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Item 188 – Céphalées aiguës et chroniques

I. Principales causes de céphalées

IV.

Examen clinique

II. Caractéristiques des céphalées orientant le diagnostic

V. Hospitalisation et investigations complémentaires

III. Interrogatoire

VI.

Traitements

o

Objectifs pédagogiques

o

Nationaux

o

Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

o

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

o

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

o

CEN

o

Connaissances requises

o

Énoncer les principales causes de céphalée aiguë et les caractéristiques cliniques propres à chacune.

o

Énoncer les principales causes de céphalée chronique (épisodique ou quotidienne) et les caractéristiques cliniques propres à chacune.

o

Objectifs pratiques

o

Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées aiguës :

o

conduire l’interrogatoire et orienter le diagnostic ;

 

o

discuter l’indication d’une hospitalisation, d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire.

o

Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées chroniques : conduire l’interrogatoire et proposer un projet thérapeutique.

o

La céphalée, c’est-à-dire toute plainte douloureuse centrée sur la région crânienne, est l’un des motifs les plus fréquents de consultation. Les causes en sont très variées, le plus souvent bénignes. Un certain nombre d’affections intracrâniennes spécifiques et évolutives peuvent néanmoins se révéler par des céphalées, justifiant la réalisation d’investigations complémentaires au moindre doute.

o

I. Principales causes de céphalées

o

La classification la plus utile en pratique met en avant :

 

o

– le mode de début ;

o

– l’évolution de la céphalée.

o

A. Céphalées aiguës

o

1. Celles qui sont discutées en première ligne aux urgences

o

Ce sont les suivantes :

o

– hémorragie méningée ;

o

– méningite ;

o

– hypertension intracrânienne aiguë ;

o

– première crise de migraine.

o

2. Autres

o

Les céphalées aiguës non discutées en première ligne aux urgences sont les suivantes :

o

– ischémie ou hémorragie cérébrale ;

o

– dissection d’une artère cervicale (cervicalgie associée) ;

 

o

– poussée d’hypertension artérielle ;

o

– glaucome aigu à angle fermé ;

o

– sinusite aiguë.

o

B. Céphalées subaiguës d’aggravation progressive

o

Ce sont les suivantes :

o

– hypertension intracrânienne subaiguë (tumeur, abcès, hématome sous-dural, etc.) ;

o

– thrombophlébite cérébrale ;

o

– méningite subaiguë ;

o

– maladie de Horton.

o

C. Céphalées chroniques

o

1. Continues

o

On distingue :

o

– les céphalées dites de tension (psychogènes) ;

o

– les céphalées post-traumatiques (syndrome des traumatisés) ;

o

– les céphalées par abus d’antalgiques ;

o

– les cervicalgies chroniques ;

o

– les céphalées d’origine diverse (hyperviscosité sanguine, insuffisance respiratoire, etc.).

o

2. Par accès successifs avec intervalles libres

o

Ce sont :

o

– la migraine, de loin la cause la plus fréquente ;

o

– une malformation artérioveineuse ;

o

– la névralgie d’Arnold ;

o

– les céphalées essentielles diverses (céphalées d’effort, de toux, coïtale).

o

L’algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau constituent des diagnostics différentiels des céphalées. Si la seconde est en règle générale de reconnaissance aisée, l’algie vasculaire peut poser des difficultés par rapport à une migraine à forte participation douloureuse périorbitaire.

o II. Caractéristiques des céphalées orientant le diagnostic

o

A. Céphalées symptomatiques d’une affection intracrânienne ou méningée

o

1. Processus expansif intracrânien

o

Il se traduit par des céphalées d’hypertension intracrânienne, sans préjuger de la nature du processus :

o

– céphalées à prédominance matinale ou en seconde partie de nuit, exagérées par l’effort et la position couchée, résistantes aux antalgiques ;

o

– vomissements, inconstants, pouvant soulager temporairement la céphalée ;

o

œdème papillaire bilatéral au fond d’œil, également inconstant ;

o

– autres signes éventuellement associés : ralentissement psychique, diplopie (atteinte uni- ou bilatérale de la VIe paire crânienne, sans valeur localisatrice) ;

o

– éclipses visuelles (trouble bilatéral et passager de la vision) à un stade tardif.

o

Le diagnostic de processus intracrânien est aisé en cas de signes de focalisation neurologique. Le caractère inconstant de tous les signes autres que la céphalée doit faire suspecter le diagnostic devant toute céphalée inhabituelle et permanente, quel que soit l’âge.

o

2. Malformation artérioveineuse

o

Elle se manifeste par des céphalées intermittentes à localisation constante.

o

3. Atteinte m éningée

o

Elle est caractérisée par des céphalées d’apparition explosive en cas d’hémorragie méningée ou rapide sur quelques heures en cas de méningite infectieuse (syndrome méningé fébrile).

o

Ces céphalées sont resistantesaux antalgiques usuels.

o

Elles s’associent aux autres signes du syndrome méningé : raideur méningée caractéristique (position « en chien de fusil » du patient alité, signes de Kernig et de Brudzinski).

o

4. Accidents vasculaires cérébraux

o

Une céphalée est fréquente, en particulier en cas d’hémorragie intraparenchymateuse, mais aussi en cas d’infarctus.

o

La céphalée est quasi constante en cas de t hrombophlébite cérébrale , parfois associée à d’autres signes d’hypertension intracrânienne. Les signes focaux bilatéraux et à bascule sont évocateurs du diagnostic, de même que le contexte (femme jeune, période du post-partum).

o

5. Hypotension du LCS

o

Des céphalées diffuses se déclenchent de manière caractéristique à l’orthostatisme.

o

Elles sont la conséquence d’une brèche méningée identifiée (effet d’une ponction lombaire le plus souvent) ou non.

o

La fréquence de ces céphalées post-PL dépend directement des caractéristiques de l’aiguille utilisée (diamètre, biseau, etc.).

o

B. Autres céphalées symptomatiques locorégionales

o

1. Dissection

o

La dissection d’une artère carotide interne ou vertébrale se caractérise par une cervicalgie associée, la notion de traumatisme direct ou indirect sur les régions cervicales, signe de Claude-Bernard- Horner (artère carotide interne).

o

2. Névralgie d’Arnold

o

Il s’agit d’un conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse : douleur en éclair, déclenchée par les mouvements du cou, partant de la charnière cervico-occipitale et irradiant en hémicranie jusqu’à la région frontale.

o

3. Affections non neurologiques

o

Ce sont :

o

– les affections rhumatologiques telles que l’arthrose cervicale, des séquelles de fracture/luxation d’une vertèbre cervicale, une polyarthrite rhumatoïde avec luxation atloïdo-axoïdienne, etc. : céphalées postérieures en particulier secondaires à des contractures musculaires paravertébrales associées ;

o

le glaucome à angle ouvert : douleur à dominance périorbitaire, œil rouge et de trouble visuel unilatéral ;

o

– la sinusite : céphalée frontale avec majoration positionnelle et par pression des régions sinusiennes.

o

C. Affections générales

o

1. Maladie de Horton

o

Toute céphalée prolongée et inhabituelle chez un sujet de plus de 50 ans fait évoquer le diagnostic :

o

– céphalée souvent décrite comme une lourdeur des régions temporales plutôt qu’une véritable douleur ; un fond continu avec recrudescence lors du contact de la région temporale ou du cuir chevelu est évocateur ;

o

– signes locaux associés : artère temporale indurée, douloureuse et non pulsatile ;

o

– autres arguments cliniques : altération de l’état général, tableau de pseudopolyarthrite rhizomélique (association dans 50 % des cas), épisodes de cécité monoculaire transitoire (qui annoncent l’imminence d’une cécité définitive) ;

o

– arguments biologiques : accélération de la VS et augmentation de la CRP ;

o

– preuve diagnostique : biopsie de l’artère temporale (artérite giganto-cellulaire).

o

Le traitement consiste en une corticothérapie (1 mg/kg/j) urgente (sans attendre le résultat de la biopsie) et maintenue plusieurs mois, avec diminution très progressive des doses sous surveillance clinique et de la CRP.

o

D. Céphalées dites essentielles

o

1. Migraines

o

Les céphalées intermittentes sont le plus souvent caractéristiques (cf. chapitre 14). Il faut insister sur la fréquence de l’association chez un même patient de migraines avec des céphalées de tension, des céphalées par abus d’antalgiques, des céphalées chroniques quotidiennes.

o

2. Céphalées de tension, dites « psychogènes »

o

Il s’agit d’une céphalée diffuse, prédominant au vertex ou dans les régions cervico-occipitales ; elle correspond souvent à une impression de lourdeur ou de tête vide avec difficultés de concentration.

o

Elle est ancienne et permanente.

o

L’absence de signe d’accompagnement et de retentissement sur la vie quotidienne (sommeil normal) contraste avec une gêne décrite comme intense.

o

Les céphalées de tension sont aggravées en périodes de tension psychologique et améliorées au contraire en période de détente.

o

L’examen relève des douleurs à la palpation des muscles cervicaux paravertébraux et des trapèzes.

o

Des troubles psychologiques (anxiété chronique le plus souvent), plus rarement un trouble psychiatrique authentique (état dépressif, personnalité hypochondriaque) sous-tendent en général ce type de céphalées.

o

3. Céphalées chroniques quotidiennes

o

Il s’agit d’une céphalée initialement épisodique (migraine, céphalée de tension) qui évolue vers la chronicité du fait d’un abus de médicament : par crainte de la céphalée épisodique suivante, la prise de médicaments se fait de manière préventive, de plus en plus fréquemment, responsable de céphalées en retour (installation d’un cercle vicieux).

o

Ces céphalées sont présentes au moins un jour sur deux. Elles peuvent avoir les caractéristiques sémiologiques de migraines, de céphalées de tension, ou consister en un fond céphalalgique avec paroxysmes.

o

Elles ont surtout été décrites avec les dérivés codéinés et de l’ergot de seigle, mais aussi avec des antalgiques plus courants (paracétamol).

o

Le traitement est avant tout préventif (éducation thérapeutique des patients porteurs de migraines/céphalées de tension).

o

4. Céphalées du syndrome des traumatisés

o

Elles s’inscrivent dans un ensemble de plaintes multiples qui suivent un traumatisme crânien de gravité variable (sans rapport avec une perte de connaissance initiale) : irritabilité, troubles de la concentration, difficultés mnésiques.

o

Les investigations complémentaires sont normales.

o

Le syndrome peut prendre la forme d’une véritable névrose post-traumatique.

o

5. Autres céphalées essentielles

o

Certaines céphalées connaissent un déclenchement aigu à l’occasion d’un effort, d’un coït ou d’une toux. Elles nécessitent des explorations complémentaires (IRM couplée à une angio-IRM le plus souvent, à la recherche d’une tumeur intracrânienne ou d’un anévrisme artériel) avant d’être qualifiées de bénignes.

o

III. Interrogatoire

o

C’est l’étape fondamentale d’orientation du diagnostic.

o

A. Caractéristiques de la céphalée

o

On évaluera :

o

– son ancienneté, à chiffrer le plus précisément possible (quelques heures à plusieurs années) ;

o

– son caractère habituel ou non en cas d’accès récidivants ;

o

– son mode de début (brutal, par à-coups successifs, lentement progressif) ;

o

son mode évolutif ultérieur (stabilité, aggravation, fluctuations dans la journée, survenue par accès) ;

o

– son siège (en précisant son uni- ou bilatéralité), ses irradiations ;

o

– son type (étau, brûlures, pulsatilité, etc.) ;

o

– son ou ses facteurs déclenchants (traumatisme crânien, contrariété, etc.) ou aggravants (effort, etc.) ;

o

– sa sévérité, évaluée en particulier sur le retentissement dans la vie quotidienne.

o

B. Signes d’accompagnement de la céphalée

o

Il peut s’agir de :

o

– nausées et vomissements ;

o

– cervicalgies ;

o

– fièvre, altération de l’état général ;

o

– ralentissement psychique, troubles de la mémoire ou des autres fonctions cognitives ;

o

– troubles neurologiques focaux (visuels mono- ou binoculaires, sensitifs, moteurs) ;

o

– douleur oculaire, écoulement nasal.

o

C. Antécédents essentiels

o

On recherchera :

o

– l’âge du patient, les antécédents personnels et familiaux (migraine) ;

o

– un traumatisme cervicocrânien précédant les céphalées ;

o

– une prise de médicaments avant et depuis l’apparition des céphalées ; certains médicaments peuvent provoquer des céphalées chroniques aux doses usuelles : dérivés nitrés, dipyridamole, etc. ;

o

– le contexte psychologique et le degré d’insertion socioprofessionnelle.

o

IV. Examen clinique

o

Certains gestes sont systématiques en présence d’une céphalée :

o

– prise de la pression artérielle ;

o

– recherche d’une raideur méningée ;

o

– examen neurologique à la recherche de signes de focalisation ;

o

– appréciation globale de l’acuité visuelle.

o

D’autres sont pratiqués selon le contexte :

o

– palpation des artères temporales après 50 ans ;

o

– prise de température en cas d’altération de l’état général ;

o

– fond d’œil (recherche d’un œdème papillaire) en cas de suspicion d’hypertension intracrânienne.

o

V. Hospitalisation et investigations complémentaires

o

Les arguments qui poussent à la réalisation d’investigations complémentaires sont :

o

– le caractère permanent d’une céphalée et sa tendance à l’aggravation ;

o

– son caractère inhabituel par rapport à des céphalées banales antérieurement perçues.

o

Une aggravation rapide et la survenue de signes neurologiques associés (ralentissement psychique, signes neurologiques focaux) imposent une hospitalisation pour surveillance et réalisation des investigations en urgence.

o

Les investigations complémentaires pertinentes dépendent de l’orientation étiologique :

o

– suspicion de céphalées de tension : aucune investigation n’est théoriquement requise ; en pratique, de nombreux patients se verront prescrire une imagerie cérébrale pour éliminer toute arrière-pensée de processus évolutif intracrânien ; l’important est de résister à la demande fréquente de répétition des investigations ;

o

– suspicion de syndrome méningé : scanner et/ou IRM cérébrale (hémorragie méningée) ou PL (méningite, hémorragie méningée avec scanner normal) ;

o

– suspicion d’hypertension intracrânienne : scanner et/ou IRM cérébrale ;

o

– suspicion de thrombophlébite cérébrale : IRM cérébrale (couplée à une angio-RM) ;

o

– suspicion de dissection d’une artère cervicale : écho-Doppler cervical ± IRM et angio-RM ;

o

autres :

o

vitesse de sédimentation (ou CRP) devant toute céphalée subaiguë après 50 ans (Horton),

o

examen ophtalmologique : pour confirmer un œdème papillaire (aspect du fond d’œil, élargissement de la tache aveugle au champ visuel) ou un glaucome aigu,

o

scanner des sinus et examen ORL pour confirmer une sinusite.

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VI. Traitements

o

A. Céphalées symptomatiques d’une affection évolutive

o

En cas d’affection intracrânienne, Horton, sinusite, glaucome, hypertension artérielle : le traitement est celui de la cause, couplé si besoin à des antalgiques prescrits pour une durée limitée.

o

En cas de céphalées par brèche méningée, un seul traitement a une efficacité prouvée et spectaculaire :

le blood-patch, qui correspond à l’injection de sang du patient lui-même dans l’espace péridural, à proximité de la brèche si elle est localisée. Ce traitement doit être proposé en cas de céphalées post-PL résistantes au-delà de 2 à 3 jours aux mesures simples (hydratation, antalgiques courants).

o

B. Céphalées essentielles

o

Le traitement dépend du diagnostic retenu.

o

1. Migraine

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Il repose toujours sur un traitement des crises, parfois sur un traitement de fond associé (cf. chapitre 14).

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2. Céphalées de tension

o

Le traitement comporte :

o

– soutien psychologique, avec explications claires sur la bénignité de l’affection ; conseils d’hygiène de vie (périodes de détente aménagées dans un emploi du temps souvent chargé, parfois grâce à des séances de relaxation) ;

o

– séances de massage visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ;

o

– prise en charge de l’état anxiodépressif.

o

L’amitriptyline délivrée en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j) est souvent efficace.

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3. Céphalées chroniques quotidiennes

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Le traitement consiste en l’arrêt des médicaments responsables, qui entraîne un syndrome de sevrage avec recrudescence transitoire des céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs.

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De ce fait, l’hospitalisation est souvent nécessaire, avec perfusions d’amitriptyline, à doses progressivement croissantes (75 à 150 mg/j).

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En parallèle est entrepris le traitement de la céphalée épisodique responsable de l’abus médicamenteux.

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4. Céphalée post-traumatique

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Le traitement est difficile et repose sur la qualité du soutien psychologique, parfois aidé d’anxiolytiques.

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Un traitement psychiatrique doit parfois être proposé chez les sujets développant une véritable névrose post-traumatique.

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5. Autres céphalées bénignes (effort, coït)

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Le plus souvent passagères, elles nécessitent des explications rassurantes.

o

Un traitement préventif est proposé en cas de fréquence rapprochée (propranolol).

o

 

Points clés

· Les céphalées représentent un des motifs les plus fréquents de consultation.

· Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire précis : les deux principaux paramètres à

considérer sont le mode d’installation (aigu/progressif) et l’évolution ultérieure (douleur continue/douleur par

 

accès).

·

Les symptômes et signes d’accompagnement sont recherchés avec soin (nausées, ralentissement psychique,

troubles neurologiques focaux).

·

Une imagerie cérébrale est réalisée au moindre doute, notamment lorsqu’il n’existe pas d’argument en faveur

des deux céphalées bénignes les plus fréquentes : migraine et céphalée de tension.

Les causes de céphalées aiguës discutées en première ligne aux urgences sont l’hémorragie méningée, la méningite, l’hypertension intracrânienne et une première crise de migraine.

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