198 capítulo 50
Etiopatogenia Enfermedad familiar autosómicadomi-
nante por deficiencia de ferroquelatasay exceso de un
precursor normal del hem, la protoporfirina IX, fotosen-
sibilizante endógeno que absorbe radiaciones del orden
de 410 nm, y que por una reacción fotoquímica daña de
manera primaria las membranascelulares.
Cuadro clínico Las lesiones aparecenen las partes
expuestasalaluz, como frente, mejillas, mentón, cuello,
zonadel escotey dorso de manos;hay edema,vesiculoam-
pollas y costras que evolucionan por brotes y terminan en
cicatrices varioliformes, de aspectocéreo (fig. 50-l). En
los nudillos se observan lesioneshiperqueratósicaspoco
verugosas,que se confundencon pápulas(fig. 50-2).
'
No hay hipertricosis; se observa falta de lúnula u
onicólisis. Hay lagrimeo, fotofobia, conjuntivitis, y a ve-
ces dolor abdominal, colelitiasis y afección hepática.
La evolución es crónica, por brotes. Comienza entre
Ios dos y tres años de edad, empeora durante la edad es-
colar y disminuyecon el tiempo.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis y acantosis
leves. En la parte superficial de la dermis y alrededor de
vasos hay depósitos de un material hialino amorfo, que
correspondea mucopolisaciáridos,por lo que es PAS-po-
sitivo (fig. 50-7).
Datos de laboratorio Hay aumento de protoporfirina
libre en los eritrocitos y las heces; pueden cuantificarse
por la técnica de Wranne o por un procedimiento micro-
fluorométrico cuantitativo rápido. No hay porfirinuria.
Diagnóstico diferencial Xerodermia pigmentosa (fig.
77-1), lipoidoproteinosis,dermatitis por fotosensibili-
zantes(frg. 5-8), lupus eritematoso(figs. 30-1 y 31-l),
pelagra (figs. 117-1 y ll7-2), urticaria solar y prurigo
actínico (figs. 18-l y l8-2), ademásde otras porfirias.
Tratamiento Protección física contra la luz solar, y
uso de protectores solares.Cloroquinas, 725 mg dos ve-
ces por semana,dos a siete meses;como dosis inicial
puedenutilizarse 250 mg/día por varias semanas.Betaca-
rotenospor vía oral, 30 a 180 mgldia, o consumo de altas
cantidades de jugo de zanahoria.Algunos recomiendan
vitaminas C y E.
B. Porfiria cutáneatarda
Sinonimia Porf,rriahepática adquirida.
Definición Padecimiento familiar o adquirido de apa-
rición tardía, producido o desencadenadopor sustancias
hepatotóxicascomo el alcohol; se manifiesta por fragili-
dad cutánea,ampollas e hipertricosis, principalmente en
lacaray el dorso de las manos; se acompañade porfiri-
nuna.
E n f e r m e d a d eds e l m e t a b o l i s m oy d e d e p ó s i t o
Datos epidemiológicos La distribución es mundial; es
una de las porfirias más frecuentes.La prevalenciaes más
alta en Sudráfrica,en la región bantú. Predomina en varo-
nes de 30 a 60 años de edad. Es rara en niños, en quienes
se han registrado sólo 62 casos.
Etiopatogenia Los casosfamiliares son r¿Iros;se con-
sidera autosómica dominante; se encuentra frecuencia
muy alta de HLA-Aw32. La forma adquirida se debe al
efecto de sustanciasquímicas y afecta a individuos con
predisposición genética.Participan de manera importan-
te sustanciashepatotóxicas,principalmente alcohol, por
Io que es muy frecuente en regiones en que el vino for-
ma parte de la alimentación. También depende de pro-
ductos químicos como el hexaclorobenzenoy derivados;
el primero ocasionó una epidemia en Turquía al utilizar-
lo como fertilizante; puede originarse por estrógenos
como los anticonceptivos,y se observa seudoporfiria por
el cloruro de polivinilo en hemodializados.Asimismo, se
relaciona con fiírmacos como naproxén,ácido nalidíxico,
tetraciclinas, sulfonilureas, furosemida, diaminodifenil-
sulfona, amiodarona,eritropoyetina y etretinato.
La porfiria cutánea tarda de tipo I se relaciona con
deficiencia de la actividad de la descarboxilasade uro-
porhrinógeno en el hígado; la de tipo II, en los eritroci-
tos y el hígado (por herencia heterocigota de un gen
defectuoso),y se ha descrito un tipo III, con defrciencia
de dicha enzima en eritrocitos pero con cifras normales
en el hígado. Se han señaladocausasinmunitarias, y re-
lación con porfirinoma hepático.
Clasificación Tipo I: esporádicao adquirida (sintomá-
tica o tóxica). Tipo II: hereditaria (familiar).
Cuadro clínico La localización habitual son zonas ex-
puestas,como la cara y el dorso de las manos, y es me-
nos común en los antebrazosy el tronco; hay fragilidad
cutánea, que se manifiesta por la producción de erosio-
nes con traumatismos mínimos. El síntoma principal y
más frecuente es lapresencia de vesiculoampollas de I a
3 mm, rodeadasde eritema; aparecende manera espon-
tánea,por efecto de la luz solar, calor o traumatismosmí-
nimos y se acompañande sensaciónde ardor o prurito;
despuésse cubren de costras y dejan cicatrices o quistes
de milium. Hay hiperpigmentación difusa reticular de as-
pecto poiquilodérmico, e hipertricosis de tipo lanugo muy
abundante(figs. 50-3 y 50-a). En 337ode los pacientes
hay lesionesesclerodermiformes.
Hay envejecimientoprematuro de la piel, con come-
dones y quistes foliculares; las uñas pueden ser üstrófi-
cas y pigmentadas.Son más raras la alopecia difusa y las
telangiectasiascentrofaciales.Puedehaber síntomasocu-
lares, neuropsiquiátricos, osteomuscula¡es,digestivos y
heoáticos.
P orfirias
Datos histopatológicos Ampolla subepidérmica con
escasoinfiltrado inflamatorio.
Datos de laboratorio La luz de Wood muestra fluores-
cencia roja de la orina, que es más evidente al acidifrcar
ésta y agregar talco. Hay aumento de uroporfirinas, copro-
porfirinas e isocoproporfirinas en orina, y de coproporfiri-
nas e isocoproporfirinas en heces. Están aumentados el
hierro sérico, el hepatocelularo ambos.En 10 a S0Vohay
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C; también se re-
laciona con infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV).
Diagnóstico diferencial Excoriaciones neuróticas(fig.
53-2), hidroa vacuniforme (fig. 51-1), esclerosissistémi-
ca progresiva(fig. 35-1), pelagra(figs. 117-1 y ll7-2),
erupción polimorfa lumínica (fig. l8-3), prurigo actínico
(fig. 18-1), epidermólisisampollar (fig. 39-1), pénfigo
(fie. a3-1), penfigoide (ftg. aa-D y dermatitis herpetifor-
me (fig. 37-l). El término seudoporfiria se aplica a las
manifestaciones clínicas e histopatológicas de porfrria
cutiínea tarda,pero sin alteracionesbioquímicas, y se ha
relacionado con diversos fármacos, exceso de radiacio-
nes UVA, exposición en salones de bronceado e insufi-
ciencia renal, hemodiálisis y diálisis peritoneal. En estos
pacientesse han postulado los factores siguientes:diuré-
ticos, hidróxido de aluminio, tubos de diálisis de cloruro
de polivinilo, hemosiderosis,partículas de silicona, eri-
tropoyetina, otras sustanciasfotosensibilizantes e inclu-
so el virus de la hepatitis C (fig. 50-a).
Tiatamiento Tiene por objeto eliminar las porfirinas y
el hierro acumuladosen el hígado. Flebotomías con san-
gías de 400 a 500 ml una o dos vecesal mes o 50 ml por
semana, solas o combinadas con cloroquinas, 125 mg
dos vecespor semana;se logran mejorías por varios me-
ses.También se han utilizado desferoxaminapor vía sub-
cuLáneao intravenosa, y talidomida, 100 a 200 mgldía.
El pronóstico es favorable; sin terapéutica degenera en
cirrosis descompensadaen cinco a 20 años. Se recomien-
da la abstinencia del consumo de alcohol. En pacientes
con hepatitis se ha informado mejoría de PCT con inter-
ferón alfa (IFN-a) y antirretrovirales. La seudoporfiria
mejora al suspenderlos fiirmacos causales.
C. Porfiria eritropoyética
Sinonimia Porfiria de Günther.
Definición Enfermedad muy r¿ra, autosómica recesi-
va, que se manifiesta desde el nacimiento con orina de
color café a consecuenciade porfirinuria, y más tarde por
vesículas e hipertricosis en partes expuestas,que origi-
C a p í t u l o5 0 199
nan mutilaciones importantes en pabellones auriculares,
nariz y dedos.
Datos epidemiológicos Afecta a ambos sexos; se ini-
cia en etapasmuy tempranasde la niñez. Se han registra-
do menos de I00 casos.
Etiopatogenia Enfermedad autosómica recesiva debi-
da a la presencia de diferentes cantidadesde porfirinas
en diversos tejidos, incluso huesos y dientes; el defecto
enzimático se encuentraprincipalmente en la cosintetasa
de uroporhrinógeno III; las lesiones se deben a fotosen-
sibilidad o traumatismosmínimos. Se relaciona con ane-
mia hemolítica y esplenomegalia.
Cuadro clínico El primer signo desde el nacimiento o
durante laruñlez es la orina de color café oscuro. Las ma-
nifestaciones dermatológicas sobrevienen en iáreasex-
puestasa la luz solar, en particular la cara y el dorso de
Ias manos; se obseryan vesículas y ampollas que dejan
cicatrices varioliformes; despuésaparecehiperpigmenta-
ción o poiquilodermia, esclerosise hipertricosis de tipo
lanugo en c¿uay tronco (fig. 50-5).
Los dientes deciduos son de color rojo oscuro, y los
permanentes,pardos.Los datos oftálmicos son fotofobia,
queratoconjuntivitis y ectropión.
Despuésde años se encuentraanquilosis, pérdida de
uñas, resorción de las falanges distales y mutilaciones en
dedos,nariz y pabellonesauriculares,así como aparición
de neoplasias.
Datos histopatológicos Ampolla subepidérmica con
infiltrados infl amatorios.
Datos de laboratorio En ampollas, dientes y orina se
observa fluorescenciaroja con luz de Wood. Hay anemia
hemolítica. En orina, heces y sangre las uroporhrinas y
coproporfirinas se encuentranelevadas(fig. 50-6).
Para el diagnóstico prenatal se cuantifica la uropor-
firina I en líquido amniótico.
Diagnóstico diferencial Epidermólisis ampollar (figs.
39-l y 39-2), hidroa vacuniforme (fig. 5l-l), penfigoide
Gig. aa-D, prurigo actínico (fig. 18-1), tuberculosis lu-
posa (fig. 91-5) y otras porflrias.
Tbatamiento Protección adecuaday extrema contra la
luz solar y artificial. Son poco eficaces las pantallas so-
lares como las que se usan en el prurigo actínico. Si hay
hemólisis ostensible se indican transfusiones; la esple-
nectomía produce mejoría apenas transitoria. También
proporcionan escasaprotección las cloroquinas, 125 mg
dos vecespor semana,o los betacarotenos,30 a 180 mgl
üa únatóvarios meses.La esperanzade vida es breve
a pesar del tratamiento.
200 C a p í t ulo
50
D. Porfirias pocofrecuentes
Coproporfiria eritropoyética Enfermedad autosómica
dominante muy rara que se caracterizapor fotosensibili-
dad y aumento de coproporfirinas y protoporfirinas eri-
trocíticas.
Porfiria aguda intermitente Se manifiesta por do-
lor abdominal, vómito y signos neurológicos; no se
observa antesde la pubertad, ni se acompañade fotosen-
sibilidad.
Copropoffiria hereditaria Es autosómicadominan-
te; parece debersea deficiencia de la coprogenooxidasa
de eritrocitos, fibroblastos y leucocitos. Hay fotosensibi-
lidad en zonas expuestasy síntomasabdominales,así
como alteracioneshepáticasy neuropsiquiátricasdepen-
dientesde medicamentos.
Porfiria hepatoeritropoyética Es muy rara,tal vez
autosómicarecesiva.Hay disminución notoria de la uro-
genodescarboxilasa.En clínica simula porhria eritropo-
yética, y en los estudios bioquímicos, porfiria cutánea
tarda (forma homocigota). Hay fotosensibilidad acentua-
da, hipertricosis, lesiones esclerodermiformes, anemia
hemolítica, eritrodoncia y mutilaciones.
Deficiencia de la sintetasa del porfobilinógeno
(PBG) Es una nueva forma de porfiria aguda.
Tlatamiento En la porfiria agudaintermitente es nece-
sario evitar factores desencadenantes (medicamentos,al-
cohol, infecciones, estrés) y administrar carbohidratos y
hem-arginato. En cualquier forma, Io más importante es
la fotoprotección y la instrucción del paciente.
Fig. 50- l. Protoporfiriaeritropoyética:lesionesvarioliformes.
E n f e r m e d a d eds e l m e t a b o l i s m oy d e d e p ó s i t o
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P orf rias
i
C a p í t u l o5 0 201

Fig. 50-2. Protoporfiriaeritropoyética:lesionesen dorso oe manos.

Fig. 50-3. Porfiriacutáneatarda, hiperpigmentación

e hipertricosisfacial.
2 0 2 capí t ulo50 E n f e r m e d a d eds e l m e t a b o l i s m oy d e d e p ó s i t o

Fig. 50-4. PorJiriaeritropoyética.

Fig. 50-5. Seudoporfiria(PCT) en hemodializados.

P orfirias C a p í t u l o5 0 203

Fig. 50-6. Porfirinuriay orina normal.

Fig. 50-7. Depósito de sustanciaPAS-positivaen

protoporfiria eritropoyética(HE, 40x).
Definición Aberraciones hereditarias o adqutn-
das del metabolismo de las porfirinas, con aumento
de éstaso de productosintermedios por deficien-
cia de siete de las ocho enzimas implicadas en la
biosíntesis del hem; las alteracionesocurren en
el hígado o la médula ósea. Las porfirinas indu-
cen fotosensibilidad cutánea endógena a energía
luminosa del orden de 400 nm, y alteracionesen
hígado,ojos, dientes,huesos,bazoy otros órganos.
Las porfirias se clasifican en eritropoyéticaso hepá-
ticasdesdelos puntosde vista clínico, bioquímico,
enzimáticoy genético. Sólo existe tratamiento sin-
tomático.
Clasificación
I. Eritropoyéticas
a. Protoporfiria eritropoyética (PPE)
b. Porfrria eritropoyética congénita (PEC)
c. Coproporfiria hepatoeritropoyética
II. Eritrohepáticas
a. Porfiria hepatoeritropoy ética
IIL Hepáticas
a. Porfiria cutáneatarda (PCT\
b. Porfiria agudaintermitente
c. Coproporfiria hereditaria
d. Porfiria variegata
A. Protoporfiria eritropoyética
Protoporfiria eritrohepática.
Sinonimia
Deflrnición Enfermedad familiar quizá autosómica do-
minante, debida a la presencia de un fotosensibilizante
endógeno,la protoporfirina IX, que origina lesionestem-
pranasno mutilantes de tipo varioliforme, principalmen-
te en la cara;no hay porfirinuria.
Datos epidemiológicos Es la más frecuente de las por-
firias, sobre todo durantela niñez; predomina un poco en
varones; se agrava en pnmavera y vefano.

S ucci ni l C oA
T

Gl i ci na
I
ALA
UP-genolll-Cs (PEC) |
- PBG
-t----'-

¡- lX
Protoporfirinógeno
Y
lX
Protoporfirina
I
FQ-asa (PPE)* V
H EM

Biosíntesisdel hem y alteraciones metabólicas de las porfirias. ALA, ácido E-ami-

nolevulínico;CoA, coenzima A; FQ-asa, ferroquelatasa;PBG, porfobilinógeno;
PCl, porfiria cutánea tordot PEC, porfiria eritropoyética congénita; PPE,protoPor-
firia eritropoyética;UP-genolll-CS, cosintetasade uroporfirinógenolll; UP-geno-
DC, descarboxilasade uroporfirinógeno.

197