E – 14-738

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-738 (2005)

Luxaciones traumáticas de cadera:

luxaciones puras y fracturas de la cabeza
femoral
G. Burdin
C. Hulet
S. Slimani
Resumen. – La luxación traumática de la cadera es una lesión grave que consiste en un
H. Coudane
desplazamiento permanente de la cabeza del fémur hacia fuera del acetábulo. Puede ser
C. Vielpeau pura o coexistir con una fractura de la cabeza femoral. Consecuencia de un traumatismo
violento, a menudo se acompaña de otras lesiones que es preciso detectar. En la mayoría de
los casos, el diagnóstico es clínico. Ante cualquier politraumatismo, la radiografía de pelvis
de frente es necesaria y obligatoria para confirmar el diagnóstico, definir la forma clínica y
buscar un fragmento de cabeza femoral en la articulación. Se trata de una urgencia
terapéutica que exige reducción de la luxación pura, con anestesia y en condiciones
apropiadas. También se considera urgente el tratamiento de las fracturas de la cabeza del
fémur, pero la actitud es más discutida. Con todo, existen dos principios fundamentales:
reducir la luxación sin ejercer fuerza, y preservar y reponer quirúrgicamente un fragmento
cefálico desplazado después de la reducción. Las complicaciones no son desdeñables, y entre
ellas predominan la artrosis y la necrosis postraumática.
© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Luxación de cadera; Fractura de la cabeza del fémur; Osteonecrosis y

coxartrosis

Introducción Luxaciones traumáticas puras

La luxación traumática de la articulación coxofemoral se
define como el desplazamiento permanente de la cabeza del CONSIDERACIONES GENERALES
fémur fuera del acetábulo. En general, es producto de un
traumatismo violento, la mayoría de las veces un accidente ¶ Anatomía
de tráfico. La posición de la cadera en el momento del
La articulación coxofemoral es una enartrosis; está formada
impacto y el sitio de acción del agente agresor determinan
por la conexión de la cabeza del fémur con una cavidad del
la dirección del desplazamiento de las piezas óseas. La gran
hueso ilíaco, denominada acetábulo o cavidad cotiloidea. Su
cantidad de energía que se necesita para luxar una cadera
profundidad se incrementa por efecto de un fibrocartílago
explica la frecuencia de lesiones acompañantes, como
anular o labrum, que se inserta en la periferia del acetábulo.
fracturas del acetábulo y del cuello, o la cabeza femoral. La
El conjunto forma más de una semiesfera que ejerce una
luxación traumática de la cadera puede ser pura o
acción mecánica de sostén de la cabeza femoral. Ésta
combinarse con una fractura de la cabeza del fémur. En el
representa dos tercios de una esfera de 4-5 cm de diámetro.
presente artículo, se tratarán en primer término las
luxaciones traumáticas puras y después las fracturas de la La congruencia entre la cabeza y el acetábulo hace que la
cabeza femoral. Cabe agregar que, si bien la conducta cadera tenga mucha estabilidad. A esta propiedad la
terapéutica frente a una luxación pura de cadera es bastante refuerzan potentes elementos de sostén: una cápsula gruesa
unánime, las modalidades de atención de las fracturas de la en forma de reloj de arena que abraza las estructuras óseas,
cabeza femoral son más discutidas. el ligamento iliofemoral de forma triangular que refuerza la
parte superior y anterior de la cápsula, el ligamento
pubofemoral que reviste la parte anteroinferior de la misma,
y el ligamento isquiofemoral por detrás.
G. Burdin (Interne des Hôpitaux).
C. Hulet (Professeur des Universités)
Adresse e-mail: hulet-c@chu-caen.fr ¶ Clasificación
S. Slimani (Interne des Hôpitaux).
Département d’Orthopédie, centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, La gran estabilidad de la articulación coxofemoral es la
14033 Caen cedex, France.
H. Coudane (Professeur des Universités). razón por la cual sólo los traumatismos muy violentos
Atol, Hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. pueden provocar su luxación. Esto explica por qué los
C. Vielpeau (Professeur des Universités).
Département d’Orthopédie, centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre,
accidentes de tráfico son la principal causa de este tipo de
14033 Caen cedex, France. lesión (más del 60%) [6, 11, 13, 14, 24, 32, 35, 56]. La dirección del
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luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
Figura 1 Clasificación de las luxaciones de cadera.
desplazamiento del fémur con respecto al acetábulo está
determinada por la posición de la cadera en el momento del
traumatismo y por el punto de aplicación de las fuerzas [21]
(Fig. 1).
La luxación posterior es la más frecuente (75% de los casos)
(Fig. 2) [36]; se produce cuando el impacto afecta la cara
anterior de una rodilla flexionada, mientras la cadera se
encuentra en flexión-aducción y rotación interna (golpe
contra el tablero de instrumentos de un automóvil). La
variedad puede ser ilíaca (5%) o isquiática (15%).
Upadhyay [52] demostró la influencia del grado de rotación
interna y de la anteversión femoral con respecto al riesgo de
lesión ósea asociada (sobre todo fractura del acetábulo). El
riesgo de fractura acetabular sería menor en los
traumatismos producidos con poca rotación interna o en
anteversión intensa del cuello femoral.
La luxación anterior es mucho menos habitual (25%). Surge
como consecuencia de traumatismos igualmente violentos,
pero con punto de impacto en la cara interna de la rodilla
en flexión, y la cadera en flexión-abducción y rotación
externa (abducción máxima y con el trocánter mayor
ejerciendo palanca contra el ilion, de modo que provoca la
salida de la cabeza femoral del acetábulo), o cuando el golpe
lo reciben los pies con las piernas en extensión y la cadera
en rotación externa. La variedad en este caso puede ser
obturatriz (15%) (Fig. 3) o púbica (10%).
Levin definió cinco tipos de luxaciones, en todos los casos
anteriores o posteriores.
– Tipo I: luxación pura sin inestabilidad y con reducción
concéntrica.
– Tipo II: luxación irreductible sin fractura de la cabeza
femoral o del acetábulo.
– Tipo III: cadera inestable después de reducción o
incarceración.
2
Aparato locomotor
Figura 2 Luxación posterior ilíaca pura de cadera.
Figura 3 Luxación obturatriz pura.
– Tipo IV: combinación con una fractura del acetábulo.
– Tipo V: combinación con una fractura de cabeza o cuello
femoral.
¶ Lesiones asociadas
Lesiones articulares
Las lesiones del cartílago de la cabeza femoral son
frecuentes [34] . Tehranzadeh [51] las observó mediante
tomografía computarizada (TC) en el 63% de los casos. Se
trata de una muesca similar a la de las luxaciones del
hombro. Suele medir menos de 5 mm y apenas se visualiza
en las radiografías directas. La muesca es anterior en las
luxaciones posteriores y posterior en las luxaciones
anteriores.
Lesiones de tejidos blandos
Son constantes debido a la gran violencia del traumatismo
causal.
– Las lesiones capsulares (desgarro o desinserción) pueden
llevar a la irreductibilidad de la luxación por un mecanismo
de incarceración [7, 31].
– Las lesiones musculares pueden dar lugar a la formación
de hematomas y de osteomas que, por suerte, rara vez
afectan de manera considerable las amplitudes articulares.
Lesiones arteriales
Se pueden manifestar por desgarro, compresión o trombosis.
Si afectan los vasos circunflejos que irrigan la cabeza
femoral, exponen al riesgo de necrosis cefálica. Esto explica
 Luxaciones traumáticas de cadera:
Aparato locomotor
luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
Figura 4 Luxación de cadera y fractura de la pared posterior de la cavi-
dad cotiloidea.
la urgencia por reducir las luxaciones de cadera con el fin
de limitar al máximo el período de isquemia ósea y, de ese
modo, preservar la vitalidad de la cabeza del fémur [47].
Lesiones nerviosas
No son excepcionales y aportan un argumento adicional
para la reducción de urgencia. Las lesiones del nervio ciático
mayor se observan en el 7-18% de las luxaciones posteriores.
Las secciones completas de los nervios son raras; las
favorecerían variaciones anatómicas (por ejemplo, una raíz
que atraviesa el músculo piriforme). El potencial de
recuperación espontánea es nulo. En la gran mayoría de los
casos, la lesión se produce por compresión, contusión o
formación de un hematoma. Las lesiones pueden ser
tronculares o radiculares [10].
El compromiso de las raíces altas es más frecuente. Cuando
la deficiencia neurológica interesa el contingente fibular
común del nervio ciático mayor, el potencial de
recuperación de las lesiones es elevado: 70-80% de
recuperación en un plazo de 6-8 meses [11]. En cambio,
cuando las manifestaciones neurológicas interesan los
contingentes fibular común y tibial, el pronóstico es mucho
más desfavorable. En caso de luxación anterior se pueden
producir, aunque de manera excepcional, lesiones de los
nervios obturador o femoral.
Lesiones óseas
Pueden afectar todos los segmentos del miembro
traumatizado. Por tanto, resulta indispensable examinar el
pie, el tobillo, la pierna, la rodilla [19] y el muslo. La
radiografía de rodilla de frente y perfil es obligatoria, ya
que en el 26% de los casos se encuentra una lesión ósea de
la misma. Merecen una mención especial las fracturas del
acetábulo, presentes en el 20% de las luxaciones posteriores,
(Fig. 4) y las fracturas de la cabeza femoral, que suman el
13% de los casos [16, 17, 31, 45] (Fig. 5).
DIAGNÓSTICO
¶ Antecedentes
Los politraumatismos y los accidentes con mucha energía
deben hacer que se sospeche de forma sistemática el
diagnóstico, así como llevar a la práctica una radiografía de
pelvis de frente, sobre todo cuando se asocian trastornos de
la conciencia.
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Figura 5 Fractura de la cabeza del fémur con fragmento anteroinferior
y fragmento interpuesto en el polo superior de la cabeza femoral.
¶ Exploración física
La deformación suele advertirse a simple vista y se
caracteriza por una actitud anómala que varía según el tipo
de luxación (Fig. 1).
– Luxación ilíaca: se trata de una luxación posterior; el
miembro inferior se dispone en aducción-rotación interna y
extensión.
– Luxación isquiática: de la misma manera, el miembro se
encuentra en aducción-rotación interna pero, en este caso,
en flexión.
– Luxación obturatriz: es una luxación anterior con el
miembro en abducción-rotación externa y flexión.
– Luxación púbica: como en la luxación obturatriz, el
miembro está en abducción-rotación externa, pero aquí en
extensión.
El acortamiento del miembro afectado es constante, salvo
en caso de luxación púbica. A la exploración de la cadera se
debe añadir exploración completa bilateral, sobre todo en
un paciente politraumatizado. La palpación de los pulsos
distales permite descartar una lesión vascular. Además,
resulta indispensable explorar la función nerviosa motriz y
sensitiva.
¶ Técnicas de diagnóstico por imagen
En caso de politraumatismo, una radiografía de pelvis de
frente constituye el requisito mínimo necesario y obligatorio
para no pasar por alto una luxación de cadera, sobre todo
cuando se acompaña de trastornos de conciencia. Las
incidencias de perfil y oblicuas se solicitan ante la menor
duda, si bien su práctica puede resultar difícil en situación
de urgencia. Hay que analizar la simetría de los espacios
articulares coxofemorales, la indemnidad del arco
cervicoobturador, la posición de las caderas en rotación y el
tamaño respectivo de las cabezas femorales (efecto de
ampliación). También debe buscarse una lesión ósea
asociada de la pelvis o del extremo proximal del fémur. En
ausencia de lesión asociada, no es indispensable otra
iconografía adicional como paso previo a la reducción.
La TC aporta datos precisos sobre las lesiones
osteocondrales infrarradiológicas y ayuda a planificar la
intervención quirúrgica eventual, pero no por ello se debe
retrasar el tratamiento [2, 12, 20, 30, 43, 51, 55]. Hay que recordar
que, aunque las lesiones condrales y osteocondrales suelen
pasar inadvertidas en radiografías directas, probablemente
3
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luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
Figura 6 Maniobra de Boehler. Paciente en decúbito dorsal sobre una
superficie dura y apoyo en sentido contrario sobre las espinas ilíacas antero-
superiores. Tracción en el eje del fémur, con cadera y rodilla en flexión de 90º.
cumplen una función importante en lo que se refiere al
desarrollo posterior de artrosis, de manera que esas
radiografías se deben indicar en forma diferida en todos los
casos, aun cuando la reducción parezca perfecta.
TRATAMIENTO
¶ Reducción urgente
Condiciones
De las publicaciones se desprende un consenso claro a favor
de la reducción urgente de las luxaciones de cadera. El plazo
ideal para efectuar la reducción es motivo de controversia.
Según Hoogaard [25-28], dicho plazo debería ser inferior a
6 horas. Él observó un 4,8% de necrosis antes de las 6 horas,
frente a un 58,8% después de ese período. Según Brau [6], el
momento decisivo se situaría a las 12 horas, después del
cual observó un 47% de necrosis cefálica frente a un 15%
antes de ese intervalo. Por tanto, sería preferible reducir las
luxaciones antes de que transcurrieran 6 horas, aceptando
un margen de pocas horas más frente a condiciones locales
excepcionales o la necesidad de administrar tratamiento
médico previo.
La reducción siempre debe practicarse con anestesia general
en un paciente curarizado y estable en el aspecto
hemodinámico. Las maniobras han de ser suaves y, si es
posible, únicas, para no agravar las lesiones asociadas.
Se han recomendado diversas maniobras que varían según los
autores y el tipo de luxación: en general, consisten en exagerar
levemente la posición anómala para anular el conflicto entre las
piezas óseas, llevando la cabeza femoral hacia la cavidad
cotiloidea sin agravar las lesiones.
Maniobra de Boehler (Fig. 6)
Se practica en decúbito dorsal sobre una superficie dura, con
empuje de las espinas ilíacas anterosuperiores en sentido
contrario. Se tracciona en el eje femoral, con la cadera y la
rodilla en flexión de 90º, hasta provocar un chasquido
audible que indica la reducción de las luxaciones
posteriores.
Maniobra de Allis
La tracción se ejerce en el eje de la deformación con la
cadera en flexión de 90º.
Durante la tracción se imprimen movimientos suaves de
rotación interna y externa.
4
Aparato locomotor
Otras maniobras
Hay que evitar las maniobras en abducción como las
descritas por Bigelow, debido al riesgo considerable de
causar fractura del cuello femoral.
En caso de luxación obturatriz, la tracción se debe ejercer en
el eje de la cadera, y después imprimir un movimiento de
flexión-rotación y abducción. La reducción quirúrgica de
primera intención no está indicada en la luxación pura de la
articulación coxofemoral, sino que se reserva para los
fracasos de la reducción ortopédica (luxación irreducible o
persistencia de una incongruencia articular).
¶ Conducta después de la reducción
Durante la reducción se advierten un resalto nítido y un
chasquido como indicios de una reducción correcta. Luego
se verifica el estado de los miembros inferiores en lo que se
refiere a movilidad y longitud, así como la estabilidad de la
cadera.
Antes de afirmar el éxito de la reducción, resulta
imprescindible realizar una radiografía de pelvis de frente
de excelente calidad. Ésta permite confirmar la perfecta
congruencia articular, así como buscar una lesión ósea que
ha pasado desapercibida en las placas previas a la
reducción. Si no existen lesiones asociadas que exijan
tratamiento complementario específico, en nuestra opinión
el paciente debe someterse a tracción transósea y
rehabilitación activa de baja intensidad, protegida por la
tracción. Esta última se mantiene durante unas 3 semanas
(duración variable según los equipos). La finalidad es
superar el período doloroso agudo y mermar las presiones
intraarticulares para reducir el riesgo de necrosis de la
cabeza femoral. Esta conducta es muy empírica y tal vez
discutible. En algunos trabajos se llegó a la conclusión de
que el porcentaje de necrosis no aumenta a pesar de una
movilización suave sin tracción, pero esas investigaciones
se efectuaron sobre todo en niños y es posible que hayan
influido otros parámetros fisiológicos. La TC precoz de la
articulación coxofemoral se realiza de rutina en busca de
signos lesionales precisos (lesión condral muy frecuente,
fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur, o cuerpo
extraño inadvertido). Se aconseja descarga completa tras un
intervalo de 2 meses, pero el apoyo completo sólo se
autoriza a los 3 meses. También esta conducta está guiada
por la prudencia, ya que en algunos trabajos, en especial el
de Schlieckewei, se llegó a la conclusión de que el apoyo
parcial inmediato está exento de peligro.
FORMAS ESPECIALES
¶ Formas bilaterales
Son extremadamente infrecuentes [3, 46, 48] (1-5% según
Letenneur [31]). Posteriores o bilaterales en la mayor parte de
los casos (50%), se originan por los golpes contra el
salpicadero de un automóvil o, con menos frecuencia, por
un impacto en la región lumbar de una persona en cuclillas.
Las formas mixtas representan el 40% de los casos; la
luxación posterior se produce por el golpe habitual contra
el salpicadero, y la luxación anterior por impacto contra el
borde medial de la rodilla con la pierna en rotación externa.
Las luxaciones anteriores bilaterales son sumamente
excepcionales, y ocurren por caída con las piernas muy
abiertas y en rotación externa.
¶ Luxaciones recidivantes
Representan menos del 1% de los casos; se observan sobre
todo en la infancia y se producirían como consecuencia de
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Aparato locomotor
luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
lesiones graves de la cápsula y el labrum, que a su vez
agravan una «inestabilidad» inicial debida a anomalías de
versión del cuello femoral o de displasias cotiloideas [4, 9, 22,
27]
. mencionaron en el apartado referido a las lesiones asociadas.
¶ Luxaciones de hallazgo tardío [1, 18, 23, 38, 40, 41, 45, 50]
Son propias de politraumatizados en los que la gravedad de
las lesiones iniciales y el hecho de no realizar una
radiografía de pelvis hicieron que se subestimase la lesión.
Ese tipo de lesión se puede observar también en pacientes
sedados en los que una luxación, inicialmente reducida, se
vuelve a formar sin que el equipo médico lo advierta. En
esos casos inusuales, el estado general del paciente puede
contraindicar la reducción inmediata de la luxación, pero es
excepcional que no se pueda llevar a cabo dentro de las 24 o
48 horas siguientes a la admisión del herido (a costa de un
incremento del riesgo de necrosis cefálica).
El tratamiento de una lesión que persiste de ese modo es
difícil.
Puede requerir tracción intensa y prolongada durante
3 semanas, seguida de abducción progresiva para volver a
alinear la cabeza femoral, como en las luxaciones congénitas
de cadera en niños de corta edad [23, 40, 41].
Algunos aconsejan la reducción quirúrgica combinada con
capsulotomía y tenotomías según necesidad, maniobras
desvascularizantes que, en teoría, aumentan el riesgo de
necrosis [38, 45].
La infrecuencia de tales lesiones no permite diseñar una
estrategia operatoria racional, pero la prudencia incita a
optar primero por la técnica menos agresiva; es decir,
intentar en principio la tracción y, si ésta fracasa, indicar
tratamiento quirúrgico.
¶ Luxaciones combinadas con una fractura
de fémur
No son infrecuentes y siempre debe pensarse en ellas en
caso de traumatismo violento. Primero se puede intentar la
reducción ortopédica de la luxación, lo cual resulta difícil, y
a continuación la osteosíntesis del fémur. También se puede
reducir la luxación por vía quirúrgica y después efectuar la
osteosíntesis femoral. Otra variante consiste en practicar
primero la osteosíntesis, con lo cual se facilita mucho la
reducción de la luxación. Un lugar especial se reserva a la
combinación de luxación y fractura del cuello (con o sin
fractura cefálica), de mayor riesgo necrótico y más
dificultades en lo que se refiere a la reducción y la
osteosíntesis. En algunos casos en que la complejidad de las
lesiones cefálicas imposibilita la osteosíntesis, la artroplastia
total de cadera puede resultar la única solución
razonable [30].
¶ Luxación en la infancia
Además de la facilidad con que recidiva, en un tercio de los
casos se produce por traumatismos mínimos, sobre todo en
niños de corta edad a los que a menudo se diagnostica una
displasia ósea cotiloidea o femoral. Se detectan dos picos de
frecuencia, uno a los 6 y otro a los 13 años. También en esos
casos la reducción ortopédica es urgente. El riesgo de
necrosis es más bajo que en el adulto (8%) y se incrementa
conforme aumenta la edad del niño. Una complicación
inherente a la luxación en la infancia es un trastorno de
crecimiento de la epífisis proximal del fémur, con progresión
hacia la coxa magna en el 3-50% de los casos [4, 5, 27, 32, 53].
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RESULTADOS
Los resultados a corto plazo son globalmente buenos; las
complicaciones inmediatas y vinculadas a la reducción se
Los resultados a largo plazo son más moderados y están
condicionados por el desarrollo de una complicación tardía.
¶ Necrosis cefálica
Constituye el principal riesgo; es más frecuente en caso de
luxación posterior con intervalo prolongado antes de la
reducción. Aunque permanece paucisintomática mucho
tiempo, el resultado final siempre es desfavorable. El
diagnóstico es clínico y se apoya en la radiografía directa.
Más adelante, la TC y la RM resultan útiles para hacer una
valoración lesional precisa con respecto al tamaño y la
localización de la necrosis, de manera que se pueda
considerar la indicación de un tratamiento conservador que
tal vez permita retrasar la implantación de una prótesis total
de cadera en pacientes aún jóvenes [5, 8, 25, 26, 44, 45, 55]. La
necrosis tiene una tasa variable de 0-10% según el estudio
considerado [39], y en general se produce dentro de los dos
años siguientes al traumatismo. La interpretación de las
publicaciones es difícil, porque las series de luxaciones
puras del adulto son escasas y referidas a pocos casos; las
series de gravedad considerable suelen incluir las luxaciones
con fracturas.
¶ Evolución hacia la artrosis
Es el mayor riesgo a largo plazo; la incidencia resulta difícil
de evaluar debido a la escasa antigüedad de las series
publicadas y al bajo número de casos. Su desarrollo está
estrechamente vinculado a la necrosis; Olmir [39] comunica
un 34% de artrosis tras reducción antes de las 24 horas (10%
de necrosis comprobada) y un 71% en caso de reducción
después de las 24 horas (40% de necrosis). De forma general,
los resultados se degradan mucho con el paso del tiempo,
alcanzando para Hoogaard un 90% de artrosis [25-28]. Aunque
a veces ocurre a largo plazo, el paciente debe estar
informado de este riesgo, que es muy frecuente [15, 26, 29, 39, 53].
Fracturas de la cabeza femoral
Las fracturas de la cabeza femoral son lesiones inusuales
que se detectan en el 6-28% de las luxaciones posteriores de
la cadera [12, 16, 28, 34, 37, 43, 51, 57]. Son producto de traumatismos
violentos y, por lo general, forman parte de un cuadro de
lesiones múltiples. La primera descripción (Birkett, 1869)
procedía de un hallazgo necrópsico en una persona
defenestrada.
CLASIFICACIÓN
En 1957, Pipkin [42] estableció una clasificación en cuatro
estadios que suele servir de referencia. Sin embargo, sólo se
limita a las luxaciones posteriores y a las fracturas con
separación de la cabeza femoral (Fig. 7). Su importancia es
pronóstica y terapéutica:
– tipo I: fractura parcelaria por debajo de la fosa de la
cabeza del fémur, con desprendimiento de un fragmento
menor o igual a un tercio del tamaño de la cabeza (Fig. 8);
– tipo II: fractura que afecta la fosa y alcanza el borde
inferior del cuello del fémur;
– tipo III: tipo I o II combinado con fractura del cuello y a
menudo producto de una complicación iatrógena derivada
de los movimientos de reducción;
5
 Luxaciones traumáticas de cadera:
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luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
Figura 7 Clasifi-
cación de Pipkin.
– tipo IV: tipo I o II combinado con una fractura del borde
posterior del acetábulo.
En 2001, Yoon [57] hizo una clasificación más simple y basada
en la descripción anatómica de las lesiones, cuya utilidad
en sentido terapéutico debería convertirla en la clasificación
de referencia (Fig. 9):
– tipo 1: fragmento subfoveal reducido, inferior a un tercio
de la superficie articular y demasiado pequeño para fijarse
con tornillo;
– tipo 2: fragmento subfoveal grande, a menudo superior a
un tercio de la superficie de la cabeza femoral;
– tipo 3: fragmento suprafoveal ancho;
– tipo 4: fractura conminuta de la cabeza femoral, fuera del
alcance terapéutico de la osteosíntesis (Fig. 10).
En 2002, Lafosse y Chiron [30] hicieron una clasificación
parecida a la de Yoon [57], que tiene en cuenta algunas
consideraciones útiles para la comprensión y la elección del
tratamiento (Figs. 11 y 12). En ella se intenta precisar la
gravedad de la lesión cartilaginosa concomitante.
6
Aparato locomotor
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico positivo es básicamente radiológico y no
siempre sencillo de formular en situación de urgencia. Ante
una luxación de cadera con sospecha de fractura de la
cabeza femoral, se deben modificar las incidencias. Para no
pasar por alto una fractura cefálica, hay que buscar un
fragmento dentro de la cavidad cotiloidea. Éste suele ocupar
una posición anteroinferior y medial, y por esa razón rara
vez se visualiza con las incidencias radiológicas habituales.
En caso de duda, se pueden realizar cortes de TC, pero sin
que ello conlleve un retraso en el tratamiento.
CONDUCTA QUE HAY QUE SEGUIR
Las publicaciones referidas a las fracturas de la cabeza del
fémur son escasas, y las series reducidas, excepto tres [13-16, 50,
54, 55]
; es difícil diseñar una estrategia terapéutica unívoca,
pero los objetivos del tratamiento están bien definidos:
reducción de la luxación, y reducción y fijación del
fragmento cefálico.
¶ Reducción ortopédica
Se debe intentar la reducción ortopédica de la luxación con
una maniobra específica y sumamente prudente. Esto da
tiempo para la atención médica adecuada de pacientes
politraumatizados, así como para la práctica sin prisas de
una TC que aporte una valoración lesional precisa,
restringiendo al mismo tiempo el riesgo de necrosis de la
cabeza femoral restante. Si la reducción ortopédica no se
consigue con facilidad, es mejor desistir a fin de evitar el
riesgo de fractura de cuello femoral, la complicación más
temible. La irreductibilidad impulsa a la reducción del
fragmento y de la luxación, en ese orden, a cielo abierto [37,
50, 55]
.
En una segunda fase, el análisis del tamaño y de la posición
del fragmento fracturado permite diseñar una estrategia
terapéutica adecuada. El fragmento casi siempre se dispone
en situación anteroinferior e interna, pero en ocasiones se
expulsa por efecto del movimiento luxante.
¶ Conducta con respecto al fragmento cefálico
Ésta es motivo habitual de controversia. No obstante, en la
medida de lo posible, la conducta debería ser conservadora.
A partir de una revisión de 26 casos con 10 años de
seguimiento, Vielpeau [54, 55] observó peores resultados en
caso de ablación del fragmento (17% de resultados
positivos) que si éste se conservaba (60% de resultados
Figura 8 Reconstruc-
ciones tridimensionales de
TC después de reducción
ortopédica de una
luxación-fractura tipo I de
la cabeza femoral (según
Pipkin).
 Luxaciones traumáticas de cadera:
Aparato locomotor
luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
Figura 10 Estadio IV de la clasificación de Yoon.
Figura 11 Clasificación de Lafosse y Chiron [30].
positivos). La resección se debe reservar para los fragmentos
pequeños cuyo tamaño no alcanza un cuarto de la superficie
articular, que no se pueden fijar [57] y que no afectan una
zona de sustentación. La resección se puede llevar a cabo
por artroscopia o a cielo abierto a través de una vía de
acceso acorde a la posición del fragmento [13-16, 33].
La extracción de un fragmento, por pequeño que sea, no
está exenta de consecuencias e incrementa el riesgo
artrógeno [54, 55]; además, expondría al peligro de recidiva de
la luxación. En términos generales, es preciso conservar el
fragmento y aplicar osteosíntesis, ya que dicha conducta
produciría un 60% de excelentes y buenos resultados en 10
años.
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Figura 9 Clasificación de Yoon.
Vías de acceso para la fijación del fragmento
– La vía de acceso anterior tipo Hueter proporciona un
campo limitado, pero a menudo suficiente para la
osteosíntesis de un fragmento anteroinferior.
– Las vías de Smith-Peterson o Watson-Jones facilitan la
evaluación de las lesiones y una osteosíntesis acorde a la
anatomía normal, pero comprometen la vascularización
anterior y no favorecen un control óptimo de la calidad de
la reducción. Según distintos autores [33, 50], entre ambas vías
no habría diferencias a largo plazo.
– La vía externa tipo Hardinge o mejor de Thomine. Este
acceso se recomienda cuando se debe atornillar el fragmento
de delante hacia atrás o a la inversa, y después reducir la
luxación quirúrgicamente. La cabeza femoral se reduce de
forma parcial para poder reponer el fragmento, ya que a
menudo éste se encuentra sostenido por un pedículo
sinovial inferior que es preciso conservar.
– Otra alternativa es la vía de Ludloff, que ofrece una buena
exposición del fragmento cefálico y permite respetar la
vascularización de la cabeza del fémur. En cambio, impide
la osteosíntesis de una fractura acetabular asociada. Con la
cadera en abducción y rotación externa, se ingresa entre los
músculos grácil y aductor largo, con cuidado de no lesionar
el nervio obturador y el paquete vasculonervioso del
músculo grácil.
– la vía posterior de Kocher-Langenbeck ofrece la ventaja
de preservar la vascularización anterior; permite una
reducción bien controlada de la luxación y la osteosíntesis
de una fractura eventual de la pared posterior del acetábulo.
Sólo permite controlar el fragmento cuando éste es
expulsado hacia atrás, pero es más deletérea con respecto al
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 Luxaciones traumáticas de cadera:
E – 14-738 Aparato locomotor
luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral

Figura 12 Estadio II o III de Lafosse y Chiron [30] (reconstrucción de TC).

Figura 13 Osteosíntesis directa con tornillo por vía anterior tipo Hueter.

plano vascular y, en consecuencia, más proclive a la necrosis

cefálica [54, 55]. Tampoco es bueno el control del fragmento
capital, casi siempre en posición anterior e inferointerna.

Osteosíntesis
La osteosíntesis debe ser anatómica y producto de una
fijación sólida con tornillo (de 3,5 o 2 mm); puede ser directa
(Fig. 13) con enterramiento de la cabeza del tornillo, o
indirecta (Fig. 14) en retroceso (solución elegante pero
técnicamente difícil). Una alternativa es el uso de tornillos
sin cabeza como los que se emplean para las osteotomías
metatarsianas.

¶ Seguimiento
Después de la osteosíntesis nos parece todavía más
importante adoptar una conducta prudente, que consiste en
una tracción durante 3 semanas o 1 mes y descarga
completa a los 2 meses. El apoyo total no se autoriza antes
de los 3 meses. Durante el período de tracción se puede
intentar la movilización pasiva.
Las complicaciones a largo plazo de la luxación son
numerosas: necrosis cefálica (que todos los autores refieren)
y artrosis, probablemente como consecuencia de las lesiones
cartilaginosas [11]. La tasa de coxartrosis varía según la
antigüedad de las series; en las que el seguimiento fue de al
menos 5 años, se comunica un 20% de artrosis. Los
Figura 14 Osteosíntesis con tornillo en refuerzo tras reducción suave
de la luxación.
resultados funcionales a largo plazo son mediocres [13-16].
Vielpeau [54, 55], con 26 casos en 10 años, encuentra un 50%
de resultados regulares y malos y otro 50% de resultados
buenos o excelentes. En el aspecto radiológico, refiere sólo
siete caderas con radiografía normal (27%) y 19 anormales
(73%), de las cuales 16 corresponden a artrosis y 3 a necrosis
(Fig. 15) [29, 49, 53-55, 57].

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 Luxaciones traumáticas de cadera:
Aparato locomotor E – 14-738
luxaciones puras y fracturas de la cabeza femoral
En una primera fase, tentativa de reducción ortopédica sin
maniobra de fuerza:
– intento exitoso y reducción perfecta del fragmento: se
aplica tracción en suspensión durante 1 mes y después
descarga durante 2 meses;
– reducción posible de la luxación con reducción imperfecta
o desplazamiento del fragmento. Necesidad de intervención
por vía anterior para reducir y fijar directamente el
fragmento;
– reducción ortopédica imposible: necesidad de reducción
quirúrgica por vía anteroexterna para reponer y atornillar el
fragmento (de forma directa o en retroceso).
El riesgo evolutivo principal consiste en el desarrollo de
necrosis cefálica en un lapso de 2 meses-5 años; el paciente
se somete a control regular y debe estar debidamente
informado de dicho riesgo.

Figura 15 Evolución artrósica en 12 años de la resección de un frag-

mento de cabeza femoral.
¶ En resumen
La fractura con luxación de la cabeza femoral es una lesión
grave. Pensar en ella ante cualquier luxación evita pasar por
alto una fractura asociada que oscurece aún más el
pronóstico. Hay que buscar la imagen del fragmento en el
acetábulo vacío y, sobre todo, el esmerilado del polo
anterointerno de la cabeza femoral. A las lesiones
capsuloligamentarias de la luxación no se deben agregar
complicaciones secundarias por tratamiento inadecuado:
fractura del cuello femoral producto de la reducción, o
artrosis secundaria consecutiva a una reducción imperfecta
o a la resección del fragmento.
Hay que evitar, en la medida de lo posible, la extracción del
fragmento de cabeza femoral; la conducta que se describe a
continuación nos parece apropiada [54, 55].
Conclusión
La luxación traumática de la cadera es una lesión grave con
buenos resultados terapéuticos precoces si la reducción se practica
dentro de un plazo de 6 horas, pero los resultados se vuelven muy
desfavorables con el transcurso del tiempo, sobre todo cuando
coexiste una fractura de la cabeza del fémur. Por tanto, se debe
controlar al paciente con regularidad a largo plazo, así como poner
en su conocimiento los riesgos que corre. Con respecto a las
fracturas de la cabeza del fémur, conviene adoptar una actitud
conservadora y, dentro de lo posible, efectuar osteosíntesis del
fragmento cefálico. Aun extremando esas precauciones, la tasa de
resultados malos y regulares es considerable (el 50% en 10 años
según Vielpeau) y la evolución artrósica a largo plazo sería,
lamentablemente, muy probable, si no ineluctable.
Agradecimiento. – Al profesor Vielpeau, que tuvo la gentileza de cedernos las
fotografı́as de fracturas parcelarias de la cabeza femoral.

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