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Caso Clínico
Exame físico: 65 kg, 1,70 m, IMC = 22,5, PA = 130x80, 88 bpm, FR = 20, afebril, bom
estado geral, LOTE, hidratada, corada e acianótica. Fáscies atípica. Distribuição feminina
de pelos, mamas tróficas sem nodulações e galactorreia. Tórax sem deformidades, boa
amplitude dos movimentos respiratórios, ictus cordis visível e impalpável, ausculta cardíaca
com RR 2T BNF S/S. Ausculta pulmonar com MVF, SRA. Exame de fundo de olho com
papila de bordas nítidas, ausência de exsudatos e hemorragias, relação arteriovenosa
preservada. Tireoide palpável, indolor, móvel, com consistência elástica e sem aumento,
exceto pela presença de um nódulo situado junto ao terço distal do lobo esquerdo, com
cerca de 2 cm de diâmetro, móvel e com consistência endurecida. Palpa-se linfadenopatia
em cadeia cervical anterior à direita, 2 cm de diâmetro. Abdome plano, sem dor à palpação
ou visceromegalias. Membros inferiores bem perfundidos e desinfiltrados. Normorreflexia e
ausência de alteração de força, marcha preservada.
Os sintomas de intolerância ao calor, palpitação e nervosismo podem ser decorrentes
da ansiedade pelo achado da paciente, mas também pode ter relação com disfunção
hormonal e por isso é algo importante a ser observado. Chama atenção também que o
caroço não dá queixas compressivas (disfagia, disfonia, nenhum outro sinal de
compressão). Na HPP, tem a história de tireoideopatia na família, mas essa prima já é um
parente de segundo grau, não é tão sugestivo quanto uma história de doença em familiar
do primeiro grau – mas ainda assim é importante levar em consideração.
Também parece ser saudável, não há sintomas expressivos ao exame físico. Não
houve também perda de peso, o que nos faria pensar em disfunção por excesso hormonal
(o que favorece o catabolismo), mas também não tem sobrepeso ou desnutrição. A pressão
de 130x80 está tranquila também, pode ser pico hipertensivo por causa da consulta.
O certo primeiramente é pedir exames para avaliar a função hormonal dela: TSH, T4
livre, ultrassom para descrição do nódulo, para ver se ele é hipoecoico ou isoecoico, se tem
ou não microcalcificação, mal ou bem delimitado, (para descrição funcional, o exame é a
cintilografia, mais direcionado para o bócio).
A punção (PAAF – punção aspirativa por agulha fina) fica para o próximo passo, após
a US. Acima de 1 cm já pode puncionar. Entre 0,7 e 1, se tiver características
ultrassonográficas suspeitas já há indicação de punção. Se tiver dificuldades em puncionar
o nódulo, punciona o linfonodo. As laringites e faringites acumuladas durante a vida também
fazem com que os linfonodos cresçam, por isso devemos tomar cuidado antes de tomar
qualquer conclusão. O linfonodo metastático tem características mais suspeitas, e é aí que
a ultrassom ajuda. Pode ser feita com doppler (para avaliar vascularização) ou não. É algo
que pode ajudar você na conduta, mas não é essencial.
Pontos para discussão do caso: (1) qual a prevalência de nódulos tireoideanos e
câncer de tireoide na população geral? (2) qual a sintomatologia inicial e como se dá a
detecção clínica, separando doença benigna de maligna? (3) quais os exames iniciais em
sua sequência até a elucidação do diagnóstico? (4) qual o caminho terapêutico? (5) como
se dá o acompanhamento a longo prazo do paciente? Ao final da aula, devemos estar aptos
a responder essas questões!
1.1. Epidemiologia
É uma patologia muito comum na prática médica, com uma média de incidência de 4
a 7% de nódulos palpáveis em adultos americanos. Essa incidência aumenta cerca de 10
vezes quando o diagnóstico é feito por ultrassonografia, alcançando cerca de 30 a 50% dos
adultos. Se pegarmos todos os alunos da sala e todos fizerem um ultrassom de tireoide,
metade deve encontrar alguma alteração nodular. Se é cisto, nódulo, se é grande, pequeno,
aí já é outra questão.
50% dos nódulos são únicos ao exame físico, há limitação à palpação pois os nódulos
devem ter um tamanho significativo para que consigamos palpar. Ao ultrassom, nódulos
adicionais são encontrados em 16 a 48% desses casos. Esse nódulos múltiplos podem ser
por uma doença multinodular ou metástase intratireoideana (que é muito comum no
carcinoma papilífero, principal carcinoma da tireoide). Nódulos únicos são mais comuns em
mulheres, com prevalência de 4:1 (mulheres:homens). No entanto, a possibilidade de câncer
em tais nódulos é cerca de 2 vezes maior em homens. Então sexo masculino é tido como
fator de risco para câncer de tireoide.
a) Adenoma
Pode ser (1) macrofolicular, (2) microfolicular, (3) embrionário ou de (4) células de
Hüthler. Na citologia, quando é feita a punção, já pode ser definido o tipo de adenoma. Em
caso de adenoma, também pode ser carcinoma, e quem define isso é o histopatológico
(saber a diferença entre o exame citológico e o histopatológico é essencial aqui). O
macrofolicular é a forma mais comum, onde os folículos estão aumentados, semelhantes ao
tecido normal e sem potencial maligno.
b) Carcinoma
Acomete mais mulheres idosas, com massa cervical de crescimento rápido e sintomas
compressivos locais (essa questão é sempre tocada pois estamos lidando com uma região
com muitas estruturas como esôfago, traqueia, laringe, o nervo laríngeo recorrente, então é
muito comum ter queixas compressivas como engasgo, disfasia, disfonia (metástase para o
n. laríngeo) e assim por diante.
c) Cisto
Representam 15 a 25% dos nódulos, e destes apenas 15% são carcinoma papilífero
necrosado e 30% são adenomas hemorrágicos. O carcinoma pode necrosar e formar um
cisto. Geralmente há cistos mistos, onde se tem lesão vegetante, um tecido sólido intracístico
que pode ser decorrente de necrose de carcinoma. Ambos oferecem conteúdo líquido
sanguinolento à punção, e dessa forma não se pode predizer malignidade ou benignidade.
No entanto, quando o aspirado é claro ou âmbar, sugere benignidade. Além disso, os cistos
costumam fornecer poucas células à punção, impossibilitando diagnóstico citológico e
fornecendo resultado inconclusivo na grande maioria dos casos.
Você achava que era um nódulo solitário mas depois observou que era uma doença
multinodular. A maioria é hipofuncionante (a questão de ser “frio” ou “quente” é referente à
cintilografia, que é a avaliação de captação do iodo em mapeamento da tireoide – se ele
capta muito, chamamos de quente. Se capta nada ou pouco, chamamos de frio, e também
tem a descrição de “nódulos mornos”, onde a captação não está aumentada ou diminuída).
A avaliação inicial para paciente com nódulo inclui a função tireoideana afim de
confirmar ou não um hipertireoidismo clínico ou subclínico. O primeiro exame é o TSH, mas
eu não preciso esperar o resultado do exame antes de pedir a ultrassonografia. Uma
dosagem de cálcio também deve ser rotineira antes do seguimento afim de descartar cisto
ou câncer de paratireoide. TSH é o mais importante, e o T4 livre utilizamos mais para
complementar afecções centrais: se houver hipo ou hipertireoidismo centrais não dá para
fazer o diagnóstico com TSH. Pesquisando TSH e T4 livre você fecha a investigação do eixo
hipotálamo-hipófise-tireoide. Mas é muito raro afecções hipotalâmicas e hipofisárias, o mais
comum é o primário mesmo.
Temos sempre que pensar na saúde pública, onde pedimos os exames necessários
sem onerar. O T3 dá prognóstico: ele me diz quanto estou conseguindo transformar T4 em
T3 independente da minha patologia. Temos nos nossos tecidos enzimas chamadas
desiodinases, que transformam T4 em T3 conforme a necessidade de cada tecido. Em
situação de emergência, onde há muita produção de T4 pela tireoide o tecido para de
converter para diminuir a toxicidade. Por isso, às vezes o T3 não está tão alto enquanto o T4
está alto. Se ambos estiverem altos, é porque nem as desiodinaes estão dando conta: é fator
de prognóstico ruim. Se eu tenho T3 normal com T4 baixo, há um hipotireoidismo mas não
está grave por conta da ação das desiodinases. O T3 é o hormônio biologicamente ativo, a
reserva é o T4. Se ambos estiverem baixos, é porque a tireoide já está bem ruim (hipo). Sâo
peculiaridades.
Cerca de 4% dos casos na PAAF são malignos. Em torno de 10% é suspeito – aquela
situação indeterminada, como no padrão folicular por exemplo, onde não se sabe se é um
adenoma ou carcinoma folicular (precisa do histológico). Você pode lançar mão de uma
cintilografia. Se ele é frio, você pensa mais em nódulo suspeito. Pode haver um nódulo com
padrão folicular na citologia (nódulo grande, uns 3 cm), e no exame de sangue há um TSH
normal, no limite inferior, T3 e T4 normais nos limites superiores, e então fica a dúvida se é
adenoma ou carcinoma, mas ele vem com padrão macrofolicular: fala mais a favor de
benignidade.
Pede-se uma cintilografia e vem com captação aumentada (quente). Pode-se pensar,
nesse caso, em doença de Plummer, que é o nódulo tóxico onde o TSH é normal e ele
suprime todo o restante da glândula. Fazendo isso, não mostra muita alteração nos exames
de sangue, fica só o nódulo trabalhando. Não é tão intenso quanto doença de Graves. Só
20% dos nódulos frios em suspeita são malignos.
Cerca de 20% das PAAFs são insuficientes, pois não há como interpretar
seguramente as características celulares. A repetição da biópsia oferece material para o
diagnóstico. A punção tem sensibilidade de 68 a 95%, e com especificidade de 62 a 100%
com média de 92%. Tudo depende do serviço onde se faz o exame. São como as
ultrassonografias, que são operador-dependentes. Os falsos-positivos ocorrem em 3-6% dos
casos e decorrem geralmente da tireoidite de Hashimoto. Falsos-negativos acontecem de 1-
6% e podem decorrer de erro de interpretação do citologista ou erro de coleta (principalmente
quando os nódulos são menores que 1 cm, mais difíceis para puncionar, ou grandes demais
pois podemos dar o azar de não puncionar uma área onde a celularidade vai ajudar no
diagnóstico). É feita geralmente guiada por ultrassom, mesmo em nódulos grandes. Pode
ser feito pelo radiologista, patologista, os dois juntos, ou pelo endócrino. Deve-se tomar muito
cuidado por causa da proximidade com a carótida. O doppler ajuda a evitar vasos.
O ultrassom é muito sensível: pode detectar nódulos desde os 2 mm, mas é pouco
específico ao diferenciar benignos de malignos. Algumas características que sugerem
benignidade são: grande componente cístico, calcificação periférica do tipo “casca de ovo”
(cuidado, pois calcificação grande (macrocalcificação, ou em casca de ovo) fala a favor de
nódulo antigo, mas microcalcificação dentro do nódulo fala a favor de carcinoma papilífero.
Prestar atenção nisso!), hipoecoico e com halo periférico. Uma massa irregular, hipoecoica
(de novo?), com microcalcificações centrais sugerem malignidade.
O seu uso clínico é para identificar o tamanho do nódulo e sua composição: (1) cístico,
(2) sólido ou (3) líquido. Também ajuda a fazer diagnóstico com outras massas cervicais e
auxilia na punção. Identifica recorrência ou metástase linfonodal do câncer e faz diagnóstico
diferencial com (??? Graves ???), agenesia lobar e adenomatose, com atrofia lobar
contralateral. (43:00 do áudio. É confuso). Podemos ver o istmo, lobos direito e esquerdo,
TCS, carótida (bem redondinha, pois a parede da artéria é mais firme), jugular (que aparece
achatada)... O nódulo pode ser (1) hipoecoico, (2) isoecoico e (3) hiperecoico à
ultrassonografia. É a ecogenicidade dele em relação ao tecido normal. (4) anecoico é quando
é cisto.
Outro exame é a cintilografia, que possui a desvantagem de não detectar nódulos
pequenos. Ficou muito de lado, pois as ultrassonografias estão sendo muito mais utilizadas.
Nos nódulos quentes é improvável a presença de câncer. A doença de Plummer, que é o
nódulo tóxico, é improvável que se torne em nódulo maligno. Nos frios, a incidência de câncer
está em torno de 16%. O TSH e US em si já são ultrassensíveis, vemos função e morfologia,
por isso a cintilografia – cara, com iodo radioativo, importada – é bem menos utilizada.
Seu uso tem sido reservado a duas situações: (1) quando a punção mostra neoplasia
folicular, pois se a cintilografia for quente a conduta inicial pode ser conservadora e
expectante; e (2) em caso de hipertireoidismo clínico ou sublínico, com TSH suprimido, para
diferenciação entre nódulo autônomo e doença de Graves (Basedow-Graves), para saber se
é um bócio difuso tóxico, multilobar tóxico ou nodular tóxico. Nódulo frio tem pior prognóstico
e precisa de intervenção. Se trata-se de doença de Graves, por exemplo, você pode usar
depois uma dose de iodo como tratamento. Essa dose de iodo feita na cintilografia é muito
pequena, que fica em torno de 5 mCi (milicuries). A dose para doença de Graves é em torno
de 15 mCi, e a dose para câncer de tireoide é em torno de 100 a 200 mCi – nesse caso,
quero uma ação ablativa.
O padrão multinodular também é bem visto na cintilografia, e podemos até mesmo ver
invasão para o mediastino (bócio mergulhante). Nesse caso tem muita queixa compressiva,
precisa operar, e a cirurgia não tem prognóstico muito bom – tem que fazer esternotomia, o
tempo de cirurgia é longo. Ainda assim, o que é nocivo é a compressão, não tem tanta
propensão à malignidade. Há comprometimento do estado geral, a pessoa não consegue
nem se alimentar direito. Observando um bócio multinodular com tendência ao crescimento,
é melhor encaminhar logo para o cirurgião.
Também há os nódulos frios. Há nódulos que não captam nada, às vezes o médico
nuclear até palpa para conseguir desenhar a localização deles e ajudar no laudo. Tais
nódulos merecem punção.
1.5. Classificação Patológica
a) Nódulos Benignos
Não podemos fazer a terapia supressora nos pacientes citados pois eles têm a função
tireoideana normal, estamos dando uma dose que os deixa em hipertireoidismo. Essa é a
grande crítica: esse hipertireoidismo proposital aumenta a frequência cardíaca, aumenta
mais o turnover ósseo aumentando a incidência de osteoporose, há irritabilidade, insônia,
tudo o que tem no hipertireoidismo. É um tratamento questionável, mas há este importante
efeito colateral. Infelizmente, poucos nódulos respondem a essa terapia. Resumindo: ela
existe, mas não é muito animadora. Deve-se chamar atenção para o fato de avaliar sempre
se o paciente pode ter as funções corporais relacionadas à tireoide modificadas, antes de
começar o tratamento com hormônio.
Após 6 meses da primeira punção deve-se repetir outra no paciente que não
respondeu ao tratamento. Só ocorre mudança em relação ao primeiro resultado em 50% dos
casos. Se o novo resultado for maligno, encaminha-se para a cirurgia. O prognóstico não
muda, pois o carcinoma tireóideo é lento e bem diferenciado (95% dos casos de câncer da
tireoide). Mantendo-se benigno, devemos observar se o nódulo está crescendo ou adquirindo
características de risco ao exame físico ou US. A avaliação pode ser feita anualmente e, se
houver crescimento, podemos intervir. Qualquer aumento de tamanho, mudança de
consistência ou alteração do padrão à US é indicador de cirurgia, não há terceira punção. O
paciente não precisa ficar puncionando a vida toda. No acompanhamento, em caso de
dúvida, não é a punção de novo que vai te ajudar.
No nódulo cístico, você pode tentar a supressão, mas costuma ser ineficaz. Os cistos
menores podem ser aspirados e, se recidivarem, são enviados para remoção cirúrgica. Hoje
usamos a escleroterapia (alcoolização), onde você aspira o material e joga álcool absoluto
na cavidade. Se for maior que 4 cm, pode-se indicar diretamente cirurgia pois a resposta ao
aspirado não é boa.
Se houver hipo ou eutireoidismo, com nódulo maior que 1 cm, eu posso pedir punção.
Inclusive abaixo de 1 cm, entre 0,7 e 1, e ultrassom com imagem sugestiva de malignidade
também punciona. Como a punção não é muito invasiva, é um exame com bom resultado,
tendemos a usar bastante. Ultrassom sem imagem suspeita de malignidade pede
observação, anualmente.
b) Nódulos Malignos
Dentre os fatores de baixo risco temos sexo feminino, idade entre 20-45 anos, nódulo
menor que 2 cm (há quem preconize que aqueles abaixo de 1 cm, microcarcinomas, nem
precisa-se usar a dose de iodo), multicentricidade ao ultrassom ausente, posição ao
ultrassom longe de cápsula glandular, e linfonodos não comprometidos à ultrassom.
Os nódulos de istmo são mais suspeitos, com potencial de metástase muito maior até
porque há a traqueia colada nele. As características de malignidade linfonodal são perda do
hilo, hiperecogenicidade, formato arredondado, eixo curto maior do que 5 mm, presença de
calcificações ou pontos hiperecogênicos nos linfonodos, presença de conteúdo líquido com
aspecto cístico, padrão anormal ao doppler colorido. Essas características são de metástase
linfonodal independentemente de ser tireoideano ou não.
Por melhor que seja o cirurgião, há tecido remanescente que precisa ser eliminado,
por isso deve-se fazer ablação com iodo. É uma supressão por 5 anos dando hormônio
tireoideano, a levotiroxina. A terapia com iodo radioativo tem como objetivo eliminar o tecido
residual, aumentar a sensibilidade e a especificidade da tireoglobulina e da pesquisa de
corpo inteiro (PCI) à detecção de doença recorrente ou persistente. Se eu queimei todo o
tecido que manteve, na pesquisa de corpo inteiro vou ter padrão negativo. Também permite
a realização de PCI pós-dose ablativa e tratar focos microscópicos de tumor como
modalidade adjunta. É um tratamento complementar.
A prevalência de nódulos benignos é muito maior que a de malignos, mas ainda assim
devemos saber diferenciá-los para não deixa malignos passarem batido só porque são
menos prováveis!
Os exames iniciais devem ser ultrassom e dosagem de TSH e T4 livre. O PAAF pode
ser usado para fazer a distinção em maligno e benigno.
Após a dose de iodo, vai captar em qualquer lugar que tenha o mínimo de tecido
tireoideano. Inclusive as gll. salivares também captam. Na pesquisa de corpo inteiro, ao
marcar com o iodo, já está sendo também feito tratamento.
Caso Clínico 2
Revisão sistêmica: dificuldade para perder peso, pele e cabelos secos, queda
de cabelos. Apresenta intolerância ao frio. Fezes ressecadas, e evacua uma vez na
semana – sendo que antes evacuava 2 ou 3 vezes ao dia. Ciclo menstrual irregular,
com períodos de 2 a 3 meses e com menorragia. G3P3A0. Edema na região
periorbitária. Pressão alta recente. Relata pensamento lento, dificuldade de
concentração e diminuição da memória. Apresenta fraqueza muscular em membros e
dores articulares, além de dificuldade para movimentar-se.
Altura: 1,56. Peso: 68 kg. IMC = 27. Regular estado geral, hipocorada. PA =
150x90, FC = 60. Pele amarelada, seca, áspera, descamativa e fria. Cabelos secos e
ralos.
Exames: TSH de 2005 < 0,01. Aqui ela está em hipertireoidismo, doença de
Graves. T4 de 24, o normal é até 12. Em 2006, já após o iodo, TSH foi para 0,4. Em
2007, 6. Em 2008, TSH de 40. Foi evoluindo para um hipotireoidismo, como o
esperado. Nos demais exames apresentou uma anemia, que pode ser justificada pelo
hipotireoidismo, além de hiperglicemia e hipercolesterolemia (uma das principais
causas desta é o hipotireoidismo, e não adianta dar estatina, deve-se tratar primeiro
o hipotireoidismo).