LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

II
Propuesta de elaboración

Hospital de Ficción

HISTORIA DE FISIOTERAPIA

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer
su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán
asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene
identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la
identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder
dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios
epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para
los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el
paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de
trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma
sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso
de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos
algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en
niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de
fisioterapia” Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos.
Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en
este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama,

alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante
en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o
neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES

Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:
Antecedentes personales:
Enfermedades previas: Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:

Otros datos de interés:

Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante días/semana.

Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:

Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra
medicación: .Especificaciones sobre la medicación:

Situación Social:
El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a su
vivienda habitual dispone de .Utiliza como ayuda/s técnica/s .

Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en ;
El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en ; El paciente presenta
dificultad para las actividades sociales en .

Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia: