PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Eny Wiharti, S.Kep

Nim : 16 3145 901 081
Ruangan : Perawatan Lontara II Atas Depan
Tanggal Pengkajian : 26 April 2017
Tanggal Masuk RS : 13 April 2017
No RM : 769939

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama : An. NHR
Tempat/tgl lahir :01/07/2014
Umur : 2,9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jl. Antang Raya
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama : Tn. MM
Tempat/tgl lahir : 30/06/1987
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Antang Raya
 b. Ibu
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Profesi Ners
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Antang Raya
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An. HA 1,3 tahun Adik Sehat

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan : keluarga klien mengatakan terdapat benjolan diketiak kiri
sejak 7 bulan yang lalu
2. Keluhan utama : nyeri post op
3. Riwayat keluhan utama
P : nyeri jika bergerak dan berkurang jika diberikan obat analgetik
Q : tertusuk-tusuk
R : aksila sinistra
S : skala nyeri ringan/2 (WBF)
T : ± 2 – 3 menit
4. Diagnosa Medik : Limfongioma Post Op
III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali
b. Terapi Pemberian Obat : tidak ada
c. Keluhan Selama Hamil : mual/muntah
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum Hamil (-) , Selama Hamil (-)
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan Darah Ayah/Ibu : A/O
2. Natal
1) Tempat Melahirkan : Rumah
2) Jenis Persalinan : Normal
3) Penolong Persalinan : Bidan
4) APGAR score :-
5) Komplikasi Waktu Melahirkan : tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan lahir : 3,3 kg
b. Panjang Badan Lahir : tidak diketahui
c. Riwayat Kesehatan : Baik

IV. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/tidak Reaksi Setelah

Pemberian Diberikan
1 BCG 0 – 1 bulan Diberikan Demam
2 DPT I, II, II 2, 3, 4 bulan Diberikan Demam
3 Polio Oral I, II, III, IV 2, 3, 4, 6 bulan Diberikan Demam
4 Campak 9 bulan Diberikan Demam
5 Hepatitis 0 1 bulan Diberikan Demam
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali di Susui : baru lahir
2) Cara Pemberian : disusui
3) Lama Pemberian : 8 bulan
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : ibu klien sedang hamil anak ke dua
2) Jumlah Pemberian :-
3) Cara Pemberian : melalui dot
c. Pola Perubahan Nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Lama
No Usia Jenis Nutrisi
Pemberian
1 0 – 6 bulan ASI 8 bulan
2 6 – 12 bulan Susu Formula Sampai saat ini
Susu Formula, nasi, telur
3 12 – 24 bulan Sampai saat ini
& sayuran
Susu Formula, nasi, telur
4 Saat ini Sampai saat ini
& sayuran

2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 25 kg
b. Panjang/Tinggi Badan : 97 cm
c. Berguling : 5 bulan
d. Duduk : 7 bulan
e. Tengkurap : 4 bulan
f. Berdiri : 8 bulan
g. Berjalan : 10 bulan
h. Bicara pertama kali : 8 bulan
i. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
VI. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ?
GI : ? ?

? ? ? ? ? ? ? ?
GII

30 26

3 1,3
GIII :

Keterangan :

GI : kakek dan nenek klien dari ke dua bela pihak masih hidup

GII :kedua orang tua klien masih hidup

GIII : klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien tinggal

bersama dengan ke dua orang tua dan saudaranya. Klien menderita

Limfangioma dan di rawat di Rumah Sakit ini

VII. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi : keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih.

VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi klien/keluarga : tidak dilakukan pengkajian
2. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal
1) Sendiri
2) Bersama : orang tua dan adiknya
b. Kehidupan dalam keluarga :
1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/klien : Bugis
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : Ayah
3) Pola komunikasi dalam keluarga : Menggunakan bahasa Indonesia
4) Hubungan antara anggota keluarga : Baik
5) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
3. Pertahanan Koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak dilakukan pengkajian
b. Yang ingin dirubah dalam kehidupannya : tidak dilakukan pengkajian
c. Yang dilakukan jika stress : tidak dilakukan pengkajian
4. Sistem Nilai dan Kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan : tidak dilakukan pengkajian
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : tidak
dilakukan pengkajian
5. Pengasuh Anak
6. Reaksi Hospitalisasi :
b. Orang Tua/Keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak :
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Orang tua
3) Bagaimana perasaan orang tua : berharap anaknya segera sembuh
dan cepat pulang ke rumah
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
 c. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di Rumah Sakit : tidak dilakukan
pengkajian

IX. Aktifitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi
Selera Makan Baik Baik
Frekuensi Makan ± 3 kali/hari ± 3 kali/hari
1
Makanan Pantangan - -
Cara Makan - -
Ritual Saat Makan - -
Cairan
Jenis Minuman Susu formula Susu formula, cairan RL
2 Frekuensi Minum ± 3 kali/hari ± 3 kali/hari
Kebutuhan Cairan - 28 tpm
Cara Pemenuhan Dot Dot, Infus
Eliminasi BAB
Tempat Pembuangan Popok Popok
Frekuensi (waktu) 2 kali/hari 2 kali/hari
3
Konsistensi Lembek Lembek
Kesulitan - -
Obat Pencahar - -
Eliminasi BAK
Tempat Pembuangan Popok Popok
Frekuensi (waktu) ± 3 kali/hari ± 3 kali/hari
Warna Kuning Kuning
4
Bau - -
Volume - -
Kesulitan - -
 Istrahat/Tidur
Jam Tidur 20.00 Tidak menentu
5 Pola Tidur - -
Kebiasaan Sebelum T. Nonton Nonton
Kesulitan Tidur - -
Personal hygiene
Mandi
a. Cara Dimandikan -
b. Frekuensi 2 kali/hai -
6 Gunting Kuku
a. Frekuensi Jika panjang Jika panjang
Gosok Gigi
a. Frekuensi 2 kali/hari -

Kegiatan
Kegiatan Sehari-hari Bermain Nonton
7
Penggunaan Alat Bantu - -
Kesulitan Pergerakan T. - Ya
X. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tanda-tanda Vital :
TD : - mmHg N : 110 x/i
P : 26x/i S : 36,6 º C
4. Antropometri
a. Tinggi Badan : 97 cm
b. Berat Badan : 25 kg
c. LILA : 24 cm
d. Lingkar Kepala : 54 cm
e. Lingkar Dada : 72 cm
f. Lingkar Perut : 69 cm
5. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada
2) Sekret : tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epistaksis : tidak ada
b. Dada
1) Bentuk : normal
2) Gerakan Dinding Dada :simetris kiri dan kanan
3) Bunyi Napas : Vesikuler
4) Bunyi Napas Tambahan : Tidak ada
5) Terpasang drainase
6) Terpasang perban di aksila
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Mukosa Bibir : Lembab
c. Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
d. Pembesaran Jantung : tidak ada
e. Bunyi Jantung :
 Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular (katub mitral dan
trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung pada permulaan sistol
Bunyi jantung II : penutupan katub semilunaris (katub aorta dan
pulmonal)
f. CRT > 2 detik
g. Clubbing Finger : tidak ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Tidak ikterus
b. Mukosa Bibir : Lembab
c. Kemampuan Menenlan : Baik
d. Nyeri Tekan : tidak ada
e. Kembung : tidak ada
f. Warna Feses : kuning
g. Obstipasi : tidak ada
h. Konstipasi :tidak ada
i. Ruam Popok : tidak ada
8. Sistem Indra
a. Mata
1) Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Lapang Pandang :tidak dilakukan pemeriksaan
c. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Sekret : tidak ada
3) Trauma Pada Hidung : tidak ada
d. Telinga
1) Daun Telinga : simetris kiri dan kanan
2) Serumen : tidak ada
3) Fungsi Pendengaran : Baik
4) Kanal Auditorius : tidak dilakukan pemeriksaan
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Srebral
1) Status Mental
a) Orientasi : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Daya Ingat : tidak dilakukan pemeriksaan
c) Perhatian : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Kesadaran : GCS 15 (Composmentis)
3) Bicara
a) Ekspresif : klien minta minum susu
b) Reseptif : klien kadang mau berinteraksi dengan perawat
b. Fungsi Kranial
1) N I : Penciuman (tidak dilakukan pemeriksaan)
2) N II : Visus (tidak dilakukan pemeriksaan)
3) N III, IV, V
a) Gerakan Bola Mata : normal
b) Pupil : mengecil jika ada cahaya (miosis) dan membesar jika
cahaya menjauh (mitriasis)
4) N V
a) Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Motorik : tidak dilakukan pemeriksaan
5) N VII
a) Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Motorik: tidak dilakukan pemeriksaan
c) Otonom : tidak dilakukan pemeriksaan
6) N VIII
a) Pendengaran : baik
b) Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
7) N IX
a) Pengecapan : baik
8) N X
a) Gerakan uvula: tidak dilakukan pemeriksaan
b) Rangsangan muntah/menelan : tidak ada
 9) NXI
a) Kekuatan lidah : tidak dilakukan pemeriksaan
10) N XII
a) Gerakan lidah : baik
c. Fungsi motorik
1) Massa otot : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36,6°C
2) Nyeri : klien mengatakan nyeri pada daerah aksila
e. Fungsi Serebellum
1) Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
f. Refleks
1) Bisep : ada
2) Trisep : ada
3) Patella : ada
4) Babinski : tidak ada
g. Iritasi Meningen
1) Kaku kuduk : tidak ada
2) Laesseq sign : tidak ada
3) Brudzinski I/II : tidak ada
10. Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala
1) Gerakan : tidak ada
b. Vertebrae
1) Scoliosis : tidak ada
2) Lordosis : tidak ada
3) Kyposis : tidak ada
4) ROM : aktif
5) Fungsi gerak : baik
 c. Pelvis
1) Gaya jalan : tidak dilakukan pemeriksaan
2) ROM : aktif
3) Trendelenberg test : tidak ada
4) Ortolani/barlow : tidak ada
d. Lutut
1) Bengkak : tidak ada
2) Kaku : tidak ada
3) Memar : tidak ada
e. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : baik
3) Kemampuan jalan : baik
4) Terpasang infus dikaki kiri klien
f. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
2) Terdapat perban luka bekas operasi di aksila dan terpasang infus
ditangan kanan klien
3) Terpasang drainase
4) ROM : aktif
11. Integumen
a. Rambut
1) Warna : kuning
2) Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : sawo matang
2) Suhu : 36.6 °C
3) Kelembaban : kulit klien lembab
4) Erupsi : tidak ada
5) Ruam : tidak ada
6) Tekstur : lembut
 c. Kuku
1) Warna: merah muda
2) Mudah patah : tidak
3) Kebersihan : bersih
12. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpebra : tidak ada
b. Moon face : tidak ada
c. Oedema anasarka : tidak ada
13. Sistem Reproduksi
a. Laki-laki
1) Glans penis
a) Kebersihan : bersih
14. Sistem Imun
a. Alergi : tidak ada
15. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari tangan: lengkap
2) Terpasang infus : ya, ditangan kanan
b. Bawah
1) Bentuk kaki : normal
2) Jari kaki : lengkap
3) Terpasang infus : ya, dikaki kiri
4) Kulit kaki : lembut
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat luka : tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan dengan Menggunakan DDST
1. 0 – 6 tahun
a. Motorik kasar : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Motorik halus : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Bahasa : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Personal sosial : tidak dilakukan pemeriksaan
2. 6 tahun ke atas
a. Perkembangan kognitif : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkembangan psikoseksual : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkembangan psikososial : tidak dilakukan pemeriksaan
XII. Terapi Medis

Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Ringer laktat 28 tpm Cairan pengganti Untuk mengembalikan Hipernatremia, klainan ginjal, Nyeri dada, detal jantung abnormal,
Cairan intraseluler keseimbangan elektrolit kerusakan sel hati, asidosis sulit benapas, penurunan TD, ruam,
pada dehidrasi Laktat. gatal-gatal dan sakit kepala
Cefotaxim Antibiotik ISPB, infeksi kulit dan Hipersensitif terhadap antibiotik Sakit kepala, pusing, diare,
struktur kulit, infeksi sefalosporin mual/muntah nyeri abdomen
sendi dan tulang,
infeksi intra abdominal,
ISK, meningitis,
bakterikemia
Omeprazole Menurunkan asam Pengobatan jangka Hipersensitifitas omeprazole Sakit kepala, konstipasi, diare, sakit
lambung selama pendek tukak ambung, perut, nyeri sendi, sakit tenggorokan,
operasi refluks esofagitis kram otot dan penurunan nafsu makan
Paracetamol Analgesik Sakit kepala, sakit gigi, Alergi AINS, hepatitis, Pusing, gangguan ginjal, hati, reaksi
Antipiretik sakitotot, demam gangguan hati atau ginjal alergi, perdarahan pada salurna
pencernaan, penurunan trombosit dan
HB
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri 1. Klien takut menggerakan tangannya
P : nyeri jika bergerak dan 2. Terpasang gips di daerah aksila dan
berkurang jika diberikan obat tangan kiri
analgetik 3. Terpasang infus di tangan kanan dan
Q : tertusuk-tusuk kaki kiri
R : aksila sinistra 4. Terpasang drainase
S : skala nyeri ringan/2 (WBF) 5. Terpasang tanda resiko jatuh
T : ± 2 – 3 menit (kuning) digelang klien
6. Skor resiko jatuh 9 (risiko rendah
untuk jatuh) dengan skala humpty
dumpty
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1 Data Subjektif
a. Klien mengatakan nyeri
P : nyeri jika bergerak dan berkurang jika
diberikan obat analgetik
Q : tertusuk-tusuk
R : aksila sinistra Nyeri akut
S : skala nyeri ringan/2 (WBF)
T : ± 2 – 3 menit

Data Objektif
a. Klien takut menggerakan tangannya
2 Faktor resiko
a. Terpasang gips di aksila dan tangan kiri
Resiko infeksi
b. Terpasang infus ditangan kanan dan kaki kiri
c. Terpasang drainase
3 Faktor resiko
a. Terpasang tanda resiko jatuh (kuning)
digelang klien Resiko jatuh
b. Skor resiko jatuh 9 (risiko rendah untuk
jatuh) dengan skala humpty dumpty
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggan Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan 26/04/2017 28/04/2017
pembedahan
2 Resiko infeksi 26/04/2017 -
3 Resiko jatuh 26/04/2017 -
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa dan Data Penunjang NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
pembedahan ditandai dengan : 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Data Subjektif kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
a. Klien mengatakan nyeri a. Nyeri berkurang skala 0 ketidaknyamanan
P : nyeri jika bergerak dan berkurang 3. Ajarkan tentang tehnik distraksi
jika diberikan obat analgetik 4. Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri
Q : tertusuk-tusuk
R : aksila sinistra
S : skala nyeri ringan/2 (WBF)
T : ± 2 – 3 menit

Data Objektif
b. Klien takut menggerakan tangannya
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
Faktor resiko : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
a. Terpasang gips didaerah aksila dan dengan kriteria hasil: 2. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
tangan kiri a. Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
b. Terpasang infus ditangan kanan dan infeksi keperawatan
kaki kiri b. Menunjukan kemampuan untuk 4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
c. Terpasang drainase mencegah timbulnya infeksi pemasangan alat
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
6. Inspeksi kondisi luka
7. Dorong masukan nutrisi yang cukup
8. Berikan terapi antibiotik
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien
Faktor resiko : selama 3 x 24 jam masalah teratasi yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
a. Terpasang tanda resiko jatuh (kuning) dengan kriteria hasil : lingkungan tertentu
digelang klien a. Tidak ada kejadian jatuh 2. Tempat artikel mudah di jangkau oleh pasien
b. Skor resiko jatuh 9 (risiko rendah untuk 3. Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang
jatuh) dengan skala humpty dumpty erat untuk memudahkan transfer
4. Gunakan rel sisi yang panjang untuk dan tinggi
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan
5. Menyediakan pegangan tangan terlihat dan
memegang tiang
6. Mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko
yang berkontribusi terhadapa jatuh dan bagaiaman
mereka bisa mengurangi resiko tersebut
7. Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf
bahwa pasien beresiko jatuh
 IMPLEMENTASI HARI KE – 1

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX
II Rabu, 26 April 10.00 1. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
2017 H : digunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
II 10.05 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
H : perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
I 10.07 3. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
H : ekspresi wajah klien menunjukan sakit hanya sedikit
I 10.14 4. Melakukan pengkajian secara komprehensif
H:
P : nyeri jika bergerak dan berkurang jika istrahat dan
diberikan analgetik
Q : tertusuk-tusuk
R : aksila kiri
S : skala ringan/2 (WBF)
T : ± 2 – 3 menit
II 10.20 5. Menganjurkan klienmeningkatkan asupan nutrisi
H : klien dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering
II 10.22 6. Mengajarkan tehnik distraksi
H : klien diajarkan tehnik pengalihan dengan cara
menonton film kartun
III 10.23 7. Memasang side rail tempat tidur
H : dipasang side rail tempat tidur danklien bebas bergerak
 EVALUASI HARI KE-1

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Nyeri akut berhubungan dengan Rabu, 26 April 14.00 S :skala nyeri ringan/2 (WBF)
pembedahan 2017 O :ekspresi wajah klien menunjukan sakit hanya sedikit
Klien memegang gips
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang tehnik distraksi
4. Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri
Resiko infeksi 14.05
S:-
O :terpasang gips
Terpasang infus ditangan kanan dan kaki kiri
Terpasang drainase
A : masalah belum teratasi
 P :lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 ,4 5, 6, 7
1. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Inspeksi kondisi luka
6. Dorong masukan nutrisi yang cukup
7. Berikan terapi antibiotik

Resiko jatuh 14.10 S:-

O : terapasang tanda resiko cedera (kuning) digelang
klien
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1
1. Memasang side rail tempat tidur
 IMPLEMENTASI HARI KE – 2

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX
II Kamis, 27 April 09.30 1. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
2017 H : digunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
II 09.35 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
H : perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
I 09.37 3. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
H : ekspresi wajah klien menunjukan sakit hanya sedikit
I 09.40 4. Melakukan pengkajian secara komprehensif
H:
P : nyeri jika bergerak dan berkurang jika istrahat dan
diberikan analgetik
Q : tertusuk-tusuk
R : aksila kiri
S : skala ringan/1 (WBF)
T : ± 2 – 3 menit
II 09.45 5. Menganjurkan klienmeningkatkan asupan nutrisi
H : klien dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering
II 09.47 6. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik distraksi
H : klien dianjurkan untuk melakukan tehnik pengalihan
nyeri dengan cara menonton film kartun
III 09.50 7. Memasang side rail tempat tidur
H : dipasang side rail tempat tidur dan klien bebas
bergerak
 EVALUASI HARI KE-2

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Nyeri akut berhubungan dengan Kamis, 27 April 14.00 S :skala nyeri ringan/1 (WBF)
pembedahan 2017 O :ekspresi wajah klien menunjukan sakit hanya sedikit
Klien memegang gips
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang tehnik distraksi
4. Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri

Resiko infeksi 14.05 S:-

O : terpasang gips
Terpasang infus ditangan kanan dan kaki kiri
Terpasang drainase
A : masalah belum teratasi
 P :lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 ,4 5, 6, 7
1. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Inspeksi kondisi luka
6. Dorong masukan nutrisi yang cukup
7. Berikan terapi antibiotik

Resiko jatuh 14.10 S:-

O : terapasang tanda resiko cedera (kuning) digelang klien
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1
1. Memasang side rail tempat tidur
 IMPLEMENTASI HARI KE – 3

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX
II Jum’at, 28 April 10.00 1. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
2017 H : digunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
II 10.05 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
H : perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
I 10.07 3. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
H : ekspresi wajah klien ceria
I 10.14 4. Melakukan pengkajian secara komprehensif
H:
P : klien tidak merasa nyeri
Q : klien tidak merasa nyeri
R : aksila kiri
S : skala nyeri 0 (WBF)
T : klien tidak merasa nyeri
II 10.20 5. Menganjurkan klienmeningkatkan asupan nutrisi
H : klien dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering
III 10.22 6. Memasang side rail tempat tidur
H : dipasang side rail tempat tidur dan klien bebas
bergerak
 EVALUASI HARI KE - 3

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Nyeri akut berhubungan dengan Jum’at, 28 April 14.00 S :skala nyeri 0
pembedahan 2017 O :ekspresi wajah klien ceria
Klien menonton film sambil tertawa
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang tehnik distraksi
4. Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri

Resiko infeksi 14.05 S:-

O : terpasang gips
Terpasang infus ditangan kanan
Terpasang drainase
A : masalah belum teratasi
 P :lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 ,4 5, 6, 7
1. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Dorong masukan nutrisi yang cukup
6. Berikan terapi antibiotik

Resiko jatuh 14.10 S:-

O : terapasang tanda resiko cedera (kuning) digelang klien
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1
1. Memasang side rail tempat tidur