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Indicadores de Calidad en el manejo de

enfermedades crónicas:
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría
contínua”?

Gerencia Médica del Hospital


Italiano de Buenos Aires
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

• El mejoramiento de la calidad, marca la


diferencia en la atención médica en los años
´90
• Muchos factores contribuyeron con esto:
¾ Mayor concientización por parte de los
pacientes como usuarios de los servicios
de salud
¾ Mayor atención a la calidad en todas las
ramas de la economía
¾ Necesidad de controlar los costos en
salud
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Atributos de la Calidad
‰ Concepto clave para los servicios de
salud
‰ Alto nivel de excelencia profesional
‰ Uso eficiente de los recursos
‰ Mínimo riesgo para el paciente
‰ Alto grado de satisfacción para el
paciente
‰ Impacto final en la salud
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?
Integración del contenido y proceso del
cuidado médico
Mejoría Tradicional
de la Calidad
Basado en la evidencia
• Estándares
• Protocolos
• Guías MEJORIA
CONTINUA DE
LA CALIDAD
Proceso del cuidado
médico
Metodología para el
manejo de la calidad
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

„ La globalización, la apertura de los mercados


y el medio ambiente competitivo han generado
la necesidad, para todo tipo de organizaciones,
de hacer un uso cuidadoso de sus recursos
„ Durante muchos años se ha estado descuidando
el más valioso de los recursos que una empresa
puede tener: su capital humano
„ Los empleados y operarios de todo tipo, han
sido contratados, entrenados y puestos a trabajar
con consignas rígidas y una expectativa basada
solo en el movimiento y la obediencia
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad
Pilares para el desarrollo de la gestión de
calidad
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

„ Los costos de la No Calidad (Cost of Quality),


son la fundamentación económica de los
programas de mejora de Calidad
„ Estos costos (normalmente ocultos) pueden
llegar hasta el 20% y aún 30% de los niveles de
facturación de una empresa
„ Debe entenderse que la introducción y
desarrollo de procesos de MC es una cuestión
en la que deben tenerse en cuenta diferentes
factores y, un planteamiento de estrategia que
los contemple
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

Fases del seguimiento de los procesos


Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

Ciclo de Shewart
Gerencia de la Calidad

El espectro de la mejoría de la Calidad

Aumento de la complejidad

• Solución • Equipo • Equipo


rápido para sistemático • PROCESO
individual de DE
problema solucionar el para solución
problema del problema MEJORIA
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

Solución Solución Solución Mejoramiento


Individual Rápida de Sistemática de Procesos
de Problemas de
Procesos Problemas
Cuándo Cuando se sabe
que el
Cuando el equipo
necesita
Cuando el
problema es
Cuando un proceso o
sistema
usar el problema depende resultados rápidos complejo o clave requiere vigilancia
sólo de y tiene recurrente y constante
enfoque una persona muchas ideas requiere análisis o mejoramiento
intuitivas continuo

Equipo No son necesarios Ad hoc Ad hoc Permanente

Datos Casi ninguno Puede realizarse


con
Necesita datos para
comprender las
Datos de la vigilancia
permanente; puede ser
pocos datos causas del necesario recopilar más
problema

Tiempo Poco Poco Limitado al tiempo


necesario
Permanente
Solución sistemática Mejoramiento de
de problemas problemas
Identificar Un equipo ad hoc aborda Un equipo permanente
un problema complejo y aborda un proceso o
recurrente problema crucial en un
proceso o sistema grande

Analizar El equipo examina el problema Requiere un conocimiento


para tratar de identificar detallado del proceso a
sus causas de fondo; se partir de una recopilación y
usan los datos disponibles vigilancia constante de datos
y/o se recopilan nuevos

Desarrollar Generalmente un cambio Un cambio en un proceso


grande que aborda la causa clave
de fondo del problema

Probar e Generalmente requiere Depende del enfoque usado


muchas pruebas antes de la y la magnitud del cambio;
Implementar implementación los equipos permanentes
continúan vigilando y mejorando
el proceso
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Indicadores: herramienta de los sistemas de


mejoramiento continuo de la calidad
™ Los indicadores de resultados no evalúan directamente
la calidad de la atención
™ La relación de causa entre el proceso de la atención y su
resultado, depende de la interacción de otros factores
™ Los malos resultados son señales de que se necesita
mayor investigación
™ Los resultados esconden las características de la
estructura y el proceso de la atención médica
™ Las medidas de resultados pueden utilizarse para
efectuar el monitoreo paralelo de la atención
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Atributos de un Indicador

Relevancia: Factibilidad:
o Importante en salud o Especificación
o Importancia financiera precisa
o Costo-efectividad o Costo razonable
o Importancia estratégica o Factibilidad
logística
o Auditabilidad
Rigor científico:
o Evidencia clínica
o Reproducibilidad
o Validez
o Ajustable por riesgo
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Ciclo de la
Calidad

• Diseño de
indicadores

• Selección de
indicadores
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Definición de Calidad

• ....“ es la provisión de servicios


médicos accesibles y equitativos,
con un nivel profesional óptimo,
que tiene en cuenta los recursos
disponibles y logra la adhesión y
satisfacción del usuario”....
Congreso IberoAmericano de Calidad en Salud, 1998
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Para la Gestión de Programas

INDICADORES
DE PROCESO
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Población a estratificar

Tamización por riesgo

Definición de Grupos de
Riesgo

Generación de
Listados de Seguimiento

Monitoreo de los Parámetros


según riesgo
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Población a estratificar
Generación de
indicadores de
Tamización por riesgo proceso:
• Confección de
denominadores
Definición de Grupos de • Población
estratificada
Riesgo
• Atributos para la
determinación del
riesgo
Generación de
• Perfilamiento por
Listados de Seguimiento monitor
• Registros
actualizados
Monitoreo de los Parámetros
según riesgo
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

„ Los indicadores de proceso deben evaluar


cada uno de los estratos del Programa
„ Porcentaje de pacientes estratificados por riesgo
„ Porcentaje de pacientes con registro de parámetros a
monitorear
„ Porcentaje de pacientes con accesibilidad al sistema
„ Porcentaje de pacientes con ofrecimiento de sistemas de
auto-manejo
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

„ Los indicadores de resultado realizan la


lectura del cumplimiento de las metas
pautadas:
„ Grado de control de la TA
„ Grado de control del perfil lipídico
„ Consumo de beta-bvloqueantes post_IAM
„ Consumo de AAS en diabéticos
„ Optimización de Hb. Glicosilada
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?
Herramientas para la calidad
• Informe Flexner (EE.UU, 1910): sistema de reportes
• Trabajos del Dr. Avedis Donabedian (España, 1960):
modelo de estructura, proceso y resultado
• HEDIS -Health Plan Employer Data and
Information Set- (NCQA, 1996): estandarización de un
instrumento
• CONQUEST 2.0 -Computarized Oriented Needs
Quality Measurement Evaluation System-
(Universidad de Harvard, 1998): modelos con complejidad
extrema
• Iniciativa ORYX (JCAHO, 2002): evaluación de la calidad
institucional
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Modelos de Gestión de la Calidad

Modelo H.M.O:
HEDIS
Herramientas
Actuales para
evaluación de
la Calidad
Modelo
Institucional:
ORYX
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set)

‰ Es el instrumento para medición de la perfomance de


una organización de medicina, más ampliamente
utilizado
‰ Fue desarrollado y es mantenido por el National
Committee for Quality Assurance (NCQA), una
organización no lucrativa, que tiene la finalidad de
asesorar, reportar y mejorar, la calidad del cuidado de
cualquier organización médica
‰ Es parte de un sistema integrado para determinar las
responsabilidades en el manejo del cuidado médico
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

HEDIS
o Utiliza
como
organismo de
prensa al
“Quality
Compass”
o Sus reportes
son los
principales
instrumentos
de
propaganda
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

ORYX: se desarrolla con el objetivo de que los hospitales muestren


sus medidas de perfomance dentro de un proceso de acreditación

National Quality Management Program


(NQMP)
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) ORYX®
Performance Measurement Core Measures

TRICARE CONFERENCE
Washington, D.C.
February 5, 2002
CAPT Mark Paris, Ph.D., USPHS
TRICARE Management Activity (TMA)
Office of the Chief Medical Officer/Clinical Quality Programs Division
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

ORYX
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?
ORYX
‰ Indicadores de ‰ Indicadores de
calidad hospitalaria Servicios
 Infarto agudo de  Servicios cardiovasculares
miocardio
 Control de infecciones
 Insuficiencia Cardiaca
 Servicios clínicos
 Neumonía adquirida de
 Servicios ortopédicos
la comunidad
 Servicios neurológicos
 Embarazo y condiciones
relacionadas  Servicios neumonológicos
 Quirúrgicos
 Psiquiatría
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Dominios contenidos en el HEDIS:


o Efectividad del cuidado médico
o Accesibilidad al cuidado médico
o Satisfacción con la experiencia del cuidado
o Estabilidad del Plan de Salud
o Uso de servicios -recursos-
o Costos del cuidado médico
o Información descriptiva del Plan
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Efectividad del cuidado médico

• Consejo para dejar de fumar


Medida híbrida (realizable a través de encuestas)

2002

2001

2000

0 20 40 60 80 100

Medida HEDIS 2000: 73.08% (IC 95%: 63 - 81)


Medida HEDIS 2001: 67.44% (IC 95%: 51.45-80.9)
Medida HEDIS 2002: 67.74% (IC 95%: 55.2-78.4)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Efectividad del cuidado médico

• Control de la presión arterial


Medida administrativa (realizable a través de la evaluación de la
totalidad de la población por intermedio de las bases de datos)

2002

2001

2000

0 20 40 60 80 100

Medida HEDIS 2000: 48.2% (IC 95%: 46.3-50.1)


Medida HEDIS 2001: 50.9% (IC 95%: 48.17-56.62)
Medida HEDIS 2002: 57.28% (IC 95%: 55.7-57.7)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Efectividad del cuidado médico

• Beta-bloqueantes post-infarto agudo de


miocardio
2002

2001

2000

0 20 40 60 80 100

Medida HEDIS 2000: 88.9% (IC 95%: 78.7-94.7)


Medida HEDIS 2001: 95.1% (IC 95%: 85.6-98.7)
Medida HEDIS 2002: 94.6% (IC 95%: 84.8-97.2)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Efectividad del cuidado médico


• Manejo del colesterol después de un evento
cardiovascular agudo
Solicitud de LDL-c LDL-c < 130 mg/dl
2002 2002

2001 2001

2000 2000

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Medida HEDIS 2000: 74.6% (IC 95%: Medida HEDIS 2000: 68.6% (IC 95%:
67.3-80.7) 61.3-75.3)
Medida HEDIS 2001: 84.7% (IC 95%: Medida HEDIS 2001: 40.4% (IC 95%:
76.1-90.7) 30.3-51.4)
Medida HEDIS 2002: 79.23% (IC 95%: Medida HEDIS 2002: 67.6% (IC 95%:
74.03-83.79) 61.82-73.01)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Efectividad del cuidado médico


• Cuidado de la población diabética
Solicitud de Hb. A1c Hb. A1c > 7,5%

2002 2002

2001 2001

2000 2000

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Medida HEDIS 2000: 66.6% (IC 95%: Medida HEDIS 2000: 41.9% (IC 95%:
63.9-69.1) 39.1-44.6)
Medida HEDIS 2001: 67.4% (IC Medida HEDIS 2001: 16.7% (IC 95%:
95%: 65.5-69.1) 14.9-18.5)
Medida HEDIS 2002: 93.6% (IC 95%: Medida HEDIS 2002: 17.9% (IC 95%:
92.8-94.3) 16.7-19.1)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Uso de fármacos
‰ Descripción del consumo:
‰ Divididos por grupos etáreos y planes de cobertura
‰ Abiertos hasta el 3er. nivel ATC en la totalidad
‰ Abiertos hasta el 5to. nivel ATC en los más consumidos
‰ Valor intrínseco:
‰ Evaluado a través de la Clasificación de Laporte y estratificado en tres niveles
‰ Tamización de lo consumido a través de la Clasificación de Medicamentos
Esenciales de la OMS
‰ Indicadores de hiperprescripción:
‰ A través de las Dosis Diarias Definidas (DDD)
‰ Trazadores de selección
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

Consumo en función de los grupos etáreos

Edad Nro. total de Nro. promedio de troqueles


troqueles afiliado / año
0-9 19458 3,297
10-19 13410 2,410
20-44 87678 4,096
45-64 216498 12,284
65-74 202276 21,128
75-84 209732 25,235
> 85 28514 25,573
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

Descripción del consumo mes a mes

Rango Número Número Número Número Número Número


etario promedio de promedio de promedio de promedio de promedio de promedio de
troqueles / troqueles / troqueles / troqueles / troqueles / troqueles /
afiliado / julio afiliado / afiliado / afiliado / afiliado / afiliado /
agosto septiembre octubre noviembre diciembre
0-9 0,280 0,200 0,246 0,269 0,343 0,310
10-19 0,203 0,147 0,192 0,213 0,260 0,189
20-44 0,370 0,324 0,339 0,352 0,380 0,283
45-64 1,119 0,961 1,024 1,054 1,145 0,838
65-74 1,919 1,650 1,707 1,858 1,987 1,444
75-84 2,289 2,006 2,059 2,195 2,358 1,712
> 85 2,316 2,088 2,083 2,178 2,321 1,801
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

Clasificación de Laporte:
• El 3,52% (IC95% 1,98-5,74) eran fármacos de Valor
Intrínseco Potencial No Elevado (VIPNE)
• Teniendo en cuenta esto más del 80% de los
medicamentos consumidos tenían un VIPE
Listado de Medicamentos Esenciales:
• El 24,18% (IC95% 20,07-28,68) de los fármacos
consumidos no formaban parte de los Medicamentos
Esenciales de la OMS
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

o Los trazadores de selección relacionan una droga o un


grupo de drogas, en relación a una familia, o bien, en
relación a fármacos bioequivalentes
o Intentan estimar al comparar patrones de uso
(medidos en DDD), comportamientos de sub y/o
sobreuso
• DDD de enalapril / DDD de IECA
• DDD de atenolol / DDD de β-bloqueantes
• DDD de omeprazol / DDD de ranitidina
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

Enalapril I.E.C.A
Otros IECA A.R.A II
o El enalapril representó el 91,99% (IC95% 91,93-92,04) de los
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
o La relación entre el consumo de IECA y el consumo de los ARA
II, favoreció en forma significativa a los IECA ( IECA 86,9%
[IC95% 86,89-87,4] vs. ARA II 13,09% [IC95% 12,88-13,30];
p<0,0000)
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Análisis del consumo de medicamentos en atención primaria

Trazadores de selección
Indicadores Valor #
Consumo de Omeprazol / Consumo de Prazoles Totales 0.75
Consumo de Omeprazol / Consumo de Ranitidina 1.28
Consumo de Simvastatina / Consumo de Estatinas Totales 0.47
Consumo de Estatinas Totales / Consumo de Fibratos Totales 11.59
Consumo de Glibenclamida / Consumo de Sulfonilureas Totales 0.46
Consumo de Metformina / Consumo de HGO Totales 0.36
Consumo de Enalapril / Consumo de Priles Totales 0.92
Consumo de IECA / Consumo de ARA II 6.63
Consumo de Atenolol / Consumo de β-Bloqueantes Totales 0.91
Consumo ββ y Diuréticos / Consumo de Antihipertensivos Totales 0.37
Consumo de Cefalosporinas 3ra. G. / Consumo de Cefal. Totales 0.01
Consumo Ciprofloxacina / Consumo de Quinolonas Totales 0.31
Consumo de β-Lactámicos / Consumo de ATB. Totales 0.99
Consumo de Benzodiacepinas / Consumo de Antidepresivos 1.65
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Satisfacción con la experiencia del cuidado


médico

ο Evaluación ambulatoria: se realiza a


través del CAHPS, versión 3.0

ο Evaluación hospitalaria: se realiza a


través de una modificación del CAHPS H.
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Centrales
10 8,5 8,3 8,5 8,4
7,9 7,7 8,3
7,8
7,5

2,5

0
C.Plan Salud C. Salud C. M de C C. Espec.

2002 2003
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Compuestos

Recibiendo el cuidado necesario

1
Mucho problema
Poco problema

0% 20% 40% 60% 80% 100% No problema


¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Compuestos

Recibiendo el cuidado rápido

1
Mucho problema
Poco problema
0% 20% 40% 60% 80% 100% No problema
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Compuestos

Comunicación con el médico

1
Mucho problema
Poco problema
No problema
0% 20% 40% 60% 80% 100%
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Compuestos

Cortesía y respeto del personal

1
Mucho problema
Poco problema
0% 20% 40% 60% 80% 100% No problema
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Puntos Compuestos

Servicios al cliente

1
Mucho problema
Poco problema
0% 20% 40% 60% 80% 100% No problema
¿Cómo medir y alcanzar la “mejoría contínua”?

Perfilamiento de la población médica con las


medidas HEDIS
100

90 Medico 2821
80
Promedio
70
Kaiser
% de pacie nte s

60

50

40

30

20

10

0
Mamograf í as PAP Asmát icos Hb.A1c solicit ada Hb.A1c>7,5% LDL-c solicit ado LDL-c<130
t rat ados
Evaluación de la satisfacción con la
atención en la Internación (CAHPS H)

“La Atención médica ya no es como antes”


Evaluación de la satisfacción con la atención en
un Plan de Salud

• CAHPS H (internación)
– Núcleos centrales (escala 0 peor posible; al 10
mejor posible)
• Calificaciòn del cuidado de Enfermería
• Calificación del cuidado médico
• Calificación global del Hospital
– Núcleos secundarios (escala compuesta)
• Manejo del dolor
• Manejo del paciente quirúrgico
• Calificación del ambiente hospitalario
• Calificación del Servicio de comida
Evaluación de la satisfacción con la atención en
un Plan de Salud
Calificación de los Médicos

10 ptos. 22

9 ptos. 52

8 ptos. 29

7 ptos. 31

4 ptos. 2

3 ptos. 2
Evaluación de la satisfacción con la atención en
un Plan de Salud

Calificación del Servicio de Enfermería

10 ptos. 34

9 ptos. 46

8 ptos. 30

7 ptos. 23

6 ptos. 2

5 ptos. 3
Evaluación de la satisfacción con la atención en
un Plan de Salud
Calificación global del Hospital

10 ptos. 35

9 ptos. 36

8 ptos. 25

7 ptos. 41

6 ptos. 1
Evaluación de la satisfacción con la atención en
un Plan de Salud

Cuidado Cuidado Servicio Traslado al Trato en Calificación


de medico comida quirófano quirófano general
enfermería Hospital

Insatisfechos
(1 a 4)
_ 1,4 4,4 2,9 _ _
Ni
satisfechos
2,9 _ 8,1 2,9 _ 0,7
ni
Insatisfechos
(5 y 6)
Satisfechos
97,1 % 98,6% 87,4 % 94,2 % 100 % 99,3 %
(7 a 10)
Gerencia de la Calidad

“El desafío para los líderes del


sector sanitario es idear e
instrumentar, de manera exitosa,
sistemas que fomenten el deseo que
tienen los profesionales de mejorar
los servicios y, al mismo tiempo,
satisfacer las exigencias de los
pacientes y demás usuarios por
mayores informes sobre la calidad
de la atención médica”
Intervenciones para la Mejoría de la Calidad

"Hay quien cruza el bosque

y no ve leña para el fuego"

Leon Tolstoi

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