PT.

FORISA NUSAPERSADA
DATA SUPPLIER
1. Nama Perusahaan/Pribadi : UD. Kaltim Makmur
Alamat Kantor/Pribadi :
Jalan AKB. Sanipa II Tanjung Redeb Kabupaten Berau

No. Telepon 1 : 0554-21355

No. Fax 1 :
No. Telepon 2 :
No. Fax 2 :

Alamat Email ud_kaltim_makmur@yahoo.com

1. Marketing Dept : Contact Person :
2. Accunting Dept : Contact Person :
Alamat Gudang : Jalan AKB. Sanipa II Tanjung Redeb Kabupaten Berau

No. Telepon : 0554-21355

No. Fax :

2. Nama Pemilik / Pengelola : Ali Darsono/ Toni

Contact Person : 082135168000
Jabatan : Pemilik / Pimpinan
No. Telp / Handphone : HP : 082135168000

3. Status Usaha : Produsen Distributor Tunggal X Distributor Lainnya :

Cakupan Usaha : Importir

Bentuk Perusahaan : PT CV X UD Lainnya :

4. Status Perpajakan : X PKP Non PKP

Nama Perusahaan : Ali Darsono ( sesuai NPWP)

No. NPWP 0 6. 1 5 1. 0 2 1. 0- 7 2 7. 0 0 0
Alamat NPWP : Jl. SA. Maulana No.36 RT.005 RW.002 Kel.Bugis Kec.Tanjung Redeb Kab.Berau

( Mohon untuk melampirkan Fotocopy NPWP,SKT,SPPKP dan E-NOFA Perusahaan )

Jenis Usaha (Sesuai KLU) : Perdagangan Besar
(Jika Merk produk lebih dari 10 item, harap di cantumkan terpisah di lembar lain)

6. Jangka waktu pengiriman : + 30 (hari dari terima order)

7. Jangka waktu pembayaran : 45 hari
8. Bank Account : IDR : 1480004579911 Bank Name : Mandiri a/n : Toni
USD : Bank Name : a/n :
EUR : Bank Name : a/n :

Berau , 07 September 2018

Diisi Oleh

Toni
Pimpinan
Harap di stempel di bagian tanda tangan

Diisi oleh pihak Internal PT. FORISA NUSAPERSADA (User)

BENEFICIARY

STATUS
TYPE Diisi oleh pihak PT FORISA NUSAPERSADA
Data Baru Pembaruan Data CATEGORY
AFFILIATION STATUS
Sekali Berulang
CTRY OF RESIDENCE
Merchandise Non Merchandise
PURPOSE OF TRF
PO Non PO Nama Jelas & Jabatan Nama Jelas & Jabatan
USER Accounting & Finance