DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 03/12/2018

POLIZA 5570-0044966-01 ENDOSO 14 RIESGO 3305 VIGENCIA 31/10/2018 - 30/11/2018

SINIESTRO 4000-0004932 FECHA SINIESTRO 24/11/2018 HORA 15:35 FECHA DENUNCIA 28/11/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 024 - DA?OS MALICIOSOS FECHA INGRESO 03/12/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS 10DG080013849 PATENTE AB407MM MOTOR 8AD4DNFP0HG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE CARMONA, MARIELA BELEN COND. HABITUAL SI
DOMICILIO SAN JUAN 3483 LOCALIDAD QUILMES OESTE PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 28844483 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 15/04/1981 SEXO FEMENINO TELEFONO 4250-8923
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 12/07/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 12/07/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV DEL LIBERTADOR Y AV LIDORO J. QUINTEROS
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL REALIZANDO ACOMPAÑAMIENTO AL MICROBUS DEL CLUB DE BOCA JUNIORS, SOBE AV DEL LIBERTADOR CUANDO AL LLEGAR A L CRUCE
CON AV. LIDORO J. QUINTEROS UN GRUPO DE SIMPATIZANTES COMENZARON A ARROJAR PIEDRAS. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL TIENE
ABOLLADURAS EN LA PUERTA TRASERA DERECHA Y PARAGOLPES TRASERO, ADEMAS ROTURA DE VENTANILLA DERECHA DELANTERA. DEL HECHO NO
HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR
RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

28/11/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE