé- par des boules et des amas tridimensionnels.
matique. Au niveau cytoplasmique, on trouve des fila-
ments intermédiaires de CK 7, 8, 18 et 19 (cyto-
kératines de type I, ce qui les distingue des
autres types d’épithéliums) ainsi que de la
Les aspects techniques vimentine. Les filaments intermédiaires sont
abondants en situation périnucléaire ou péri-
cellulaire, ce qui donne un aspect caractéris-
On ne répètera jamais assez combien la tique de « double basophilie » aux cellules
qualité de la préparation conditionne l’inter- mésothéliales observées en MGG (figures 1
prétation, et on recommande la lecture et 2). La présence de glycogène peut donner
attentive des conseils donnés par Spriggs et un aspect microvacuolaire en couronne en
Boddington [4]. Tout comme ces auteurs, périphérie de la cellule (figure 2) [4, 6]. Les

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Cytologie des séreuses

FIG. 1. — Cellules mésothéliales d’aspect normal. Noter les limites FIG. 2. — Cellule mésothéliale réactionnelle bénigne : noter la
indistinctes, la basophilie avec renforcement périphérique (double double basophilie avec microvacuoles périphériques, et les micro-
basophilie) et l’aspect de fenêtre mésothéliale (MGG, × 630). villosités groupées (MGG, × 630).
FIG. 1. — Normal mesothelial cells. Note the unclear cell borders, FIG. 2. — Benign reactive mesothelial cell. Note the “double”
“double” basophilia with peripheral reinforcement, and dilatation basophilia with peripheral microvacuoles and the hairy appearance
of intercellular space (MGG, ×630). of microvilli (MGG, ×630).

FIG. 3. — Groupe de cellules mésothéliales avec sécrétion collagé- FIG. 4. — Cellules adénocarcinomateuses accolées avec vacuoli-
nique centrale, accompagné de cellules spumeuses dégénératives sation et refoulement des noyaux sans interposition de cytoplasme.
ou macrophagiques (MGG, × 630). Noter les limites cellulaires nettes (MGG, × 630).
FIG. 3. — Group of mesothelial cells with central collagen core. FIG. 4. — Cohesive adenocarcinomatous cells with vacuolization
Note the accompanying foamy degenerative or macrophagic cells and eccentric nuclei without cytoplasm interposition. Note the
(MGG, ×630). clear cell borders (MGG, ×630).

noyaux des cellules mésothéliales sont le risque de faux positif d’adénocarcinome)


plus souvent ovalaires, nucléolés, avec un rap- [8].
port nucléo-cytoplasmique (RNP) de 0,5 à 0,7, Sur les frottis, les cellules adjacentes restent
en position centrale ou parfois excentrée. Ils souvent attachées par leurs systèmes jonc-
peuvent être doubles, disposés en miroir, ou tionnels, donnant une image caractéristi-
multiples dans les cellules réactionnelles. que de fenêtre mésothéliale parfois dilatée
Dans le domaine extracellulaire, le glycocalyx (figure 1). Des boules de cellules mésothé-
revêtant les villosités est riche en glycosami- liales bénignes peuvent se former, parfois
noglycanes et la réactivité de l’EMA à ce niveau de grande taille : les noyaux restent régu-
donne un aspect en cadre aux cellules liers, homogènes, le cytoplasme basophile
mésothéliales. Des fibrilles de collagène de même si des vacuoles peuvent être notées.
type I (collagen cores) sont excrétées par les Néanmoins, comme nous le verrons, le
cellules mésothéliales réactionnelles (figure 3) diagnostic différentiel peut être difficile,
et, dans certains cas, par celles des méso- posant ainsi des problèmes aussi bien dans
théliomes malins [7]. Ils donnent une le sens bénin/malin que pour la distinction
allure pseudo-acineuse aux cellules grou- entre deux lésions malignes comme mésothé-
pées autour de leur produit de sécrétion, liome malin épithélioïde et adénocarcinome
lequel apparaît rosé en MGG (attention au [4-6].

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Critères diagnostiques (figure 4). Dans l’exemple des carcinomes


dans les épanchements métastatiques on doit tout de même exiger
la présence d’atypies cyto-nucléaires pouvant
néoplasiques être classées selon leur importance : critère
souvent rencontré, bonne valeur diagnosti-
que (1) ; critère inconstant, bonne valeur diag-
Reconnaissance des cellules nostique (2) ; critère souvent rencontré, peu
carcinomateuses de valeur (3) :
– RNP élevé (0,5 à 0,9) (1), ce critère pouvant
Dans le cas le plus fréquent des carcinomes être absent (RNP proche de 0,5), notamment
métastatiques, les cellules tumorales doivent dans les extensions de carcinomes mam-
être différenciées formellement des cellules maires lobulaires de diagnostic difficile et
mésothéliales bénignes, que ces dernières sources de faux négatifs (figure 5) ;
soient d’aspect normal ou réactionnel [9]. – Bordures cytoplasmiques très nettes, sans
Dans l’absolu, toute cellule épithéliale (grande villosités, avec volontiers des images de
taille, limites nettes, cohésion intercellulaire) clasmatose (ou bourgeons cytoplasmiques
localisée dans la séreuse et reconnue comme à la périphérie cellulaire) en nappe (aspects
non mésothéliale est une cellule maligne confirmés en immersion) (figure 6) (1) ;

FIG. 5. — Extension pleurale d’un adénocarcinome lobulaire du FIG. 6. — Bord d’un amas de cellules adénocarcinomateuses
sein. Ce cas illustre les difficultés liées à la reconnaissance des montrant des limites nettes sans villosités, un aspect nacré du
cellules tumorales (flèche) par rapport aux cellules mésothéliales cytoplasme avec clasmatose (flèche) et une anisocaryose (MGG,
réactionnelles (MGG, × 630). × 1000).
FIG. 5. — Pleural metastasis of mammary lobular adenocarcinoma. FIG. 6. — External limits of an adenocarcinomatous cluster. Note
This case illustrates the difficulties encountered when tumor cells the clear cell borders without microvilli, pearly cytoplasm with
(arrow) mimic reactive mesothelial cells (MGG, ×630). spread areas (arrow) and anisocaryosis (MGG, ×1000).

FIG. 7. — Mésothéliome malin épithélioïde à faible grossissement : FIG. 8. — Mésothéliome malin épithélioïde : on retrouve des
la cellularité est très élevée, l’aspect homogène, et on note des aspects mésothéliaux dans la double basophilie cytoplasmique. Les
boules de cellules cohésives (MGG, × 200). noyaux restent homogènes malgré le RNP élevé. Les nucléoles
FIG. 7. — Malignant mesothelioma, epithelioid type, low magni- sont hypertrophiés (MGG, × 1000).
fication. Note the high cellularity, the homogeneous aspect, and the FIG. 8. — Malignant mesothelioma, epithelioid type. Cytoplasm
clusters of cohesive cells (MGG, ×200). basophilia with peripheral reinforcement is a typical mesothelial
feature. Nuclei remain homogeneous though with a high N/C
ratio. Nucleoli are prominent (MGG, ×1000).

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Cytologie des séreuses

– Irrégularité des contours nucléaires : bour- – sécrétion collagénique extracellulaire voire


geonnements, angulations, indentations (1) ; intracellulaire [7].
– Amas cellulaires cohésifs ou boules à 2. Absence ou rareté des amas muriformes
bords nets avec noyaux refoulés et touchant (figure 7), ce qui pose le problème du diagnos-
le bord des amas (1) ; tic différentiel entre MM et hyperplasie méso-
– Cytoplasme clair parfois blanc nacré avec théliale. Dans ce cas, l’origine mésothéliale
limites cellulaires très nettes (figures 4 et 6) est assez facilement évoquée, mais les atypies
(1) ; sont parfois moins évidentes (RNP bas,
– Excentration du noyau (figure 4), volontiers contour nucléaire régulier, monomorphisme
refoulé par de grosses vacuoles marquant cellulaire). L’extrême monomorphisme peut
leur empreinte sur la surface nucléaire (2) ; alors constituer un bon argument en faveur de
– Hyperchromatisme nucléaire, mottes gros- la malignité !
sières, membrane nucléaire épaisse (2) ;
Le diagnostic différentiel n’est pas toujours
– Mitoses nombreuses, parfois anormales
aisé sur des bases purement morphologi-
(tripolaires, asymétriques) (2) ;
ques et des techniques complémentaires
– Nucléole(s) hypertrophié(s) (3).
sont parfois utiles. L’ICC peut apporter une
La plupart des cellules métastatiques sont aide appréciable en comparant l’expression
identifiées comme des cellules manifeste- de la vimentine, de l’EMA, des CK 5/6 et de
ment étrangères au revêtement séreux, dont la calrétinine aux aspects morphologiques.
on doit ensuite essayer de caractériser le L’absence d’expression des glycoprotéines
type histologique d’origine. Hormis les cas membranaires (TAG-72, HBME-1, CD 15…)
typiques (voir le paragraphe « autres types habituellement exprimées par les adénocar-
tumoraux ») il est souvent difficile d’aller
cinomes est également une aide au diagnos-
très loin dans le typage histologique [6, 10].
tic [12].
De même, la caractérisation de l’organe
de départ est souvent difficile : les cellules
tumorales sont plus ou moins compatibles
avec l’extension d’un cancer déjà connu, ou Autres types tumoraux
bien il s’agit d’un épanchement néoplasique
révélateur d’un cancer en cours de bilan,
voire méconnu. Certains cancers donnent des aspects carac-
téristiques qui posent peu de problèmes :
– carcinome épidermoïde différencié kéra-
Reconnaissance des cellules tinisant ;
mésothéliales tumorales – carcinome à petites cellules ;
– LMNH de haut grade, localisation d’une
La richesse cellulaire est un argument de leucémie aigüe ;
bonne valeur diagnostique. Elle peut pren- – suspicion de sarcome, mélanome malin
dre deux formes : pigmenté.
1. Mode de groupement particulier avec
nombreux amas tridimensionnels murifor-
mes, aisément repérables à faible grossisse- Apport de la cytologie
ment, dans le mésothéliome malin de type
épithélioïde. Même si la métastase d’un adé- en milieu liquide
nocarcinome se caractérise par la juxtaposi-
tion de deux populations cellulaires distinctes
(une population mésothéliale réactionnelle L’automatisation, quelle que soit la méthode,
et une population néoplasique), il est parfois devrait permettre de standardiser la technique
impossible de trancher entre un mésothé- de concentration et d’obtenir une meilleure
liome et la métastase d’un adénocarcinome définition des détails nucléaires. Elle permet
en présence de cette architecture. Dans ce surtout de réserver du matériel restant pour
cas, l’origine mésothéliale des cellules tumo- des techniques complémentaires [13, 14].
rales peut être évoquée sur les critères sui- Les inconvénients de la cytologie en milieu
vants (figure 8) : liquide sont toutefois représentés par :
– noyaux arrondis, de contours réguliers, bi- 1. l’allongement du temps de technique
ou multinucléation fréquente ; (centrifugations et rinçages sont nécessaires
– chromatine grossière, nucléoles hyper- avant le passage dans l’automate) ;
trophiés ; 2. la difficulté de mise au point du MGG, ce
– basophilie ou double basophilie cytoplas- qui gêne l’interprétation et réduit le plus sou-
mique ; vent la coloration utile au seul Papanicolaou.

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Formulation des comptes rendus Références

Afin de faciliter les comparaisons entre équi- [1] Paramothayan NS, Barron J. New criteria for the diffe-
pes dans un domaine marqué par l’hétérogé- renciation between transsudates and exsudates. J Clin
néité et le manque de reproductibilité [15], Pathol 2002 ; 55 : 69-71.
nous proposons de classer les résultats selon [2] Porcel JM, Alvarez M, Salud A, Vives M. Should a
les catégories suivantes : cytologic study be ordered in transsudative pleural
– cytologie non significative, soit par défaut effusions? Chest 1999 ; 116 : 1836-7.
d’un nombre suffisant de cellules, soit par [3] Marel M, Stastny B, Melinova L, Svandova E,
fixation défectueuse entraînant des artéfacts Light RW. Diagnosis of pleural effusions. Experience
ou de trop grandes difficultés d’interprétation, with clinical studies, 1986 to 1990. Chest 1995 ; 107 :
soit à cause d’altérations liées à une radio- 1598-1603.
thérapie récente, entraînant des anomalies [4] Spriggs AI, Boddington MM. Atlas of serous fluid
difficiles à interpréter. Dans ce cas, il est cytopathology. Dordrecht, Boston, London: Kluwer
conseillé de demander un nouvel examen Academic Publishers, 1989.
cytologique en cas de persistance de l’épan-
[5] Augusseau S, Mouriquand C, Breyton M. Intérêt de
chement ;
la cytologie dans le diagnostic des pleurésies. Grenoble
– cytologie positive, avec présence de cel- Médico-Chir 1971 ; 9 : 439-54.
lules tumorales indiscutables ;
[6] Lopez Cardozo P. Atlas of clinical cytology. Leiden:
– cytologie négative, qui ne doit pas être
Targa b.v.’s, -Hertogenbosh, 1976.
confondue avec une cytologie non signifi-
cative : une cytologie négative doit conte- [7] Delahaye M, de Jong AAW, Versnel MA, Hoogste-
nir des cellules mésothéliales bénignes et den HC, Teeling P, van der Kwast TH. Cytopatho-
d’autres cellules nucléées (polynucléaires, logy of malignant mesothelioma. Reappraisal of the
lymphocytes, macrophages) permettant de diagnostic value of collagen cores. Diagn Cytopathol
décrire la cytologie comme inflammatoire, 1990 ; 1 : 137-45.
réactionnelle bénigne, polymorphe ; [8] Szporn AH, Chen X, Wu M, Sabo E, Burstein DE.
– cytologie suspecte en présence d’atypies Increase in the incidence of peritoneal collagen balls
mésothéliales faisant évoquer un mésothé- over a 10-year period. Acta Cytol 2005 ; 49 : 387-90.
liome malin, de cellules d’allure épithéliale [9] Leiman G. The cytopathology of serous effusions: the
difficiles à caractériser, d’une réaction blas- cavalry has arrived — with reinforcements. Current
tique faisant suspecter un LMNH, etc… Les Diagn Pathol 2001 ; 7 : 123-30.
résultats suspects sont des résultats qu’on [10] Mouriquand C, Augusseau S, Mouriquand J, Brey-
ne peut étiqueter formellement et qui ton M, Paramelle B. Quelques aperçus sur les métho-
nécessitent un complément de bilan et une des d’étude actuelles de la cytologie pleurale. Rev Fr
confrontation avec les données cliniques, Mal Resp 1977 ; 5 : 113-20.
biologiques et évolutives, voire anatomo- [11] Atkin MRM, Nguyen GK. Effusion cytology of pleu-
pathologiques. ral mesothelioma, epithelial type, with extreme cyto-
plasmic vacuolization. Acta Cytol 2004 ; 48 : 467-9.
[12] Whitaker D. The cytology of malignant mesothelioma.
Conclusion Cytopathology 2000 ; 11 : 139-51.
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recueil des cellules en milieu liquide. In : Fabre M,
Une bonne technique de concentration et Cochand-Priollet B. Cytopathologie non gynécologique :
de coloration ainsi qu’une analyse raison- recueil des cellules en milieu liquide, Collection « le patho-
née confortée par les données anatomo- logiste », Paris Elsevier, 2003.
cliniques et évolutives doit résoudre la [14] Gabriel C, Achten R, Drijkoningen M. Use of liquid-
plupart des problèmes diagnostiques dans based cytology in serous fluids: a comparison with
les séreuses, le recours à l’ICC n’étant pas conventional cytopreparatory techniques. Acta Cytol
systématique. Mais aucun critère cyto- 2004 ; 48 : 825-35.
nucléaire n’est infaillible : si les diagnostics [15] Moriarty AT, Stastny J, Volk EE, Hughes JH,
résultaient d’une simple addition d’anoma- Miller TR, Wilbur DC. Fluids — good and bad
lies élémentaires, des machines équipées actors. Observations from the college of American
de réseaux neuronaux auraient depuis long- pathologists interlaboratory comparison program in
temps été proposées, mais aucun système nongynecologic cytology. Arch Pathol Lab Med 2004 ;
fiable n’a pu être élaboré. ■ 128 : 513-8.

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