LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN TN.S DENGAN CHEST PAIN +ACS+HT UREGENCY+DM TYPE 2

TERKONTROL DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD ULIN
BANJARMASIN

Tanggal Praktik 30 Oktober- 18 November 2017

OLEH:
MUHRIATI ARISKA, S.Kep
NIM 1630913320026

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM

STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

KLIEN TN.S DENGAN CHEST PAIN +ACS+HT UREGENCY+DM TYPE 2

TERKONTROL DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD ULIN
BANJARMASIN

Tanggal Praktik 30 Oktober- 18 November 2017

OLEH:
MUHRIATI ARISKA, S.Kep
NIM 1630913320026

Banjarmasin, November 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns, M.Kep M. Fadli, S.kep, Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19670610 199003 1 022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Tn.S / 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mantaos No.6 Banjarbaru
Nomor register : 1.35.81.XX
MRS : 04 November 2017 Jam 14.10 wita
Tanggal Pengkajian : 04 November 2017 Jam 14.12 wita
Diagnosa medis : Chest Pain +ACS+HT Uregency+DM Type 2 Terkontrol
Keluhan : Nyeri dada
Keadaan Umum :Keadaan umum sedang GCS E4V5M6 (Composmentis)
Tanda-tanda vital : TD: 170/100 mmHg,
Suhu: 36,1 0C,
Nadi: 80 x/mnt,
RR: 27x/mnt SpO2 95 %
RPS Klien mengeluh nyeri dada sampai kebelakang badan dan
leher dari jam 08.00 wita pagi langsung dibawa ke RS Ratu
Zalecha, merasakan semakin sesak kemudian di bawa ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapatkan penanganan.
Klien mengatakan nyeri dada seperti ditekan-tekan, klien
mengatakan nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menembus
sampai kebelakang dan keleher, klien mengatakan nyeri
sedang, klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.

RPD Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit DM

dan Hipertensi.
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
Tidak ditemukan
masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: - Ketidakefektifan pola NOC : Airway management Jam 14.30 S: Klien mengatakan
nafas berhubungan Setelah dilakukan Vital Sign wita sesak sudah
DO: dengan keletihan otot tindakan keperawatan Monitoring, Oxygen
berkurang
TD: 170/100 mmHg, pernafasan 1 x 60 menit theraphy
Suhu: 36,1 0C, diharapkan mampu 1. Memberikan O:
Nadi: 80 x/mnt, mempertahankan oksigen nasal TD: 150/100 mmHg,
RR: 27x/mnt SpO2 kebersihan jalan nafas sesuai instruksi 2
l/m Suhu: 36 0C,
95 % dengan kriteria :
2. Mengukur
 Mendemonstrasi saturasi oksigen
Nadi: 80 x/mnt,
kan batuk efektif Didapatkan RR: 24 x/mnt
dan suara nafas Saturasi oksigen SpO2 98 % dengan
yang bersih, 98 % dengan
 tidak ada oksigen nasal oksigen nasal kanul
sianosis dan kanul 2 l/m.
2 l/m.
dyspneu 3. Mengauskultasi
bunyi nafas A: Masalah tertasi
(mampu
Suara nafas
mengeluarkan sebagian
vesikuler, tidak
sputum, mampu terdengar suara P: Pertahankan
bernapas dengan ronchi dan
intervensi
mudah) wheezing pada
 Menunjukkan kedua lapang 1,2,3,4,5
jalan nafas yang paru.
4. Memonitor
paten (frekuensi frekuensi, irama
pernafasan pernafasan
rentang normal, RR: 24 x/m
tidak ada suara Pernafasan
nafas abnormal) dalam
 Tanda-tanda 5. Mengobservasi
keadaan umum
vital dalam
klien
rentang normal Klien tampak
tenang
C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
Tidak ditemukan
masalah
D. DISABILITY : AVPU
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Klien mengatakan Nyeri Akut b.d Agen NOC : Pain level, Pain Management S: Klien mengeluh
nyeri dada cedera biologis Pain Control, 1. Mengkaji rasa nyeri dada
Comfort Level nyeri secara
P: Klien mengatakan komptehensif P: Klien mengatakan
Setelah dilakukan
nyeri dada 2. mengobservasi nyeri dada
tindakan reaksi nonverbal
Q: Klien mengatakan keperawatan selama dari Q: Klien mengatakan
nyeri dada seperti 1 x 60 menit ketidaknyamana nyeri dada seperti
ditekan-tekan, masalah nyeri n ditekan-tekan,
berkurang, dengan 3. menanyakan
R: Klien mengatakan kriteria hasil: pengalaman R: Klien mengatakan
nyeri dirasakan dari nyeri masa nyeri dirasakan dari
1. TTV dalam
lampau
dada sebelah kiri batas normal dada sebelah kiri
4. mengajarkan
menembus sampai 2. Mampu teknik non menembus sampai
kebelakang dan mengontrol farmakologi tarik kebelakang dan
keleher, nyeri (tahu nafas dalam keleher,
penyebab 5. kolaborasi
S : klien mengatakan pemberian obat S : klien mengatakan
nyeri, mampu
nyeri sedang, sesuai anjuran nyeri sudah
menggunakan
dokter berkurang
T: Klien mengatakan tehnik non pemberian obat dibanding
nyeri dirasakan farmakologi Ranitidin (IV) 2
sebelumnya yaitu
terus menerus. untuk x 50 mg
P.O ISDN 3 x 5 nyeri ringan skala 3
mengurangi
DO : Klien tampak mg
meringis kesakitan nyeri, mencari T: Klien mengatakan
bantuan) nyeri dirasakan
TD: 170/100 mmHg, 3. Melaporkan terus menerus.
Suhu: 36,1 0C, nyeri
berkurang O : Klien tampak lebih
Nadi: 80 x/mnt, 4. Menyatakan tenang
rasa nyaman TD: 150/100
RR: 27x/mnt SpO2
setelah nyeri mmHg,
95 %
berkurang
Suhu: 36,0C,

Nadi: 80 x/mnt,

RR: 24 x/mnt
SpO2 98 % dengan
nasal kanul 2 lpm.
E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ditemukan
masalah

Waktu CATATAN PERMBANGAN (SOAP)

IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam
Ketidakefektifan pola Airway management S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang
nafas berhubungan Vital Sign Monitoring, Oxygen theraphy O:
dengan keletihan otot 1. Memberikan oksigen nasal sesuai instruksi 2 l/m TD: 140/100 mmHg,
pernafasan 2. Mengukur saturasi oksigen Suhu: 36 0C,
Didapatkan Saturasi oksigen 98 % dengan oksigen Nadi: 80 x/mnt,
04 November 2017 Jam nasal kanul 2 l/m. RR: 24 x/mnt
15.00 wita 3. Mengauskultasi bunyi nafas SpO2 98 % dengan oksigen nasal kanul 2 l/m.
Suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara ronchi A: Masalah teratasi sebagian
dan wheezing pada kedua lapang paru. P: Pertahankan intervensi
4. Memonitor frekuensi, irama pernafasan 1,2,3,4,5
RR: 24 x/m Pernafasan dalam
5. Mengobservasi keadaan umum klien
Klien tampak tenang
Nyeri akut berhubungan Pain Management S: Klien mengeluh nyeri dada
dengan agen cedera 1. Mengkaji rasa nyeri secara komptehensif P: Klien mengatakan nyeri dada
biologis 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari Q: Klien mengatakan nyeri dada seperti ditekan-
04 November 2017 Jam ketidaknyamanan tekan,
15.00 wita 3. menanyakan pengalaman nyeri masa lampau R: Klien mengatakan nyeri dirasakan dari dada
4. mengajarkan teknik non farmakologi tarik nafas sebelah kiri menembus sampai kebelakang dan
dalam keleher,
5. kolaborasi pemberian obat sesuai anjuran dokter S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
pemberian obat Ranitidin (IV) 2 x 50 mg dibanding sebelumnya yaitu nyeri ringan skala 3
P.O ISDN 3 x 5 mg T: Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
O : Klien tampak lebih tenang
TD: 140/100 mmHg,
Suhu: 360C,
Nadi: 80 x/mnt,
RR: 24 x/mnt SpO2 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
1,2,3,4,5
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Keadaan umum sedang GCS E4V5M6 (Composmentis)
2. History:
a) S (Signs & Symptom): Klien mengeluh nyeri dada sampai kebelakang badan dan leher
dari jam 08.00 wita pagi langsung dibawa ke RS Ratu Zalecha, merasakan semakin
sesak kemudian di bawa ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapatkan
penanganan. Klien mengatakan nyeri dada seperti ditekan-tekan, klien mengatakan
nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menembus sampai kebelakang dan keleher, klien
mengatakan nyeri sedang, klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
b) A (Allergies): Menurut keluarga klien tidak mengalami alergi apapun baik terhadap obat
ataupun makanan.

c) M (Medication): Pengobatan klien sekarang IVFD NS 10 Tpm, Ranitidin 2 x1 mg, P.O

ISDN 3 x 5 mg, Aspilet 4 tab, Plavix 4 tab, simvastatin 20 mg 0-0-1
d) P (Past Medical History): Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit DM
dan Hipertensi
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Klien makan terakhir adalah 1 jam sebelum masuk
rumah sakit.
f) E (Events): Klien mengalami kejadian sesak setelah beraktivitas.
3. Subjektif: Klien mengatakan nyeri dada
P: Klien mengatakan nyeri dada
Q: Klien mengatakan nyeri dada seperti ditekan-tekan.
R: Klien mengatakan nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menembus sampai kebelakang
dan keleher,
S : klien mengatakan nyeri sedang,
T: Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
4. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SPO2
TTV :
TD: 170/100 mmHg,
Suhu: 36,1 0C,
 Nadi: 80 x/mnt,
RR: 27x/mnt SpO2 95 %

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Normocepali, rambut hitam beruban, tidak
terdapat benjolan ataupun luka.

2. Wajah Wajah tidak pucat, hidung tidak ada kelainan,

konjungtiva anemis.

3. Servikalis Dan Leher Tidak ditemukan kelainan pada servikalis dan

juga ditemukan bendungan vena jugularis.

4. Toraks Terdapat penggunaan maksimal otot bantu nafas.

Toraks simetris antara kiri dan kanan
I : Tidak ada memar pada dada
Tidak ada retraksi dinding dada
P : nyeri pada dada kiri
P: perkusi dada sonor
A: suara paru : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
5. Abdomen I : tidak ada lesi pada abdomen
P: nyeri tekan pada abdomen tidak ada
P: timpani dan pekak
A: bising usus 5 x/m
6. Pelvis Tidak ada luka/jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Ekstremitas atas maupun bawah tampak tidak luka
ataupun lesi.
8. Bagian Punggung Pada punggung tidak ditemukan kelainan.

9. Neurologis GCS E4V5M6 (Composmentis)

PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek samping

IVFD NS 10 Tpm IV Mengganti cairan Hipernatremia, asidosis, Panas, iritasi /infeksi pada tempat
plasma isotonik yang hipokalemia penyuntikkan
hilang, pengganti cairan Trombosis atau flebitis
pada kondisi alkalosis
hipokloremia
Ranitidin 2 x1 mg IV Mengurangi produksi Lansia, ibu hamil, ibu Kegelisahan, depresi, halusinasi,
asam lambung sehingga menyusuo, penyakit ginjal, reaksi alergi, gangguan pernapasan,
dapat mengurangi rasa sakit paru-paru, diabetes, muntah, pusing, sakit kepala, mual
nyeri akibat ulkus / porfiria akut
tukak lambung, gastritis
ISDN 3 x 5 mg Oral Pencegahan dan Hipersensitivitas terhadap Kardiovaskuler: Hipotensi,
pengobatan angina isosorbid dinitrat atau hipotensi postural, pallor, kolaps
pektoris; untuk gagal komponen lain dalam kardiovaskuler, takikardi, syok,
jantung kongestif; formulasi hipersensitif kemerahan, edema perifer. SSP:
untuk mengurangi rasa terhadap nitrat organik sakit kepala (paling sering), pusing
nyeri, disfagia dan penggunaan bersama (karena perubahan tekanan darah),
spasme pada esofagus penghambat tidak bisa tidur. Gastrointestinal:
dengan reflak phosphodiesterase-5 (PDE- Mual, muntah, diare. Genitourinari:
gastroesofagus 5) (sildenafil, tadalafil, or inkontinensia urin. Hematologi:
vardenafil) glaukoma Methemoglobinemia (jarang, bila
angle-closure (peningkatan overdosis). Neuromuskuler &
tekanan intraocular) trauma skelet: Lemah/letih. Mata:
kepala atau perdarahan Pandangan kabur.Insiden hipotensi
serebral (peningkatan dan efek yang tidak diharapkan
tekanan intrakranial) akan meningkat bila digunakan
anemia bera bersama sildenafil (Viagra). Efek
samping lain (1-10% paisne):
bengkak, CHF, hipertensi,
takikardi, aritmia, hypotensi,
miocardial infark, demam,
 infeksi,sepsis, perubahan berat
badan, asma, sindrom seperti flu,
hipergikemi, hipoglikemi,
pneumonia, depresi pernafasan

Aspilet 4 Tab Oral Sebagai obat anti penderita yang diketahui Obat Thrombo Aspilet dapat
trombotik kegunaan mempunyai riwayat alergi menimbulkan beberapa efek
obat aspilet adalah atau hipersensitif terhadap samping seperti berikut: Perasaan
terutama pada aspilet dan komponen tidak nyaman pada lambung dan
pencegahan dan Asam Asetilsalisilat obat sekitar ulu hati Perasaan mual dan
pengobatan berbagai penderita yang diketahui muntah Pada pemakaian jangka
keadaan trombosis atau mempunyai riwayat panjang dapat menyebabkan
agregasi platelet penyakit asma penderita terjadinya tukak lambung,
(pembekuan darah) yang diketahui mempunyai pendarahan lambung, dan efek
yang terjadi pada tubuh riwayat tukak lambung atau samping Asam Asetilsalisilat
terutama pada saat penyakit maag penderita lainnya seperti gangguan pada
mengalami serangan yang diketahui mempunyai fungsi hati dan gangguan pada
jantung atau pada riwayat atau sering fungsi ginjal.
penyakit jantung dan mengalami perdarahan di
pasca stroke bawah kulit penderita yang
diketahui mempunyai
penyakit kelainan
pembekuan darah terutama
hemofilia dan
trombositopenia penderita
yang diketahui sedang
mendapat pengobatan
dengan terapi meggunakan
antikoagulan

Plavix 4 Tab Oral Mencegah kejadian Perdarahan patologis aktif, Sakit kepala, pusing, parestesia,
aterotrombosis pada misalnya tukak peptik, gangguan GI, gangguan
pasien yang menderita perdarahan intrakranial. hematologik, ruam kulit, pruritus
 infark miokard, stoke Gangguan hati berat.
iskemik, atau penyakit Laktasi
arteri perifer tahap
lanjut; sindrom koroner
akut (angina tak stabil
atau infark miokard non
gelombang Q)
simvastatin 20 mg Oral Obat untuk Orang yang mengalami Sulit buang air besar (konstipasi)
menurunkan kadar hipersensitivitas terhadap Infeksi saluran napas atas , Banyak
kolestrol jahat dan simvastatin, Penyakit liver buang gas ,Peningkatan enzim hati
trigliserid di darah, dan aktif atau peningkatan , Nyeri otot, Nyeri perut.
meningkatkan kolestrol transaminase yang tidak
baik di darah dapat dijelaskan,
Kehamilan (tidak boleh
digunakan untuk ibu
hamil), Ibu menyusui
Penggunaan inhibitor
CYP3A4 yang kuat seperti
itraconazole, ketoconazole,
eritromisin, klaritromisin,
telitromisin, posaconazole,
voriconzole, HIV protease
inhibitor, cobicistat,
nefazodone, boceprevir,
telaprevir), gemfibrozil,
cylcosporin, dan danazol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (04-11-2017)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3* 14.00 – 18.00 gr/dl Colorimetic
Lekosit 6.7 4.00-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.67 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 36.2* 42.00-52.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 309 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.8 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV,MCM, MCHC
MCV 77.6 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 28.4 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 36.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 63.5 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 25.4 25.0-40.0 % Impedance
MID% 11.1* 4.0-11.0 % Impedance
Gran# 4.30 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.7 1.25-4.0 Ribu/ul Impedance
MID# 0.7 Ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 124 <200 mg/dl GOD-PAP
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 29* 0-24 U/L Optimised ©
HATI
SGOT 37 0-46 U/l IFCC
SGPT 39 0-45 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 38 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
2. Foto thorax (rontgen):
3. EKG