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Você já teve a sensação de procurar por alguma coisa e não saber o que é?!
Algumas vezes você está lá fazendo o exame físico no paciente, encontra um
achado, mas não tem ideia do que aquilo significa?! Nem onde é o problema
você consegue identificar?!
Nesse post vamos tentar te ajudar a dar um sentido a cada achado do exame
físico neurológico. Vamos nessa!
01 – O Estado Mental:
O estado mental comporta em si uma série de funções, como: consciência,
atenção, linguagem, memória, entre outros. No exame físico neurológico a
avaliação da consciência é nosso principal alvo.
Aqui o paciente está com a consciência turva. Ele está de olhos fechados, e só
acorda após um estímulo energético! A sua linguagem se resume a frases soltas e
monossilábicas.
• Coma:
No exame físico, aferir sinais vitais, temperatura, e averiguar glicemia podem dar
dicas importantes. No exame segmentar podem aparecer achados da causa base
da alteração, desde o exame respiratório até o próprio neurológico.
Além desses, existem outros neurônios que podem interferir e modular seu
comportamento, como por exemplo os neurônios que saem do cerebelo.
Assim fica fácil de entender que alguma lesão em algum desses neurônios
ocorrerá uma alteração da motricidade.
A redução da força muscular pode estar presente tanto na Síndrome do
Neurônio Motor Superior (AVC’s, neoplasias, doenças desmielinizantes,
traumatismos e infecções), quanto na Síndrome do Neurônio Motor
Inferior (Polineuropatia periférica, esclerose lateral amiotrófica,
radiculopatias, entre outras), e em outras condições musculares e sistêmicas
(miastenia gravis e desnutrição).
Mas a gente vem falando de hipo e hipertonia, mas o que são de fato?
03 – O Equilíbrio:
Na análise de equilíbrio devemos investigar o dinâmico e o estático. No
equilíbrio dinâmico nós observamos basicamente como está a marcha do
paciente. Existem algumas marchas específicas de algumas afecções:
• Marcha Parkisoniana:
Nela o paciente anda em bloco. A cabeça fica inclinada para frente, e ele ao se
movimentar dá passos miúdos e rápidos.
• Marcha Cerebelar:
Você pede para o paciente andar em linha reta, e ele vai sendo empurrado para
o lado da lesãoenquanto anda.
04 – A Coordenação:
Na coordenação temos dois responsáveis por seu bom funcionamento:
o cerebelo (que é o centro de coordenação) e a sensibilidade de
propriocepção (que informa ao cerebelo o posicionamento dos segmentos do
corpo).
Primeiro a gente tem que identificar a ataxia. Nos nossos testes de prova: dedo
nariz, calcanhar joelho e movimentos alternados devemos ver se há
alguma dismetria na sua execução ou disdiadococinesia (dificuldade na
realização dos movimentos rápidos). Pronto, identifiquei! E agora qual a origem?
05 – A Sensibilidade:
O caminho da sensibilidade se inicia desde os receptores, nervos periféricos,
passando pelas vias aferentes sensoriais (feixes espinotalâmicos), tálamo até
chegar no córtex parietal onde é interpretado. Então, lesão em algum desses
pontos, temos alteração da sensibilidade.
Então, afecções que acometam alguma dessas vias pode levar à alteração na
sensibilidade. Essas alterações podem ser para menos (hipo/anestesia) ou para
mais (hiperestesia).
Os nervos periféricos podem ser lesados cursando com hipoestesia. Estas
podem ter um padrão característico como nas neuropatias periféricas, como
no caso da diabetes por exemplo, apresentando uma característica em luva ou
em bota. Algumas radiculopatiastambém podem levar a hipo/anestesia
respeitando os dermátomos acometidos.
06 – Os Reflexos:
O arco reflexo é composto pela seguinte sequência: receptor – nervo periférico
– substância cinzenta da medula – neurônio motor – músculo.
O que ocorre é que mesmo sendo um ato reflexo, o neurônio motor superior
modula o inferior, permitindo a uma flexão dos dedos após realização do
movimento. Na lesão desse neurônio e do tratocorticoespinal isso não ocorre
mais, levando ao aparecimento do sinal.
Esse sinal é bastante indicativo de uma lesão do neurônio motor superior,
porém pode aparecer em outras situações como em intoxicações ou em
situações fisiológicas no caso de crianças com menos de 1 ano de idade.
Por fim, o sinal de Kernig está presente tanto na irritação meníngea (meningite
e hemorragia subaracnoide) quanto em radiculopatias (principalmente a que
compromete o nervo isquiático).
08 – Nervos Cranianos:
Vamos falar agora de cada nervo craniano:
Olfatório (I):
Para a gente investigar melhor este nervo, primeiro devemos fazer uma
diferenciação se o achado que encontramos foi de origem neurológica ou não.
Óptico (II):
Analisando o nervo óptico separadamente testamos duas principais funções: a
acuidade visual e o campo visual.
Cada olho possui uma retina nasal e outra temporal. O campo visual por sua
vez, apresenta uma metade esquerda e outra direita, e cada metade possui um
campo mais medial e outro mais lateral. Pronto. Vamos com calma.
Vamos pegar o olho esquerdo por exemplo. A imagem que chega na retina
nasal é proveniente da porção lateral da metade esquerda, como
esquematizado na imagem ao lado. Já a informação que chega na retina
temporal, vem do lado direito, da sua porção mais medial. Isso acontece nos
dois olhos.
Assim, em cada olho, forma-se na retina uma imagem do campo visual lateral
do mesmo lado + do campo visual medial do outro lado.
“Se houver uma lesão do nervo óptico esquerdo por exemplo, o paciente terá
uma amaurose esquerda, já que nenhuma informação da retina esquerda
conseguirá passar.”
Quando há lesão isolada de algum desses nervos, o músculo que faz a força
contrária a ele (chamado de antagonista) se prepondera e traciona o olho para
seu lado.
Lesar o nervo troclear provoca um desvio oposto à sua ação. Já que ele inerva o
Oblíquo Superior, sua perda de função leva o olho para superior e para medial.
Trigêmeo (V):
O nervo trigêmeo apresenta duas raízes: motora e sensitiva.
A raiz sensitiva, por sua vez, se distribui através dos nervos oftálmico, maxilar
e mandibular.
Alteração na sensibilidade (tanto uma hiperestesia quanto hipostesia) em
alguma dessas áreas pode indicar uma lesão do trigêmeo, geralmente causada
por: herpes-zoster, trauma e tumores.
Facial (VII):
Os ramos do nervo facial se distribuem inervando a musculatura responsável
pela mímica facial. Sua lesão pode ser dividida em periférica ou central.
Na periférica, ocorre lesão ou do nervo em si ou do núcleo de onde ele sai.
Ocorre, portanto, uma paralisia da face ipsilateral. Assim, o olho permanece
sempre aberto, sem ato de piscar. A rima labial é desviada para o lado normal,
estando o paciente incapaz de assobiar ou contrair o platisma.
As causas para lesões periféricas geralmente estão associadas a tumores,
traumas, diabetes, herpes-zoster e hanseníase.
Vestibulo-coclear (VIII):
As duas raízes deste nervo são responsáveis pelo equilíbrio e audição.
O véu-palatino pode estar desviado para o lado não lesionado, quando ele
repete vogais como: “a”, “e”…o chamado “Sinal da Cortina”.
Acessório (XI):
Este nervo segue em direção aos músculos esternocleidomastoideo e trapézio.
Portanto sua lesão causa alterações em suas funções.
Agora que a gente viu todo o exame neurológico podemos aplica-lo mais ainda
na prática. Nós como bons médicos generalistas que seremos, devemos no
mínimo reconhecer as principais síndromes e saber onde reconhecê-las.
Por mais que haja muitos outros sinais a depender da causa da hipertensão
intracraniana, estes são os sintomas e achados mais comuns: