ASUHAN KEPERAWATAN

Pada NY P Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

A. PENGKAJIAN

Hari / tanggal : Senin, 15 September 2014

Waktu : Pukul 13.00 WIB

Tempat : Bangsal Melati 3 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Oleh : Vinda Astri Permatasari

Sumber Data : Klien, keluarga klien, catatan medis dan keperawatan

Metode : Wawancara, observasi dan studi dokumen

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “P”

Umur : 82 tahun

TTL : 13 Desember 1931

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Tak Sekolah

Pekerjaan : Buruh harian

Alamat : Trucuk, Klaten, Jateng

No. CM : 829798
 Tanggal Masuk RS : 14 September 2014

b. Penanggung jawab

Nama : Ny. “N”

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gergunung, Klaten, Jateng

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

c. Diagnosis Medis : Fraktur tertutup radius ulna sinistra

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kirinya. Nyeri
saat digerakkan. Pasien mengatakan sulit untuk tidur.
b. Alasan masuk rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh terpeleset di teras
rumah. Pasien jatuh dengan posisi tangan menumpu berat tubuh
yang jatuh terpeleset, sehingga terjadi luka ± 1cm di pergelangan
tangan, perdarahan disertai dengan keluhan nyeri. Keluarga
kemudian mengantarkan pasien ke UGD RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten pada tanggal 15 September 2014 untuk
mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut. Setelah
dilakukan tindakan rontgen thorax AP+wrist+joint sebelah kiri
dengan hasil rontgen positif fraktur, maka pasien harus menjalani
rawat jalan dan menunggu untuk jadwal operasi di bangsal Melati
3.
 c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kirinya. Nyeri
saat digerakkan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri di sekitar
pergelangan tangan. VAS 7 dari 0-10. Nyeri hilang timbul. Pasien
menyatakan sulit tidur karena tidak mendengarkan radio yang
biasanya pasien dengarkan sebelum memulai tidur.
d. Upaya pengobatan
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
membawa pasien ke klinik pengobatan atau perawatan yang lain.
e. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat
di rumah sakit. Pasien baru pertama kali mengalami fraktur.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit menurun maupun menular. Selama ini, apabila pasien
merasakan sakit, pasien hanya membeli obat di warung dan
langsung sembuh.
f. Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menular maupun menurun dalam keluarganya.
3. Terapi yang didapatkan
a. Ranitidin 2x50mg per IV
b. Cefotaxim 2x1gram per IV
c. Ketorolac 3x500mg per IV
d. Kalnex 3x500mg per IV
e. Metronidazole 3x500mg per IV drip
f. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kanan sejak tanggal
14 September 2014
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu), tanggal pemeriksaan 14
September 2014
GDS : 166 (Pre Diabetes)
b. Pemeriksaan protein total, tanggal pemeriksaan 14 September 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Protein total 8,04 gr% 6,5-8,5
Albumin 3,9 gr% 3,7-5,2
Globulin 4,1 gr%
c. Pemeriksaan serum, tanggal pemeriksaan 14 September 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
BUN 10,6 mg/dl 7-18
Creatinin 0,72 mg/dl 0,6-1,3
AST 13,7 IU/L 7-24
ALT 8,9 IU/L 7-32
d. Pemeriksaan darah, tanggal pemeriksaan 14 September 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 14,1 103/Μl 4,5-10,3
RBC 4 103/Μl 4-5,2
HGB 11,1 g/dL 11,5-15,5
HCT 34,6 % 34-40
MCV 36,5 Fl 80-99
MCH 27,8 Fl 27-31
MCHC 32,1 Pg 33-37
PLT 253 103/Μl 150-450
RDW 46,5 Fl 35-45
PDW 9,9 fL 9-13
MPV 8,2 Fl 7,2-11,1
P-LCR 12,9 % 15-25
 DIFFERENTIAL
LYM% 4,7 % 19-48
MXD% 6,1 % 0-12
NEUT% 39,2 % 40-74
LYM# 0,7 103/μL 1-3,7
MXD# 0,9 103/μL 0-1,2
NEUT# 12,5 103/μL 1,5-7

e. Pemeriksaan thorax AP, wrist dan joint sinistra, tanggal

pemeriksaan 14 September 2014

f. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu), tanggal pemeriksaan 15

September 2014
GDS : 104 (Normal)
g. Pemeriksaan radiologi wrist joint, tanggal pemeriksaan 16
September 2014 post operasi ORIF k wire
 Foto wrist joint sinistra, hasil :
- Garis fraktur os radius et ulna pars tertia distalis, masing-
masing dalam fiksasi interna 2 screw dan 1 screw, aposisi dan
alignment kurang
- Tak tampak gambaran osteomyelitis

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak
adekuat
2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan muskuloskeletal
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik : nyeri
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan terapi
pembatasan