Abdomen Agudo Quirurgico-1

28. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.
SINDROMES ABDOMINALES AGUDOS.
I) SINDROME PERITONEAL.
Inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasión bacteriana o por irritación química. La
inflamación puede ser de dos tipos:
a) Peritonitis Aguda Primaria.( el foco infeccioso no se encuentra en la cavidad). Se presenta generalmente en
menores de 10 años, su clínica es igual a la secundaria, aunque más grave y de evolución más rápida, asociada a
cuadro infeccioso respiratorio. Producida fundamentalmente por Estreptococo hemolítico (vía sanguínea) y
Neumococo(vía vaginal y sanguínea). Frecuente en pacientes con Cirrosis hepática y ascitis.
b) Peritonitis Aguda Secundaria. Constituye casi la totalidad de las peritonitis. Los gérmenes causales son
microorganismos del tubo digestivo: E.coli, estreptococo( en postoperatorio, infecciones puerperales, por heridas
penetrantes y complicando apen-
dicitis, colecistitis, etc.), estafilococo, Clostridium( en perforaciones intestinales),
proteus y pseudomona.
PERITONITIS AGUDA SECUNDARIA.

Características Clínicas.
1- Dolor. Súbito o gradual, de intensidad variable, en general, más intenso encima de la inflamación, localización
en la región umbilical o donde se originó el proceso, a veces difuso .Si afecta peritoneo que tapiza diafragma
puede dar dolor irradiado a los hombros. Puede estar ausente en pacientes debilitados
2- Vómitos. Ligeros al inicio, luego se hacen más persistentes. Al inicio vomitan el contenido del estómago, luego
son amarillo-biliosos y al final, fecaloideos ( 1ro por mecanismo reflejo-luego tóxico-por ultimo debido a íleo
paralítico)
3- Fiebre. La temperatura asciende progresivamente y puede descender bruscamente en el período final
4- Respiración frecuente y superficial
5- Antecedentes ulcerosos
Signos Precoces
1- Paciente tranquilo, con las piernas encogidas
2- Movimientos abdominales que no acompañan a la respiración. Dolor al toser o incorporarse.
3- Dolor a la palpación 1ro localizado sobre foco causal y mas tarde difuso.
4-Contractura abdominal. Shock, reflejos disminuidos y no rigidez
5- Reacción peritoneal
6- Dolor a la percusión, resonancia y timpanismo. Las asas están llenas de gas/Ileoparalítico. En la úlcera
perforada, hay ausencia de matidez hepática por neumoperitoneo
7-Neumoperitoneo
8-Ruidos hidroaéreos disminuidos
9- Tacto Rectal y Vaginal alterados. Dolor, abombamiento
Síntomas y Signos Tardíos (más de 48h)

1- Dolor continuo y agobiante
2- Vómitos no violentos, oscuros y fétidos
3- Taquicardia. Pulso rápido y filiforme
4- Temperatura que puede comenzar a descender
5- Estreñimiento absoluto: no expulsión de heces ni de gases por el recto
6- Facie hipocrática, conciencia lúcida
7- Distensión abdominal
8- Abdomen sensible y rígido a la palpación
9- Percusión timpánica
10- Abolición de los R.H.A
Entidades Etiológicas.
1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
3. Colecistitis aguda
4. Piosalpinx roto/Peritonitis pelviana
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforación del colon
7. Divertículo de Meckel
8. Enfermedad de Crohn
9. Torsión del epiplon
2. Ulcera gastroduodenal perforada

Síndrome peritoneal por salida del contenido gastrointestinal. Frecuencia alta, más en el hombre (90%), sobre
todo en la 5ª década. Mas frecuente en caras anteriores de estomago (10%-20%) y duodeno(80%-90%) y menos
frecuentes en curvatura mayor de estomago y porción superior de duodeno.
Etiología
Factores que aumentan la necrosis de la mucosa: Salicilatos, Reserpina y ACTH, Psicológicos, Vasoespasmo y
Traumas abdominales.
Patogenia igual que la úlcera. Se trata principalmente de pacientes no tratados o que abandonaron el
tratamiento. Mayor posibilidad en las que tienen gran tejido cicatrizal.
Formas Clínicas.
a) Aguda en cavidad libre (forma clásica): En úlceras de cara anterior y curvatura menor del estómago, y en
úlceras duodenales (98% en cara anterior y en zona superior de la 1ª porción del duodeno)
1) Antecedente de úlcera de larga evolución (diagnóstico o sugestivo)
2) Dolor fuerte, "en puñalada", en el abdomen superior.(signo de la puñalada peritoneal de Dieulafoy).
Precisan nítidamente su aparición, su intensidad y dirección dependen del líquido derramado.Irradia al hombro
(derecho en la duodenal y a ambos hombros en la gástrica por irritación diafragmática)
3) Paciente rígido con las piernas encogidas
4) Preshock. Palidez, sudoración, pulso rápido, T.A. baja
5) Vómitos. Reflejos y escasos pues la peritonitis lleva a parálisis diafragmítica y a la contractura de los
músculos abdominales, elementos fundamentales en la fisiopatologia de los mismos. Es rara la presencia de
Hematemesis
6) Respiración rápida
7) Abdomen inmóvil-excavado, no acompaña movimientos respiratorios.
8) Contractura abdominal que comienza por epigastrio (palpación), hasta vientre
en tabla
9) Pérdida de la matidez hepática
Después(a las 2-6h , se produce el sellado espontaneo de la perforación, alivio del dolor y del colapso. Al toser
hay dolor y el abdomen permanece inmóvil. Hay contractura a la palpación y dolor a la descompresión, matidez en
los flancos y fosas ilíacas(signo de Gangolphe) y borramiento dela matidez hepática (Signo de Jobert). Los R.H.A
pueden estar normales y hay dolor al tacto rectal, detectando el fondo del saco de Douglas exquisitamente
sensible( signo de Kulenkampff).
Si la perforación es grande y no hay taponamiento, se produce Peritonitis Bacteriana: ( por estreptococos o
Neumococo) con deshidratación, dolor menos intenso, vómitos, abdomen abombado, mantiene la contractura y
R.H.A abolidos.
b) Subaguda. Cuadro clínico menos intenso por irritación parcial de la cavidad peritoneal. No hay borramiento
de la matidez hepática ni signos de neumoperitoneo en Rx.
Formas especiales
c) Crónica o Penetración: Si la perforación se ha producido lentamente y es contrarrestada por las defensas
peritoneales, se impide la difusión del proceso inflamatorio y de ahí la denominacion de" perforación frustrada".
No produce síndrome peritoneal
d) En transcavidad. Por úlceras gástricas de localización alta, donde el contenido gástrico se propaga a través del
hiato de Winslow a la transcavidad de los espigones.
Hay reacción inflamatoria limitada y la clínica es ligera: dolor y contractura supraumbilical. Paciente se queja
de dolor en la espalda y epigastrio que puede estar abombado.
e) Perforación y Hemorragia. Raro (la úlcera que se perfora no sangra y la úlcera que sangra no se perfora).
Cuadro clínico dramático de shock, hematemesis y reacc. peritoneal.
f) Perforación cubierta: La penetración de una ulcera péptica en cualquier porción de la pared digestiva
colindante con los tejidos de otros órganos o estructuras producirá una reacción inflamatoria de los mismos, y, si el
fondo de la ulcera penetra dentro del tejido contiguo, producirá una perforación cubierta. Si el tejido contiguo
afectado por la perforacion pertenece a una víscera hueca, y la ulcera sigue penetrando se puede llegar a producir
una fístula. Ejemplo: entre duodeno y vesícula biliar o entre estomago y colon.
g) Múltiple: Excepcional
Diagnóstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda. Dolor epigástrico inicial ligero, defensa muscular local en F.I.D, no borramiento de la
matidez hepática.
2. Pancreatitis aguda. Dolor de irradiación transversal, colapso mantenido, vómitos constantes y copiosos, poca
reacción peritoneal( por ser retroperitoneal), contractura, dolor a la percusión menor (puede ser que la matidez
hepática esté borrada, no por interposición de aire sino del colon)
3. Colecistitis aguda. Suele afectar al sexo femenino, hay presencia de íctero, dolor
gradual, náuseas y vómitos frecuentes, palpación dolorosa del hipocondrio derecho y vesícula palpable.
4. Trombosis mesentérica. Inicio similar, pero con vómitos frecuentes, diarrea con
melena, distensión abdominal a la palpación
5. Ruptura espontanea del músculo recto anterior abdominal.
6. Cólicos hepático, nefrítico y saturnismo.
7. Neumonías, bronconeumonías y pleuresías diafragmáticas.
8. I.M.A
Complementarios
1-Examenes de laboratorio: Hemograma, urea, glicemia, ionograma, gasometría y amilasa sérica
2-Rx de abdomen simple de pie y en pancoast: Signo de neumoperitoneo por interposición de aire entre diafragma e
hígado( signo de Popper). Si duda introducir sonda nasogástrica e insuflar 300-500ml de aire en posición de
Trendelemburg y repetir Rx. Si (-) no descarta diagnóstico.
3-Punción abdominal o lavado peritoneal: Constatar presencia de contenido gástrico libre en cavidad.
4-Si dudas diagnósticas se hace prueba del Dietrizoato de sodio( 2 amps de colorante que se introduce por el
Levine) y se realiza Rx de abdomen donde se debe dibujar las vías urinarias por absorción del colorante por el
peritoneo. Si dudas se dosifica en orina.
Tratamiento: Quirúrgico
4. Pelviperitonitis
Secundarias a otra infección, sus caracteres clínicos dependen del tipo y virulencia del germen y de la
resistencia del organismo. En general, hay inflamación de las trompas y participación o no del ovario; el útero no
participa, pueden existir manifestaciones histológicas de endometritis. Su frecuencia es alta.
Etiología.
Estafilococo, estreptococo y colibacilos Clostridium Welchi (antiguamente TB. y gonococo) y Clamidea
tracomatis..
Vías de infección:
Ascenso vía directa en la gonococcia (a partir de infección de glándulas de Bartholin y conductos de glándulas
de Skene y Glándulas perivulvares y periuretrales) y vía linfática o venosa el resto.
Clínica.
1) Mujeres jóvenes, con o sin antecedentes de una maniobra instrumental
2) Antecedentes de flujo y menstruación recientes
3) Dolor intenso en hipogastrio, bilateral
4) Náuseas y, a veces, vómitos, fiebre elevada y taquicardia
5) Dolor a los esfuerzos
6) Dolor en el hipogastrio a la palpación superficial
7) Descompresión positiva, con dolor intenso
8) Percusión dolorosa en el área del abdomen pelviano
9) R.H.A normales o disminuidos
10) Tacto Vaginal: Douglas abombado y doloroso, fluctuante, dolor a la movilización del cérvix y
temperatura Vaginal muy alta
11) Irritación vesical
1. Apendicitis aguda no complicada. No hay flujo, no duele la F.I.I al palpar la F.I.D, en el tacto vaginal la
temperatura no está elevada ni hay dolor a la movilización del cérvix
2. Torsión de un Quiste de Ovario. Al tacto vaginal, palpación de la tumoración, temperatura normal
3. Embarazo extrauterino. Síntomas y signos de síndrome hemorrágico con historia de amenorrea
Tratamiento
1-Antibioticoterapia:Se pueden emplear varias combinaciones entre las que se encuentran:
a) Penicilina+Gentamicina+Metronidazol(500ml)
b) Gentamicina+Cloranfenicol
c) Doxiciclina+Cefotixina (fundamentalmente).
6. Diverticulitis y Perforación del colon

Divertículo. Invaginación, protrusión o hernia de la mucosa intestinal a través de la capa muscular(correspondiente
a las zonas por donde penetran las arteriolas murales), formando un saco anormal. La agrupación de varios
divertículos se denomina diverticulosis. La inflamación de los divertículos se denomina diverticulitis. Se presenta
por igual en ambos sexos.
1- Diverticulitis
Frecuencia de un 20-25% en las diverticulosis. Suele presentarse en personas entre
55-60 años, ligeramente mas frecuente en hombres, personas obesas y con estreñimiento. Principalmente en
el sigmoides.
Factores predisponentes: Aumento de la presión intraluminal, estreñimiento, cuello estrecho en el
sigmoides. Hay concentración del bolo fecal en su interior, produciéndose distensión, que produce una lesión
mecánica de la mucosa y ésta, infección bacteriana, causando diverticulitis con edema,espasmo y estrecha-
miento de la luz.
Clínica. "Cuadro clínico de apendicitis izquierda"
1) Antecedente de comidas copiosas, ingesta de bebidas alcohólicas o de aumento de presión intraluminal(tos,
estreñimiento, etc.)
2) Dolor en el hipogastrio que pasa al cuadrante inferior izquierdo(apendicitis del lado izquierdo).
3) Estreñimiento/Diarrea mucosa
4) Náuseas y vómitos como en la apendicitis, pero con menos frecuencia
5) Distensión abdominal
6) Dolor/Rigidez a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, sobre todo profunda
7) Dolor a la descompresión brusca del abdomen
8) Tacto: Dolor en el fondo de saco anterior
9) R.H.A disminuidos
10) Neumoperitoneo
Pasado un tiempo, se tabica la perforación y desaparece la clínica, quedando como secuela un absceso
Localizado (10-30%), que regresará o será necesario drenar: Cuadro Séptico.
2- Perforación
a) A vísceras vecinas o a la piel: Fístulas
b) Libre: Síndrome Peritoneal, proceso lento con diseminación gradual
Clínica.
1) Dolor ligero en el cuadrante inferior izquierdo, no distinguible del espasmo del
colon
2) Abdomen distendido y timpánico
3) Dolor a la descompresión
4) R.H.A abolidos
1. Apendicitis aguda. Edad y características peculiares
2. Carcinoma de colon. Estreñimiento y sangrado más constantes, crecimiento lento, poco sensible a la
palpación. Perdida de peso y dolor menos intenso o ausente.
Diagnostico de diverticulosis
1-Cuadro clínico
2-Complementarios: -Laparoscopia: Durante las crisis
Una vez pasadas las crisis
-Rectosigmoidoscopía: Para descartar cáncer
-Colon por enema de Bario a baja presión y control fluoroscópico.
Tratamiento de las diverticulosis aguda no complicada

a)Medico:
-Reposo
-No vía oral
-Hidratación parenteral
-Sonda nasogástrica y aspirar si oclusión
-Parasimpaticolíticos: Atropina 0.5mg 2-3v/dia.
-Antibióticos y quimioterapicos por vía parenteral: Penicilina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Ampicillin,
Cefalosporina y Sulfaprim o Ciprofloxacina +Metronidazol
-Una vez mejorado clínico= antibioticos orales, dieta liquida y después blanda.
-Para prevenir las recaídas se debe tratar la obesidad (comer rico en vegetales, con suplementos de
salvado y coloides hidrófilos) y erradicar el alcohol y la cafeína.
b)Quirúrgico: En lesiones localizadas cuando recurren episodios de diverticulitis a pesar de tratamiento
estricto.
7. Divertículos de Intestino delgado

Muy raros, salvo el Divertículo de Meckel. Su inflamación y perforación dan lugar a un síndrome peritoneal, que
nunca se plantea si no se conoce su existencia radiológica previa (diagnóstico accidental en Rx contrastada)
7.1. Divertículos de duodeno: Mas frecuentes después de los de colon. L a mayoria son asintomaticos y se
diagnostican por Rx contrastados. Generalmente únicos. Mas frecuentes en 2da porción de duodeno. Poco
frecuentes en menores de 40 años .
Cierto predominio en mujeres.
Patogenia
-Secundaria a pulsión por debilidad de la pared
-Si oclusión por cuerpo extraño o partículas sólidas puede llevar a la infección
Cuadro clínico
1) Dolor en el cuadrante superior derecho
2) Náuseas
3) Contractura en el hipocondrio derecho
7.2. Divertículos de yeyuno-ileon: Mas frecuente en Yeyuno por ser 3 veces mayor y por tener capa longitudinal
muscular mas delgada. Son los menos frecuentes junto con los de estomago. Generalmente multiples. Frecuentes
en mayores
de 40 años y mas frecuentes en el sexo masculino.
Patogenia = divertículos duodenales
Cuadro clínico
Molestias o Dolor en el área de presentación
Examen Físico: Síndrome peritoneal local o generalizado
7.3. Divertículo de Meckel: Anomalía congénita en borde antimesenterico de íleon a 15-60 cm aproximadamente
de la válvula ileocecal. Sus 2 complicaciones dan síndrome peritoneal, aunque pueden originar síndrome oclusivo
(cuadro de oclusión baja) y sangrar en forma de melena o enterorragia
Más frecuente en el hombre 2/1 y en los primeros años de la vida
Patogenia=apendicitis
Si tejido heterotopico gástrico con producción de pepsina y HCL se produce irritación mucosa y perforación.
Clínica.
Similar a la apendicitis, pero el dolor es más central
Diagnóstico.
Sólo planteable ante un paciente joven operado de apendicitis y antecedentes de melena o enterorragia
Complicaciones de la diverticulosis
1-Diverticulitis
2-Perforacion libre en cavidad: Tto quirúrgico de urgencia.
3-Plastrón: Tumor palpable o empastamiento firme, irregular, doloroso en abdomen inferior (F.I.D o hipogastrio).
Tto igual a diverticulitis aguda por 2 semanas. Si no se elimina= colostomia proximal derivativa
4-Abseso intraperitoneal( fund. en pelvis): Diverticulitis aguda de evolución no favorable con tenesmo rectal,
deposiciones glerosas y manifestaciones sépticas. Tumor o empastamiento abdominal muy doloroso. Al tacto
vaginal o rectal fondo de
saco abombado y muy doloroso. Tto con antibióticos, drenaje amplio del absceso por la vía mas directa,
colostomia proximal derivativa y mas tarde Tto quirúrgico definitivo.
5-Fistulas intestinales:Pueden ser con vejiga, uretra, vagina o perineales. Tto quirúrgico.
6-Oclusion intestinal:Tto quirúrgico.
7-Sangramiento: Reposición de volumen, antibióticos parenterales, no alimentación oral y si el sangramiento es
masivo=Tto quirúrgico
8. Enfermedad de Crohn o enteritis regional:

Enfermedad inflamatoria granulomatosa que puede afectar cualquier porción del tubo digestivo de etiología
desconocida. Afecta todo el espesor de la pared intestinal. La distribución de las lesiones
es segmentaria, o sea hay sitios libres de inflamación intercalados con sitios afectados.
Evoluciona con periodos de remisión y de agudización. Poco frecuente, existe cierta
relación familiar, se presenta más en el hombre, hacia los 20-40 años y 60-80 años.
Los síntomas mas importantes son la estenosis y las fístulas asociadas.
Aunque la etiología es desconocida se han implicado un gran numero de factores e hipótesis que guardan
relación intima con la aparición del proceso:
1-Empleo de anovulatorios
2-Factores dietéticos
3-Tabaquismo( fundamental)
4-Infecciones
5-Factores genéticos
6-Alteraciones inmunológicas(alergias...)
7-Alteraciones psíquicas
8-Raza( judia,blanca.)
Clasificación:
Se clasifican las formas clínicas en:
1-Aguda:Debido a su localización en íleo terminal suelen confundirse con ataques agudos de apendicitis y ser
diagnosticadas cuando se intenta extirpar el apéndice quirurgicamente.
-Forma apendicular
-Forma oclusiva
2-Cronica:Es la mas habitual. Según predomine uno u otro síntoma se divide en:
-Forma diarreica: dierrea diurna y nocturna
-Forma tumoral: produce estenosis, con dolor en F.I.D.
-Forma febril: fiebre producida sobre todo por fístulas y abscesos. Se acompaña de gran sudoración.
Según su localización la enfermedad de Crohn puede ser:

-Intestinal: forma típica
-Ileocolica: se afecta íleon terminal y primera porción del colon.
-Cólica: es la llamada colitis granulomatosa.
Manifestaciones clínicas
1)Dolor abdominal: Aparece en el 80% de los casos. Es un dolor peristaltico, intermitente y suele localizarce en
F.I.D.
2) Diarrea:No es muy intensa, mas frecuente por las noches. Suele acompañarse de sangre en pequeñas
cantidades.
3) Perdida de peso
4) Temperatura 37,8º-39
5) Shock (toma del estado general, pulso rápido)
6) Náuseas y vómitos
7) Rigidez en el cuadrante inferior derecho
8) Sensación de tumoración palpable
9) Síntomas anorrectales: -Fisuras anales: no suelen ser dolorosas

-Fístulas anales
Manifestaciones extracolonicas
1-Osteoarticulares: -Artropatia periférica( artritis)
-Espondilitis anquilosante
-Artritis sacroiliaca aislada
-Artritis granulomatosa( afecta cadera).
2-Cutaneas: -Eritema nudoso
-Pioderma gangrenoso
-Ulceras aftosas
3-Oculares: -Uveitis
-Conjuntivitis e iritis
4-Renales: -Pielonefritis
-Nefrolitiasis
Complicaciones:
1-Complicaciones anorrectales o enfermedad perianal: Fundamentalmente fisuras anales, fístulas
del ano, absceso perianal.
2-Megacolon tóxico
3-Estenosis intestinal
4-Hemorragia masiva
5-Neoplasia de colon
6-Amiloidosis secundaria
7-Fenómenos tromboembólicos
Diagnostico
1-Clinico
2-Radiologia: Transito intestinal(estenosis, fístulas, etc) y enema opaco.
3-Endoscopia
4-Estudios histológicos para confirmar diagnostico
5-Ecografia y Tomografía computarizada( fund. para localizar complicaciones).
Diagnóstico diferencial. Muchas veces es intraoperatorio

1.Apendicitis aguda
2.Absceso apendicular
3.Diverticulitis
4.Sindrome de intestino irritable
5.T.B intestinal
Tratamiento
1-Reposo
2-Medidas higienico-dieteticas: En casos de estenosis se suprimirán las dietas ricas en fibras( salvado, ,judías,
harina, garbanzos, etc). La leche, cereales y vegetales suelen ser mal tolerados por estos pacientes.Para que la
dieta sea equilibrada hay que añadir como suplemento vitaminas liposolubles y oligoelementos( Mg, Zn, Ca, etc.)
para contrarrestar
el déficit de absorción que produce la enfermedad.
3-Tratamiento sintomático:
-Diarreas: Derivados opeáceos y anticolinergicos
-Dolor: A.I.N.E.
-Trastornos psíquicos: Ansiolíticos y antidepresivos.
-Fiebre: Antibióticos de amplio espectro(aminoglucosidos+cefalosporinas). El Metronidazol se emplea en el
tratamiento de las complicaciones.
4-Sulfasalazina (inhibidor de la lipo y ciclooxigenasa, inhibiendo los leucotrienos y de esta forma su acción
proinflamatoria) 4g/dia. Dosis de mantenimiento y profiláctica de recaídas es 1,5-2g/dia.
5-Glucocorticoides( en fase aguda): Fundamentalmente prednisolona 24mg/dia, 40- 80mg/dia en brotes
moderados o severos, Hidrocortisona, y prednisona 40-60mg/dia.
6-A.C.T.H: En casos graves a dosis de 80-120 unidades e.v
7-Metronidazol: Fund. enf de Crohn perineal. 800mg/dia
8-Inmunodepresores: Cuando el tratamiento de elección no logra la remisión de la enfermedad.
Fundamentalmente la 6-mercaptopurina (1.5mg/Kg/dia) y la azatioprina
(2-3mg/Kg/dia). Si no hay Rta con estos entonces Ciclosporina(3-8mg/Kg/dia)
9-Tratamiento quirurgico:En caso de complicaciones (Hemorragia masiva,perforación, megacolon tóxico,
absceso intraabdominal, obst. por estenosis fibrosa y fístulas enterovesicales o enteroentericas si producen
malnutrición) o en casos que no respondan al tratamiento medico habitual.
9. Torsión del Epiplon

Torsión parcial del epiplón sobre su eje axial. Es poco frecuente, requiere intervención de urgencia. Puede ser:
Primaria, sin causa, y Secundaria, cuando existe una parte fija. El resultado es: congestión, trombosis, infarto y
gangrena
Se presenta más en el hombre, sobre los 30-50 años, que suelen ser pacientes robustos.
Etiología
-Distensión gástrica
-Hiperperistaltismo de estómago y colon
-Traumas, tos, movimientos bruscos y embarazo
Se produce un Síndrome Peritoneal por compromiso vascular
Clínica.
Comienzo lento o brusco
1) Antecedente de Dolor 48-72h antes, que aumenta de forma progresiva y localización en el centro del
abdomen o en el lado derecho
2) Vómitos (reflejos)
3) Parálisis Intestinal (refleja)
4) Estado general bueno hasta el inicio de la peritonitis
5) Abdomen que sigue los movimientos respiratorios
6) Dolor local y circunscrito a la palpación
7) Masa a la palpación, que se confunde con un asa estrangulada
1. Apendicitis aguda (80% de confusiones por las características del dolor)
3. Torsión de un Quiste de Ovario
En todos estos casos, si se plantea el diagnóstico de torsión del epiplón, se hará por exclusión de otros
procesos agudos del abdomen
Tratamiento: Quirúrgico: Extirpación del segmento necrosado.
II) SINDROME OBSTRUCTIVO.

Detención parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia adelante, por un
período lo suficientemente prolongado como para originar
cambios patológicos locales y generales. Desde el punto de vista etiológico puede ser mecánico o funcional
A. OBSTRUCCION MECANICA.
Puede ser Simple (sólo existe compromiso de la luz) o Estrangulada (se suma compromiso vascular).
a) Intestino Delgado (4 veces más frecuentes que en el grueso)
- Alta: Duodeno y primeras asas yeyunales
- Baja: Ileon, principalmente distal (asas prececales)
b) Intestino Grueso: Colon (generalmente tumores)
1) Dolor abdominal tipo cólico que, cuando existe compromiso vascular, se hace continuo e intenso(shock)
a) Intestino Delgado. En el centro del abdomen, irradia a los hombros
b) Colon. En el hipogastrio, irradia al periné
En ambos casos, puede ser generalizado
2) Vómitos biliosos y/o fecaloideos (según la localización)
a) Intestino Delgado
- Alta: Abundantes
- Baja (prececal): Tardíos, eventuales, se comienza expulsando contenido
gástrico teñido con bilis; después, contenido duodenoyeyunal fétido
b) Colon: Si la válvula ileocecal es competente, no presentan vómitos ("distensión
abdominal sin vómitos es igual a obstrucción de colon")
c) Compromiso Vascular: Violentos, copiosos, seguidos
3) Estreñimiento sin heces ni gases por el recto
Estos tres, son los síntomas principales
4) Deshidratación de piel, mucosas secas, pulso rápido, extremidades frías (si presentan vómitos)
5) Fiebre (ante necrosis del segmento o peritonitis por perforación)
6) Cicatriz quirúrgica, hernia en vías estrangulación
7) Distensión abdominal, signo tardío, por acumulo de líquidos y gases tras la obstrucción
- Alta: No presentan distensión, el contenido sale vomitado
- Baja: Distensión Moderada
b) Intestino Grueso
- Colon con válvula competente: Distensión en Asa Cerrada
- Obstáculo en el Sigmoides: Distensión Notable y Simétrica
- Vólvulo del Sigmoides: Distensión asimétrica
8) Peristalsis Visible (puede ser normal en individuos con paredes delgadas)
9)Compromiso vascular-estrangulación: Dolor difuso a la palpación y a la descompresión
brusca
10) Timpanismo por encima de la obstrucción (Timbre Metálico)
11) Borramiento de la Matidez hepática por interposición del colon: puede presentarse en la obstrucción de
colon distal con válvula competente
12) R.H.A aumentados inicialmente y coincidentes con dolor
Cuando desaparecen, sospechar el inicio de la estrangulación
13) Signo de Kiwul: Resonancia metálica al auscultar el asa distendida mientras percutimos, patognomónico del
Vólvulo del Sigmoides
14) Tacto Rectal: Ampolla Rectal Colapsada y tacto de Tumor o Cuerpo extraño. No debe realizarce antes del Rx
lateral de abdomen
Diagnóstico.
Plantearse:
1. ¿Hay obstrucción?
Sospecha: Dolor, Vómitos, Distensión y Estreñimiento
2. ¿Mecánica o Paralítica?
a) Mecánica
Dolor tipo cólico, Hiperperistaltismo,...
b) Paralítica
Ausencia de R.H.A, Distensión uniforme, No existe dolor cólico
3. Si Mecánica, ¿Compromiso vascular o no?
Sospecha: Vómitos más intensos con Dolor continuo y ambos no se relacionan, Fiebre, Defensa muscular,...
4. ¿A qué nivel está situada?
Es difícil de localizar clínicamente
- Alto: Vómitos más frecuentes y profusos, Deshidratación, Sed, Oliguria, No hay distensión, puede defecar
con enemas
- Distal: Vómitos menos frecuentes, Dolor tipo cólico, Distensión moderada,
peristalsis aumentada
b) Intestino Grueso
Vómitos excepcionales, Distensión notable, Estreñimiento, No hay deshidratación
B. ÍLEO FUNCIONAL o POR DESEQUILIBRIO NERVIOSO

Pérdida de la propiedad para impulsar el contenido intestinal por trastorno funcional
a) ÍLEO PARALITICO (adinámico, neurogénico)

Es el más frecuente. Un 70% se debe a Peritonitis primaria o secundaria, como mecanismo de defensa de la
cavidad abdominal contra la diseminación de la infección. También, se presenta en Grandes irritaciones del
simpático (vólvulos o torsiones de pedículos), Lesiones de la médula espinal, Procesos retroperitoneales,
Trastornos metabólicos (hipopotasemia, hipoproteinemia) e Infecciones sistémicas.
Generalmente, afecta a todo el intestino, ocasionalmente, a intestino delgado o grueso y,
excepcionalmente, a un asa intestinal.
Clínica.
1) Distensión uniforme de aumento progresivo. Es el síntoma principal
2) Dolor ligero
3) Vómitos raros, espaciados, precedidos de arcadas y náuseas
4) Respiración difícil (por compresión del diafragma)
5) Chapoteo a la palpación (por compresión de líquidos y gases)
6) Timpanismo generalizado, puede adoptar un tono metálico
7) R.H.A Ausentes, a veces, tintineo
8) Ruidos transmitidos (respiración y cardíacos)
b) ÍLEO ESPASTICO (dinámico)

Depende de la contracción mantenida de la musculatura intestinal
Etiología. Variada:
a) Causas Locales (luz intestinal): Cuerpos extraños, comidas irritantes, úlceras
b) Causas Reflejas: Traumas de abdomen
c) A través del SNC: histeria, tumores cerebrales, etc.
Se produce con más frecuencia en el Colon, sobre todo Descendente y Sigmoides, abarcando desde un pequeño
anillo hasta todo el colon. El segmento espástico es de consistencia dura, sobre todo en personas nerviosas
Clínica.
Parecida a la oclusión mecánica cuando el espasmo es mantenido
1) Dolor cólico súbito o progresivo que pasa a continuo, localizado según el segmento espástico
2) Vómitos y náuseas más espaciados
3) Estreñimiento o Diarrea (colon)
4) Buen estado general
5) Abdomen que acompaña a la respiración
6) Epigastrio retraído
7) Distensión en los espasmos mantenidos y ausencia de ondas visibles
8) Palpación negativa
9) Auscultación variable
10) Tacto rectal negativo
Diferencias Radiológicas.
A. Mecánico
1) Niveles en escalera, más líquido que gas
2) Ausencia de gas en el Recto
3) Signo del Rosario: Gas atrapado
4) Asas distendidas desde la obstrucción hacia atrás
B. Paralítico
1) Nivel a la misma altura, más gas que líquido
2) Presencia de gas en el Recto
3) Asas distendidas en su totalidad
Entidades Etiológica
1. Adherencias y Bandas
2. Hernias abdominales extensas irreductibles
3. Vólvulos intestinales
b) Ciego
c) Sigmoides
4. Invaginación intestinal
5. Tumores de intestino
6. Íleo biliar
7. Impacto fecal
Tratamiento general
1- Oclusión mecánica:
A- Periodo preoperatorio: Terapéutica sustitutiva, descompresión por sonda, antibioticoterapia y oxigenoterapia
Oclusión mecánica sin compromiso vascular
a) De pocas horas de evolución: Hidratación por 3h para lograr diuresis de 40ml-50ml/h.
b) De larga evolución o mal estado general: Hidratación por 8h-24h en dependencia de hematocrito, grado de
deshidratación y la P.V.C.
c)Antibióticos.
d)Oxigenoterapia
e)Descompresión con sonda nasogástrica.
Oclusión mecánica del colon con válvula ileocecal competente: Debe intervenirse rapidamente, en un
periodo de 2h-4h, para evitar el riesgo de una perforación.
Oclusión con compromiso vascular: Debe abreviarse al máximo la terapéutica sustitutiva, sin prolongarse
mas allá de 4h.
a)Descompresión con sonda nasogástrica
b)Oxigenoterapia
c)Antibióticos
Oclusión con compromiso vascular y shock: Se tratará como shock séptico y si el aciente no se recupera al
termino de 2h, se operará en estas condiciones
B-Quirúrgico: Se suprimirá el obstáculo y se restituirá, de ser posible el transito normal

C-Descompresión
D-Periodo postoperatorio:
1- Se restituirá progresivamente el déficit tanto hidroelectrolitico como acido-base existente, de acuerdo con el
hematocrito, ionograma y la gasometría.
2-Suprimir aspiración por sonda y reiniciar alimentación oral una vez establecido el peristaltismo intestinal y
desaparecida la distensión abdominal.
3-Antibioticoterapia.
2-Ileo paralítico
A-Profilaxis del íleo paralítico
1-Tecnica quirúrgica cuidadosa y depurada
2-Aspiracion gástrica en operaciones abdominales
3-Evitar desequilibrios hidroelectrolíticos
4-Evitar uso excesivo de sedantes y narcóticos en el postoperatorio
5-Movilizar precozmente al paciente
6-Evitar retenciones urinarias y dilatación gástrica
7-En casos de suturas de colon debe realizarce una dilatación anal, terminado el acto quirúrgico.
8-En casos de gran manipulación intestinal, o actos quirúrgicos prolongados, se pueden usar colinergicos
como la prostigmina.
Tratamiento:
1- Tratar causa
2-Descompresion con sonda nasogástrica
3-Hidratación y reposición electrolítica
4-Uso de colinergicos
1. Adherencias y Bandas(bridas)
Son estructuras conjuntivas entre los órganos abdominales y entre éstos y la pared, que producen oclusión
intestinal. Forma, características y localización variable(mas frecuente en región ileocecal, mesenterio y abdomen
pelviano).
Constituyen la primera causa (30%) de obstrucción intestinal (desplazaron a las hernias)
Producen un Síndrome Obstructivo casi exclusivo del Intestino delgado (por su mayor longitud, mayor motilidad y
menor calibre)
Etiología.
1) Laparotomías (80%)
2) Inflamaciones Abdominales no intervenidas (18%)
3) Adherencias Congénitas (2%)
Factores:
a) Trauma (fallo en la peritonización, uso de gasas calientes, talco, drenajes, infecciones, etc.)
b) Disminución de la Peristalsis durante el postoperatorio
c) Isquemia
d) Susceptibilidad individual
Patogenia:
Producción de fibrina por la serosa dañada o inflamada, que pasa a tejido fibroso
Las adherencias causan obstrucción simple, y las bandas fibrosas obstrucción con compromiso vascular
Clínica.
1) Antecedentes de crisis dolorosas de tipo cólico, distensión, a veces acompañada de vómitos, y estreñimiento.
Ataques cada vez más frecuentes hasta llegar al síndrome obstructivo completo
2) Cierto grado de distensión abdominal (Yeyuno distal e íleon)
3) Cicatriz quirúrgica (caso de haber sido operado)
4) Molestias a la palpación (no existe dolor verdadero)
5) Percusión Timpánica
6) R.H.A Aumentados
7) Tacto rectal negativo
2. Hernias Abdominales
Las Hernias externas son responsables del 5% de las obstrucciones mecánicas. Más en adulto y viejo.
Patogenia:
La estrangulación evoluciona a un síndrome obstructivo mecánico o paralítico (sobreestímulo simpático por
estrangulación de epiplón). Generalmente afecta a 2-3 segmentos del Ileon Terminal. Frecuencia: 90% Intestino
delgado, 5% Colon y 5% Intestino delgado más Colon
Clínica.
1) Antecedente de hernia antigua (menos frecuente por una hernia reciente)
2) Estado general dependiente del tiempo de evolución
3) Íleo Paralítico, si hay estrangulación epiplon
4) Diarrea si existe pinzamiento de asa intestinal (Hernia de Richter: borde antimesentérico; difícil diagnóstico
por síntomas iniciales vagos contrastando con gangrena y perforación precoces)
5) Náuseas y Vómitos
6) Pulso lleno y rápido, Tensión arterial normal
7) Tumor doloroso en las hernias incisional e inguinal
8) Dolor reflejo en el epigastrio (estrangulación del epiplón)
3. Vólvulos intestinales
Vólvulo: Torsión de un asa intestinal sobre su eje vascular mesentérico. Todos los segmentos móviles son
capaces de torcerse; existen condiciones más favorables en la Zona Ileocecal y en la Flexura Sigmoides.
Son más frecuentes en el Intestino Delgado, después en el Sigmoides y, por último, en el Ciego. Se presentan
con una frecuencia de 4-15% (síndrome obstructivo)
Etiología:
1) Defectos congénitos
2) Ileostomía o colostomía
3) Hernias internas
4) Parto (todo aumento movilidad intestinal)
1. Vólvulos de Intestino Delgado

1) Dolor súbito muy intenso
2) Nauseas y Vómitos
3) Estreñimiento
4) Estado general debilitado y fiebre ligera
5) Distensión Abdominal según asa volvulada
6) Cicatriz antigua (en ocasiones)
7) Movimientos peristálticos visibles al inicio
8) Globo fijo y elástico a palpación
9) Empastamiento doloroso-Contractura muscular (peritonitis)
10) Sonoridad/Matidez percusión periumbilical, pubis, hipocondrios
11) R.H.A aumentados/abolidos (compromiso vascular)
2. Vólvulos de Ciego(raros)
Pueden encontrarse hacia el abdomen superior, a la derecha, por encima del ombligo, o a la izquierda. Más
frecuentes en mayores de 40 años. Mas frecuente en hombres.
Cuadro clínico. Corresponde a la oclusión baja del Intestino Delgado
Formas Clínicas
a) Crónica:
1) Dolores esporádicos en el cuadrante superior derecho
2) Distensión ligera
3) Dolor a la palpación
b) Subaguda:
1) Dolor de instalación lenta
2) Distensión más marcada
3) Dolor a la palpación profunda y a la descompresión
c) Aguda:
1) Dolor intenso de comienzo brusco
2) Vómitos biliosos
3) Distensión marcada
4) Disnea y Taquicardia
5) Abdomen distendido de forma asimétrica:
Ciego distendido y fijo arriba, pudiéndose palpar como un balón de goma
6) Timpanismo mezclado con fondo gástrico a la percusión
7) Auscultación:
Según el grado de torsión mesentérica
3. Vólvulos del Sigmoides

Son los más frecuentes en el Intestino grueso. Su factor causal, es la presencia de un mesenterio largo. La
Volvulación casi siempre sucede en Sentido Retrogrado, con el segmento proximal frente al distal, originando una
válvula que permite la entrada de gases y heces
líquidas pero no su salida. Más frecuente en hombre 4:1 pues las mujeres tienen la pelvis mayor lo cual
favorece la destorsion.Frecuentes después de los 50 años
a) Subtorsión:
1) Dolor cólico inicial
2) Estreñimiento
Se alivia con expulsión gases y heces sólidas
b) Torsión Total:
1) Dolor continuo y exacerbaciones tipo cólico (región umbilical, cuadrante inferior
izquierdo)
2) Náuseas repetidas y eructos
3) Estado de shock
4) Estado general menos tomado, no vómitos hasta peritonitis
5) Distensión Intensa, más marcada si la válvula ileocecal es competente (obstrucción en asa cerrada),
característica cuando es Asimétrica
6) Saliente con base en Flanco ilíaco izquierdo, ligeramente a la derecha y señala hacia el hígado, a la
palpación (inicialmente)
7) Timpanismo y Dolor a la percusión.
8) Signo de Kiwul (resonancia metálica)
9) Tacto Rectal: ampolla vacía
1. Vólvulos de Intestino Delgado
a) Oclusión Mesentérica (Es difícil su diferenciación, pues ambas presentan: Shock, Fiebre e Íleo adinámico). Los
antecedentes de cardiopatía y los complementarios aclaran el diagnóstico
b) Pancreatitis aguda: antecedente vesicular o alcoholismo; irradiación dolor.
2. Vólvulos del Ciego
a) Oclusión aguda del estómago: Vómitos más frecuentes; aspiración por sonda Levine.
3. Vólvulos del Sigmoides
a) Tumores Colon Distal: Antecedentes de tumor; Cuadros alternantes de estreñimiento y diarrea; enterorragia;
cuadro clínico no tan agudo.
4. Invaginación Intestinal
Prolapso de parte del intestino en la luz de la porción adyacente
Clasificación según localización:
1) Tipo Entérico (5-6%): En el intestino delgado (yeyuno-yeyunal; íleo-ileal)
2) Tipo Cólico (2-5%): Un segmento del colon se invagina en otro. En tumores malignos y lipomas submucosos.
3) Tipo Entero-Cólico (77%): Ileon se invagina en el colon (variedad más frecuente en los niños).
a) Subtipo Ileo-Cecal
b) Subtipo Ileo-Cólica
c) Subtipo Ileo-Ileocecal
Clasificación según evolución:
1-Aguda
2-Subaguda
3-Cronica
Más frecuente en niños que adultos; y más en varones que en niñas. El 85% se presenta antes de 2 años de
edad, en niños eutróficos y bien nutridos. La forma aguda más frecuente.
Clasificación etiológica:
1-Primarias
2-Secundarias a:Tumores, pólipos, divertículos, etc., o no se encuentran (niños); en estos se invoca la infección
del tejido linfático (enteritis mesentérica).Segmento invaginado queda atrapado y es impulsado más hacia dentro
por peristaltismo, arrastrando el mesenterio.
Clínica.
1) Dolor recurrente, tipo cólico (más intenso en la invaginación de intestino delgado)
2) Vómitos iniciales; al final de crisis puede haber vómito de contenido líquido y aspecto claro
3) Shock (palidez, sudores, deshidratación)
4) Mucus y sangre en heces
5) Tenesmo (invaginación cólica)
6) Estado general variable según momento de evolución: pulso rápido, sudoración, temperatura normal
7) En el centro del abdomen se palpa algo saliente en el subtipo ileocecal. No hay distensión
8) Puede existir peristalsis visible
9) No hay dolor ni defensa abdominal
10) Tumor en hemiabdomen derecho a palpación, alargado, cilíndrico, bajo el lóbulo derecho del hígado o en el
centro del abdomen
11) Timpanismo a la percusión
12) R.H.A aumentados coincidentes con dolor
13) Tacto Rectal: Cabeza invaginación; buscar sangre en guante
Complementarios
1-Rx de abdomen simple y tórax
2-Colon por enema de Bario y bajo control fluoroscópico( puede producir desinvaginacion).
Diagnóstico diferencial.
1) Enterocolitis aguda.
Dolor no tan intenso; no hay tumor palpable; fiebre; deposiciones frecuentes
2) Adenitis mesentérica:
Fiebre; no paroxismo doloroso ni vómitos
3) Apendicitis aguda complicada con absceso F.I.D:
Fiebre; antecedentes previos a la aparición del tumor; R.H.A disminuidos
4) Púrpura Henoch:
No tumor; manifestaciones de discrasia
5) Tumores colon derecho y TB. intestinal (casos crónicos)
5. Tumores del Intestino
Producen síndrome oclusivo por dos mecanismos: Compresión Extrínseca o por Obstrucción de la luz.
Síndrome oclusivo por tumor excepcional en Intestino delgado por su alcalinidad y poco estasis y mucho más
frecuente en Colon distal (carcinoma, crecimiento en servilletero cerrando la luz, con heces duras y compactas).
Igual en el hombre y la mujer, 60-80 años.
Clínica.
1) Antecedente de Estreñimiento o Diarrea, Enterorragia o Dolor tipo Cólico
En colon derecho pocos antecedentes (gran diámetro de la luz, heces líquidas; por eso, raro síndrome
oclusivo, salvo cuando se afecta la válvula ileocecal).Son mas anemisantes que los izquierdos por hemorragia
oculta
En colon izquierdo :Frecuente el síndrome obstructivo, dando lugar a rectorragia y/o cambios en el habito
intestinal
En Recto, Tenesmo y diarreas con moco y sangre. Si es muy grande puede producir síntomas
urinarios(polaquiuria y hematuria).
2) Buen estado general y en etapas avanzadas hay toma del estado general con astenia, anorexia y perdida de
peso
3) Cierto grado de disnea por la distensión abdominal
4) Pulso normal o ligeramente aumentado
5) No hay vómitos, si válvula ileocecal es competente. Si están presentes, sospechar perforación-peritonitis; a
veces, la válvula está forzada y hay vómitos, agravando el estado general
6) Abdomen distendido. Observación peristalsis
7) Anemia, hepatomegalia y adenopatías.
8) Tumor palpable, más en colon izquierdo; cuando distensión, impide palpación
9) Percusión: Timpanismo por encima del asa obstruida
10) Dolor a la percusión si existe perforación
11) R.H.A aumentados
12) Tacto Rectal: Positivo sólo si el Tumor se encuentra localizado en recto
Complementarios:
1-Examenes de laboratorio (hemograma , sangre oculta en heces y determinación del antígeno
carcinoembrionario(CEA) aunque este ultimo no es especifico para este tipo de tumores.
2-Rectosigmoidoscopia o colonoscopia
3-Colon por enema bajo control fluoroscópico o Enema opaco de doble contraste
4-Biopsia( fundamental).
Diagnóstico diferencial.
1) Diverticulitis del sigmoides:
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo más intenso y constante; temperatura axilar elevada; masa palpable, fija y
dolorosa
2) Vólvulo del sigmoides:
No antecedente de estreñimiento; súbito; distensión asimétrica; signo de Kiwul
Tratamiento: Quirúrgico.
6. Íleo Biliar
Obstrucción mecánica de intestino por cálculo biliar impactado en su luz, generalmente en íleon terminal, a
través de una fístula biliar interna (más frecuente colecistoduodenal) o del esfínter de Oddi. Debe tener un diámetro
mayor de 2,5cm para producir obstrucción.
Más frecuente en la mujer 7:1 y en mayores de 70 años. Excepcional (0,4-3,5%), ya que la mitad de los
cálculos que ganan el intestino se expulsan por recto (en las fístulas colecistocólicas, tampoco hay obstrucción
por mayor calibre colon). Puede haber Obstrucción Pilórica si una vez en el duodeno se desplaza en forma
retrograda.
Clínica.
Obstrucción intestinal recurrente, hasta el impacto en íleon terminal, originando el abdomen agudo
Inicial de Fístula: Dolor intenso cuadrante superior derecho tipo cólico, vómitos, fiebre con escalofríos y subíctero
1) Cuadro doloroso que mejora cuando cálculo es empujado hacia delante; mejoría falsa hasta que se detiene
de nuevo
2) Toma del estado general (fístula y episodios de obstrucción)
3) Cierto grado de distensión abdominal
4) Abdomen depresible a la palpación, pero con molestias en el cuadrante derecho
5) Percusión timpánica
6) R.H.A aumentados
Complementarios
1-Ultrasonido
2-Rx abdomen simple (patrón de oclusión mecánica y aire en vesícula y vías biliares.
Tto: Quirúrgico( extracción del calculo enclavado a través de una pequeña enterotomia.)
7. Impacto Fecal
Se localiza en el colon y el recto (las heces comienzan a solidificar en mitad izquierda colon transverso). La
evacuación es incompleta, se acumulan materias, y crece; el paciente sólo defeca líquidos
Factores Etiológicos:
1) Enfermedades mentales
2) Reposo prolongado en cama
3) Pacientes viejos con estreñimiento habitual
4) Empleo de bismuto y aluminio, bario y anticolinérgicos
5) Enfermedad de Hirschprung
6) Fisura Anal
Clínica.
1) Antecedentes
2) Dolor abdominal tipo cólico por aumento del peristaltismo
3) Cierto grado sensibilidad abdomen a palpación
4) Timpanismo uniforme a la percusión
5) R.H.A normales o aumentados
6) Tacto Rectal: Diagnóstico impacto y para extraer manualmente el fecaloma, junto al empleo de purgantes y
enemas
III) SINDROME HEMORRAGICO.

Síntomas y signos generales y locales producidos por sangre derramada en cavidad peritoneal o en retroperitoneo.
Es el menos frecuente, ya que son pocas las lesiones que lo producen, si exceptuamos los traumas. Sin embargo,
es el más grave y la demora en el diagnóstico puede causar la muerte
El cuadro clínico está en relación con la estructura sangrante, tiempo de sangrado, constitución, sexo y edad
paciente
Entidades Etiológicas:
1. Embarazo ectópico
2. Rotura de quiste folicular o luteínico
3. Traumatismos abdominales con rotura de vísceras macizas
4. Rotura de Aneurismas
a) Arteria esplénica
b) Aorta abdominal
c) Arteria hepática
5. Apoplejía abdominal
6. Ruptura de quiste endometrial.
Características Clínicas:
1. Trastornos Menstruales
2. Antecedentes Traumáticos
3. Anemia
4. Shock o Preshock:
Oliguria y sed; piel y mucosas frías y pálidas; sudoración; bostezos repetidos; vértigos al ponerse de pie;
pulso débil y taquicardia; Tensión arterial baja
En caso del Hematoma Retroperitoneal donde shock no guarda relación con sangre pérdida, sospechar
lesión de las glándulas suprarrenales; puede verse la irradiación del dolor al testículo; la pérdida de sangre puede
alcanzar hasta 3.000mL
5. Observación de la hemorragia (en algunos casos)
6. Abdomen que no acompaña la respiración
7. Huellas del traumatismo
8. Distensión Abdominal en la Hemorragia Retroperitoneal
9. Dolor poco intenso (a la palpación)
10. No contractura abdominal
11. Descompresión brusca provoca más dolor que la palpación (sobre todo cuando hay poca sangre en la
cavidad peritoneal)
12. Reacción Peritoneal
13. Dolor a la percusión
14. Matidez declive (a la percusión) a veces, o Timpanismo (íleo)
15. R.H.A Normales o Disminuidos (íleo)
16. Tacto Rectal o Vaginal Doloroso, Douglas abombado
17. Punción Abdominal y/o del Douglas positiva (excepto hematomas retroperitoneales)
1. Embarazo Ectópico
Es implantación del huevo fuera de la localización normal en la cavidad uterina, siendo más frecuente en las
Trompas; también puede implantarse en el ovario, en la cavidad abdominal y en la porción intrauterina de las
trompas (intersticial)
Frecuencia de 1:300, suelen ser mujeres fecundadas por primera vez o las que tienen hijos y no embarazadas
durante muchos años
Factores Etiológicos:
a) Que Retardan o Evitan paso del huevo fecundado a la cavidad uterina
1) Salpingitis Crónicas. Estenosis y destrucción epitelial y daño actividad ciliar y peristalsis
2) Inflamación Peritubárica, Postaborto y Postparto (adherencias que angulan y hacen tortuosa la trompa)
3) Divertículos Congénitos de las Trompas
4) Duplicaciones Congénitas de las Trompas
5) Tumores de Utero y Ovario
6) Endometriosis. Obstrucción mecánica y presencia de tejido endometrial que permite la implantación
b) Aumentan fijación huevo fertilizado a mucosa tubárica
1) Falta Desarrollo Linfoblastos hasta que huevo no alcanza útero
2) Semejanza Mucosa Tubárica a Endometrio
Patogenia:
Rotura bien por Erosión de Vellosidades Coriales, bien por Distensión por Coágulos que hay en su luz.
Clasificación según localización:

1-Intersticial
2-Itsmica
3-Ampular
4-Ovarica
Formas Clínicas:
a) Aborto Tubárico
1) Pequeños sangramientos
2) Dolores tipo cólico
b) Síndrome Hemorrágico verdadero
1) Antecedentes de actividad sexual, embarazo ectópico anterior, legrado reciente, irregularidades
menstruales (retardo o falta)
2) Antecedentes (inmediato) antes de la ruptura de Molestias en región sacra
3) Dolor en abdomen pelviano muy intenso (ruptura) que disminuye y tipo cólico (expulsión de
coágulos) cuando es generalizado (sangre en cavidad peritoneal).
El 10% presenta irradiación a los hombros
4) Vómitos, no constantes
5) Shock: Palidez, sudor, tensión arterial baja, pulso rápido, polipnea
6) Abdomen que acompaña la respiración
7) Abdomen blando y depresible (palpación)
8) No suele haber gran reacción peritoneal
9) Dolor a la descompresión brusca, importante si no existen signos shock
10) Matidez (a la percusión cuando hay gran cantidad de sangre acumulada)
11) Molestias en la trompa, a la percusión
12) R.H.A normales o disminuidos (íleo paralítico) fondo de saco de Douglas, impresiona como una bola blanda
a la presión con el dedo (coágulos acumulados: Tumor sensible, redondeado, móvil) a la palpación bimanual
Diagnóstico.
a) Antecedentes
b) Cuadro Clínico
c) Complementarios:
- Punción diagnostica Douglas o Abdomen: aspiración sangre incoagulable. Ante duda
- Lavado peritoneal a través de punción: extracción de líquido rosado
- Ecografía
- Laparoscopia
1. Folículo hemorrágico sangrante.
No antecedente de ausencia de menstruación, sangramiento en el período intermenstrual
2. Inflamación pélvica aguda.
Antecedente de leucorrea, dolor bilateral, punción del Douglas negativa
3. Torsión quiste ovario.
No antecedentes de amenorrea, punción del Douglas negativa
4. Pancreatitis aguda.
5. Apendicitis aguda.
2. Ruptura de quiste folicular o de luteína

1. Quistes Foliculares
Están en relación con la sobreactividad hormonal. Son frecuentes en casos de pubertad precoz. Más
comunes en solteras y jóvenes
Clínica.
1) Antecedente de dolores pelvianos intermenstruales
2) Dolor súbito en una de las fosas ilíacas, generalizado cuando el sangramiento se disemina
3) Náuseas sin vómitos
4) Molestias o Dolor (a la palpación)
5) Tacto Vaginal: Ovario aumentado de tamaño y sensible
1. Embarazo ectópico atenuado.
2. Quiste de luteína sangrante.
Sólo se establece según el período intermenstrual en que ocurren
2. Quistes de Luteína ("Puesta ovular hemorrágica")
Las adolescentes son más propensas, aunque se presenta a cualquier edad.
Antecedentes: Traumatismos, esfuerzo excesivo al defecar, exámenes vaginales, maniobras abortivas,
coitos y Terapéutica Endocrina (esto último, tiene más valor)
Clínica.
1) Cursan durante las dos últimas semanas del ciclo menstrual
2) Dolor súbito, tipo cólico, en fosas ilíacas o hipogastrio
3) Náuseas
4) Estreñimiento
5) Síntomas de anemia (cuando progresa el cuadro) más marcados que en los quistes foliculares (hasta
500mL de acumulo de sangre)
6) Shock (palidez, sudoración, tensión arterial y pulso alterados)
7) Ningún dato a la inspección
8) Abdomen fláccido y depresible (palpación)
9) Dolor a la descompresión brusca
10) Percusión Negativa/Timpanismo (íleo reflejo)
11) Auscultación normal
12) Tacto Vaginal: ovario aumentado tamaño (hematoma intersticial)
3. Traumas de Abdomen
Lesiones:
1) Vísceras Macizas
Son las que más se lesionan y, entre ellas, el Bazo. Pueden ser desde simples fisuras y hematomas
subcapsulares, hasta desgarros masivos y estallidos
2) Vísceras Huecas
Suelen romperse más cuando están llenas (vejiga, estómago)
3) Mesos y Vasos (ej.: desgarros mesentéricos por desaceleración)
Clínica.
Puede presentar signos de hemorragia, de peritonitis o de hernia diafragmática traumática. A veces, las lesiones
están enmascaradas por otras concomitantes de tórax, columna, pelvis o principalmente, cráneo
1) Shock
2) Síndrome Hemorrágico (sólidas) y/o Perforativo (huecas)
- Hematemesis
- Melenas
- Signo de Jobert
3) Signos y síntomas de hemorragia interna
4. Ruptura de Aneurismas
1. Arteria Esplénica.(excepcional)
Mas frecuente en mujeres 2:1. Antecedentes de H.T.A o exceso de actividad muscular. La ruptura puede ser en
cavidad=Sindrome hemorrágico o en el tubo digestivo=S.D.A o S.D.B.
Factores etiológicos
- Arteriosclerosis
- Embolismo de la Endocarditis
- Defectos congénitos por fallas del desarrollo de la membrana elástica interna.
- Traumatismos
- Lesiones de estomago capaces de erosionar el vaso y dar lugar al aneurisma.
Clínica:
1) Dolor brusco generalizado
2) Shock notable
3) Vómitos
4) Defensa muscular
5) Esplenomegalia
6) Tumor palpable
7) Thrill
8) Dolor en el reborde costal izquierdo con irradiación al hombro
2. Aorta Abdominal.
Mas frecuente en hombres 2:1. En el 90% de los casos se localiza por debajo de la emergencia de las arterias
renales.
Etiología
- Arteriosclerosis( fund.)
- Traumatismos
- Artritis micóticas
- Artritis necróticas no bacterianas.
Clínica
1) Se trata de ancianos con dolores de tipo cólico durante meses
a) Rotura gradual: Intermitente, con irradiación a espalda o piernas
b) Rotura violenta: Intenso, continuo, agonizante, con irradiación a espalda o piernas. No alivio con drogas ni
cambios de posición
2) Shock
3) Abdomen que no sigue los movimientos de la respiración
4) Equimosis en flancos y escroto( si extravasación sanguínea)
5) Tumor pulsátil o sólido en la región umbilical o por encima, con Thrill
6) Dolor más intenso en un lado que otro o generalizado
7) Distensión abdominal (íleo reflejo)
8) R.H.A aumentados inicio o abolidos por sangre
Diagnostico
-Cuadro clínico
-Rx de abdomen simple: Puede mostrar contornos aneurismaticos calcificados borramiento de la sombra de
psoas iliaco en caso de hemoperitoneo.
-Ecografía bidimensional y ecografía Doppler: Para ver saco aneurismatico y sus características
-T.A.C
-Arteriografía convencional o de sustracción digital
1. Oclusión Vascular Mesentérica.
El dolor se acompaña de vómitos y sangre en las heces, distensión marcada, no hay thrill
3. Arteria Hepática.(raro)
Aparece a cualquier edad. El 75% aparece en porción extrahepatica
1) Dolor
2) Sangramiento Intestinal
3) Ictericia
4) Fiebre
5) Tumor palpable pulsátil
6) Shock
Etiología:
-Congénitos
-Arteriosclerosis
-Traumas, etc.
5. Apoplejía Abdominal
Sangramiento por ruptura de uno o varios vasos esplácnicos, entre las hojas del mesenterio o a la cavidad
peritoneal. Muy raro, más frecuente en hombres entre los 50-60 años, sobre todo en hipertensos. Frecuente en
mesentérica superior( cólica media).
Factor etiológico.
Arteriosclerosis
Clínica.
1) Comienzo agudo, Dolor abdominal intenso y Shock (gran cantidad de sangre en la cavidad abdominal)
2) Dolor difuso, náuseas y luego Dolor agudo y Shock (Hematoma mesentérico y sangre libre en cavidad)
3) Dolor gradual y Signos de irritación peritoneal (pequeño hematoma mesentérico y poca sangre libre)
Examen Físico:
4) Síndrome Hemorrágico
5) Punción Abdominal:
Sangre que no coagula
2. Obstrucción intestinal
3. Oclusión vascular mesentérica
Tratamiento: Quirúrgico.
IV) SINDROME DE ORIGEN VASCULAR O MIXTO
1. Contractura Abdominal
2. Reacción Peritoneal
3. Percusión dolorosa
4. Íleo reflejo
5. Anemia y Shock
6. Tumor abdominal de crecimiento progresivo y brusco
7. Sangramiento digestivo
Entidades Etiológicas.
1. Trombosis mesentérica
2. Vólvulo total de intestino delgado
3. Torsión de quiste de ovario
1. Trombosis mesentérica
Más frecuente en el hombre, entre los 20-60 años. Predomina la oclusión arterial sobre la venosa, presentándose
más en la arteria mesentérica superior (90%) que en la inferior (10%). Conduce a un síndrome obstructivo por
necrosis de la pared intestinal
Factores Etiológico
1-Trombosis arterial
a)Embolia o Trombosis primaria:En las venosas, siempre trombosis, frecuentes en:
-Arteriosclerosis.
-Anticonceptivos orales
-Enfermedades hematológicas
-Aneurisma disecante de la aorta
-Prótesis valvulares
-Mixomas atriales
-Endocarditis bacteriana
2-Trombosis venosas
a) Ideopática
b) Secundarias a:
-Hipertensión portal
-Estados de hipercoagulabilidad
-Cuadros inflamatorios intestinales
-Neoplasias
-Sepsis abdominales
-Diabetes
-Traumatismos
-Intervenciones quirúrgicas
Patogenia.
Infarto masivo intestinal --> Edema y hemorragia --> Exudación supurativa (24 horas después) --> Infección
secundaria --> Perforación
Clínica.
La gran toma del estado general no guarda relación con los hallazgos físicos del abdomen que a veces son
mínimos
1) Paciente en la 6ª-7ª década de la vida
2) Dolor insidioso en la región periumbilical del abdomen, de tipo cólico, para hacerse luego continuo e intenso.
Puede desaparecer por 12-24h
3) Hiperperistaltismo con nauseas y vómitos( al inicio)
4) Deposición y vómitos con sangre( cuando hay necrosis mucosa).
5) Shock intenso
6) Abdomen distendido de forma difusa(en etapas mas avanzadas)
7) Dolor y Defensa( a las 24 horas, por perforación intestinal), negativo en ancianos
8) Dolor a la percusión de la zona infartada
9) Matidez rodeada de un área de Timpanismo
10) R.H.A ausentes (íleo reflejo). Si hay sangre en la luz intestinal, pueden oírse. Cuando el cuadro avanza,
aumenta el silencio
11) Tacto Rectal: Dedo manchado con mocosangre( a veces)
Diagnostico
1-Cuadro clínico
2-Estudios de laboratorio:
-Leucograma: Leucocitosis de 15 10/L
-Amilasa sérica: Aumentada
-Hematocrito:Aumentado por la hemoconcentración
-CK, LDH y GOT: Aumentadas
-Fosfatos: Aumentados
-Acidosis metabólica
Estos 2 últimos son de mal pronostico.
3-Punción abdominal: Liquido peritoneal hemorrágico, con hiperamilacidemia y aumento de los fosfatos y
de la fosfatasa alcalina
4-Rx de abdomen simple: Puede mostrar signos de íleo mecánico o presencia de neumatosis intramural
intestinal así como gas en la porta
5-T.A.C: Para establecer el diagnostico diferencial
6-Arteriografia mesentérica: Nos da el diagnostico definitivo.
7-Laparotomia exploradora( diagnostico difícil)
3.Ulcera perforada
Tratamiento
1-Sonda nasogástrica con aspiración continua
2-Correccion de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básicos asi como de la volemia
3-Antibioticoterapia de amplio espectro, cubriendo gérmenes gram - y anaerobios, después de extrae sangre para
hemocultivos
4-En caso de haber realizado angiografia es util la administracion selectiva de Papaverina (30-60mg/h) en bomba
de perfusión continua para corregir vasoconstricción.
5-Tromboliticos
6-Tratamiento quirúrgico: Tiene como objetivo resecar el intestino infartado y tratar de restablecer el flujo arterial.
C. APENDICITIS AGUDA.
Concepto.
Inflamación aguda y grave del apéndice cecal
Frecuencia.
Es la causa más frecuente de abdomen agudo (60%). Aparece en mayor proporción en la 2ª- 3ª décadas de la
vida, aunque se puede ver a cualquier edad, algo más en el hombre y en los habitantes de las ciudades
Factores Etiológicos.
1) Herencia a) Fecalitos
2) Cuerpos Extraños dentro del apéndice: b) Semillas
3) Traumatismos c) Parásitos(Ascaris, oxiuros y tricocefalos)
4) Estreñimiento y crisis de enterocolitis
5) Purgantes a) Bacilos coliformes
6) Dieta b) Enterococos
7) Gérmenes c) Estafilococos
d) Bacilo de Friedlander
e) Neumococo
f) Anaerobios gasógenos
8)Tumores (carcinoma cecal en ancianos y tumores carcinoides de la pared apendicular en jóvenes)
9) Hiperplasia de folículos linfáticos submucosos( 60%), secundarios a infección respiratoria aguda, sarampión,
mononucleosis o enterocolitis epidémica por shiguelas.
Patogenia.
Se produce una Obstrucción de la luz en asa cerrada,, originando un Aumento del peristaltismo intestinal, que
provoca Dolor de tipo cólico. La obstrucción junto con el peristaltismo provoca Secreción del apéndice, las
bacterias virulentas convierten el moco acumulado en pus
( favorecido por el estasis, calor, detritus y la baja defensa del organismo por la infección).Se produce
Distensión, que presiona los nervios simpáticos originando dolor constante en la región umbilical, más
compresión de las estructuras vasculares. Todo esto lleva a Edema y congestión vascular, Inflamación y
trombosis, con gangrena del borde antimesentérico del órgano y Focos de infarto a través de los cuales se
produce escape de pus rico en bacterias hacia la cavidad peritoneal (perforación) con la clásica Reacción
peritoneal, Necrosis de la pared más infección bacteriana , que de no tratarse puede generalizarce y dar al
traste con la vida del paciente.
Anatomía Patológica.
Tipos
1) Catarral. Congestión y edema de la pared, linfáticos aumentados. Solo afecta mucosa y submucosa. El
órgano esta turgente, erecto y rojizo, con el brillo de su serosa peritoneal conservado. El meso del apéndice
puede encontrarse edematoso y congestionado.
2) Supurada. Ulceraciones de la mucosa y focos purulentos en su espesor que pueden apreciarse en su
superficie externa como puntitos blanquecinos, dilatación-trombosis de las venas, linfáticos infartados y el meso
edematoso con exudado peritoneal turbio no fétido. La serosa se encuentra deslustrada. La coloración del
órgano puede ser rojo intenso
3) Gangrenosa. Apéndice rojo-negruzco, con placas de color gris verdoso, distendido en su totalidad o en su
extremidad, con el meso grueso, infiltrado a veces cubierto por puntos de necrosis. La gangrena puede
comprender la totalidad del órgano y llegar a la amputación del mismo, el cual aparecerá sumergido en un pus
fétido. Hay reacción peritoneal defensiva, Tromboflebitis y trombosis de la arteria apendicular. Microscópicamente
este estado se caracteriza por áreas de necrosis que conducen a la perforación del mismo
Clínica.
A) Antecedentes de salud anterior o episodios previos de dolor en parte baja del abdomen, mas en el lado derecho
que han desaparecido espontaneamente o indigestión de naturaleza no precisada.
B) Sintomatología
1) Malestar, cefalea, anorexia
2) Dolor
a) Inicio. Molestia en el inferior del epigastrio y periumbilical, con remisiones y, a veces, cólico (reflejo
viscerosensitivo)
b) Tras un tiempo variable. Pasa a localizarse en FID-Punto de McBurney-Punto de Lanz, estable y
contínuo por la participación del peritoneo parietal.
En caso de presentar el apéndice localizaciones ectópicas el dolor estará en relación con esas posiciones, y
experimentara molestias vesicales y rectales en la pelviana, vesiculares en la subhepatica y a veces renales en la
retrocecal.
3) Náuseas y vómitos escasos, después de la aparición del dolor, de carácter reflejo, discreto,
alimentario o bilioso, y que cesa pronto. Su intensidad y persistencia puede indicar perforación. En este caso el
dolor se alivia por el cese de la distensión del apéndice (calma traidora de Dielafoy). Según Murphy: "Si al dolor lo
precedió el vómito o las náuseas, no se trata de apendicitis"
4) Estreñimiento (60%). Cuando aparece diarrea, puede prestarse a confusión diagnóstica
5) Disuria y Polaquiuria: Suelen presentarse cuando el apéndice inflamado esta en contacto con la vejiga.
6) Tenesmo Rectal:Suelen presentarse cuando el apéndice inflamado esta en contacto con el recto.
TRIADA DE MURPHY
1-Dolor en F.I.D
2-Nauseas o vómitos
3-Fiebre
C) Examen Físico
a) Manifestaciones Generales
1) Paciente intranquilo, encorvado, las manos contra el abdomen inferior o la F.I.D, el dolor aumenta al deambular
por contracción del psoas.
2) Cara enrojecida o palidez
3) Fiebre moderada a elevada (perforación). Cruz de Traube: Signo de mal pronostico, definido como un
descenso de la temperatura asociado a la aceleración de la frecuencia cardiaca.
4) Disociación Pulso-Temperatura, con pulso acelerado, hipotenso y filiforme
5) Disnea marcada, respiración superficial
6) Lengua saburral
7) Signo de Lennander: Diferencia superior a 0,5º entre Temperatura rectal y axilar
b) Abdomen
Inspección
1) Distensión
2) No sigue los movimientos respiratorios
Palpación
3) Hiperestesia cutánea(signo de Head-McEnzie)
4) Dolor y contractura abdominal en F.I.D. Se acentúa al ordenar al paciente elevar el muslo con la pierna
extendida: signo de Rousing-Meltzer+
5) Maniobra de Rousing positiva: la presión sobre el colon izquierdo con las manos provoca dolor en la F.I.D (los
gases rechazados a la derecha provocan distensión del ciego)
6) Signo de Blumberg positivo: dolor en el cuadrante inferior derecho a la descompresión brusca
7) Signo de Tejerina-Fotheringnan: Dolor en F.I.D a la descompresión brusca de la F.I.I.
8) Signo de Meltzer, Laponski o Jaborski: Al presionar con un dedo el punto de mayor dolor en F.I.D, se ordena
al paciente levantar el miembro inferior derecho sin doblar las rodillas; el miembro se detiene a cierta
altura, porque la contractura del músculo psoas lleva el apéndice contra el dedo. Es buen signo de
apendicitis retrocecal.
9) Signo del obturador: Al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, y se rota
la articulación de la cadera hacia adentro, llevando la rodilla hacia la línea media, se provoca dolor en
caso de apendicitis aguda pelviana, en contacto con el músculo obturador interno.
10) Signo de Horn: Dolor a la tracción del cordón espermático.
11) Signo de Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresión brusca en cualquier parte del abdomen.
12) Tumoración (plastrón o absceso apendicular)
Percusión
13) Aumento de la sonoridad (íleo paralítico)
14) Signo de Holman: Dolor a la percusión de F.I.D.
15) Matidez (plastrón)
16) Tacto Rectal y Vaginal dolorosos (apendicitis pelviana). Abombamiento de los fondos de saco
Auscultación
17) RHA normales o disminuidos e, incluso, hiperperistaltismo
Formas Clínicas.
1. Catarral.
Cuadro clínico discreto, de evolución favorable. No aumento de pulso ni de temperatura.Signo de Hollman
positivo
2. Supurada.
Sintomatología aparatosa, acompañada de fiebre y leucocitosis con polinucleosis, varios días de dolor intenso, de
comienzo brusco, que aparece por las noches o en las primeras horas de la mañana en la región periumbilical.
Suele causar Peritonitis Plástica Local (Plastrón) o Absceso.
3. Gangrenosa.
Síntomas alarmantes, dolor intenso, brusco, cólico acompañando de escalofríos intensos y prolongados,
vómitos iniciales y frecuentes, pulso taquicárdico y contractura violenta, leucocitosis intensa con desviación hacia
elementos jóvenes. El cese brusco del dolor anuncia la perforación
4. Tóxica.
Cuadro de extrema gravedad. Síntomas poco intensos e imprecisos (difícil diagnóstico): Sopor, poca o
ausencia de fiebre, palidez, subíctero conjuntival, leucocitosis discreta o leucopenia, orina escasa con urobilina y
pigmentos biliares
5. Formas Especiales.
a) Anciano.
Síntomas poco evidentes y no característicos: El dolor puede faltar en el inicio, substituido por molestia
epigástrica, el punto de mayor dolor no corresponde con apéndice, contractura abdominal ligera o ausente,
temperatura poco elevada, íleo paralítico, lumbalgia, tenesmo vesical o rectal(según la posición del apéndice), en
el hemograma puede faltar la leucocitosis
b) Niño.
Cuadro grave. Dolor intenso, más alto (subhepático), vómitos tempranos y persistentes o ausentes, fiebre,
irritabilidad, flexión de caderas. La diarrea no es rara (se puede confundir con una gastroenteritis), perforación
precoz y existe gran peligro de peritonitis generalizada. No es rara la confusión con afecciones pleuropulmonares
(reflejan el dolor hacia el abdomen).
c) Embarazada.
Náuseas y vómitos, a los que se da poca importancia, y dolor abdominal, que presenta una situación más
alta( a partir del tercer trimestre). La perforación es 3 veces más frecuente que en otros casos. Es de temer un
aborto cuanto más tarde se realice el diagnóstico y la terapeútica
d) Pelviana, Subhepática, Retrocecal, Mesocelíaca e Izquierda.

Sintomatología local que se desplaza a la región donde se encuentre el apéndice, conduciendo a
errores (la localización izquierda es poco frecuente y se acompaña de dextrocardia y testículo derecho más
bajo que el izquierdo)
e) Plastrón apendicular.
Complementarios.
1. Hemograma
- Leucocitosis con polinucleosis (70-80% ó más). En el 4% de los pacientes es normal.
- Aumento de formas jóvenes: juveniles 4-5%, stabs >15%, incluso, mielocitos en pacientes muy graves. Si los
PMN bajan, con aumento proporcional de formas jóvenes, pensar en perforación y peritonitis. Si bajan las formas
jóvenes, hay PMN y leucocitosis, evolución favorable
En caso de gran Toxemia Infecciosa el recuento de leucocitos puede ser normal o, incluso, haber leucopenia
(ancianos, debilitados, alcohólicos...)
- Ausencia de eosinófilos
- Granulaciones tóxicas en el protoplasma de los leucocitos
2. Orina: En el examen del sedimento pueden haber glóbulos rojos y blancos si la inflamación es cerca del
uréter y vejiga.
3. Radiología
- Rx de Abdomen Simple (para descartar una patología torácica, borramiento de la sombra del músculo
Psoas en caso de peritonitis). También nos sirve para detectar algún cuerpo extraño o fecalito apendicular o ciego
distendido o masa tumoral por fuera del ciego o neumoperitoneo en caso de perforación aunque este ultimo es
raro.
4. Ecografía abdominal
6. Tomografía Axial Computarizada
7. Laparoscopia de urgencia
8. Punción abdominal con estudio gram del liquido peritoneal.
1. Adenitis Mesentérica (niños y adolescentes).
Antecedente de infección de las vías aéreas superiores, presencia de ganglios cervicales
2. Salpingitis Aguda (mujeres jóvenes).
Menstruación días antes, antecedente de leucorrea, polaquiuria, dolor en hipogastrio, dolor a la movilización
del cérvix y aumento de la temperatura vaginal
3. Ulcera Gastroduodenal Perforada.
Antecedente de úlcera, sensación de acidez, dolor con mayor intensidad( en puñalada) en el epigastrio que
en F.I.D, músculos rectos contraídos, borramiento de la matidez hepática. No fiebre y poca alteración del pulso.
4. Enfermedad de Crohn con localización Ileocecal.
Antecedente de diarrea, melena, dolor más difuso y tipo cólico (más frecuente en la mujer), fiebre, pulso y
leucocitosis no corresponden a la apendicitis, pasado el ataque agudo en el Rx se observa el signo de la cuerda
en íleon terminal
5. Colecistitis Aguda (apendicitis subhepática).

Antecedente de trastornos digestivos, dolor que se irradia a la espalda, maniobra de Murphy positiva
6. Pancreatitis Aguda.
Rara antes de los 40 años, el dolor se localiza en epigastrio izquierdo, con irradiación al reborde costal y la
escápula, vómitos más severos y persistentes, no hay síntomas o signos en F.I.D, amilasa sérica mayor de 500 UI
en las 24-48h posteriores al ataque.
7. Diverticulitis de Meckel.
Imposible de diferenciar a través del cuadro clínico solamente (diagnóstico por laparotomía)
8. Perforación de Ciego (cáncer o cuerpo extraño).
Muy difícil de diferenciar, la anamnesis puede servir de guía
9. Torsión de Quiste de Ovario.
El dolor suele ser de inicio súbito y presencia en el examen ginecológico
10. Embarazo Ectópico.
Antecedentes de ausencia de menstruación o de una pequeña pérdida de sangre, tumefacción de la
trompa al tacto vaginal, síntomas de hemorragia interna
11. Ruptura de Folículo.
Dolor, a veces intenso, con ausencia de reacción peritoneal, síntomas de hemorragia interna, no se detecta
tumefacción pelviana al tacto vaginal
12. Pielonefritis y Litiasis derecha (apéndice retrocecal).
Cefalea, escalofríos y fiebre alta de inicio, ausencia de signos de irritación peritoneal, trastornos mic-
cionales (poliuria y polaquiuria), dolor que irradia a los genitales externos, análisis de orina( hematuria
microscópica), exploración radiológica muy útil.
13. Neumonía de base derecha (niño).
Puede dar dolor en F.I.D. Se diferencia a través de los exámenes clínicos y radiológicos
14. Acidosis (niño).
Puede simular una apendicitis. Se diferencia a través de los antecedentes, estado general, aliento con olor
cetónico, deshidratación, etc.
15. Diabetes descompensada.
Puede simular una apendicitis. Se diferencia por la hiperglucemia, glucosuria, cetosis y acidosis,
disminución de la reserva alcalina, mejoría con insulina y tratamiento médico. No descartar el desarrollo de una
apendicitis en un diabético, con exacerbación mutua de ambos cuadros
16. Saturnismo.
Hay antecedentes de exposición al plomo (profesión), crisis. Además hay banda azul en las encías, (ribete de
Burton) punteado basófilo de los hematíes y cierta anemia
17. Insuficiencia suprarrenal aguda
18. Sicklemia
Evolución y Pronóstico.
Es una enfermedad grave que si no se trata, evoluciona hacia las complicaciones y la muerte. Puede haber una
curación espontánea, excepcionalmente (ataque ligero, apendicitis aguda catarral)
Complicaciones.
A. Locales
1. Perforación
Clínica
1) Alivio brusco del dolor o dolor muy intenso en F.I.D (lo más frecuente). Calma traidora de Dieulafoy.
2) Agudización de las manifestaciones de irritación peritoneal, con dolor intenso en F.I.D, elevación rápida de la
temperatura y escalofríos
Complementarios
1) Elevación inmediata de los leucocitos y la VSG
2) Rx: Ileo Paralítico (también se observa aire en el peritoneo)
Evolución
1) Peritonitis Localizada: Plastrón y Absceso
2) Peritonitis Generalizada
Tratamiento.
1) Apendicectomía urgente
2. Peritonitis Localizada
a) Plastrón Apendicular. Predominan los fenómenos plásticos, escaso pus y numerosas adherencias que
engloban la pared y los órganos vecinos, con una tumoración palpable
Antecedentes
1) Varios días de evolución y, en ocasiones, con tratamiento antibiótico o evolución larvada, sobre todo en el
viejo
Clínica
1) Síntomas generales no muy manifiestos
2) Tumoración irregular, dolorosa, firme, poco movible (a veces sólo palpable al tacto rectal o vaginal)
Diagnóstico
1) Rx Simple de Abdomen
2) Laparoscopia
Tratamiento
Médico:
1) Reposo
2) Antibióticos: Sulfas no absorbibles y Neomicina
3) Balance hidromineral y ácido-básico
4) Dieta de fácil digestión, líquida o blanda, pobre en celulosa(residuos).
5) Alimentación parenteral y aspiración con sonda nasogástrica si hay vómitos
6) Control evolutivo con hemograma diario, VSG frecuente, pulso y temperatura c/6h, palpación diaria
cuidadosa y control del estado general
7) Si se absceda: Incisión y drenaje.
Si la evolución es favorable, cuando desaparece el tumor y todo vuelve a la normalidad se decide el alta.
Se recomienda Apendicectomía a los 6 meses
b) Absceso Apendicular. Predomina el pus con escasa reacción plástica que lo limite. Puede
originarse directamente del apéndice o como evolución purulenta de un plastrón
Clínica
1) Agravamiento mantenido del estado general
2) Oscilaciones de la temperatura en aguja, escalofríos, sudoración y pulso rápido
3) Tumor muy doloroso y fluctuante que aumenta de tamaño
4) Piel eritematosa y edema si se desarrolla hacia la pared anterior.
Complementarios
1) Hemograma con signos de sepsis y VSG alta
2) Eritro: Acelerada
3) Punción del fondo del saco de Douglas
Tratamiento
1) Antibioticoterapia
2) Incisión y Drenaje del absceso por colpotomia en la mujer y a través de la pared anterior del recto en
hombres, mujeres vírgenes y niños. No romper las adherencias protectoras que aíslan el proceso de la cavidad
peritoneal. Nunca realizar en un plastrón no abscedado.
3. Peritonitis Generalizada
Consecuencia directa de la perforación, o a partir de un absceso roto
Clínica.
1) Agravación brusca de los síntomas generales y locales
2) Extensión de los síntomas locales al resto del abdomen
3) Toxemia extrema: Facie peritoneal (demacrado, nariz afilada, color cetrino, ojos hundidos y rodeados por un
marco azuloso, labios violáceos), extremidades frías y húmedas, respiración superficial y rápida, pulso
taquicárdico, cierta modorra
4) Distensión abdominal por íleo paralítico
5) Dolor y contractura muscular a la palpación
6) RHA abolidos
7) Fiebre alta o hipotermia con aceleración del pulso (cruz de Traube)
Complementarios
1) Leucopenia con aumento de las formas jóvenes
Tratamiento
1) Mejorar las condiciones del enfermo
2) Apendicectomía o Drenaje del absceso, dejar drenajes de Penrose
3) Succión gástrica continua en el postoperatorio
4) vigilar el equilibrio hidromineral y ácido-básico
5)Antibioticoterapia
6)Lavados peritoneales con soluciones hidroelectrolíticas y agentes antimicrobianos.
B. A distancia
1. Pileflebitis
Trombosis séptica de la vena porta (causa más frecuente de abscesos piógenos múltiples de hígado)
Tratamiento
1-Antibioticoterapia
2-Anticoaguloantes: Heparina 100mg/6h hasta doble o triple del tiempo normal de coagulación
3-Dextran: 125ml/6h e.v
2. Embolia Pulmonar
Origen del émbolo en tromboflebitis de la arteria ilíaca o femoral
Clínica:
Dolor intenso en el tórax, tos y expectoración sanguinolenta, fiebre y leucocitosis
Imagen radiológica característica con o sin derrame pleural
3. Abscesos Múltiples del Hígado
Hepatomegalia dolorosa, subíctero y fiebre mantenida
4. Absceso subfrénico derecho
Sepsis, palpación dolorosa en el cuadrante superior derecho, imagen radiológica con elevación e inmovilidad
del diafragma, descenso del hígado y gas bajo el diafragma
Tratamiento
1-Incision y drenaje: -Subhepatico posterior: Drenaje por vía extrapleural( técnica de Oschner).
-Subhepatico anterior: Drenaje por incisión primitiva (si esta en hipocondrio) o en región
subcostal.
-Subfrenico anterior: Drenaje extraperitoneal por incisión subcostal derecha (técnica de
Clair-mont).
-Subfrenico posterior: Drenaje por técnica de Oschner
Se debe dejar drenaje en todos los casos y tomar muestra para cultivo y antibiograma.
2-Antibioticoterapia según antibiograma.
5. Fístula estercoracea
6. Oclusión intestinal
7. Invaginación ileocecal
C. Generales
1. Sepsis generalizada con o sin shock
Consecuencia de la diseminación hematógena de la infección apendicular. Es rara, suele aparecer en
pacientes debilitados, especialmente complicados
Tratamiento general de la apendicitis
Está proscrito:
-Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos antes de hacer diagnostico.
-Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal
a) Preoperatorio (Medidas generales):

1) Fluidoterapia activa
2) Succión nasogástrica
3) Rasurar abdomen y pubis
4) Antibioticoterapia (cefalosporinas de segunda generación)
5) Analgésicos y sedantes
6) Pasar sonda vesical
b) Quirúrgico:
1) Apendicectomía Urgente
APENDICECTOMIA PROFILACTICA, INCIDENTAL O COMPLEMENTARIA
Concepto: Es la resección de un apéndice sano, en el transcurso de una laparotomia, practicada para corregir un
proceso patológico que no asiente en dicho órgano, con el fin de prevenir la aparición de apendicitis aguda.
Indicaciones:
1-Durante el desarrollo de operaciones electivas
-Laparotomía infraumbilical
-Cualquier otra laparotomia que brinde acceso fácil al apéndice
-Herniorrafia incisional infraumbilical
-Herniorrafia inguinal o crural derecha
2-Durante el desarrollo de operaciones de urgencia
-Cuando la laparotomia no muestre ninguna enfermedad evidente
-Cuando la laparotomia evidencie una afección aguda( adenitis mesentérica o anexitis aguda) que requiera
tratamiento medico.
-Invaginacion intestinal en el niño
-Malrotacion digestiva en el niño
-Enteritis regional, cuando no tome ciego.
-Quiste de ovario torcido.
Contraindicaciones:
1-Operciones urgentes salvo las excepciones ya señaladas
2-Mal estado general del paciente
3-Operaciones por cáncer
4-Cuando la operación principal halla sido muy laboriosa
5-Cuando el apéndice no sea fácilmente accesible
6-Cuando sea necesario ampliar la incisión original.
D. PANCREATITIS AGUDA.
Concepto.
Afección grave que se desarrolla en el páncreas por un proceso de autodigestión cuando sus enzimas, activadas
anormalmente en su interior, entran en contacto directo con el parénquima glandular
Se manifiesta por un cuadro de abdomen agudo: Síndrome Peritoneal
Etiopatogenia.
1) Edad.
Generalmente entre los 40-50 años, aunque se puede ver a cualquier edad
2) Sexo.
Afecta más al hombre que a la mujer, sobre todo en los casos relacionados con el alcoholismo. En la mujer,
existe una mayor asociación con afecciones biliares
A) Factores Etiológicos.
1. Alcoholismo
2. Afecciones de la vías biliares-Colelitiasis
Entre ambos representan un 75% de las causas
Causas Infrecuentes:
3. Medicamentos
5-Fluoracilo, L-Dopa, Azathioprina, Tiazidas, Furosemida, Estrógenos, Corticoides-ACTH, Tetraciclina,
Sulfamidas, etc.
4. Hipercalcemia e Hiperparatiroidismo
5. Hiperlipemia
6. Infecciones (transmisión vía linfática)
a) Pancreatitis secuela de fiebre tifoidea, escarlatina, parotiditis, mononucleosis infecciosa, salmonella tiphy,
ascaris , candidiasis, rubéola y hepatitis
b) Penetración de bilis séptica en los conductos pancreáticos
7. Neoplasias pancreáticas
8. Traumatismos abdominales (debe agregarse la estimulación secretoria de la glándula)
9. Postcirugía abdominal
10. Post-CPRE
11. Herencia (genética)
12. Coma diabético.
Causas muy raras:
13 Picadura de alacrán( alergias)
14. Vasculitis (PAN, etc.)
15. Enfermedad duodenal diverticular y ulcera péptica
16. Gestación
17. Insuficiencia renal y postrasplante renal (por trastornos del calcio)
18. Hipotensión
19. Hipotermia
20. Fibrosis quística
21. Idiopáticas
B. Patogenia.
Acción simultánea de varios mecanismos:
1. Obstrucción parcial de los conductos pancreáticos (tumores, cálculos, estrechez inflamatoria, edema,
parásitos, metaplasia epitelial) más secreción pancreática activa
2. Obstrucción del conducto pancreático común por un cálculo
3. Edema del duodeno (alcohol)
4. Vasoconstricción e Isquemia (reflujo de bilis)
5. Vascular: Alteraciones del sistema porta y del páncreas (trombosis, embolias, endarteritis)
6. Nerviosa: Excitación refleja del plexo solar (constricción de los conductos, hipersecreción glandular y
alteraciones vasculares)
7. Activación enzimática intrcelular y autodigestion celular.
8.Necrosis por coagulación con amplias zonas hemorrágicas
9. Shock anafiláctico
Clasificación Clínico-Patológica.
1) Pancreatitis Aguda Intersticial o Edematosa: Evolución leve, le páncreas y los tejidos vecinos muestran una
tumefacción edematosa( edema de zoepffel), la consistencia del órgano esta aumentada, tonalidad pálida o rojiza
con fuerte repercusión de sus vasos. En la bolsa ventral puede existir exudado inflamatorio
2) Pancreatitis Aguda Hemorrágica o Necrótica: Evolución grave .Se distingue por necrosis del parénquima
hepático, necrosis del tejido adiposo, edema intra y peripancreatico y hemorragia en el páncreas y sus
alrededores
Clínica.
Aspectos clínicos según grados. Tipos clínicos.
1) Comienzo súbito con dolor intenso generalizado y shock
2) Comienzo gradual con dolor y reacción peritoneal local con colapso moderado
3) Dolor intermitente, distensión y vómitos
a) Antecedentes
1) Edad mayor de 40 años
2) Obesidad, enfermedad vesicular, diabetes, alcoholismo crónico, hipertensión
3) Ingestión de una comida copiosa o de alcohol
b) Síntomas
4) Dolor Epigástrico en barra, irradiado hacia reborde subcostal, espalda y flanco (Signo de Mayo-Robson),
hombro y región subescapular izquierda. Se acompaña de shock y colapso. Se inicia en el epigastrio y cuando la
hemorragia se disemina al retroperitoneo (raras veces a hombro y escápula).
Es de tipo cólico en un 40% de los casos. Se alivia en la posición sentada o genupectoral
5) Shock. Inicial en un 25% de casos. Paciente pálido o color azul-grisáceo, sudoroso, piel fría, respiración
rápida y superficial. A veces, tinte ictérico (litiasis coledociana)
6) Náuseas y vómitos iniciales, constantes y biliosos. A veces, producen deshidratación y cloropenia
7) Hipo
8) Diarrea, melenas, hematemesis
c) Examen Físico
General
9) Toma marcada del estado general
10) Aspecto cianótico
11) Puede haber ictericia
12) Oliguria que expresa hipovolemia y puede llevar a la I.R.C con anuria
13) Fiebre moderada (hemoperitoneo) o Hipotermia (shock)
14) Pulso rápido y filiforme
15) Frecuencia respiratoria aumentada o hipoventilación
16) Derrame pleural izquierdo
Abdomen
Inspección
17) Distensión abdominal
18) Abdomen que no acompaña los movimientos respiratorios
No constantes ni patognomónicos y tardíos.
19) Signo de Grey-Turner: Edema y coloración azulada en lomos y flancos (sangre extravasada), a los pocos
días
20) Signo de Cullen: Coloración azulada periumbilical
21) Signo de Ransohoff: Coloración verdosa periumbilical (coleperitoneo)
Palpación
22) Rigidez y contractura en el epigastrio (no hay vientre en tabla, puede o no existir contractura)
23) Dolor a la descompresión brusca (signo de Gueneau de Mussy) o a los golpes de tos
24) Tumefacción-Masa tumoral palpable (Korte) que transmite los latidos de la aorta (signo de Delbet)
Palpación negativa en la forma edematosa
Percusión
25) Dolor a la percusión sobre la zona pancreática
26) Desplazamiento de la zona de matidez con el cambio de posición
27) Timpanismo, si existe íleo paralítico
Ausculatación
28) Ruidos hidroaéreos disminuidos o abolidos (íleo paralítico)
Diagnóstico.
1. Antecedentes
2. Cuadro Clínico
3. Complementarios
a) Sangre
1) Hemograma Completo:
- Hemoconcentración (shock y deshidratación)
- Leucocitosis con predominio de la serie joven y polimorfonucleares.
2) Amilasa sérica muy aumentada, mayor de 500 U. Somogyi : Normal(
80-160 U./100mL) en las primeras 24-72h para decrecer rápidamente (puede no darse en pancreatitis
recurrentes y hemorrágicas). Es una prueba inespecifica pues suele elevarse 4-5 veces su valor normal en
diferentes patologías como son: Ulcera péptica perforada, oclusión intestinal, tratamiento con opiáceos, parotiditis
epidémica, hepatopatías, insuficiencia renal, inflamación pélvica, ruptura de embarazo tubario y cetoacidosis
diabética,
3) Aclaramiento de Amilasa/Aclaramiento Creatinina mayor de 6%( no es especifico pues puede estar
elevado en pacientes con cetoacidosis diabética, grandes quemaduras y cirugía cardio-pulmonar)
Mas variable:
4) Hiperglucemia y gluconuria: Por  glucagon y destrucción del páncreas endocrino.
5) Hipocalcemia (tras el 2º día, por secuestro de calcio por los ácidos grasos)
6) Hipomagnesemia e hipoalbuminemia
7) Ionograma: Cloropenia (vómitos repetidos)
8) Gasometría:
9) Alcalosis Metabólica y Respiratoria (vómitos repetidos, respiración rápida)
10) Hipoxemia
11) LDH aumentada
12) GOT aumentada
13) Fosfatasa Alcalina aumentada
14) Bilirrubina aumentada
15) Lipasa Aumentada. Aparece más tardíamente y persiste varios días
16) Tiempo de Protrombina prolongado
17) Hiperlipidemia ( fund. trigliceridos)
b) Orina
1) Amilasuria mayor de 130-150 U. Somogyi. Es normal en la fase inicial, luego se eleva y permanece así
incluso cuando la amilasemia se normaliza
2) Glucosuria
c) Radiología
Estudios indirectos
1) Rx Simple de Abdomen (3 vistas) Hallazgos no constantes ni específicos:
- Borramiento del borde del músculo Psoas izquierdo
- Disminución de la transparencia en el epigastrio, por hematoma pancreático
- Cálculos y concreciones del colédoco y del páncreas
- Distensión del estómago y duodeno
- Distensión del colon transverso con colapso del descendente( signo de colon amputado).
- Asa yeyunal distendida por íleo paralítico: Asa centinela
2) Rx Simple de Tórax (Postero-Anterior y Lateral)
3) Rx Contrastada de estomago y duodeno
- Ensanchamiento del marco duodenal
- Retardo del tránsito por el duodeno
- Reflujo de bario por el conducto de Wirsung
- Estómago rechazado hacia delante (vista lateral)
- Obstrucción duodenal
4) Colangiografía E.V (si no existe ictero)
5) Colon por enema:
-Irritabilidad y espasmo del colon transverso
-Fístulas colo-pancreaticas
6)Urograma descendente
Estudios directos
7) Pancreatografia retrograda
8)Ganmagrafia isotópica
c) Otros
9) Ecografía de la vía biliar y del páncreas
10 ) Punción Abdominal (cuadrante inferior izquierdo)
- Exudado peritoneal
Bacteriológico, citoquímico (presencia de fermentos pancreáticos, amilasa mayor de 1.000 UI)
11) Laparoscopia: Citoesteatonecrosis (jabones: grasas más calcio)
12) Prueba de la antitrombina: Aumento de la antitrombina en sangre, hasta 5 días después de iniciado el
ataque. Resultado a los 20 minutos
13) ECG (puede haber rasgos semejantes a una trombosis coronaria)
14)TAC
1. Ulcera Perforada.
Antecedentes de úlcera, ausencia o poca importancia de los vómitos, vientre en tabla (excavado y no
distendido), amilasa sérica poco elevada, gas libre bajo el diafragma (Rx simple de abdomen). Ante la duda,
realizar Laparoscopia
2. Colecistitis aguda.
Antecedentes no útiles, dolor en la región subcostal derecha e irradiación al hombro derecho, estado menos
afectado, amilasa sérica no tan elevada
3. Obstrucción alta de intestino delgado.
Desarrollo más lento, no hay shock ni colapso iniciales, vómitos menos copiosos y fecaloideos, aumento de
los ruidos hidroaéreos al comienzo, niveles hidroaéreos (Rx simple de abdomen)
4. Oclusión vascular mesentérica (brusca y shock).
Antecedentes de cardiopatía, dolor difuso sin irradiación hacia atrás, melena (50%)
5. Trombosis coronaria aguda.
Localización del dolor más alta e irradiación, ECG y complementarios característicos
6. Apendicitis aguda.
Establecimiento progresivo sin colapso inicial, clínica y localización del dolor en F.I.D, hemograma
7.Quiste de ovario torcido
8.Oclusion de intestino delgado
Evolución y Pronóstico.
Relativamente benigna, con restitución a la normalidad si no pasa del estadío Edematoso. En las etapas
Hemorrágica y Necrótica, es grave, pudiendo llegar a la muerte(50%).
Tiene mejor pronóstico la asociada a etiología biliar (puede tratarse la causa) que en las desconocidas.
La muerte en el proceso agudo viene determinada por el shock y la toxemia (productos derivados de la acción
de las enzimas). La muerte tardía está producida por las complicaciones.
Factores de Ramson. Con 3 o más factores, el 95% tiene un curso malo o muere:
a) En el momento de admisión
1) Edad > 55 años
2) Leucocitosis > 16.000
3) Glucemia > 11 mmol/L (200mg/dL)
4) LDH > 350 U/L
5) GOT > 250 U
b) En las siguientes 48 horas
1) Descenso Hematocrito > 10%
2) Aumento de urea > 1,8mmol/L (5mg/dL)
3) Calcemia < 2mmol/L (8mg/dL)
4) pO2 < 60mmHg
5) Exceso Bases > -4
6) Secuestro Líquido + de 6L
Complicaciones.
Precoces
1) Hemorragia masiva
Erosión de los vasos gruesos del páncreas por los fermentos. Puede quedar limitada dentro de la cápsula
(hematoma) o irrumpir en el peritoneo: Síndrome Hemorrágico Peritoneal
2) Absceso pancreático
Infección secundaria de un foco de necrosis. Sucede, aproximadamente, a las 3 semanas. Mantienen dolor
abdominal y tumor palpable en el epigastrio, con fiebre, pulso rápido, leucocitosis y demás signos de sepsis. Rx
simple de abdomen: la cavidad contiene gas
Tardías
3) Pseudoquiste
Por destrucción necrotizante de la glándula y reacción colectiva de los tejidos vecinos frente a la sangre,
secreciones y detritus, rodeándolos de una falsa cápsula
4) Diabetes mellitus
Por insuficiencia pancreática en la destrucción masiva con supervivencia
5) Ruptura esplénica
Excepcional. Por fibrosis periesplénica
6) Pancreatitis crónica recidivante
La más frecuente. Episodios de epigastralgia izquierda, insuficiencia digestiva, alteraciones de la glucosa y
nutrición insuficiente. Accesos más o menos serios de Pancreatitis aguda. Más frecuente en las de etiología
alcohólica
7) Fístula externa e interna
8) Necrosis grasa miliar subperitoneal y subcutánea
9) Otras: -S.D.A -Necrosis tubular renal
-Ictericia -Hipertensión portal
-Ascitis pancreática -Osteolisis
-Derrame pleural -Encefalopatia pancreática
-Condensación pulmonar -Ruptura esplénica
-Edema pulmonar -C.I.D
-Tromboflebitis -Necrosis grasa de la piel.
-Paro
Profilaxis.
1) Eliminar los factores etiológicos
2) Administrar medicamentos que neutralicen las enzimas pancreáticas en el postoperatorio de intervenciones
pancreáticas o vecinas (ulceras penetrantes gastroduodenales, diverticulectomías de segunda porción duodeno,
coledocotomía terminal, etc.)
Tratamiento.
A. Médico
a) Alivio del dolor
Morfina contraindicada
1) Meperidina 100-150mg IM c/8-12h
2) Coctel Lítico:
Meperidina 100mg + Clorpromacina 50mg + Antihistamínico 50mg (siempre restituir la volemia)
3) Dipirona 1-2g IM c/4-6h cuando disminuya el dolor
4) Bloqueo esplácnico bilateral o epidural con Procaína 1% si no se alivia el dolor
b) Control del shock
1) Fluidos IV (plasma, Dextrano, albúmina humana 10-20% 200ml/dia)
2) Oxigenoterapia
3) Monitorizar PVC
4) Antibioticoterapia sistémica y peritoneal
- Tetraciclina 1g c/12h en venoclisis
- Penicilina Procaínica 1.000.000U + Estreptomicina 0,5g IM c/12h
-La combinación de Metronidazol 500mg c/6h y piperacilina 300mg/Kg/dia c/6-8h es recomendada debido a
la alta concentración que alcanzan los mismos en los tejidos pancreáticos
5) Bicarbonato de Sodio
6) Vasodilatadores: Dopamina
7) Corticoides
8) Aprotinia(Trasylol):Inhibidor de las proteasas
c) Disminuir el Funcionamiento Glandular
1) Suspender la Vía oral
2) Sonda nasogátrica
3) Aspiración constante o c/2h.
Tras la aspiración:
4) Gel de Hidróxido de Aluminio 30-40mL c/1-2h por la sonda
5) Atropina 0,5mg c/4h IM/IV
6) Cimetidina 300 mg IV c/6h
7) Aprotinina(Trasylol)
8) Glucagon: 1mg e.v directo y continuar 1-1,5mg en venoclisis c/8h
d) Lavado peritoneal en la Pancreatitis alcohólica, o cuando haya 3 o más factores de mal pronóstico
e) Otras Medidas
1) Vitamina K
2) Insulina
3) Equilibrio Hidromineral y coloidosmótico
4) Clorpromacina (amp. 25mg) en el delirium tremens
5) Tratamiento de la Hipocalcemia: Gluconato de calcio (amp. 10% IV) según necesidades
6) Tratamiento de la hiperlipidemia
7) Suspender las drogas pancreatotóxicas
8) Radioterapia (250-400 U.R.)
9) Hibernación con hipotermia
10) Complejo B: 6amps/dia
11) Vitamina C. 1-2g/dia E.V en 4 subdosis
Si no mejora
B. Quirúrgico
Debe usarse tratamiento médico antienzimático masivo
1) Laparotomía diagnóstica (cuando el diagnóstico no es seguro y pueda tratarse de proceso que necesita
tratamiento operatorio urgente)
2) Coledocotomía exploradora y drenaje en T
3) Colecistotomía
4) Drenaje de los abscesos pancreáticos
5) Esfinterotomía (liberar y drenar el conducto de Wirsung)
6) Pancreatectomía distal
7) Yeyunostomía (para la alimentación oral)
Indicaciones Quirúrgicas.
1. Traumatismo pancreático
2. Pancreatitis fulminante con litiasis o colangitis
3. Rápido deterioro del paciente (abdomen agudo?) con diagnostico dudoso
4. Pancreatitis moderada con litiasis biliar y pseudoquistes (diferidamente)
5. Abscesos y ascitis pancreática
6. Fallo en el tratamiento medico y empeoramiento del cuadro.

Abdomen Agudo Quirurgico-1

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28. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.

SINDROMES ABDOMINALES AGUDOS.

PERITONITIS AGUDA SECUNDARIA.

Síntomas y Signos Tardíos (más de 48h)

2. Ulcera gastroduodenal perforada

6. Diverticulitis y Perforación del colon

Tratamiento de las diverticulosis aguda no complicada

7. Divertículos de Intestino delgado

8. Enfermedad de Crohn o enteritis regional:

Según su localización la enfermedad de Crohn puede ser:

9) Síntomas anorrectales: -Fisuras anales: no suelen ser dolorosas

Diagnóstico diferencial. Muchas veces es intraoperatorio

9. Torsión del Epiplon

Tratamiento: Quirúrgico: Extirpación del segmento necrosado.

II) SINDROME OBSTRUCTIVO.

B. ÍLEO FUNCIONAL o POR DESEQUILIBRIO NERVIOSO

a) ÍLEO PARALITICO (adinámico, neurogénico)

b) ÍLEO ESPASTICO (dinámico)

B-Quirúrgico: Se suprimirá el obstáculo y se restituirá, de ser posible el transito normal

1. Vólvulos de Intestino Delgado

3. Vólvulos del Sigmoides

III) SINDROME HEMORRAGICO.

Clasificación según localización:

2. Ruptura de quiste folicular o de luteína

IV) SINDROME DE ORIGEN VASCULAR O MIXTO

d) Pelviana, Subhepática, Retrocecal, Mesocelíaca e Izquierda.

5. Colecistitis Aguda (apendicitis subhepática).

a) Preoperatorio (Medidas generales):

APENDICECTOMIA PROFILACTICA, INCIDENTAL O COMPLEMENTARIA

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