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TABELA TPSO V2.01.

14

00 - DIAGNÓSTICO(Rx incluso no valor do procedimento padrão)

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

81.00.0030 CONSULTA ODONTOLÓGICA X X X X X X X X 26,98 R$ 13,22 ASAI Procedimento único no dia 6 meses

CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA - Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente


hemostático, Imobilização dentária em dentes permanentes, Recimentação de trabalho protético,
Não autorizado para pacientes em tratamento no consultório.
Tratamento de alveolite, Colagem de fragmentos, Incisão e drenagem Intra ou extra-oral de abscesso,
81.00.0049 X X X X X X X X 34,91 R$ 17,11 ASAI X X Necessário descrever o procedimento realizado no campo 47 da GTO. -
hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial, Tratamento de abscesso periodontal, Reimplante
Inclui exame clínico.
dentário com contenção, Restauração temporária / tratamento expectante, Pulpectomia, Sutura de ferida em
região buco-maxilo-facial, Tratamento de pericoronarite.

CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HRS - Controle de hemorragia com ou sem aplicação de


agente hemostático, Imobilização dentária em dentes permanentes, Recimentação de trabalho protético,
Tratamento de alveolite, Colagem de fragmentos, Incisão e drenagem Intra ou extra-oral de abscesso,
Procedimento exclusivo para Clínica de Atendimento 24 horas.
81.00.0057 hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial, Tratamento de abscesso periodontal, Reimplante X X X X X X X X R$ 0,00 ASAI X X -
Necessário descrever o procedimento realizado no campo 47 da GTO.
dentário com contenção, Restauração temporária / tratamento expectante, Pulpectomia, Sutura de ferida em
região buco-maxilo-facial, Tratamento de pericoronarite, Restauração em resina fotopolimerizável, Exodontia
simples de permanente / decíduo, Exodontia de raiz residual, Coroa provisória sem pino.

81.00.0073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA X X X X X X X X 59,67 R$ 29,24 ASAI X X Somente quando solicitado pela Porto Seguro
Autorizado para crianças de até 07 anos ou pacientes especiais maiores mediante justificativa da
81.00.0014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA X X X X X X X X 30,91 R$ 15,15 ASAI 6 meses
indicação; Inclui 3 sessões e consulta odontológica inicial.
Descrever, no campo 47 da GTO, a justificativa técnica ou condição sistêmica para a realização do
84.00.0244 TESTE DE FLUXO SALIVAR X X X X X X X X 13,05 R$ 6,39 ASAI 12 meses
procedimento. Procedimento Exclusivo para especialistas em Periodontia e Odontopediatria

Descrever, no campo 47 da GTO, a justificativa técnica ou condição sistêmica para a realização do


84.00.0252 TESTE DE PH SALIVAR X X X X X X X X 13,05 R$ 6,39 ASAI 12 meses
procedimento. Procedimento Exclusivo para especialistas em Periodontia e Odontopediatria

81.00.0111 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 70,43 R$ 34,51 ASAI Enviar laudo

81.00.0138 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 70,43 R$ 34,51 ASAI Enviar laudo

81.00.0154 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PECA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 70,43 R$ 34,51 ASAI Enviar laudo

81.00.0170 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 70,43 R$ 34,51 ASAI Enviar laudo

01 - RADIOGRAFIAS E EXAMES RADIOLÓGICOS


Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1

Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

Quando realizado em consultório, obrigatório envio da radiografia para pagamento; Quando realizado
6 meses para o mesmo
81.00.0375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING X X X X X X X X 11,59 R$ 5,68 em Clínica Radiológica, necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura
profissional
juntamente com a GTO para pagamento.

Quando realizado em consultório, obrigatório envio da radiografia para pagamento; Quando realizado
6 meses para o mesmo
81.00.0383 RADIOGRAFIA OCLUSAL X X X X X X X X 27,90 R$ 13,67 A em Clínica Radiológica, necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura
profissional
juntamente com a GTO para pagamento.

Quando realizado em consultório, obrigatório envio da radiografia para pagamento; Quando realizado
6 meses para o mesmo
81.00.0421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL X X X X X X X X 11,59 R$ 5,68 em Clínica Radiológica, necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura
profissional
juntamente com a GTO para pagamento.

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


81.00.0405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA X X X X X X X X 51,16 R$ 25,07 ASAI Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO 12 meses
para pagamento

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
81.00.0294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) X X X X X X 156,98 R$ 76,92 ASAI 24 meses
para pagamento;
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Periodontia
Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;
Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
DOCUMENTACAO ORTODONTICA SIMPLES (5 fotos, Rx panorâmica, Telerradiografia com 2 traçados, Par de
90.01.0061 X X X X X 186,05 R$ 91,16 ASAI para pagamento; Inclui: 5 fotos, Rx panorâmica, Telerradiografia com 2 traçados, Par de modelos, 24 meses
modelos, CD)
CD
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Ortodontia
TABELA TPSO V2.01.14

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
81.00.0480 TELERRADIOGRAFIAL COM TRAÇADO X X 96,00 R$ 47,04 ASAI 24 meses
para pagamento;
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Ortodontia

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
81.00.0472 TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO X X 75,00 R$ 36,75 ASAI 24 meses
para pagamento;
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Ortodontia

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
81.00.0367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL X 115,00 R$ 56,35 24 meses
para pagamento;
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Ortodontia

Procedimento exclusivo para realização em Clínica Radiológica;


Necessário envio do pedido do dentista com justificativa clínica e assinatura juntamente com a GTO
81.00.0340 RADIOGRAFIA DA ATM - 6 POSIÇÕES X 97,96 R$ 48,00 ASAI 24 meses
para pagamento;
Solicitação exclusiva por credenciados na especialidade de Ortodontia

03 - PREVENÇÃO

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

84.00.0058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA X X X X X X X X 24,30 R$ 11,91 D Apenas em dentes hígidos e permanentes. Somente para pacientes menores de 12 anos 12 meses

84.00.0074 APLICACAO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS X X X X X X X X 24,30 R$ 11,91 D Apenas em dentes hígidos e permanentes. Somente para pacientes menores de 12 anos 12 meses

Inclui Remoção de fatores de retenção de placa + Evidenciação de Placa + Orientação de higiene


90.03.0020 APLICACAO DE VERNIZ COM FLÚOR X X X X X X X X 31,58 R$ 15,47 ASAI 12 meses
bucal (OHB)+ Aplicação Tópica de Flúor.
Inclui Remoção de fatores de retenção de placa + Evidenciação de Placa + Orientação de higiene
90.03.0062 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO X X X X X X X X 33,21 R$ 16,27 ASAI 6 meses
bucal (OHB)+ Aplicação Tópica de Flúor.

Inclui Profilaxia + Evidenciação de Placa + OHB. Procedimento autorizado somente para menores de
84.00.0201 REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA X X X X X X X X 20,65 R$ 10,12 ASAI 6 meses
7 anos e inclui 3 sessões

04 - ODONTOPEDIATRIA (Rx incluso no procedimento)

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

85.10.0013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL X X X X X X X X 16,26 R$ 7,97 D Permanência mínima de 30 dias Procedimento Único

83.00.0089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO X X X X X X X X 45,58 R$ 22,33 D X Procedimento Único

Autorizado somente para dentes decíduos; não remunerado simultaneamente com aplicação de
84.00.0031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO X X X X X X X X 19,56 R$ 9,58 ASAI Procedimento Único
selante, procedimento restaurador ou endodôntico.
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento; Autorizado somente para dentes decíduos
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento; Autorizado somente para dentes decíduos
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento; Autorizado somente para dentes decíduos
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento; Autorizado somente para dentes decíduos

83.00.0127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO X X X X X X X X 57,33 R$ 28,09 D X X Não remunerado simultaneamente com tratamento endodôntico Procedimento Único

Pago somente com o preenchimento total dos condutos; Não autorizado para dentes em processo de
83.00.0151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO X X X X X X X X 82,28 R$ 40,32 D X X Procedimento Único
esfoliação

83.00.0046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO X X X X X X X X 95,72 R$ 46,90 D X X Somente para pacientes menores do que 12 anos Procedimento Único

83.00.0062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO X X X X X X X X 95,72 R$ 46,90 D X X Somente para pacientes menores do que 12 anos Procedimento Único

Inclui Profilaxia + Evidenciação de Placa + OHB; Procedimento autorizado somente para menores de
90.03.0038 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR X X X X X X X X 44,33 R$ 21,72 ASAI 6 meses
15 anos
Necessário envio de justificativa com guia para pagamento; Não remunerado com aplicação de
85.00.0135 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D X X 24 meses
selante e outras restaurações
Autorizado para crianças de até 07 anos ou pacientes especiais maiores mediante justificativa da
81.00.0014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA X X X X X X X X 30,91 R$ 15,15 ASAI 180 dias
indicação; Inclui 3 sessões e consulta odontológica inicial.

05 - CLÍNICA GERAL (Rx incluso no valor do proced. Padrão)


Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1

Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade


TABELA TPSO V2.01.14

Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE X X X X X X X X 34,91 R$ 17,11 D 24 meses
preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES X X X X X X X X 45,77 R$ 22,43 D 24 meses
preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES X X X X X X X X 52,42 R$ 25,69 D 24 meses
preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES X X X X X X X X 52,42 R$ 25,69 D 24 meses
preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE X X X X X X X X 49,19 R$ 24,10 D preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento; Não autorizado exclusivamente por finalidade 24 meses
estética.
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES X X X X X X X X 53,09 R$ 26,01 D preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento; Não autorizado exclusivamente por finalidade 24 meses
estética.
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES X X X X X X X X 56,21 R$ 27,54 D preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento; Não autorizado exclusivamente por finalidade 24 meses
estética.
Considerado número total de faces, independente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES X X X X X X X X 56,21 R$ 27,54 D preenchimento, forramento, ajuste oclusal e polimento; Não autorizado exclusivamente por finalidade 24 meses
estética.
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento.
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento.
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento.
Considerado número total de faces independentemente de serem cavidades distintas ou não; Inclui
85.10.0161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D 12 meses
forramento, preenchimento, ajuste oclusal e polimento.
Necessário envio de justificativa com guia para pagamento; Não remunerado com aplicação de
85.10.0080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE X X X X X X X X 37,26 R$ 18,26 D X X 24 meses
selante e outras restaurações

85.10.0064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL X X X X X X X X 56,21 R$ 27,54 D X X Inclui preenchimento, forramento e ajuste oclusal 24 meses

06 - ENDODONTIA (Rx incluso no valor do procedimento padrão)

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

85.20.0018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO X X X X X X 80,74 R$ 39,56 D X Somente para dentes anteriores e desvitalizados. Inclui 3 sessões. Procedimento Único

Inclui pulpectomia, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e gengivectomia para
85.20.0166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR X X X X X X X X 148,47 R$ 72,75 D X X Procedimento Único
isolamento absoluto (se necessário)
Inclui pulpectomia, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e gengivectomia para
85.20.0140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR X X X X X X X X 211,63 R$ 103,70 D X X Procedimento Único
isolamento absoluto (se necessário)
Inclui pulpectomia, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e gengivectomia para
85.20.0158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR X X X X X X X X 302,14 R$ 148,05 D X X Procedimento Único
isolamento absoluto (se necessário)
Inclui a remoção de material obturador, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e
85.20.0115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR X X X X X X X X 195,35 R$ 95,72 D X X Procedimento Único
gengivectomia para isolamento absoluto (se necessário)
Inclui a remoção de material obturador, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e
85.20.0093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR X X X X X X X X 286,51 R$ 140,39 D X X Procedimento Único
gengivectomia para isolamento absoluto (se necessário)
Inclui a remoção de material obturador, remoção de corpo estranho, troca de medicação intracanal e
85.20.0107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR X X X X X X X X 388,09 R$ 190,16 D X X Procedimento Único
gengivectomia para isolamento absoluto (se necessário)

85.20.0077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR X X X X X X X X 43,28 R$ 21,21 D X X Não remunerado quando houver indicação de exodontia Procedimento Único

85.20.0131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA X X X X X X X X 57,60 R$ 28,22 D X X Inclui todas as trocas de medicação; Necessário intervalo de no mínimo 30 dias entre cada sessão Procedimento Único

85.20.0123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA X X X X X X X X 102,56 R$ 50,25 D X X Inclui todas as trocas de medicação; não remunerado quando houver indicação de exodontia Procedimento Único

07 - PERIODONTIA (Rx incluso no valor do procedimento padrão)


Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1

Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios.


82.00.0212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA X X X X X X X X 86,88 R$ 42,57 D X X Procedimento Único
Autorizado somente para maiores de 15 anos
Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios.
82.00.0948 GENGIVOPLASTIA X X X X X X X X 46,53 R$ 22,80 A X 12 meses
Autorizado somente para maiores de 15 anos
Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios.
82.00.0921 GENGIVECTOMIA X X X X X X X X 46,53 R$ 22,80 S X 12 meses
Autorizado somente para maiores de 15 anos

Inclui Profilaxia, Remoção de fatores de retenção de placa, Evidenciação de placa , OHB , Aplicação
90.07.0064 RASPAGEM SUPRA GENGIVAL X X X X X X X X 39,98 R$ 19,59 A 6 meses
tópica de flúor; Ajuste oclusal; Procedimento autorizado somente para maiores de 15 anos

Inclui Profilaxia, Remoção de fatores de retenção de placa, Evidenciação de placa , OHB , Aplicação
tópica de flúor; Ajuste oclusal;
90.07.0072 RASPAGEM SUPRA E SUB GENGIVAL X X X X X X X X 68,47 R$ 33,55 A X 6 meses
Procedimento autorizado somente para maiores de 15 anos;
Obrigatório o envio das soldagens das bolsas periodontais; Somente para especialistas.

82.00.1707 ULECTOMIA X X X X X X X X 60,60 R$ 29,69 D X Somente em dentes em fase de erupção. 12 meses

82.00.1715 ULOTOMIA X X X X X X X X 59,95 R$ 29,38 D X Somente em dentes em fase de erupção. 12 meses


TABELA TPSO V2.01.14

Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios. Autorizado somente para
82.00.0662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE X X X X X X X X 108,19 R$ 53,01 S Foto Foto maiores de 15 anos Procedimento Único
* Necessário envio de Foto Inicial e Final
Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios. Autorizado somente para
82.00.0689 ENXERTO PEDICULADO X X X X X X X X 102,07 R$ 50,01 S Foto Foto maiores de 15 anos Procedimento Único
* Necessário envio de Foto Inicial e Final
Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios. Autorizado somente para
82.00.0557 CUNHA PROXIMAL X X X X X X X X 71,63 R$ 35,10 S X Procedimento Único
maiores de 15 anos
Inclui Profilaxia, Remoção de fatores de retenção de placa , Raspagem supra e Raspagem supra e
sub gengival, Evidenciação de placa , OHB , Aplicação tópica de flúor; Ajuste oclusal;
90.07.1036 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO X X X X X X X X 107,30 R$ 52,58 S X Procedimento autorizado somente para maiores de 15 anos; 12 meses
Obrigatório o envio das soldagens das bolsas periodontais;
Somente para especialistas.
Inclui Profilaxia, Aplicação tópica de flúor,Evidenciação de placa , OHB.Procedimento autorizado
90.07.1079 DESSENSIBILIZACAO DENTARIA X X X X X X X X 20,65 R$ 10,12 ASAI 6 meses
somente para maiores de 15 anos. Inclui 3 sessões.

85.30.0020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES X X X X X X X X 71,63 R$ 35,10 S X X Necessário envio de justificativa clínica Procedimento Único

Inclui troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós- operatórios. Autorizado somente para
82.00.1685 TUNELIZAÇÃO X X X X X X X X 108,19 R$ 53,01 S X X Procedimento Único
maiores de 15 anos
08 - PRÓTESE (Rx incluso no valor do procedimento padrão)

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

85.400.033 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL ( EM CONSULTORIO E EM LABORATÓRIO) X X X 45,58 R$ 22,33 A Necessário informar tipo de conserto; Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.400.041 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO) X X X 45,58 R$ 22,33 A Necessário informar tipo de conserto; Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.400.050 CONSERTO EM PROTESE TOTAL (EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO) X X X 45,58 R$ 22,33 A Necessário informar tipo de conserto; Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.400.068 CONSERTO EM PROTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO) X X X 45,58 R$ 22,33 A Necessário informar tipo de conserto; Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.40.0092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA X X X 209,09 R$ 102,45 D X X Autorizado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

Para os planos Bronze e Prata, a coroa provisória será autorizada somente para reabilitação unitária,
85.40.0084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO X X X X X X X X 83,09 R$ 40,71 D X X 60 meses
não sendo cobertos para dentes pilares de PPF; Inclui ajuste oclusal
Código considerado somente para coroa unitária. E dentes anteriores. Para os planos Bronze e Prata,
85.40.0114 COROA TOTAL EM CERÔMERO X X X X X X X X 395,00 R$ 193,55 D X X 60 meses
será autorizada somente para dentes anteriores; Inclui ajuste oclusal

85.40.0173 COROA TOTAL METALO-PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA X X X X 509,49 R$ 249,65 D X X Código considerado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0165 COROA TOTAL METALO-PLÁSTICA - CERÔMERO X X X X 509,49 R$ 249,65 D X X Código considerado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA X X 649,26 R$ 318,14 D X X Código considerado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA X X 563,26 R$ 276,00 D X X Código considerado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0149 COROA TOTAL METÁLICA X X X X X X X X 317,67 R$ 155,66 D X X Código considerado somente para reabilitação unitária; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA X X 537,21 R$ 263,23 D X X Código lançado por elemento; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA X X 665,49 R$ 326,09 D X X Código lançado por elemento; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY X X 400,65 R$ 196,32 D X X Considerado somente para dentes posteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY X X 400,65 R$ 196,32 D X X Considerado somente para dentes posteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY X X 480,05 R$ 235,22 D X X Considerado somente para dentes posteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY X X 480,05 R$ 235,22 D X X Considerado somente para dentes posteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

Para os planos Bronze e Prata, o núcleo / pino será autorizado somente para reabilitação unitária,
85.40.0220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO X X X X X X X X 151,16 R$ 74,07 D X X 60 meses
não sendo cobertos para dentes pilares de PPF; Inclui ajuste oclusal

Para os planos Bronze e Prata, o núcleo / pino será autorizado somente para reabilitação unitária,
85.40.0262 PINO PRÉ FABRICADO X X X X X X X X 70,56 R$ 34,57 D X X 60 meses
não sendo cobertos para dentes pilares de PPF; Inclui ajuste oclusal
Remunerado somente em dentes com tratamento endodôntico, grande destruição coronária e
85.40.0211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO X X X X X X X X 61,16 R$ 29,97 D X X indicação protética, desde que não haja indicação para núcleo metálico fundido ou pino pré- 60 meses
fabricado.
Necessário envio de radiografia final dos dentes de apoio com a prótese instalada; Inclui ajuste
85.40.0386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL X X X X 885,30 R$ 433,80 A X 60 meses
oclusal

85.40.0408 PRÓTESE TOTAL X X X X 814,07 R$ 398,89 A Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (CONSULTÓRIO) X X X 159,77 R$ 78,29 A Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.40.0491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (LABORATÓRIO) X X X 159,77 R$ 78,29 A Inclui ajuste oclusal 12 meses

85.40.0505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO X X X X X X X X 39,37 R$ 19,29 D X X Não remunerado quando houver indicação de exodontia 60 meses

85.20.0077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR X X X X X X X X 43,28 R$ 21,21 D X X Não remunerado quando houver indicação de exodontia Procedimento Único
TABELA TPSO V2.01.14

Para os planos Bronze e Prata, a RMF será autorizada somente para reabilitação unitária; Inclui
85.40.0556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA X X X X X X X X 246,23 R$ 120,65 D X X 60 meses
ajuste oclusal

85.40.0181 FACETA EM CERÂMICA PURA X X 481,02 R$ 235,70 D X X Considerado somente para dentes anteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) X X X X 211,63 R$ 103,70 ASAI Necessário envio de justificativa clínica; Inclui ajuste oclusal 24 meses

87.00.0040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE X X X X X X X X 95,72 R$ 46,90 D X X Inclui ajuste oclusal Único

87.00.0059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE X X X X X X X X 95,72 R$ 46,90 D X X Inclui ajuste oclusal Único

85.40.0297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE) X 1200,40 R$ 588,20 D X X Código lançado por elemento; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0190 FACETA EM CERÔMERO X 365,00 R$ 178,85 D X X Considerado somente para dentes anteriores; Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA X 685,00 R$ 335,65 D X X Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA X 600,00 R$ 294,00 D X X Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI PRECISÃO X 3486,00 R$ 1.708,14 D X X Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA X X 540,00 R$ 264,60 ASAI Inclui ajuste oclusal 60 meses

85.40.0424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR X 540,00 R$ 264,60 ASAI Inclui ajuste oclusal 60 meses

09 - CIRURGIA (Rx incluso no valor do procedimento padrão)

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1
Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

82.00.1502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA X X X X X X 241,40 R$ 118,29 D X X Procedimento Único

82.00.0859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL X X X X X X X X 42,81 R$ 20,98 D X X Inclui alveoloplastia e odonto-secção Procedimento Único

82.00.0875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE X X X X X X X X 49,42 R$ 24,22 D X X Inclui alveoloplastia e odonto-secção Procedimento Único

82.00.0816 EXODONTIA A RETALHO X X X X X X X X 66,28 R$ 32,48 D X X Inclui alveoloplastia e odonto-secção Procedimento Único

82.00.1286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS X X X X X X X X 204,74 R$ 100,32 D X X Inclui alveoloplastia e odonto-secção Procedimento Único

82.00.1294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS X X X X X X X X 146,84 R$ 71,95 D X X Inclui alveoloplastia e odonto-secção Procedimento Único

Inclui biópsia; necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da


82.00.0786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS X X X X X X X X 122,42 R$ 59,99 S X X Procedimento Único
lesão; necessário informar técnica cirúrgica realizada

82.00.1367 REMOÇÃO DE ODONTOMA X X X X X X X X 139,58 R$ 68,39 S X X Inclui biópsia; necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.1545 TRAT CIR DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 102,23 R$ 50,09 S Foto Foto Necessário envio de justificativa clínica; * Necessário envio de Foto Inicial e Final Procedimento Único

Inclui biópsia; necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da


82.00.0794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE X X X X X X X X 100,86 R$ 49,42 S Procedimento Único
lesão
Inclui biópsia; necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da
82.00.0808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA X X X X X X X X 127,44 R$ 62,45 S Procedimento Único
lesão

82.00.1189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA X X X X X X X X 97,81 R$ 47,93 S X X Procedimento Único

82.00.1170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA X X X X X X X X 186,79 R$ 91,53 S X X Procedimento Único

82.00.0883 FRENULECTOMIA LABIAL X X X X X X X X 81,40 R$ 39,89 A Foto Foto Inclui frenulotomia Procedimento Único

82.00.0891 FRENULECTOMIA LINGUAL X X X X X X X X 114,60 R$ 56,15 A Foto Foto Inclui frenulotomia Procedimento Único

82.00.0905 FRENULOTOMIA LABIAL X X X X X X X X 81,40 R$ 39,89 A Foto Foto Procedimento Único

82.00.0913 FRENULOTOMIA LINGUAL X X X X X X X X 114,60 R$ 56,15 A Foto Foto Procedimento Único

82.00.1073 ODONTO-SECÇÃO X X X X X X X X 108,37 R$ 53,10 D X X Necessário envio de justificativa clínica e planejamento pós-cirúrgico Procedimento Único

82.00.1154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL X X X X X X X X 208,63 R$ 102,23 S Necessário envio de justificativa clínica e planejamento pós-cirúrgico Procedimento Único

82.00.0387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL X X X X X X X X 96,23 R$ 47,15 HÁ X X Remunerado somente para finalidade protética; Necessário envio de radiografias oclusais Procedimento Único

82.00.0360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL X X X X X X X X 171,14 R$ 83,86 A X X Remunerado somente para finalidade protética; Necessário envio de radiografias oclusais Procedimento Único

82.00.0395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO X X X X X X X X 126,49 R$ 61,98 A X X Remunerado somente para finalidade protética; Necessário envio de radiografias oclusais Procedimento Único

82.00.1464 SEPULTAMENTO RADICULAR X X X X X X X X 291,05 R$ 142,61 D X X Necessário envio de justificativa clínica Procedimento Único

82.00.0034 ALVEOLOPLASTIA X X X X X X X X 92,77 R$ 45,46 D X X Incluso na exodontia Procedimento Único

82.00.0182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 182,05 R$ 89,20 D X X Procedimento Único

82.00.0085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 208,70 R$ 102,26 D X X Procedimento Único
TABELA TPSO V2.01.14

82.00.0166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 247,30 R$ 121,18 D X X Procedimento Único

82.00.0174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 194,91 R$ 95,51 D X X Procedimento Único

82.00.0077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 234,86 R$ 115,08 D X X Procedimento Único

82.00.0158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA X X X X X X X X 268,70 R$ 131,66 D X X Procedimento Único

82.00.0239 BIÓPSIA DE BOCA X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.0247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.0255 BIÓPSIA DE LÁBIO X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.0263 BIÓPSIA DE LÍNGUA X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.0271 BIOPSIA DE MANDIBULA X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

82.00.0280 BIOPSIA DE MAXILA X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário informar o tipo de lesão e enviar resultado do exame anátomo-patológico Procedimento Único

Inclui biópsia; Necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da


82.00.1634 TRAT CIR PARA TUM ODONTOG BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO X X X X X X X X 122,42 R$ 59,99 ASAI X X Procedimento Único
lesão, bem como informar técnica cirúrgica realizada
Inclui biópsia; Necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da
82.00.1596 TRAT CIR DE TUM BENIG DE TEC ÓSSEOS/CART BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 122,42 R$ 59,99 ASAI X X Procedimento Único
lesão, bem como informar técnica cirúrgica realizada
Inclui biópsia; Necessário envio do resultado do exame anátomo-patológico e descrição clínica da
82.00.1553 TRAT CIR DE HIPERPLASIAS DE TEC MOLES BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 122,42 R$ 59,99 ASAI X Procedimento Único
lesão, bem como informar técnica cirúrgica realizada

82.00.1197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ATM X X X X X X X X 146,84 R$ 71,95 ASAI Procedimento Único

82.00.1499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X X 97,81 R$ 47,93 ASAI Procedimento Único

Necessário envio de dados clínicos: sinais e sintomas, histórico de comunicações anteriores e técnica
82.00.1510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO NASAIS OU BUCO SINUSAIS X X X X X X X X 122,42 R$ 59,99 ASAI X Procedimento Único
cirúrgica utilizada
PUNÇÃO ASPIRATIVA C AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA
82.00.1103 X X X X X X X X 80,09 R$ 39,24 ASAI Necessário envio do exame anátomo-patológico Procedimento Único
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

82.00.0050 AMPUTACAO RADICULAR COM OU SEM OBTURACAO RETROGADA X X X X X X X X 194,91 R$ 95,51 D X X Necessário envio de justificativa clínica Procedimento Único

Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução do sulco gengivo-labial; necessário envio de justificativa


82.00.0190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO X X X X X X X X 115,44 R$ 56,57 A Procedimento Único
para pagamento

10 - ORTODONTIA

Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
Código TUSS Descrição do Procedimento M1 UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

No início de tratamento, necessário envio de formulário próprio, contendo Planejamento do


86.00.0357 MANUTENÇÃO ORTODÔNTICA X X X 162,79 R$ 79,77 ASAI Mensal
Tratamento e Termo de Responsabilidade de Ortodontia, juntamente com GTO
13 - CLAREAMENTO
Bronze PLUS

Prata PLUS
Bronze Doc

Rx Inicial

Rx Final
Prótese
Bronze

Prata

Ouro

Ouro
M1

Código TUSS Descrição do Procedimento UPO Região Regras Técnicas Periodicidade

85.10.0072 PLACA DE ACETATO - CLAREAMENTO CASEIRO X X X 205,00 R$ 100,45 ASAI Procedimento Único

85.10.0030 CLAREAMENTO DENTÁRIO DE CONSULTÓRIO (LASER) X 1050,30 R$ 514,65 ASAI Procedimento Único

Casos especiais deverão ser discutidos diretamente com a auditoria através do e-mail: contas.odontologicas@portoseguro.com.br

LEGENDA REGIÃO

ASAI BOCA TODA

A ARCADA

D DENTE

HA HEMIARCO

S SEGMENTO