NAMA KELOMPOK:

1. Deinera Racel
2. Dewi Purnamasari
3. Lulu Mardina Velsa
4. Novi Handayani
5. Rizka Riffani
6. Sinta Apriyani
7. Trias Andriyani
8. ValdisAbdilah Syukur

A. Aspek etik dokumentasi keperawatan

1. Definisi
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan:dokumentasi ini penting pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
klien membutuhkan catatan dan laporan yang dapar digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemugkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
2. Sumber aspek etik
Kesepakatan tentang praktik moral, keyakinan, sistem nilai, standar prilaku
individu dan atau kelompok tentang penilain terhadap apa yg benar dan apa yang
salah, apa yg merupakan kebijakan dan apa yang dikehendaki dan apa yang
ditolak. Kesepakatan atau peraturan tentang penerapan nilai moral dan keputusan-
keputusan yang ditetapkan untuk profesi keperawatan.
3. Prinsip etik vs dokumentasi keperawatan
Prinsip etik respect (hak untuk dihormati) perawat harus menghargai hak-hak
pasien. Autonomy (hak pasien memilih) hak pasien untuk memilih treatment
terbaik untuk dirinya. Beneficence (bertindak untuk keuntungan orang
lain/pasien) kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/orang
lain dan secara aktif berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya.
 a. Otonomy
Prinsip otonomi didasarkn pada keyakinan bahwa individu mampu berfikir
logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap
kompeten dan memiiliki kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki
sebagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain.
b. Berbuat baik (Beneficience)
Berarti, hanya melakukan suatu yang baik. Kebaikan, memperlukan
pencegahan dan
4. Tantangan dan solusi aspek etik
Tantangan dari aspek etik meliputi tantangan teknologi informasi, tantangan
globalisasi dalam sistem lingkungan ekonomi global, isu kesehatan dan solusi
sosial dengan memberikan berbagai manfaat baik langsung maupun tidak.
5. Aspek legal dokumentasi
B. Pengertian rekam medis

Istilah rekam medis sudah sejak taun 1998 resmi sebagai terjemahan medical health yang
ditetapkan oleh pusat pembinaan dan pegembangan Bahasa Indonesia pendidikan
nasional, dan departemen kesehatan telah menetapkan pengunaan tersebut. Namun
demikian, dilingkungan kesehatan masih banyak menyebut dengan status, dokumen dan
catatan rekam medis diartikan sebagai keterengan atau catatan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, keadaan pasien dan segala tindaka yang diberikan
termasuk pengobatan yang diterima oleh pasien.

Menurut bambang poernomo(2000),rekam medis adalah catatan yang mencerminkan

segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dasar dala
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien.

C. Manfaat rekam medis

Kegiatan profesi untuk pelayanan kesehatan sejak tahun 1975 telah dikembangkan secara
luas, diantaranya adalah pelayanan medical record technician oleh kelompok profesi
tersendiri. Semula hanya dikembangkan oleh profesi ahli bedah atau laboratorium klinik
berupaa catatn (klinikal record). Dengan demikian rekam medis selain harus
 diselenggarakan profesi khusus juga berguna untuk menggambarkan mutu pelayanan
kesehatan dan merupaka human service menurut doktrin international

Rekam medis berfungsi agar tenaga kesehatan dapat mengikuti perkembangan pasien
secara terus-menerus dengan tanpa adanya suatu kegiatan yang tidak terekam yang
dimulai dari proses perjalanan pasien pada saat mendaftarkan diri disuatu pusat
pelayanan kesehatan. Dengan demikin mulai tercipta rekam medis pasien hingga pasien
berobat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat samapi keluar dari pusat pelayanan
kesehatan. Rekaman kesehatannya terus diikuti secara kronologis dari waktu ke waktu,
dengan tidak ada satu kegitan pun yang tidak terekam. Selain fungsi diatas, rekam medis
juga bertujuan untuk menunjang tercapinya terteib administrasi dalam rangka uapaya
peningkatan pelayanan kesehatan.

D. Isi rekam medis

Isi rekam medis diatur dalam pasal 3 premenkess RI no269/Menkes/per/II2008, dan

dikatakan masing masing pada:

Ayat (1) : Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien:tanggal dan waktu:hasil
anamneses,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwawyat penyakit: rencana
penatalaksanaan:pengobatandan atau tindakan:pelayanan lain yang telah diberikn pada
pasien:untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik: dan persetujuan
tindakan jika diperlukan

Ayat (2): isi rekam medis untuk pasien rawatt inap dan perawatan satu hari sekurng-
kurangnya memuat: idientitas pasien tanggal dan waktu:hasil anamneses, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit:hasil pemeriksaan fisik dan penunjag
medik: diagnose:rencana penataklasanaan:pengobatan dana tau tindakan: persetujuan
tindakan jika diperlukan:catatan observasi klinis dan hasil pengobatan:ringkasan
ulang(discharge summary):nama dan ttd dokter atau tenaga keehatan tertentu yang
diberikan pelayanan ksehatan:pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu:dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klnis.
 Ayat(3) : isi rekam medis untuk pasien gawat darurat,sekurang-kurangnya
memuat:identitas pasien kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan, identitas
pengantar pasien:tanggal dan waktu hasil anamneses mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayawt penyakit:hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik:diagnosis:pengobatan dana atau tindakan:ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggal pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut:nama dan ttd dokter
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan:sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesaraana pelayanan kesehatan
lain:dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

Ayat (4):isi rekam medis pada pasien dalam keadaan bencana, selain memenui kebutuhan
sebagaimana dimaskud pada ayat 3 ditambah dengan: jenis bencana dan lokasi dimana
pasien ditemukan:kategori kegawatan dan nomer pasien bencana masal dan identitas
yang menemukan pasien.

6. Rekam medis menurut standard JCI

Menurut Joint /commission on Accreditatio on Hospital (Guwandi,1193), tanggung

jawab masing masing dokter dan staff rumah sakit untuk mengusahakan agar pencatatan
rekam medis pasien dilengkapi dengan jangka waktu yang ditentukan sesudah pasien
kelaur dari rumah sakit. Bagian rekam medis biasanya dilegasikan tanggung jawab untuk
mengusahakan agar rekam medis itu dilengkapi dalam jangka waktu yangditentukan oleh
rumah sakit,melempuhkan dan menimpannya dengan baik. Bagian ini harus menentukan
prosedur untuk memeberitahukan para dokter atau tenaga kesehatan apabila rekam medis
tidak lengkap dan mengadkan foollowup apa bila dokter atau tenaga kesehatannya tidak
menghiraukannya.