Vous êtes sur la page 1sur 30

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan Kritis


Nama : Rudi Hartono
Tempat Praktek : ICU (Intensive Care Unit)
Tanggal/Jam : 17 April 2018

BIODATA PASIEN
Nama/Inisial : Ny. S, Usia 54 tahun , JK: Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
No.RM : 01.00.83.71
Diagnosa Medis : Post Laparatomy atas indikasi ileus paralitik
Tanggal masuk RS : 16 April 2018
Alamat : Jl. Waru penajam RT 28

BIODATA PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hunbungan dengan klien : Anak kandung
Alamat : Jl. Waru penajam RT 28

I. ANAMNESA (PENGKAJIAN AWAL)


1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri bagian perut

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang


Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari pertama, rasa nyeri seperti teriris-iris
didaerah perut, skala nyeri 7 berlangsung selama 5-7 detik hilang timbul. Klien terpasang
Infus pump KA-EN 3B 80 cc/jam injeksi ceftriaxone 1 gr, santagesik 1gr, ranitidine 50
mg, metoclopramide 1 ampul, dan metronidazole 500mg

1
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya
Klien mengatakan ia rujukan dari RSUD Penajam ke RSU Kanudjoso dan dirawat
selama ± 3 hari, Rencana akan dilakukan tindakan operasi di RSU kanudjoso tetapi tidak
ada dokter bedah kemudian pihak RSU Kanudjoso merujuk ke RS Abduel Wahab
Sjahranie Samarinda dengan keluhan tidak bisa BAB kurang lebih 10 hari dan hasil dari
pemeriksaan abdomen 3 posisi menunjukkan Gambaran ileus curiga letak tinggi,
mungkin ada volvulus dan spondilosis lumbalis

4. Riwayat Pembedahan
Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat pembedahan yaitu kista ovarium pada
tahun 2014

5. Riwayat Pengobatan Terkahir


Klien mendapatkan terapi :
a. Ceftriaxone 2x1 gr
1) Manfaat : obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi
bakteri
2) Indikasi : untuk mengobati berbagai penyakit infeksi yang disebabkan oleh
bakteri
3) Efek samping : diare, mual, muntah, neutropenia, eosinofilia, anemia, ruam,
pruritus, demam, menggigil, peningkatan konsentrasi serum AST, ALT, BUN,
reaksi lokal pada tempat injeksi (misalnya rasa sakit, indurasi, ecchymosis, dan
nyeri)
Kontra indikasi : Jangan menggunakan obat ini untuk pasien dengan riwayat
pernah mengalami reaksi hipersensitivitas pada Ceftriaxone atau antibiotik
golongan cephalosporin lainnya (misal cefadroxil, cefalexin, dan lain-lain).
Pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap penicillin dan obat antibakteri
golongan beta laktam lainnya berisiko lebih besar mengalami reaksi
hipersensitivitas terhadap Ceftriaxone.
b. santagesik
1) Indikasi : Nyeri akut atau kronik berat
2) Efek samping : penggunaan dapat menimbulkan ruam pada kulit, mengkonsumsi
bersamaan dengan alcohol dapat menyebabkan lelah yang muncuul dengan cepat
dan bertahan lama

2
c. Ranitidine
1) Manfaat : obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut
2) Efek Samping : Nyeri dada, demam, nafas pendek, batuk dengan lender hijau,
mudah lebam atau berdarah, tubuh lemas tanpa sebab, detak jantung lambat atau
cepat, masalah dengan pengelihatan,mual, sakit perut, hilang nafsu makan,
mengantuk, pusing
d. Metronidazole
1) Manfaat : antibiotic untuk mengobati berbagai infeksi akibat bakteri
2) Cara kerja : untuk menghentikan pertumbuhan bakteri dan protozoa
3) Efek samping : sensasi panas saat mengaplikasikan obat, batuk, hidung tersumbat,
gejala demam,sakit kepala, mual, kulit kering atau gatal,sakit tenggorokan
e. Metoclopramide
1) Manfaat : Untuk mengobati beberapa masalah di perut, asam lambung, dan maag
yang tak kunjung sembuh
2) Efek samping : merasa lelah, mengantuk,lemas atau pusing, sakit kepala,
perubahan siklus menstruasi, mual, muntah, diare, insomnia
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
NB : Klien mengatakan Riwayat keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang sama
dan penyaki keturunan lainnya

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Pasien

: Tinggal serumah

3
I. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Jalan nafas : Paten
b. Obstruksi : Tidak ada obstruksi
c. Suara nafas : N/A
d. Pernafasan cuping : Tidak ada pernafasan cuping hidung
hidung

2.Breathing
a. Gerakan dada : Simetris
b. RR : 28 x/menit
c. Irama nafas : Cepat
d. Frekuensi nafas : Takipnea (pernafasan cepat dan dangkal)
e. Retraksi dinding dada : Tidak ada
f. Keluhan lain :
3. Circulation
a. Nadi radialis : Teraba : 121 x/menit
b. Sianosis : Tidak terjadi
c. CRT : < 2 detik
d. Kulit : Warna sawo matang, keriput, pucat, tidak ada
lesi, kulit terasa hangat
e. Kuku : Warna putih merah muda
f. Suhu : 36,8°C
g. Perdarahan : Tidak ada
4. Fluid (cairan dan elektrolit
a. Intake : Input :
Air minum + makan : 650cc
Infus : 1920 cc
Injeksi : 30 cc +
2600 cc/24 jam

4
b. Output : Urine : 980 cc/24 jam
IWL (insensible water loss(IWL), menurut
Iwasa M, Kogoshi S dalam Fluid Tehrapy
Bunko do (1995) dari PT. Otsuka Indonesia :
Hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari
15 x 45kg = 675 cc/24 jam

c. Balance cairan : CM – CK – IWL


Keterangan :
CM : cairan masuk
CK : cairan keluar
IWL : jumlah cairan keluarnya tidak disadari
dan sulit diitung, yaitu jumlah keringat, uap
hawa nafa.
Diketahui :
Intake : 2600cc/24 jam
Output : 980 cc/24 jam
IWL : 675 cc/24 jam
Ditanya : hitung balance cairan ?
Jawab :
CM – CK – IWL
2600cc - 980 cc – 675 cc = + 945 cc

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY


SURVEY)
Keadaan Umum : klien pasien terlihat lemah
Kesaran : Kompos mentis (kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya)
TD : 115/72 mmHg, MAP : 89 mmHg, Nadi : 121x/menit, RR : 28 x/menit, Suhu :
36,8°C, SPO2 : 99%

5
Saat pengkajian tanggal 17 April 2018 klien mengeluhkan Nyeri
Rasa nyaman (Nyeri)
□Tidak ada nyeri □Nyeri kronis □Nyeri akut √
Skala nyeri : 7 Lokasi : perut
Durasi Frekuensi : 5-7 menit
Karakteristik: seperti teriris
Nyeri hilang, bila:
□Minum obat √ □Mendengar musik
□Istirahat √ □Berubah posisi tidur
□Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter
□ya pukul □Tidak

Keluhan lain:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat


Ringan

1. B1 Breathing (pernafasan)
Klien terpasang oksigen nasal kanul 4 LPM, RR 28 x/menit, saturasi oksigen
99%, tidak pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi
nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
3. B2 Bleeding (Kardiovaskuler/sirkulasi)
Tekanan darah TD 115/72 mmHg, Nadi 121 x/menit, irama jantung ireguler,
suara S1 dan S2 terdengar frekuensi 28x/menit , membran mukosa kering,
konjungtiva anemis CRT < 2 detik.

6
4. B3 Brain (Persyarafan/Neorologik)
Keadaan umum pasien sedang dengan GCS E4M5V6, dengan kesadaran
composmentis, reflex pupil (+/+), ukuran pupil 3mm/3mm.
N1: Pasien bisa mencium bau-bauan
N2: Pasien bisa membuka mata
N3-N4: Pasien bisa membuka mata dengan panggilan
N5: Pasien ada reflex mengunyah
N6: Bola mata dapat menyudut
N7: Pasien bisa tersenyum, bisa cemberut, bisa membedakan rasa asam manis.
N8: Pasien kalau dipanggil bisa buka mata, pasien bisa bicara
N9: Pasien bisa membedakan rasa
N10: Tidak ada gangguan reflex menelan
N11: Reflex ekstremitas lemah
N12: pasien bisa menggerakkan lidah sendiri.
5. B4 Bladder (Perkemihan)
Klien terpasang kateter, jumlah urine 980 cc/24 jam
6. B5 Bowel (Pencernaan)
Pada mulut tidak ada lesi, Makan klien dengan melalui NGT, dengan diit RS
pepitamen 6 x 50 cc, tidak ada muntah atau residu, tidak ada alergi
makanan ,warna urine (+) pasien tidak ada BAB selama dirawat di ruang
flamboyant ± 5hari.
7. B6 Bone & Skin (Tulang- Otot- Integumen)
Reflex ekstremitas bawah lemah, warna kulit coklat, suhu 36,80c, kulit lembab,
turgor kulit < 2 detik, tidak terdapat sianosis.
MMT
5 5
5 5

7
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

2. Risiko decubitus,
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang √ Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar √ Apati Bingung Stupor

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Ditempat tidur


bantuan √
Mobilitas Bebas Agak terbatas √ Sangat terbatas Tidak mampu
bergerak bergerak
Inkontinensia Kontinen√ Kadang_- Selalu Inkontinensia
kadang inkontinensia urin dan Alvi
inkontinensia
urin
Skor 8 6 0 1
Total skor 15
Keterangan
16-20 risiko rendah terjadi decubitus
12-16 risiko sedang terjadi decubitus
<12 risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial
Status Psikososial
Pasien tampak tenang
Status Mental
Pasien dalam keadaan sadar dan orentasi baik
Status sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik
b. Kerabat terdekat yang dapat di hubungi :
Nama : Tn. N
Hubungan : Anak kandung
Telepon : 0822 XXX XXX
Pekerjaan pasien : Swasta

4. Status Gizi
SKRINING GIZI (Berdasarkan MST/Malnurition Scrining Tool) -> Untuk pasien
dewasa Antropometri BB : 45 Kg. TB :153 cm, LILA: 24 cm
(Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh distisien)
Parameter

8
No Kriteria Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut :
1-5 Kg √
6-10 Kg
11-15 Kg
≥ 15 Kg
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya √
b. Tidak
Total skor
3 Pasien dengan kondisi khusus Ya √ Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric,
kemoterapy, intensive care, perinatal care, luka bakar,
transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat,
sirosis hetpatis, CLB, penyakit keganasan, peneomania berat,
stroke, bedah digesty)
Sudah dibaca/diketahui oleh diestisien (diisi oleh dietisien) Ya paraf

4. Skrining status fungsional


Aktivitas dan mobilitas (lampirkan formulir pengkajian status fungsional barthel index)
Mandiri √perlu bantuan, sebutkan..seluruh aktivitas seperti perawatan diri, eliminasi,

bergerak miring kiri dan kanan harus dibantu.

Ketergantungan total, dilaporkan kedokter ( Ya, Pukul. . . Tidak)

5. Kebutuhan khusus
Lanjut usia √ Pasien kemoterapi/radiasi ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korbankekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan...
Pasien dengan kondisi : Post Laparatomy atas indikasi ileus paralitik

9
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topie pembelajaran pada kontak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen √
Rehabilitas
Lain-lain
Manajemen nyeri √
Obat-obatan √
Diet dan nutrisi √

Perawatan luka

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa ? Sendiri √anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar √ lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang
Kamar tidur jauh dengan kamar mandi
WC jongkok √
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? mandiri
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? tidak, pasien tidak perlu alat bantu
pernafasan
f. Apa makanan pasien ? pasien mendapatkan diet susu cair dari RS
g. Apakah perlu dirujuk kekomunitas tertentu ? tidak perlu

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen,dll)


Rontgen CT Scan USG EKG ENDOSKOP Lain-lain
Laboratorium √
Echocardiography
Hasil / Interpretasi :
Hasil Laboratorium: Tanggal 17-04-2018
Hematologi
Leukosit 4.89 4.80-10.80 µL
Eritrosit 4.71 4.70-6.10 µL
Hb 14.0 14.0-18.0 gr/dl

10
Ht 30.1 37.0-54.0%
PLT 51.1 150 -450µL
Kimia Klinik
Albumin 2.8 3.5-5.5 g/dL
Elektrolit:
Natrium 134 135-155 mmol/L
Kalium 3.7 3.6-5.5 mmol/L
Chloride 102 98-108mmo/L

VI. TERAPI YANG DIDAPAT


Pasien mendapatkan terapi pengobatan dan diit:
Infus :
Klien terpasang Infus KN-3B infus futrolit 80 cc/ 24 jam

Injeksi :
a. Injeksi Ranitidine 2x50mg
b. Ceftriaxone 2x1 gr
c. Metronidazole 3x 500 mg
d. Santagesik 3x1 gr
e. Metodopiramid 3x 1 amp

11
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR

NO FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUM SAAT MGG I MGG MGG MGG SAAT
SAKIT MASUK RS II III IV PULANG

Mengendalikan 0 Tidak 2 0
rangsang defekasi terkendali/teratur
BAB (perlu pencahar)

1 1 Kadang-kadang
tidak terkendali

2 Mandiri 2 0

Mengendalikan 0 Tak
rangsangan terkendali/pakai
berkemih (BAK) kateter
2 1 Kadang-kadang
tak terkendali

2 Mandiri 2 0

Membersihkan diri 0 Butuh 0


(cuci muka, sisir pertolongan
3 rambut, sikat gigi) orang lain
1 Mandiri 1

0 Tergantung
pertolongan
orang lain

4 Penggunaan 1 Perlu 0
jamban masuk dan pertolongan pada
keluar (memakai beberapa
celana, kegiatan dapat

12
membersihkan mengerjakan
menyiram sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri 2

0 Tidak mampu

5 Makan 1 Perlu ditolong 0


memotong
makanan
2 Mandiri 2

1 Perlu banyak
bantuan untuk
bisa duduk (2
orang)
6 Perubahan sikap 2 Bantuan (2 2
dari berbaring ke orang)
duduk
3 Mandiri 3

0 Tidak mampu 0

7 Berpindah/berjalan 1 Bisa berpindah


dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang

3 Mandiri 3

13
0 Tergantung
orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian di 1
bantu
2 Mandiri 2
9 Naik turun 1 Butuh 0
tangga pertolongan
2 Mandiri 2
10 Mandi 0 Tergantung 0
orang lain
1 Mandiri 1
TOTAL SKOR 20 4

NAMA & TANGAN PERAWAT

Keterangan :
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total √
9-11 : ketergantungan Sedang

14
Analisa data
Symptom Etiologi Problem
No.
1 DS: Terputusnya Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri pada kontinuitas jaringan
luka post operasi
DO:
- P: Nyeri Agen Cidera Fisik
Q: Teriris-iris akibat prosedur operasi
R: Perut
S: 7
T: 5-7 detik hilang timbul Nyeri Akut
-Klien tampak melindungi area
nyeri
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
-TTV: TD 115/72 Nadi: 121x
/menit RR 28x/menit T: 36,8
- Saturasi O2 99 %

2. - Data subjektif :klien Proses Penyakit Ketidak seimbangan


Nutrisi kurang dari
mengeluh nafsu makan
kebutuhan tubuh
menurun Tidak ada nafsu makan
- Data objektif
Berat badan 45 Kg Intake yang tidak
adekuat
LILA : 24 cm
BB Sekarang : 45 Kg
Ketidakseimbangan
BB dahulu : 60 Kg
nutrisi kurang dari
BB Normal 48 Kg kebutuhan tubuh
- Mukosa mulut kering
- Tidak ada nafsu makan
- Nyeri pada perut
3 - Data subjektif :klien Adanya luka insisi Resiko infeksi
mengatakan ada luka bekas bedah
operasi
- Data objektif : Kerusakan jaringan dan
- Tampak luka bekas peningkatan paparan
kolostomi lingkungan

15
- Luka tetrtutup kasa
- Luka tampak bersih ganti
verban Resiko Infeksi
- Leukosit : 4.89 10^3/µL
- Suhu : 36,8 ° C
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dower cateter dan Infus
terpasang

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas


1. Nyeri akut
2. Ketidak seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi

C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Dx
1. Nyeri akut Pain control Paint management
Domain 12 Setelah dialakuakan tindakan Definisi: meringsnksn stsu mengurangi
Kelas 1 keperawatan selama 3x 24 jam nyeri dari tingkat kenyamanan yang dapat
Definisi :pengalaman sensori diharapkan nyeri akut pasien teratasi diterima pasien.
dan emosional yang tidak dengan indikator: Aktifitas:
menyenangkan yang muncul a. Mampu mengenali gejala nyeri 1. Lakukan npengkajian nyeri secara
akibat kerusakan jaringan b. Mampu mendeskripsikan komprehensif termasuk lokasi,
yang aktual atau potensial faktor penyebab nyeri karakteristik,durasi , frekuensi ,
atau digambarkan dalam hal c. Mampu menggunakan catatan kualitas dan faktor prespitasi
kerusakan sedemikian rupa kecil untuk memonitor tanda 2. Observasi reaksi non verbal dari
dan gejala nyeri disetiap waktu ketidaknyamanan
Batasan karakteristik: d. Pencegahan nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
1. Perubahan selera makan e. Mampu menggunakan teknik terapeutik untuk mengetahui
2. Perubahan tekanan darah non farmakologi atau non pengalaman nyeri
3. Perubahan frekuensi analgesic 4. Kaji budaya yang mempengaruhi
jantung f. Mampu melaporkan perubahan respon nyeri pasien
4. Perubahan frekuensi nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri dimasa
pernafasan g. Mampu melaporkan lampau
5. Mengepresikan perilaku, ketidakmampuan mengontrol 6. Evalusi bersama pasien dan

16
misal gelisah, nyeri timkesehatan lain
merengek,menagis, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
6. Sikap melindungi area mencari dan menemukan dukungan
nyeri 8. Kontrol lingkungan yangdapat
7. Sikap tubuh yang mempengaruhi nyeri
melindungi 9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
8. Melaporkan nyeri secara menentukan intervensi
verbal 10. Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
11. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
12. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
13. Cek riwayat alergi
14. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
15. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
16. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
17. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
18. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
19. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
20. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

17
2. Ketidakseimbangan Status nutrisi Management nutrisi
nutrisi :kurang dari Definidi: sejauh mana nutrisi Definisi : menyediakan dan meningkatkan
kebutuhan tubuh dicerna dan diseap untuk memenuhi intake nutrisi yang seimbang
Domain 2 (nutrisi) kebutuhan metabolik 1. Kaji adanya alergi makanan
Kelas 1 (makan) 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Klien dapat memperlihatkan untuk menentukan jumlah kalori
Definisi :intake nutrisi tidak peningkatan makan selama 3x 24 dan nutrisi yang dibutuh pasien
cukup untuk keperluan jam dengan kriteria hasil : 3. Yakinkan diiet yang dimakan
metabolisme tubuh 1. Asupan Gizi(1,2,3,4,5) mengandung tinggi serat untuk
2. Asupan makanan (1,2,3,4,5) mencegah konstipasi
Batasan karakteristik: 3. Asupan cairan(1,2,3,4,5) 4. Berikan makanan yang terpilih
1. Berat badan 20% atau 4. Energi(1,2,3,4,5) 5. Monitor jumlah nutrisi
lebih dibawah ideal 6. Berikan informasi tentang
2. Dilaporkan adanya intake Indikator skala kebutuhan nutrisi
makanan yang kurang dari a. sangat menyimpang dari 7. Ksji kemampuan pasien untuk
RDA (recomended daily normal mendapatkan nutrisi yang
allowance) b. Banyak menyimpang dari dibutuhkan
3. Membran mukosa dan normal Nutrition Monitoring
8. BB pasien dalam batas normal
konjungtiva pucat c. Cukup menyimpang dari
9. Monitor adanya penurunan berat
4. Kelemahan otot yang normal badan
10. Monitor tipe dan jumlah
digunakan untuk menelan d. Sedikit menyimpang dari
aktivitas yang biasa dilakukan
5. Luka inflamasi pada normal 11. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
rongga mulut e. Tidak menyimpang dari normal
12. Monitor lingkungan selama
6. Mudah merasa kenyang makan
13. Jadwalkan pengobatan dan
7. Keengganan untuk makan
tindakan tidak selama jam
8. Nyeri abdominal dengan makan
14. Monitor kulit kering dan
atau tanpa patologi
perubahan pigmentasi
15. Monitor turgor kulit
16. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
17. Monitor mual dan muntah
18. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
19. Monitor makanan kesukaan
20. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
21. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
22. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
23. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
24. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

18
3. Resiko infeksi Pengetahuan :kontrol infeksi Kontrol infeksi
Domain 11 Indikator : Definisi : meminimalkan perpindahan
Kelas 1 a. Menerangkan cara-cara transmisi agen infeksi
penyebaran
Definisi : mengalami b. Menjelaskan tanda dan gejala Aktifitas:
peningkatan resiko terserang infeksi 1. Bersihkan lingkungan secara
organisme pathogenik c. Menjelaskan aktifitas yang dapat tepat setelah digunakan oleh
meningkatkan resistensi terhadap pasien
Faktor resiko: infeksi 2. Ganti peralatan pasien setiap
a. Penyakit kronis d. Memantau prosedur infeksi selesai tindakan
-Diabetes e. Memahami pentingnya 3. Batasi jumlah pengunjung
-Obesitas membersihkan tangan 4. Ajarkan cuci tangan untuk
b. Pengetahuan yang tidak kesehatan individu
cukup untuk 5. Ajarkan pasien untuk cuci
menghindari Peringkat keseluruhan: tangandengan tepat
pemajanan pathogen 1) Tidak tahu 6. Ajarkan pengunjung untuk
c. Pertahanan tubuh primer 2) Memiliki pengetahuan terbatas mencuc tangan sebelum dan
yang tidak adekuat 3) Memiliki pengetahuan cukup sesudah menyentuh pasien
- kerusakan integritas kulit 4) Memiliki pengetahuan yang 7. Gunakan sarung tanga steril
(pemasangan kateter baik 8. Lakukan teknik perawatan luka
intrvena, prosedur 5) Memiliki pengetahuan luas yang tepat
invasiv) 9. Berikan terapi antibiotic
- trauma jaringan Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga

19
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

20
D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Jam No. dx Implementasi Tt
Selasa 07:00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
17/04/18 termasuk lokasi, karakteristik,durasi , frekuensi ,
kualitas dan faktor prespitasi
EP :
P: Nyeri
Q: Teriris-iris

07:15
R: Perut
S: 7
08:10 T: 5-7 detik hilang timbul
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
EP : Klien mengatakan nyeri
Klien tampak meringis
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
EP : Klien kooperatif
4. Mengontrol lingkungan yangdapat mempengaruhi
nyeri
EP : Lingkungan pasien bersih dan tenang
5. Tingkatkan istirahat
EP : Klien kooperatif
Klien beristirahat
6. Mengecek riwayat alergi
EP : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
7. Menententukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
EP : Injeksi Santagesic 1 gr via I.V
8. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
EP : TD : 115/72 mmHg Nadi : 121 x/menit
9. Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
EP : Tidak ada tanda-tanda alergi
Selasa 07:00 2 1. Mengkaji adanya alergi makanan
17/04/18 EP : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuh pasien
09:30
EP : Diet Rs peptamen 6x50 cc

21
3. Memonitor jumlah nutrisi
EP: Klien makan melalui NGT 50 cc diet peptamen
4. Memonitor adanya penurunan berat badan
EP : Pasien mengatakan ada penurunan BB
sebanyak 12 Kg
5. Memonitor lingkungan selama makan
EP :Lingkungan bersih dan tentram
6. Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
EP : Mukosa kering tidak ada perubahan pigmentasi
7. Memonitor mual dan muntah
EP : Tidak ada mual dan muntah
8. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
EP : Hb : 14.0 g/dL Ht : 41.5%
Selasa 09.00 3 1. Memersihkan lingkungan secara tepat setelah
17/04/18 digunakan oleh pasien
EP : Lingkungan bersih
2. Membatasi jumlah pengunjung
EP :Klien hanya dikunjungi oleh keluarga terdekat
3. Mengajarkan pasien untuk cuci tangandengan tepat
EP : Keluarga pasien kooperatif
4. Melakukan teknik perawatan luka yang tepat
EP : Melakukan tindakan seuai prosedur
5. Memberikan terapi antibiotik
EP : injeksi Cefriaxone 1gr i.v
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
EP : Tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
EP : Keluarga kooperatif, keluarga sudah mengetahui
tanda-tanda infeksi
Rabu 10:00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
18/04/18 termasuk lokasi, karakteristik,durasi , frekuensi ,
kualitas dan faktor prespitasi
EP :
P: Nyeri
Q: Teriris-iris
R: Perut
S: 6
T: 5-7 detik hilang timbul

22
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
EP : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Klien tampak meringis
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
EP : Klien kooperatif
4. Mengontrol lingkungan yangdapat mempengaruhi
nyeri
EP : Lingkungan pasien bersih dan tenang
5. Tingkatkan istirahat
EP : Klien kooperatif
Klien beristirahat
6. Mengecek riwayat alergi
EP : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
7. Menententukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
EP : Injeksi Santagesic 1 gr via I.V
8. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
EP : TD : 120/62 mmHg Nadi : 100 x/menit
9. Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
EP : Tidak ada tanda-tanda alergi

Rabu 1i:30 2 1. Mengkaji adanya alergi makanan


18/04/18 EP : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuh pasien
EP : Diet Rs peptamen 6x50 cc
3. Memonitor jumlah nutrisi
EP: Klien makan melalui NGT 50 cc diet peptamen
4. Memonitor adanya penurunan berat badan
EP : Pasien mengatakan ada penurunan BB
sebanyak 12 Kg
5. Memonitor lingkungan selama makan
EP :Lingkungan bersih dan tentram
6. Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
EP : Mukosa kering tidak ada perubahan pigmentasi
7. Memonitor mual dan muntah

23
EP : Tidak ada mual dan muntah
Rabu 12:00 3 1. Memersihkan lingkungan secara tepat setelah
18/04/18 digunakan oleh pasien
EP : Lingkungan bersih
2. Membatasi jumlah pengunjung
EP :Klien hanya dikunjungi oleh keluarga terdekat
3. Mengajarkan pasien untuk cuci tangandengan tepat
EP : Keluarga pasien kooperatif
4. Melakukan teknik perawatan luka yang tepat
EP : Melakukan tindakan seuai prosedur
5. Memberikan terapi antibiotik
EP : injeksi Cefriaxone 1gr i.v
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
EP : Tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
EP : Keluarga kooperatif, keluarga sudah mengetahui
tanda-tanda infeksi
Kamis 10:00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
19/04/18 termasuk lokasi, karakteristik,durasi , frekuensi ,
kualitas dan faktor prespitasi
EP :
P: Nyeri
Q: Teriris-iris
R: Perut
S: 5
T: 5-7 detik hilang timbul
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
EP : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Klien tampak meringis
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
EP : Klien kooperatif
4. Mengontrol lingkungan yangdapat mempengaruhi
nyeri
EP : Lingkungan pasien bersih dan tenang
5. Tingkatkan istirahat
EP : Klien kooperatif
Klien beristirahat

24
6. Mengecek riwayat alergi
EP : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
7. Menententukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
EP : Injeksi Santagesic 1 gr via I.V
8. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
EP : TD : 110/60 mmHg Nadi : 90 x/menit
9. Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
EP : Tidak ada tanda-tanda alergi
Kamis 2 1. Mengkaji adanya alergi makanan
19/04/18 EP : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuh pasien
EP : Diet Rs peptamen 6x50 cc
3. Memonitor jumlah nutrisi
EP: Klien makan melalui NGT 50 cc diet peptamen
4. Memonitor adanya penurunan berat badan
EP : Pasien mengatakan ada penurunan BB
sebanyak 12 Kg
5. Memonitor lingkungan selama makan
EP :Lingkungan bersih dan tentram
6. Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
EP : Mukosa kering tidak ada perubahan pigmentasi
7. Memonitor mual dan muntah
EP : Tidak ada mual dan muntah

8. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/tgl Jam Evaluasi TT
Dx
1 Selasa 17/4/18 DX 1 S: klien mengatakatakan ia masih merasa
14.00 nyeri pada luka bekas operasi
O:
P: Nyeri
Q: Teriris-iris
R: Perut
S: 7
T: 5-7 detik hilang timbul

25
-Klien tampak melindungi area nyeri
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
-TTV: TD 115/72 Nadi: 121x /menit
RR 28x/menit T: 36,8
- Saturasi O2 99 %
- Klien tamoak meringis
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
Ditandai dengan:
Posisi untuk menghindari nyeri, perilaku
melindungi, perubahan dalam parameter
fisiologik
P: Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi , frekuensi ,
kualitas dan faktor prespitasi
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
4. Mengontrol lingkungan yangdapat
mempengaruhi nyeri
5. Tingkatkan istirahat
6. Mengecek riwayat alergi
7. Menententukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Mengevaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

2 Selasa DX 2 S: klien mengatakan tidak ada nafsu


17/04/18 14.00 makan
O:
Berat badan 45 Kg
LILA : 24 cm
BB Sekarang : 45 Kg

26
BB dahulu : 60 Kg
BB Normal 48 Kg
- Mukosa mulut kering
- Tidak ada nafsu makan
- Nyeri pada perut
- Mudah merasa kenyang
A: ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi ditandai
dengan :
Berat badan dibawah ideal, membaran
mukosa kering, kram pada abdomen,
keengan untuk makan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuh pasien
3. Memonitor jumlah nutrisi
4. Memonitor adanya penurunan berat
badan
5. Memonitor lingkungan selama
makan
6. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
7. Memonitor mual dan muntah
8. Memonitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
3 Selasa DX 3 S: Pasien mengatakan ada luka bekas
17/04/18 14.00 operasi diperut
O : Tampak luka bekas kolostomi
- Luka tetrtutup kasa
- Luka tampak bersih ganti verban
- Leukosit : 4.89 10^3/µL
- Suhu : 36,8 ° C
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dower cateter dan Infus terpasang

A: Resiko Infeksi belum teratasi ditandai


dengan prosedur infasif, kerusakan
jaringan dan peningkatan paparan

27
lingkungan
P : Intervensi
1. Memersihkan lingkungan secara tepat
setelah digunakan oleh pasien
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mengajarkan pasien untuk cuci
tangandengan tepat
4. Melakukan teknik perawatan luka yang
tepat
5. Memberikan terapi antibiotik
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
1 Rabu Dx 1 S: klien mengatakatakan ia masih merasa
nyeri pada luka bekas operasi
18/04/18 21.00
O:
P: Nyeri
Q: Teriris-iris
R: Perut
S: 6
T: 5-7 detik hilang timbul
-Klien tampak melindungi area nyeri
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
-TTV: TD 120/62 Nadi: 100x /menit
RR 24x/menit T: 36,8
- Saturasi O2 99 %
- Klien tamoak meringis
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
Ditandai dengan:
Posisi untuk menghindari nyeri, perilaku
melindungi, perubahan dalam parameter
fisiologik
P: Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi , frekuensi ,
kualitas dan faktor prespitasi
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari

28
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
4. Mengontrol lingkungan yangdapat
mempengaruhi nyeri
5. Tingkatkan istirahat
6. Mengecek riwayat alergi
7. Menententukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Mengevaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2. Rabu DX 2 S: klien mengatakan tidak ada nafsu
21.00
makan
18/04/18
O:
Berat badan 45 Kg
LILA : 24 cm
BB Sekarang : 45 Kg
BB dahulu : 60 Kg
BB Normal 48 Kg
- Mukosa mulut kering
- Tidak ada nafsu makan
- Nyeri pada perut
- Mudah merasa kenyang
- Tidak ada mual muntah
- Klien minummelalui Ngt diet
peptamen 50 cc
A: ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi ditandai
dengan :
Berat badan dibawah ideal, membaran
mukosa kering, kram pada abdomen,
keengan untuk makan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan

29
nutrisi yang dibutuh pasien
3. Memonitor jumlah nutrisi
4. Memonitor adanya penurunan berat
badan
5. Memonitor lingkungan selama
makan
6. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
7. Memonitor mual dan muntah
8. Memonitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
3 Rabu Dx 3 S: Pasien mengatakan ada luka bekas
18/04/18 21.00
operasi diperut
O : Tampak luka bekas kolostomi
- Luka tetrtutup kasa
- Luka tampak bersih ganti verban
- Leukosit : 4.89 10^3/µL
- Suhu : 36,8 ° C
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dower cateter dan Infus terpasang

A: Resiko Infeksi belum teratasi ditandai


dengan prosedur infasif, kerusakan
jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
P : Intervensi
1. Memersihkan lingkungan secara tepat
setelah digunakan oleh pasien
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mengajarkan pasien untuk cuci
tangandengan tepat
5. Melakukan teknik perawatan luka yang
tepat
6. Memberikan terapi antibiotik
7. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
8. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

30