VENTILACION DIFICIL CON MASCARILLA

La ventilación con mascarilla es la habilidad más fundamental en el

manejo de la vía aérea. En esta revisión, resumimos el conocimiento actual
sobre situaciones difíciles de ventilación con máscara (DMV). Varias
definiciones de DMV se han utilizado en la literatura. La falta de una
definición estándar precisa crea un problema para los estudios sobre el
DMV y causa confusión en la comunicación de datos y las comparaciones.
El DMV se desarrolla debido a múltiples factores relacionados con la
técnica y / o la vía aérea. Con frecuencia, la patogenia implica una
combinación de estos factores que interactúan para causar el cuadro
clínico final. La incidencia informada de DMV varía ampliamente (de 0.08%
a 15%) dependiendo de los criterios utilizados para su definición. La
obesidad, la edad mayor de 55 años, el historial de ronquidos, la falta de
dientes, la presencia de barba, Mallampati Clase III o IV y la prueba de
protrusión mandibular anormal son factores predictivos independientes de
DMV. Estas señales deben, por lo tanto, ser reconocidas y documentadas
durante la evaluación preoperatoria. El DMV puede ser aún más difícil en
bebés y niños, ya que desarrollan hipoxemia mucho más rápido que los
adultos. Finalmente, la intubación traqueal difícil es más frecuente en
pacientes con DMV y, por lo tanto, los médicos deben estar familiarizados
con las medidas correctivas y las opciones de manejo cuando se
enfrentan a una situación de ventilación con mascarilla difícil, difícil o
imposible.

La ventilación con mascarilla (VM) es la habilidad más básica, pero la más

esencial, en el manejo de la vía aérea. Es la técnica primaria de
ventilación antes de la intubación traqueal o la inserción de cualquier
dispositivo de vía aérea. Sin embargo, su función más singular es como
técnica de rescate para la ventilación en caso de que la intubación
traqueal falle o resulte difícil. La capacidad de establecer una VM
adecuada se ha convertido, por lo tanto, en un importante punto de
ramificación en cualquier algoritmo de vía aérea difícil. Los anestesiólogos
deben adquirir la habilidad de MV, el conocimiento de las causas de MV
difícil (DMV) o MV imposible (IMV), y desarrollar opciones de manejo
alternativas cuando la técnica de MV es difícil o imposible. Es sorprendente
que, a pesar de su papel de salvavidas, MV haya recibido poca atención
en el extenso cuerpo de literatura y capítulos de libros que tratan el
manejo de la vía aérea. Esta revisión pretende arrojar algo de luz sobre el
problema del DMV. Discute la base de conocimiento actual y la
controversia con respecto a su definición, fisiopatología, incidencia y
predicción. También analiza la relación entre el DMV y la intubación difícil
(DI) y describe algunas medidas correctivas básicas y opciones de gestión.
Sin embargo, una discusión completa de todos los aspectos de la
ventilación con máscara facial está más allá del alcance de esta revisión
limitada. Sólo se cubrirán los asuntos pertinentes al DMV. Otras cuestiones
importantes se han revisado con elegancia en otros lugares.
Actualmente, no existe una definición estándar para el DMV que se base
en criterios precisos y objetivos. La falta actual de una definición objetiva
crea problemas cuando los clínicos intentan comunicar información
clínica. También complica la interpretación de datos y las comparaciones
cuando los investigadores quieren estudiar el tema. A la inversa, la
naturaleza subjetiva y dependiente del operador de la capacidad para
realizar MV puede hacer que establecer una definición tan precisa y
objetiva sea un objetivo inalcanzable. En su informe original en 1993, el
Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por
sus siglas en inglés) sobre el manejo de la vía aérea difícil sugirió la siguiente
definición: "El DMV es una situación que se desarrolla cuando no es posible
que un anestesiólogo no asistido mantenga la saturación de oxígeno. ?
90% usando oxígeno al 100% y ventilación con presión positiva, o para
prevenir o revertir los signos de ventilación inadecuada ". Debido a que
esta definición es vaga, el Grupo de Trabajo instó a los médicos e
investigadores a usar descripciones explícitas de situaciones difíciles de las
vías respiratorias y expresó su deseo de desarrollarse Descripciones que
pueden ser categorizadas o expresadas en valores numéricos. Debido a
que la ventilación inadecuada no debe definirse puramente en términos
de oxigenación, la definición se modificó en la Tarea que informa, el DMV
se definió como “la situación clínica que se desarrolla cuando no es
posible que el anestesiólogo proporcione una VM adecuada debido a una
o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla,
fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada o salida del gas ".
Las señales utilizadas para indicar una ventilación inadecuada se
mencionaron en ambos informes y se enumeran en la Tabla 1. Varias otras
definiciones para el DMV habían También ha sido sugerido y utilizado por
varios grupos de investigadores (Tabla 1).

Tabla 1. Definiciones utilizadas en la literatura para describir la ventilación

con máscara difícil (DMV)
Definición de ventilación con mascarilla difícil:
Una condición que se desarrolla cuando: 1) No es posible que el
anestesiólogo no asistido mantenga el Spo2? 90% usando ventilación con
mascarilla de oxígeno al 100% y presión positiva en un paciente cuyo Spo2
fue de? 90% antes de la intervención anestésica; 2) No es posible que el
anestesiólogo no asistido prevenga o revierta los signos de ventilación
inadecuada durante la ventilación con máscara de presión positiva. Los
signos de ventilación con máscara inadecuada incluyen (pero no se
limitan a): cianosis, ausencia de CO2 exhalado, ausencia de medidas
espirométricas de aire exhalado flujo de gas, ausencia de sonidos
respiratorios, ausencia de movimiento del tórax, signos auscultores de
obstrucción grave de las vías respiratorias, entrada o dilatación del aire
gástrico y cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o
hipercarbia (p. ej., hipertensión, taquicardia, arritmia).
La ventilación con mascarilla se considera difícil cuando hay 1)
Incapacidad para que el anestesiólogo no asista para mantener la
saturación de oxígeno: 92% usando oxígeno al 100% y ventilación con
presión positiva, 2) Fuga importante de flujo de gas por la mascarilla, 3)
necesidad de aumentar el flujo de gas a más de 15 L / min y usar la válvula
de descarga de oxígeno más de dos veces, 4) no hay movimiento torácico
perceptible, 5) necesidad de realizar VM de dos manos, y 6) Cambio de
operador requerido.
Una condición que se desarrolla cuando: 1) No es posible que el
anestesiólogo proporcione ventilación adecuada para la mascarilla
debido a uno o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la
mascarilla, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada o
salida de gas. 2) Los signos de ventilación inadecuada de la mascarilla
facial incluyen (pero no se limitan a) movimientos torácicos ausentes o
inadecuados, sonidos respiratorios ausentes o inadecuados, signos
auscultores de obstrucción severa, cianosis, entrada o dilatación del aire
gástrico, disminución o insuficiencia de la saturación de oxígeno (Spo2) ,
ausencia o insuficiencia de dióxido de carbono exhalado, medidas
espirométricas ausentes o inadecuadas del flujo de gas exhalado, y
cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercarbia.
La ventilación difícil de la mascarilla se desarrolla cuando hay signos de
una ventilación inadecuada evidenciada por un movimiento torácico no
perceptible, desaturación de oxígeno y la percepción de una fuga
importante de flujo de gas alrededor de la mascarilla. Los autores
clasificaron el grado de dificultad según las maniobras utilizadas para
establecer una ventilación adecuada.
La ventilación con mascarilla difícil se definió como ventilación con
mascarilla que es inadecuada para mantener la oxigenación, MV
inestable o MV que requieren dos proveedores. La ventilación de la
mascarilla imposible se denota por la ausencia de la medición del dióxido
de carbono de la marea final y la falta de movimiento perceptible de la
pared torácica durante los intentos de ventilación con presión positiva a
pesar de los adyuvantes de las vías respiratorias y el personal adicional.
La definición de la Fuerza de Tareas, en su lenguaje actual, enumera los
mecanismos generales que subyacen en una situación de DMV. La
situación clínica del DMV, sin embargo, constituye un continuo, uno de los
cuales es MV "fácil" y el otro es IMV. Obviamente, se necesita una
definición que use criterios objetivos para describir con precisión las
diferentes etapas del continuo. Dicha definición puede ayudar a
estandarizar el lenguaje al describir una situación clínica específica a lo
largo del continuo y al comunicar información sobre las vías respiratorias.
En pos de este objetivo, Adnet6 alentó el desarrollo de una escala
numérica para reemplazar la definición subjetiva general. En 2004, Han et
al. propuso una escala de calificación para la capacidad de realizar MV
similar a la utilizada para clasificar la vista laríngea durante la laringoscopia
directa. La escala de Han incluyó cuatro grados en dificultad ascendente
en la que los pacientes de primer grado son aquellos que pueden ser
ventilados fácilmente, y los de cuarto grado son los que son imposibles de
ventilar (tabla 2).

Tabla 2. Escala de clasificación y descripción de ventilación de la máscara

de Han
Clasificación Descripción / definición
Grado 0 Ventilación por máscara no intentada
Grado 1 Ventilado por máscara
Grado 2 Ventilado por mascarilla con vía aérea oral u otro adyuvante
Grado 3 Ventilación con mascarilla difícil (inadecuada, inestable o que
requiere dos practicantes)
Grado 4 No se puede ventilar con máscara

Para el propósito de la estratificación del riesgo, la escala ayuda a

segregar dos grupos de pacientes. Aunque los pacientes de Grado 1 y 2
generalmente no plantean una preocupación clínica significativa, es
probable que los pacientes de Grado 3 y 4 tengan un mayor riesgo de
ventilación inadecuada después de la inducción de la anestesia. Es
importante distinguir entre el DMV (Grado 3) y el IMV (Grado 4) porque el
primero puede resolverse aplicando ciertas medidas correctivas, mientras
que el último significa el fracaso de las medidas correctivas para
establecer la ventilación. Se requiere una alternativa a la ventilación con
mascarilla facial en este punto o puede producirse una hipoxemia crítica
rápidamente.
La escala apunta a estandarizar el lenguaje y evitar confusiones en las
comparaciones de datos. También puede desencadenar alguna
modificación en el plan de manejo en un futuro anestésico siempre que la
calificación esté documentada en el registro de anestesia. Hay varias
limitaciones a la escala de Han que deben ser consideradas. En primer
lugar, la escala aún no ha sido validada. Puede ser útil para la descripción
clínica, pero puede no ser lo suficientemente reproducible o sensible
cuando se usa para comparaciones de datos y / o con fines de
investigación. En segundo lugar, al igual que en la clasificación de la vista
laríngea, la interpretación del grado del DMV es en parte subjetiva y
depende del operador. Sin embargo, esto no debe desalentar el uso futuro
de la báscula. En aras de la estandarización, actualmente recomendamos
el uso de la definición general del Grupo de trabajo, a pesar de su
vaguedad y falta de criterios objetivos. Hasta que se establezca una
definición más precisa, también recomendamos el uso de descripciones
explícitas y la escala de Han cuando se comunique información sobre una
situación particular del DMV.

Patofisiología
La incapacidad para establecer una VM adecuada puede deberse a
diferentes mecanismos subyacentes que se pueden dividir ampliamente en
técnicas y / o relacionadas con las vías respiratorias (Tabla 3).

Tabla 3. Causas comunes de ventilación de máscara difícil

1) Técnica relacionada.
1. Operador: Falta de experiencia.
2. Equipo: Tamaño inadecuado de la máscara Ajuste difícil de la máscara:
por ejemplo, barba, anomalías faciales, retrognatia, Fuga del circuito,
Válvula defectuosa, Tamaño inadecuado de la vía aérea oral / nasal
3. Posición: Posición subóptima de cabeza y cuello.
4. Presión cricoidea aplicada incorrectamente
5. Relacionados con drogas
a. Cierre de cuerdas vocales inducido por opioides
b. Rigidez del masetero inducida por succinilcolina
c. Profundidad inadecuada de la anestesia
d. ¿Falta de relajación?
2) Relacionados con la vía aérea
1. Obstrucción de la vía aérea superior
a. Lengua o epiglotis
b. Tejido blando redundante en pacientes con obesidad mórbida y
apnea del sueño
c. Hiperplasia amigdalar
d. Tumor oral, maxilar, faríngeo o laríngeo
e. Edema de la vía aérea, por ejemplo, intentos de intubación
repetida, trauma, angioedema
f. Espasmo laríngeo
g. Compresión externa, por ejemplo, grandes masas de cuello y
hematoma de cuello.
2. Obstrucción de la vía aérea inferior.
a. Broncoespasmo severo
a. Tumor traqueal o bronquial
b. Masa mediastínica anterior
c. Pulmón rígido
d. Cuerpo extraño
e. Neumotórax
f. Fístula broncopleural
3) Deformidad severa de la pared torácica o restricción de la cifoescoliosis
expansión del pecho

Los errores en la técnica, el mal funcionamiento del equipo, la posición

subóptima de la cabeza, los efectos secundarios de ciertos fármacos y,
sobre todo, la obstrucción parcial o completa patológica de las vías
respiratorias pueden conducir al DMV, por separado o combinados. A
menos que se corrija el mecanismo subyacente, habrá un riesgo recurrente
de falla de MV. Por ejemplo, los pacientes con apnea obstructiva del
sueño constituyen un riesgo recurrente a menos que se corrija la patología
faríngea. Por otro lado, aunque el espasmo laríngeo debido a la anestesia
leve puede resultar en DMV,
La anestesia adecuada en un anestésico posterior probablemente
resultará en una VM fácil.
Los siguientes factores etiológicos se destacan en la literatura.

Factores relacionados con el operador

La habilidad de usar la mascarilla facial para la ventilación se adquiere a
través de un entrenamiento formal y se retiene mediante la práctica
regular posterior. Desafortunadamente, en un estudio, más del 50% de los
técnicos de emergencias médicas no pudieron ventilar un maniquí. En
otra, el 84% de las enfermeras de la sala de emergencias no pudieron
realizar adecuadamente el VM. La experiencia aprende técnicas simples
para lograr un cierre hermético en pacientes con anatomía anormal.
Otros, como mantener las dentaduras postizas en pacientes edéntulos o
colocar una vía aérea oral en pacientes con mentones pequeños, se
destacan en los libros de texto y la enseñanza didáctica.

Factores relacionados con el equipo

El equipo básico necesario para la MT comprende la máscara facial y la
bolsa respiratoria. A veces se necesitan otros dispositivos de la vía aérea
adjuntos como las vías aéreas orofaríngea y nasofaríngea (OPA y NPA)
para la permeabilidad de la vía aérea.

Mascara facial
Redfern et al. encontró que el diseño de la máscara puede afectar la
efectividad de la ventilación. Las máscaras desechables transparentes con
bordes de cojín son las que se usan más comúnmente en anestesia.
Independientemente del tipo o diseño de la máscara, es crucial obtener
un sello hermético con la cara. Las fugas pueden desarrollarse debido a la
incapacidad de obtener un sello hermético. Esto puede deberse a un cojín
inflado incorrectamente, a un tamaño inadecuado de la máscara
(demasiado pequeño o demasiado grande), a la presencia de una barba
oa una anatomía facial anormal. Un sello hermético se obtiene más
fácilmente cuando se usan máscaras con cojines de alto volumen y baja
presión.
Bolsas respiratorias
Para la ventilación se puede utilizar la bolsa de depósito autoinflable o
desechable en la máquina de anestesia. La ventaja de las bolsas
autoinflables es que no necesitan una fuente de gas para funcionar. Sin
embargo, la sensación de cumplimiento y resistencia de la vía aérea es
pobre en comparación con las bolsas de reservorio.
Vía oral y nasal
Hay diferentes tipos y tamaños de vías aéreas disponibles, y es importante
elegir el tamaño correcto. Una vía aérea corta puede no aliviar la
obstrucción distal de los tejidos blandos y, de hecho, puede causar una
obstrucción al presionar la lengua. Una vía aérea extra larga puede
provocar respuestas reflejas como tos, arcadas, vómitos, espasmos
laríngeos o espasmos bronquiales, especialmente cuando se insertan en los
planos de luz de la anestesia. El lumen de los ANP puede obstruirse con
moco seco, sangre coagulada o un trozo de tejido desprendido.
Posición de la cabeza
La posición subóptima de cabeza y cuello puede llevar al DMV. La
posición de olfateo aumenta el espacio faríngeo, lo que puede hacer que
la MV sea más eficiente. La extensión de la cabeza, la elevación de la
barbilla y el empuje de la mandíbula (la triple maniobra) son técnicas
simples e importantes para aumentar la permeabilidad faríngea.
Presión cricoidea
La aplicación de una presión cricoidea inadecuada puede provocar una
obstrucción de la vía aérea y una ventilación inadecuada. Aunque la VM
no se realiza durante la intubación de secuencia rápida, la desaturación
del oxígeno antes de la intubación traqueal o después de una intubación
fallida puede, sin embargo, requerir su institución.
Causas relacionadas con las drogas
Opioide Inducido
Las dosis altas de opioides pueden disminuir el cumplimiento ventilatorio y
dar como resultado el DMV. La razón principal de la dificultad se pensó
originalmente que era la rigidez de la pared torácica. En 1983, sin
embargo, Scamman observó que los pacientes con traqueotomía
experimentaban solo una ligera disminución en el cumplimiento pulmonar
después de la inducción con altas dosis de fentanilo. Abrams et al.
informaron hallazgos similares en pacientes a los que se les colocó un tubo
traqueal antes de la administración de dosis altas de opioides. Bennet et al.
se utilizó un broncoscopio de fibra óptica para examinar las cuerdas
vocales antes y después de la inducción de la anestesia con 3 g / kg de
sufentanilo. El cierre de las cuerdas vocales ocurrió en 28 de 30 pacientes
después de la administración de sufentanilo y mejoró solo después de la
administración de relajante muscular.
Llegaron a la conclusión de que el cierre de las cuerdas vocales es el
mecanismo principal del DMV inducido por opioides. El mecanismo del
espasmo de las cuerdas vocales y la rigidez muscular es probablemente la
estimulación central de los receptores mu1, lo que aumenta el tráfico
motor eferente, en particular hacia los músculos laríngeos.

Masas de espasmos después de succinilcolina

El músculo masetero responde a la despolarización inicial por una
contractura. Esta respuesta puede resultar en una rigidez de la mandíbula
clínicamente significativa (mandíbula de acero), lo que impide los intentos
de ventilación. El espasmo masetero puede ser un fenómeno benigno,
pero también puede ser un signo temprano de hipertermia maligna.
Profundidad inadecuada de la anestesia La anestesia leve se puede
asociar con un aumento del tono muscular de la pared torácica, la
contención de la respiración y la tos. Esto puede provocar una disminución
de la expansión de la pared torácica y un menor cumplimiento, lo que
resulta en DMV.
Relajación muscular inadecuada
Inmediatamente después de la inducción de la anestesia, puede haber
cierta resistencia a los intentos de VM. Este fenómeno puede ser
interpretado como DMV. Sin embargo, coincidiendo con el inicio de la
relajación muscular, esta resistencia disminuye gradualmente y, finalmente,
se establece la VM adecuada. Por lo tanto, se concluyó que el tono
muscular era el factor detrás de la resistencia inicial a MV. Este fenómeno
puede poner en duda el valor de la prueba de VM antes de la
administración de relajante muscular. A la inversa, Goodwin et al. Pudimos
demostrar que el tono muscular no afecta la eficiencia de la ventilación.
Los autores midieron el volumen tidal inspirado (VTI) y expirado (VTE) antes
y después de la administración de relajante muscular en 30 pacientes con
vías respiratorias normales. No encontraron diferencias en la relación VTE /
VTI, que utilizaron como medida de la eficiencia de la ventilación. Los
autores concluyeron que la relajación muscular no afectó la eficacia de la
VM en pacientes con vías respiratorias normales. Sin embargo, no se sabe si
la relación VTE / VTI proporciona el mejor reflejo de "eficiencia de
ventilación" o no. Actualmente, el tema sigue siendo controvertido; se
necesita más investigación antes de poder emitir una recomendación final.

Obstrucción de la vía aérea inferior

Masas mediastínicas o traqueales, aspiración de cuerpo extraño,
broncoespasmo severo, pulmones rígidos, neumotórax, fístula
broncopleural y tumores bronquiales han sido reportados como causas de
DMV o IMV. La cifoescoliosis grave y la deformidad de la pared torácica
también pueden impedir la expansión y disminuir el cumplimiento. Es
importante repasar la lista de diagnósticos diferenciales al administrar una
situación de DMV para rectificar las causas corregibles y considerar
intervenciones alternativas si las medidas iniciales fallan.

INCIDENCIA
Existe una amplia variación en la incidencia informada de DMV en la
literatura. Mientras que un estudio informó una incidencia tan baja como el
0.08%, otro informó una incidencia del 15%. La incidencia más alta (15%) se
informó en un estudio retrospectivo de sujetos con DI. No está claro si el
trauma inducido por los intentos repetidos de intubación traqueal fue la
causa de esta mayor incidencia o si las características anatómicas
anormales pueden haber predispuesto a los pacientes a DMV y DI. La
mayoría de los estudios prospectivos, por otro lado, reportaron una menor
incidencia. Rose y Cohen, Asai et al., Langeron et al., Y Yildiz et al.
estudiaron prospectivamente el DMV y encontraron que la incidencia era
del 0,9%, 1,4%, 5% y 7,8%, respectivamente. El estudio prospectivo más
grande de 22,660 intentos de VM utilizó una escala de calificación de DMV
y reportó una incidencia de 1.4%. Debido a que este es el estudio más
grande y más reciente y porque la incidencia informada está de acuerdo
con otros estudios, el 1.4% puede considerarse la estimación más probable
en la población general.
La falta de criterios estándar para definir el DMV puede ser la razón detrás
de las discrepancias en las incidencias informadas. La población elegida
para el estudio también puede haber causado esta variación. Por ejemplo,
los pacientes con apnea del sueño tienen una incidencia mucho mayor de
DMV que la población general. La incidencia de IMV es mucho menor que
la de DMV. Langeron et al. informaron que solo un paciente en 1502
(0.07%) tenía IMV, y Kheterpal et al. Informó una incidencia del 0,16%.
Desafortunadamente, hay pocos estudios que pudieron comentar sobre la
incidencia de IMV, ya que su aparición fue mayormente esporádica y se
limitó a informes anecdóticos.

PREDICCIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

La evaluación de la vía aérea, actualmente basada en la historia y los
hallazgos físicos, se utiliza para detectar posibles dificultades con la
intubación traqueal. La capacidad de predecir el DMV es igualmente o,
posiblemente, aún más importante para la seguridad del paciente.
Desafortunadamente, Asai et al. se informó una falla en anticipar el DMV
antes de la inducción de la anestesia en el 57% de los pacientes que
finalmente fueron difíciles de ventilar. Por lo tanto, la capacidad para
lograr una VM adecuada debe evaluarse antes de la operación. Los
problemas potenciales que pueden interferir con la VM pueden obtenerse
a partir de registros de anestesia anteriores, un historial completo y un
examen de la vía aérea enfocado. Es crucial que los profesionales
documenten la efectividad de la VM, el grado de dificultad, los dispositivos
auxiliares utilizados y, en consecuencia, la capacidad o incapacidad para
establecer la VM. Esto puede ayudar a los futuros clínicos a formular un
plan de manejo seguro de la vía aérea. El examen de la vía aérea también
debe incluir la evaluación de los signos que aumentan el riesgo de DMV.
Langeron et al., En un estudio prospectivo de 1502 pacientes, realizaron un
análisis multivariado de los hallazgos preoperatorios que se correlacionaron
con el DMV. Encontraron cinco factores de riesgo que se asociaron
significativamente con el DMV y, por lo tanto, pueden usarse como
factores predictivos. Estos fueron: edad mayor de 55 años, índice de masa
corporal (IMC) de más de 26 kg / m2, falta de dientes, historial de
ronquidos y presencia de barba. La presencia de al menos dos de estos
factores indicó una alta probabilidad de DMV. Del mismo modo, un análisis
realizado por Yildiz et al. encontró que la edad, el peso, el historial de
ronquidos, el género masculino y la clase IV de Mallampati se asociaron
significativamente con el DMV.
En un análisis de regresión multivariable, Kheterpal et al. se identificó la
edad mayor de 57 años, el IMC de más de 30 años, el historial de
ronquidos, la presencia de barba, Mallampati Clase III o IV y la prueba de
protrusión mandibular limitada como predictores independientes de MV de
grado 3 (DMV). Sin embargo, en contraste, no pudieron identificar la falta
de dientes como un predictor. También identificaron la historia de los
ronquidos y la distancia tiromental de? 6 cm como predictores de grado 4
MV (IMV).
Es obvio que los pacientes con masas de vía aérea superior o inferior que
invaden la vía aérea tienen un mayor riesgo de DMV.48 En la Tabla 4 se
resumen los factores de riesgo independientes que pueden usarse como
predictores de DMV. Estas "banderas rojas" deben, por lo tanto, ser
reconocidas y documentadas durante la evaluación de la vía aérea
preoperatoria. Para los fines de la estratificación del riesgo y como lo
ilustran Kheterpal et al., El riesgo de desarrollar DMV aumenta a medida
que aumenta el número de factores de riesgo en el mismo paciente.
De manera similar a la predicción de la DI, probablemente un gran
porcentaje de pacientes en quienes se anticipa el DMV puede resultar
fácilmente ventilado (falsos positivos).
La anticipación del problema potencial, una mejor planificación y
preparación, sin embargo, puede reducir potencialmente la morbilidad y
la mortalidad asociadas con el fracaso para ventilar los verdaderos
positivos.
Cabe señalar que algunos de los factores de riesgo que se muestran en la
Tabla 4 pueden modificarse antes de la operación. Sin embargo, se
necesitan más investigaciones para confirmar el impacto de estas
preparaciones en la incidencia del DMV. Es obvio que el mayor riesgo se
encuentra en los pacientes en los que se predice que tendrán DMV y DI
para quienes se debe buscar una técnica alternativa de manejo de la vía
aérea.

Tabla 4. Predictores de ventilación de máscara difícil

Factor de riesgo
Aumento del índice de masa corporal.
Historia de los ronquidos / apnea del sueño
Presencia de barba
Falta de dientes
Edad? 55 años
Mallampati III o IV
Prueba de protrusión mandibular limitada
Género masculino
Masas de las vías respiratorias / tumores

SALIR
Relación entre DMV y DI
Ocasionalmente, se puede encontrar una visualización laríngea difícil no
anticipada después de un período variable de VM "fácil". Recíprocamente,
cuando la VM es difícil en algunos casos, se puede obtener una vista de
Grado 1 con laringoscopia directa. Por lo tanto, tener una dificultad en una
de estas técnicas no significa necesariamente que la otra también será
difícil. Sin embargo, existe una relación entre el DMV y la incidencia de DI.
Langeron et al. encontró que los pacientes con DMV tienen una mayor
incidencia de DI que aquellos con VM fácil. Los autores encontraron que la
incidencia de la DI era del 8% en pacientes que no tenían DMV, y del 30%
en aquellos que tenían DMV, un aumento de cuatro veces. También
encontraron un aumento de 12 veces en la incidencia de intubación
imposible (0,5% frente a 6%) en pacientes con DMV. Aunque la verdadera
incidencia de DI es probablemente del 8%, el mensaje importante es que
los pacientes con DMV tienen una mayor incidencia de DI. Kheterpal et al.
encontraron que muchos factores que predisponen a DMV también
predisponen a DI.
La apnea obstructiva del sueño, el historial de ronquidos, la anatomía del
cuello obeso, la protuberancia mandibular limitada y el IMC de 30 kg / m2
o más predijeron tanto el DMV como la DI. Debido a que estos factores se
comparten como factores predictivos, se deduce que los pacientes con
DMV tienen una mayor probabilidad de tener también DI. Sin embargo, a
pesar de esta asociación aparente, un gran porcentaje de pacientes que
experimentaron DMV en ese estudio finalmente tuvieron una intubación
traqueal exitosa. Por otro lado, se encontraron pocos datos en la literatura
sobre la relación entre IMV y DI. De los 37 pacientes (0,16% de los sujetos
estudiados) que experimentaron IMV en el último estudio, 26 se intubaron
fácilmente, 10 tenían DI pero finalmente se intubaron y solo un paciente
requirió una cricotirotomía de emergencia. Aunque este es el grupo más
grande reportado de pacientes con IMV, el número todavía es demasiado
pequeño para sacar conclusiones significativas.

Administración
Como se mencionó anteriormente, es crucial identificar
Pacientes de alto riesgo antes de la operación, porque el tratamiento
depende de si se espera DMV.
Pacientes con DMV esperado
La mayoría de estos pacientes también tendrán signos indicativos de una
posible DI. En este subgrupo de pacientes, el enfoque más seguro es
planear una intubación con fibra óptica despierta.47 Sin embargo, algunos
pacientes pueden tener factores de riesgo para el DMV pero sin signos que
indiquen una posible DI (por ejemplo, un hombre anciano que es edéntulo
y tiene una barba, sin embargo, tiene un Mallampati Clase I, una distancia
tromental de? 7 cm y un rango de movimiento normal del cuello). Otros
pueden tener antecedentes de intubación traqueal "fácil". Aunque no hay
estudios clínicos que prueben la afirmación, se recomendó abordar los
factores de riesgo corregibles en estos pacientes antes de la operación.
Afeitarse la barba o aplicarle una película adhesiva, perder peso y
mantener las dentaduras postizas son solo algunos ejemplos de los factores
que se pueden corregir. La preparación para todos los escenarios posibles
cuando se planea la inducción de la anestesia mejora el éxito y minimiza
los riesgos de la vía aérea difícil prevista.
Los pasos preparatorios también deben incluir la verificación de la
disponibilidad y las condiciones de trabajo de todos los contenidos del
difícil carro de la vía aérea, la formulación de planes alternativos, la
preparación de dispositivos de ventilación de rescate y la disponibilidad de
un asistente experimentado en caso de que se necesite ayuda.
En la mayoría de las situaciones, es aconsejable evitar el desarrollo de la
dificultad, por ejemplo, mediante la aplicación de ventilación con presión
positiva continua (CPAP, por sus siglas en inglés) para colocar el stent en la
vía aérea abierta, antes de que realmente se derrumbe después de la
pérdida de la conciencia. La obstrucción parcial puede resultar en
esfuerzos de presión negativa que conducen a un mayor colapso y una
obstrucción completa de la vía aérea, creando un círculo vicioso que es
difícil de romper. Es crucial que los pacientes que se espera que tengan
DMV reciban una administración adecuada de oxígeno, ya que esto le
dará al anestesiólogo un poco más de tiempo para manejar el problema.

Paciente con DMV inesperado

El manejo del DMV es un proceso dinámico en el cual la observación
cercana de la efectividad de la ventilación debe estar acompañada
simultáneamente por modificaciones en las maniobras, el uso de adjuntos
y la solicitud de ayuda tan pronto como sea necesario.
La Figura 1 describe los pasos de gestión que se pueden seguir para
establecer una ventilación adecuada en situaciones de DMV.
La figura se basa en el algoritmo de vía aérea difícil ASA y otra evidencia
de la literatura.
Las maniobras simples y las medidas correctivas como las que se muestran
en la figura pueden resolver la situación.
El cambio de operador o MV de dos personas puede ser exitoso.
Se debe considerar seriamente la interrupción de la anestesia para
despertar al paciente si la VM aún es imposible.
Sin embargo, esperar a que el paciente se despierte espontáneamente, no
siempre es una opción viable y puede terminar en un desenlace fatal. En
aquellos casos en que la recuperación de la inducción de la anestesia es
rápida, el procedimiento puede ser reprogramado, o si no es posible, una
técnica de intubación traqueal despierta es lo más prudente.
Cuando la VM es imposible, el anestesiólogo puede proceder con la
intubación traqueal o usar un dispositivo de ventilación alternativo. Crosby
et al. Consideró un intento de intubación traqueal como una primera
intervención prudente en casos de VMI. Kheterpal et al. informaron una
intubación traqueal exitosa en 36 de 37 pacientes con IMV, y solo un
paciente requirió cricotirotomía. Sobre la base de estos resultados (debido
a que este fue el grupo más grande de pacientes IMV estudiados), se
debe considerar la laringoscopia directa y la intubación traqueal.
Muchos consideran que la vía aérea con máscara laríngea (LMA) es el
dispositivo de ventilación de rescate de primera elección.
Desafortunadamente, no hay estudios que comparen estas dos opciones
de manejo en términos del resultado del paciente. La decisión de
proceder con cualquiera de las dos técnicas será dictada por la urgencia
de establecer la ventilación y la saturación de oxígeno del paciente.
Debido a su tasa de éxito, facilidad de inserción y mayor familiaridad con
su uso, el LMA se incluyó en el algoritmo de vía aérea difícil de ASA como
una opción para ser considerada o intentada antes que otras en
situaciones IMV. El combitube u otros dispositivos de vía aérea supraglótica
pueden ser intentado si tanto la mascarilla como el LMA no logran
establecer una ventilación adecuada.
Dos dispositivos supraglóticos relativamente nuevos merecen ser
mencionados debido al éxito reportado en su uso para rescatar la
ventilación. Estos son el tubo laríngeo (LT) y el LMA CTrach. El LT (King
Systems, Noblesville, IN) es un tubo de silicona con un manguito proximal
(faríngeo) y un manguito distal (esofágico) y aberturas de ventilación
intermedias. Este dispositivo se inserta fácilmente incluso por personal
inexperto. Su eficiencia ventilatoria ha sido demostrada con ventilación
tanto controlada como espontánea. Existen muchos informes sobre el uso
del LT como dispositivo de ventilación de rescate en situaciones difíciles de
la vía aérea. Sin embargo, la colocación, a veces, puede ser difícil o
imposible en pacientes con masas de vías respiratorias superiores. El LT no
puede prevenir ni tratar la obstrucción de las vías respiratorias en o más allá
de la glotis. El LMA CTrach (LMA Norteamérica, San Diego, CA) es otro
dispositivo que se usó con éxito en pacientes con vías aéreas difíciles. Es
una modificación del LMA de intubación que incorpora un sistema de fibra
óptica incorporado para transmitir imágenes a una pantalla pequeña. El
dispositivo se puede usar para rescatar la ventilación mientras se realiza
simultáneamente la intubación traqueal bajo visualización. Sin embargo, se
requiere más tiempo para su colocación precisa. Actualmente se
necesitan más ensayos clínicos sobre el uso de estos dos dispositivos
prometedores y su papel en la difícil gestión de la vía aérea.
Varios otros dispositivos también se han introducido.
La elección del dispositivo adecuado debe basarse en la etiología del
problema, las limitaciones del dispositivo, el juicio clínico experimentado y
la familiaridad con su uso, lo que puede ser crucial para su aplicación
exitosa. La ventilación con chorro transequeal puede considerarse cuando
los dispositivos de ventilación supraglóticos fallan, pero el operador debe
estar familiarizado con su uso. Si todas las demás medidas no logran
establecer la ventilación, la cricotirotomía puede ser la única alternativa
para salvar vidas.

Complicaciones
La complicación más grave del DMV es el fracaso para establecer la
ventilación, lo que resulta en la muerte o daño cerebral hipóxico. La
disponibilidad de muchos nuevos dispositivos alternativos de vía aérea, la
adopción del algoritmo de vía aérea difícil ASA y mejores técnicas de
monitoreo han resultado en prácticas de manejo de la vía aérea más
seguras y han reducido la incidencia de estas graves complicaciones.
Otras complicaciones menos graves pueden ocurrir si el operador no está
atento a las estructuras anatómicas debajo de la máscara. Esto es
especialmente evidente cuando la VM es difícil porque la mayor parte de
la atención se centra en establecer una ventilación adecuada.
1. Los ojos y los párpados son vulnerables a lesiones por cuerpos extraños,
presión, gases secos o las manos del anestesiólogo. Se han reportado
necrosis por presión y trauma en el puente nasal y la barbilla. Las lesiones
de los labios y los nervios también pueden ocurrir.
2. Vómitos y aspiración: las altas presiones de inflado en la bolsa de
ventilación provocarán insuflación estomacal y regurgitación de los
contenidos estomacales. Se recomienda limitar la presión positiva de la vía
aérea a no más de lo necesario para lograr una ventilación aceptable. Sin
embargo, cuando la VM es inadecuada, la presión positiva de la vía aérea
no debe exceder los 20 cm de H2O, ya que cualquier gas adicional
insuflará el estómago. Si se observa un vómito, es aconsejable girar la
cabeza del paciente hacia un lado y colocarlo en una posición cabeza
abajo (Trendelenburg), facilitando así la eliminación del vómito por
gravedad y succión y evitando la aspiración. La intubación traqueal
puede ser necesaria para resolver el problema de ventilación y proteger el
árbol traqueobronquial.
3. La inserción de NPA puede causar sangrado nasal o crear un pasaje
falso al diseccionar los tejidos nasales. Las OPA pueden causar obstrucción
de la vía aérea si se elige el tamaño inadecuado. El daño a los dientes y los
labios puede ocurrir debido a morder o moler. Se han notificado lesiones
de paladar blando, uvular y nerviosa después del uso de OPA. Asegurar
una anestesia adecuada y una colocación suave de estas vías
respiratorias reduce estos riesgos.

DMV EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

El problema del DMV puede ser aún más frecuente y desafiante en el
grupo de edad pediátrica. Debido a las diferencias anatómicas, los niños
son más propensos a la obstrucción de la vía aérea superior bajo sedación
y anestesia general que los adultos. Además, tienen un mayor consumo de
oxígeno y menos reserva de oxígeno que los adultos. En consecuencia,
desarrollan hipoxemia mucho más rápido si su ventilación está
comprometida. El DMV puede desarrollarse durante la etapa de anestesia
(excitación) ligera cuando se usa una inducción inhalada. Los niños
también son propensos al colapso faríngeo, adenoides / amígdalas
agrandadas, espasmo laríngeo, infección recurrente del tracto respiratorio
superior y aspiración de cuerpo extraño. Las anomalías craneofaciales y las
masas congénitas del cuello también pueden interferir con la VM. Un
estudio reciente mostró que la incidencia de DMV es de 2.1% en niños no
obesos y de 8.7% en niños obesos. Cuando se enfrenta a un DMV, el
anestesiólogo pediátrico debe ser consciente del impacto de realizar
maniobras sencillas de las vías respiratorias para establecer la
permeabilidad de las vías respiratorias y restaurar la VM adecuada. Meier
et al. compararon los efectos de diferentes maniobras de la vía aérea en la
apertura glótica en 40 niños anestesiados.
Utilizaron un broncoscopio de fibra óptica flexible para visualizar los efectos
de la elevación de la barbilla, el empuje de la mandíbula y el uso de 10 cm
de H2O de CPAP. Tanto la elevación del mentón como el empuje de la
mandíbula aumentaron la apertura glótica, pero la aplicación de CPAP
con cualquiera de las maniobras dio como resultado un aumento casi
doble. Llegaron a la conclusión de que la CPAP funcionaba como una
férula neumática que impidió que las vías respiratorias se abrieran, lo que
llevó a un aumento del tamaño de las vías respiratorias, incluida la
abertura glótica. El manejo sigue los mismos principios que se describen en
la Figura 1. Para los niños que se espera que tengan DMV y DI, se debe usar
una técnica que permita una sedación incremental a la vez que preserva
el tono de las vías respiratorias y la respiración. La intubación traqueal se
puede realizar utilizando un LMA como un conducto o un broncoscopio de
fibra óptica antes de la inducción de la anestesia. En el DMV inesperado,
deben intentarse medidas y maniobras correctivas, como la inserción de
NPA u OPA, así como MV de dos personas. Se debe tener cuidado para
evitar la insuflación gástrica, que puede perjudicar más intentos de
ventilación. Se debe ventilar el estómago, ya que la distensión gástrica es
común en niños después de la VM y especialmente en situaciones de DMV.
La eficiencia de la LMA como dispositivo de ventilación de rescate en
pediatría ha sido bien documentada. En raras ocasiones, puede ser
necesaria la ventilación con chorro transtracheal o la cricotirotomía con
aguja para establecer la vía aérea permeable.

ABORDANDO EL PROBLEMA:
RECOMENDACIONES FUTURAS
Una mejor comprensión del problema del DMV y su manejo puede tener
un impacto importante en el resultado del paciente. Muchas sociedades y
organizaciones científicas han reconocido recientemente la importancia
de abordar este problema tan desatendido. Pasos adicionales que
pueden ser considerados son:
1. Aumentar la conciencia sobre el problema a través de publicaciones,
conferencias, seminarios y talleres sobre vías aéreas en las reuniones
científicas celebradas por diferentes sociedades.
2. La implementación de la rotación formal de la gestión de la vía aérea
en todos los programas de capacitación en anestesia, donde los residentes
pueden adquirir las habilidades necesarias para manejar situaciones
difíciles de la vía aérea, incluido el DMV.
3. El uso de la simulación para crear diferentes escenarios de DMV con la
disponibilidad de diferentes dispositivos y técnicas de rescate. Se ha
demostrado que el uso de la simulación mejora las respuestas y las
habilidades de los alumnos en el manejo del DMV.
4. Asistir periódicamente a cursos y talleres de la vía aérea para
mantenerse al día con nueva información, dispositivos y técnicas. Se
puede emitir un certificado de competencia con validez de tiempo
limitado después de asistir al curso (similar a los certificados de soporte vital
básico o avanzado).
5. Investigación clínica: la gestión de la vía aérea sigue siendo un campo
novedoso con muchas preguntas sin respuesta. Los posibles ensayos
clínicos controlados pueden ayudarnos a responder estas preguntas y
mejorar nuestros planes de manejo.
RESUMEN
Actualmente se necesita una definición objetiva y precisa de DMV. La
fisiopatología del DMV está relacionada con el operador, la técnica o la
vía aérea. La incidencia probable de DMV varía entre el 1,4% y el 5% según
los criterios utilizados para la definición. La edad, la obesidad, el ronquido,
la presencia de barba, la falta de dientes, la clase III o IV de Mallampati, la
prueba de protrusión mandibular anormal y el sexo masculino son factores
de riesgo independientes que pueden usarse como factores predictivos.
Existe una mayor probabilidad de DI en pacientes con DMV. Los
anestesistas deben conocer las complicaciones y las opciones de manejo
de las situaciones de DMV. El DMV puede ser más desafiante en pediatría,
y la ventana de tiempo para rescatar la situación es mucho más estrecha
que en adultos. La obtención de predictores, la formulación de planes
alternativos, la preparación del equipo adecuado y, sobre todo, una
mayor conciencia del problema, aumentará la seguridad del paciente y
mejorará el resultado después del DMV.