LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. Y DENGAN EMFISEMA DI RUANG PERAWATAN SEKAR

RS. BHAKTI WIYATA KEDIRI

Untuk memenuhi tugas mata kuliah KMB

Dosen pembimbing : Yuan Guruh Pratama S.Kep., Ns., M.Kep.

OLEH :

1. BRIM HAFIZD SYAROFFI (10217009)

2. ELMA YUSTIKA ANGGRAENI (10217019)
3. FRENA ISNANTO (10217028)
4. HAHAN AGUSTIN (10217033)
5. NANDA WIKRAMA PUTRI (10217044)
6. SISILIA PUSDIKTA DARMA MARSELA (10217055)
7. WILIS SUSANTI (10217064)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat,
nikmat, dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. Y Dengan Emfisema
Di Ruang Perawatan Sekar Rs. Bhakti Wiyata Kediri.
”. Tidak lupa sholawat serta salam tetap terlimpahkan kepada junjungan kita nabi Muhammad
SAW. Makalah ini merupakan inovasi pembelajaran yang bertujuan untuk memenuhi tugas
mata kuliah KMB

Begitu pula dengan pembuatan makalah ini. Semoga makalah yang penulis buat bisa
menambah pengetahuan dan dapat dinilai dengan baik serta dihargai oleh pembaca. Penulis
mohon maaf apabila ada kesalahan ejaan dalam penulisan kata dan kalimat yang kurang jelas,
dimengerti, dan lugas. Karena penulis hanyalah manusia biasa yang tak luput dari kesalahan.
Oleh karena itu, penulis selaku penyusun makalah ini mohon kritik dan sarannya dari para
pembaca demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini bisa membawa manfaat dan
berguna bagi semua pembaca.Terima kasih.

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................
DAFTAR ISI.................................................................................................................................
BAB 1...........................................................................................................................................
PENDAHULUAN........................................................................................................................
BAB 2...........................................................................................................................................
PEMBAHASAN...........................................................................................................................
WOC EMFISEMA........................................................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Emfisema adalah jenis penyakit paru obstruktif kronik yang melibatkan
kerusakan pada kantung udara (alveoli) di paru-paru. Akibatnya, tubuh tidak
mendapatkan oksigen yang diperlukan sehingga membuat penderita sulit
bernafas dan juga batuk kronis. Rokok adalah penyebab utama timbulnya
emfisema. Biasanya pada pasien perokok berumur 15-25 tahun. Pada umur
25-35 tahun mulai timbul perubahan pada saluran napas kecil dan fungsi
paru-parunya. Umur 35-45 tahun timbul batuk yang produktif. Pada umur
45-55 tahun terjadi sesak napas, hipoksemia, dan perubahan spirometri. Pada
umur 55-60 tahun sudah ada kor-pulmonal yang dapat menyebabkan
kegagalan napas dan meninggal dunia. Penyakit emfisema rata-rata pada
laki-laki terdapat 65% dan 15% pada wanita.
Pada Survei Kesehatan Rumat Tangga (SKRT) DepKes RI menunjukkan
angka kematian karena emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10
penyebab tersering kematian di Indonesia. Penyakit emfisema di Indonesia
meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah orang yang menghisap
rokok, dan pesatnya kemajuan industri yang menimbulkan pencemaran
lingkungan dan polusi.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa devinisi dari emfisema?
2. Apa etiologi dari emfisema?
3. Bagaimana mekanisme klinik dari emfisema?
4. Bagaimana patofisiologi dari emfisiema?

1.3 Tujuan dan manfaat

Tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu agar kita sebagai tenaga kesehatan
mengerti tentang emfisema atau yang lebih dikenal sebagai penyakit paru
obstruktif kronis (ppok) sehingga jika menemukan masalah seperti ini
nantinya kita dapat memberikan asuhan keperawatan yang professional
dengan hasil yang diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar pasien.
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI
Emfisema adalah suatu perubahan anatomis paru yang ditandai dengan
melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminal,
yang disertai kerusakan dinding alveolus atau perubahan anatomis parenkim
paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi
dinding alveolar (The American Thorack society 1962)1.
Emfisema merupakan pengembangan paru yang ditandaidengan pelebaran
ruang udara didalam paru-parudisertai destruksi jaringan (Somantri, 2009).
Ada 3 Tipe dari Emfisema :
1. Emfisema Centriolobular (centriacinar), menyebabkan kerusakan
bronkiolus pada region paru atas. Tipe ini sering terjadi akibat kebiasaan
merokok yang lama

2. Emfisema Panlobular (Panacinar), melibatkan seluruh alveolus distal dan

bronkiolus terminal serta paling banyak pada paru bagian bawah. Tipe ini
sering tejadi pada pasien dengan defisiensi α1-antitripsin

3. Emfisema Paraseptal, mengenai saluran napas distal, duktus dan sakus.

Dapat mengalami komplikasi pneumothorax spontan

2.2 ETIOLOGI
Ada 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronkitis kronik dan
emfisema paru, yaitu rokok, infeksi, dan polusi. Selain itu, terdapat
pulahubungan dengan faktor keturunan dan status sosial.
2.2.1 Rokok

Menurut buku Report of the WHO Expert Committee on

Smoking Control , rokok adalah penyebab utama timbulnya bronkitis
kronik dan emfisema paru. Terdapat hubungan erat antara merokok dan
penurunanVEP (volume ekspansi paksa) 1 detik. Dari 34.000 dokter di
Inggris,hanya tiga dokter yang meninggal karena bronkitis kronik dan
emfisema paru. Sedang penderita perokok, banyak yang meninggal
karena penyakit di atas. Secara patologis, rokok berhubungan dengan
hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus
epitelsaluran pernafasan. Juga dapat menyebabkan bronkokonstriksi
akut.Menurut Crofton dan Douglas, merokok menimbulkan pula
inhibisiaktivitas sel rambut getar, makrofag alveolar dan surfaktan.

2.2.2 Infeksi
Menyebabkan kerusakan paru lebih hebat sehingga gejala-gejalanya pun
lebih berat. Infeksi saluran pernafasan bagian atas pada
seorang penderita bronkitis kronik hampir selalu menyebabkan
kerusakan paru bertambah. Eksaserbasi bronkitis kronik disangka paling
sering diawali dengan infeksi virus, yang kemudian menyebabkan
infeksi sekunder oleh bakteri.Bakteri yang diisolasi paling banyak
adalah Haemophilus influenza dan Streptococcus pneumonia.

2.2.3 Polusi
 Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor
penyebab penyakit di atas, tetapi bila ditambah merokok, risiko akan
lebih tinggi.Zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan bronkitis
adalah zat-zat pereduksi seperti O2, zat-zat pengoksidasi seperti N2O,
hidrokarbon,aldehid, Ozon.

 Hubungan lainya adalah:

1. Keturunan
Belum diketahui jelas apakah faktor keturunan berperan atau
tidak,k e c u a l i p a d a penderita dengan defisiensi alfa-1-anti
tripsin yangmerupakan suatu protein. Kerja enzim ini
menetralkan enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada
peradangan dan merusak jaringan,termasuk jaringan paru, karena
itu kerudakan jaringan lebih jauh dapatdicegah. Defisiensi alfa-1-
anti tripsin adalah suatu kelainan yangditurunkan secara autosom
resesif. Yang sering menderita emfisema paru adalah penderita
dengan gen S atau Z.Emfisema paru akan lebih cepat timbul bila
penderita tersebut merokok
2. Status sosial
Kematian pada penderita bronkitis kronik ternyata lebih
banyak pada golongan sosial ekonomi rendah. Mungkin
disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

2.3 MANIFESTASI KLINIS

1. Pada awal gejalanya serupa dengan bronkhitis Kronis
2. Napas terengah-engah disertai dengan suara seperti peluit
3. Dada berbentuk seperti tong, otot leher tampak menonjol, penderita sampai
membungku
4. Bibir tampak kebiruan
5. Berat badan menurun akibat nafsu makan menurun
6. Batuk menahun
2.4 PATOFISIOLOGI
Karena dinding alveoli terus mengalami kerusakan, area permukaan alveolar
yang kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu berkurang,
menyebabkan peningkatan ruang rugi (area paru dimana tidak ada
pertukaran gas yang dapat terjadi) dan mengakibatkan kerusakan difusi
oksigen sehingga mengakibatkan hipoksemia. Pada tahap akhir penyakit,
eliminasi karbon dioksida mengalami kerusakan, mengakibatkan
peningkatan tekanan karbon dioksida dalam darah arteri dan menyebabkan
asidosis respiratoris.

Sekresi meningkat dan tertahan menyebabakan individu tidak mampu untuk

membangkitkan batuk yang kuat untuk mengeluarkan sekresi. Infeksi akut
dan kronis dengan demikian menetap dalam paru-paru yang mengalami
emfisema.
WOC EMFISEMA

PLE (pelebaran merata)

- Infeksi / pneumonia Bronktus, duktus
- Polusi alveolar, alveoli jarang
- Usia
- Ekonomi rendah
- Merokok CLE
Masih ada bronkiolus
dan alveolus yang sehat
Enzim alfa-1-antitripsin, enzim protease

Inflamasi Emfisema paraseptal

-Elastisitas paru menurun

-Destruksi jaringan paru
Destruksi
kapiler paru
EMFISEMA
Terbentuk :
- Blebs (di distal alveoli)
- Bullae (di parenkim paru)
Pelebaran ruang udara di
Penurunan dalam paru (bronkus
perfusi O2 terminal menggembung)
Peningkatan Ventilatory
dead space area.
CO2 terperangkap dalam
paru
Pertukaran gas darah
Bibir biru, sianosis menurun
- Sesak
- RR > 20 x/menit
Penurunan - CO2 meningkat
Nyeri dispnea
ventilasi hiperkapnia
- O2 menurunhipoksia

Penurunan
Upaya menangkap O2 keinginan untuk
Gangguan batuk
pertukaran gas

RR meningkat Sekret tertahan

Bersihan jalan nafas

Retraksi otot tidak efektif
bantu nafas

Pola nafas tidak NB :

efektif  Enzim alfa-1-antitripsin : merupakan suatu
protein yang menetralkan enzim proteolitik
yang sering dikeluarkan pada peradangan dan
merusak jaringan paru.
Kelelahan/kelemahan  Emfisema : merupakan keadaan dimana
alveolimenjadi kaku mengembang dan terus
Intoleransi aktivitas menerus terisi udara walaupun setelah
ekspirasi. (Kus Irianto. 2004.216).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X dada (foto thorax) : dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru;
mendatarnya
diafragma; peningkatan area udara retrosternal; penurunan tanda
vaskularisasi/bula (emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler
(bronkitis), hasil normal selama periode remisi (asma).
2. Tes fungsi paru : dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk
menentukan
apakah fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi, untuk
memperkirakan derajat disfungsi dan untuk mengevaluasi efek terapi, mis.,
bronkodilator
3. TLC : peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang-kadang pada asma;
penurunan
emfisema.
4. Kapasitas inspirasi : menurun pada emfisema.
5. Volume residu : meningkat pada emfisema, bronkitis kronis, dan asma.
6. FEV1/FVC : rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas vital kuat
menurun pada bronkitis dan asma.
7. GDA : memperkirakan progresi proses penyakit kronis.
8. Bronkogram : dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi,
kollaps bronkial pada ekspirasi kuat (emfisema); pembesaran duktus mukosa
yang terlihat pada bronkitis.
9. JDL dan diferensial : hemoglobin meningkat (emfisema luas), peningkatan
eosinofil (asma).
10. Kimia darah : Alfa 1-antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi dan
diagnosa emfisema primer.
11. Sputum : kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi
patogen pemeriksaan sitolitik untuk mengetahui keganasan atau gangguan
alergi.
12. EKG : deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P (asma berat); disritmia
atrial (bronkitis), peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF (bronkitis,
emfisema); aksis vertikal QRS (emfisema).
13. EKG latihan, tes stres : membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator, perencanaan/evaluasi
program latihan.
I. PENATA LAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki kualitas hidup, untuk
memperlambat kemajuan proses penyakit, dan untuk mengatasi,
obstruksi jalan napas dan untuk menghilangkan hipoksia. Pendekatan
terapeutik mencakup :
a. Tindakan pengobatan dimaksudkan untuk memperbaiki ventilasi
dan menurunkan upaya bernapas.
b. Pencegahan dan pengobatan cepat terhadap infeksi.
c. Teknik terapi fisik untuk memelihara dan meningkatkan ventilasi
pulmonari.
d. Pemeliharaan kondisi lingkungan yang sesuai untuk memudahkan
pernapasan.
e. Dukungan psikologis.
f. Penyuluhan pasien dan rehabilitasi yang berkesinambungan.

Penata laksanaan emfisema paru terbagi atas :

1. PENYULUHAN
Menerangkan pada para pasien hal-hal yang dapat memperberat penyakit,
hal-hal yang harus dihindarkan dan bagaimana cara pengobatan dengan
baik.
2. PENCEGAHAN
• ROKOK
Merokok harus dihentikan meskipun sukar. Penyuluhan dan usaha yang
optimal harus dilakukan
• Menghindari lingkungan polusi
Sebaiknya dilakukan penyuluhan secara berkala pada pekerja pabrik,
terutama pada pabrik-pabrik yang mengeluarkan zat-zat polutan yang
berbahaya terhadap saluran nafas
• VAKSIN
Dianjurkan vaksinasi untuk mencegah eksaserbasi, terutama terhadap
influenza dan infeksi pneumokokus.
3. TERAPI FARMAKOLOGI
Tujuan utama adalah untuk mengurangi obstruksi jalan nafas yang masih
mempunyai komponen yang reversible meskipun sedikit. Hal ini dapat
dilakukan dengan :
1) pemberian bronkodilator
2) pemberian kortikosteroid
3) mengurangi sekresi mucus
4) pengobatan infeksi
5) fisioterapi dan rehabilitasi
6) pemberian O2 jangka panjang

• Pemberian bronkodilator
Bronkodilator diresepkan untuk mendilatasi jalan nafas karena preparat
ini melawan edema mukosa maupun spasme muskular dan membantu
mengurangi obstruksi jalan nafas serta memperbaiki pertukaran gas.
Medikasi ini mencakup antagonis β-adrenergik (metoproterenol,
isoproterenol) dan metilxantin (teofilin, aminofilin), yang menghasilkan
dilatasi bronkial.
Bronkodilator mungkin diresepkan per oral, subkutan, intravena, per
rektal atau inhalasi.
Metilxantin dapat juga menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti
mual dan muntah.
a. golongan teofilin
Biasanya diberikan dengan dosis 10-15 mg/kg BB per oral dengan
memperhatikan kadar teofilin dalam darah. Konsentrasi dalam
darah yang baik antara 10-15 mg/L.
b. golongan agonis B2
Biasanya diberikan secara aerosol/nebuliser. Efek samping utama
adalah tremor,tetapi menghilang dengan pemberian agak lama.
Terapi Aerosol : Aerosolisasi (proses membagi partikel menjadi
serbuk yang sangat halus) dari bronkodilator salin dan mukolitik
sering kali digunakan untuk membantu dalam bronkodilatasi.
Aerosol yang dinebulizer menghilangkan edema mukosa dan
mengencerkan sekresi bronkial. Hal ini mempermudah proses
pembersihan bronkhiolus, membantu mengendalikan proses
inflamasi dan memperbaiki fungsi ventilasi.
• Pemberian kortikosteroid
Pada beberapa pasien, pemberian kortikosteroid akan berhasil
mengurangi obstruksi saluran nafas. Hinshaw dan Murry
menganjurkan untuk mencoba pemberian kortikosteroid selama 3-4
minggu. Kalau tidak ada respon baru dihentikan.

• Mengurangi sekresi mucus

a. Minum cukup,supaya tidak dehidrasi dan mucus lebih encer
sehingga urine tetap kuning pucat.
b. Ekspektoran, yang sering digunakan ialah gliseril guaiakolat,
kalium yodida, danamonium klorida.
c. Nebulisasi dan humidifikasi dengan uap air menurunkan
viskositas danmengencerkan sputum.
d. Mukolitik dapat digunakan asetilsistein atau bromheksin.

· Pengobatan Infeksi.
Pasien dengan emfisema rentan dengan infeksi paru dan harus diobati
pada saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi seperti sputum purulen,
batuk meningkat dan demam. Organisme yang paling sering adalah S.
pneumonia, H. influenzae, dan Branhamella catarrhalis. Terapi
antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin atau
trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) mungkin diresepkan.

· Fisioterapi dan Rehabilitasi

Tujuan fisioterapi dan rehabilitasi adalah meningkatkan kapasitas
fungsional dan kualitas hidup dan memenuhi kebutuhan pasien dari
segi social, emosional dan vokasional.
Program fisioterapi yang dilaksanakan berguna untuk :
· Membantu mengeluarkan sputum dan meningkatkan efisiensi batuk.
· Mengatasi gangguan pernapasan pasien.
· Memperbaiki gangguan pengembangan thoraks.
· Meningkatkan kekuatan otot-otot pernapasan.
· Mengurangi spasme otot leher.
Penerapan fisioterapi :
1. Postural Drainase
Salah satu tehnik membersihkan jalan napas akibat akumulasi sekresi
dengan cara penderita diatur dalam berbagai posisi untuk mengeluarkan
sputum dengan bantuan gaya gravitasi.
Tujuannya untuk mengeluarkan sputum yang terkumpul dalam lobus
paru, mengatasi gangguan pernapasan dan meningkatkan efisiensi
mekanisme batuk.
2. Breathing Exercises.
Dimulai dengan menarik napas melalui hidung dengan mulut tertutup
kemudian menghembuskan napas melalui bibir dengan mulut mencucu.
Posisi yang dapat digunakan adalah tidur terlentang dengan kedua lutut
menekuk atau kaki ditinggikan, duduk di kursi atau di tempat tidur dan
berdiri.
Tujuannya untuk memperbaiki ventilasi alveoli, menurunkan pekerjaan
pernapasan, meningkatkan efisiensi batuk, mengatur kecepatan
pernapasan, mendapatkan relaksasi otot-otot dada dan bahu dalam sikap
normal dan memelihara pergerakan dada.
3. Latihan Batuk
Merupakan cara yang paling efektif untuk membersihkan laring, trakea,
bronkioli dari sekret dan benda asing.
4. Latihan Relaksasi
Secara individual penderita sering tampak cemas, takut karena sesat
napas dan kemungkinan mati lemas. Dalam keadaan tersebut, maka
latihan relaksasi merupakan usaha yang paling penting dan sekaligus
sebagai langkah pertolongan.
5. Metode yang biasa digunakan adalah Yacobson.
Contohnya : penderita di tempatkan dalam ruangan yang hangat, segar
dan bersih, kemudian penderita ditidurkan terlentang dengan kepala diberi
bantal, lutut ditekuk dengan memberi bantal sebagai penyangga.
6. Pemberian O2 jangka panjang
Terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien
dengan emfisema berat. Hipoksemia berat diatasi dengan konsentrasi
oksigen rendah untuk meningkatkan tekanan oksigen hingga antara 65
dan 80 mmHg. Pada emfisema berat, oksigen diberikan sedikitnya 16
jam perhari sampai 24 jam perhari.
Pemberian O2 dalam jangka panjang akan memperbaiki emfisema
disertai kenaikan toleransi latihan. Biasanya diberikan pada pasien
hipoksia yang timbul pada waktu tidur atau waktu latihan. Menurut
Make, pemberian O2 selama 19 jam/hari akan mempunyai hasil lebih
baik dari pada pemberian 12 jam/hari.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN EMFISEMA

Pengkajian
Aktivitas/Istirahat
Gejala :
Keletihan, kelelahan, malaise
Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit
bernapas
Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan
Tanda :
Keletihan, gelisah, insomnia
Kelemahan umum/kehilangan massa otot
Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda :
Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia
berat, disritmia,
distensi vena leher
Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP
dada)
Warna kulit/membran mukosa: normal atau abu-abu/sianosis
Pucat dapat menunjukkan anemia
Makanan/Cairan
Gejala :
Mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
Ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan
Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronkitis)
Tanda :
Turgor kulit buruk, edema dependen
Berkeringat, penuruna berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan
(emfisema) Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali
(bronkitis) Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan
melakukan aktivitas sehari-hari
Tanda : Kebersihan, buruk, bau badan
Pernafasan
Gejala :
Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala
menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja, cuaca atau episode
berulangnya sulit nafas (asma), rasa dada tertekan,
Ketidakmampuan untuk bernafas (asma)
“Lapar udara” kronis
Bentuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat
bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2
tahun. Produksi sputum (hijau, putih dan kuning) dapat banyak sekali
(bronkitis kronis)
Episode batuk hilang timbul biasanya tidak produktif pada tahap dini
meskipun dapat terjadi produktif (emfisema)
Riwayat pneumonia berulang: pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam
jangka panjang (mis., rokok sigaret) atau debu/asap (mis., abses, debu
atau batu bara, serbuk gergaji)
Faktor keluarga dan keturunan, mis., defisiensi alfa-anti tripsin
(emfisema)
Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus
Tanda :
Pernafasan: biasanya cepat, dapat lambat, penggunaan otot bantu
pernapasan
Dada: hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, gerakan diafragma
minimal
Bunyi nafas: mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema);
menyebar, lembut atau krekels, ronki, mengi sepanjang area paru.
Perkusi: hiperesonan pada area paru
Warna: pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku.
Keamanan
Gejala :
Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan
Adanya/berulangnya infeksi
Kemerahan/berkeringat (asma)
Seksualitas
Gejala : Penurunan libido
Interaksi sosial
Gejala : Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung,
ketidakmampuan membaik/penyakit lama
Tanda :
Ketidakmampuan untuk/membuat mempertahankan suara pernafasan
Keterbatasan mobilitas fisik, kelainan dengan anggota keluarga lalu.
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan
menghentikan merokok, penggunaan alkohol secara teratur, kegagalan
untuk membaik.

Diagnosa Keperawatan
1. bersihan jalan napas b/d merokok
2. ketidak efektifan pola napas b/d ventilasi-alveoli
3. gangguan pertukaran gas b/d ketidak seimbangan perfusi-ventilasi
INTERVESI

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI
KEPERWATAN HASIL
1 Bersihan jalan NOC NIC
 Respiratory status :
nafas b.d obstruksi  Manajemen jalan napas :
ventilation
jalan nafas  Respiratory status : memfasilitasi kepatenan jalan
airway patency  Pengisapan jalan napas :
Kriteria Hasil : mengeluarkan sekret dari
 Mendemonstrasikan jalan napas dengan
batuk efektif dan suara memasukkan sebuah kateter
nafas yang bersih, tidak pengisap ke dalam jalan
ada sianosis dan napas oral dan / atau trakea
dyspneu (mampu  Kewaspadaan aspirasi :
mengeluarkan sputum, mencegah atau
mampu bernafas meminimalkan faktor risiko
dengan mudah, tidak pada pasien yang beresiko
ada pursed lips) mengalami aspirasi
 Menunjukkan jalan  Pengaturan posisi :
nafas yang paten (klien mengubah posisi pasien atau
tidak merasa tercekik, bagian tubuh pasien secara
irama nafas, frekuensi sengaja untuk memfasilitasi
pernafasan dalam kesejahteraan fisiologi dan
rentang normal, tidak psikologi
ada suara nafas  Pemantauan pernapasan :
abnormal) mengumpulkan dan
 Mampu mengalisis data pasien untuk
mengidentifiksikandan memastikan kepatenan jalan
mencegah factor yang napas dan pertukaran gas
dapat menghambat yang adekuat
jalan nafas

2 ketidak efektifan NOC NIC

pola napas b/d  Respiratory status :  Manejemen jalan
ventilasi-alveoli ventilation napas :memfasilitasi
 Respiratory status :
kepatenan jalan napas
airway patency
 Vital sign status  Pengisapan jalan
napas :mengeluarkan sekret
Kriteria Hasil jalan napas dengan cara
 Mendemonstrasikan memasukkan kateter
batuk efektif dan suara
pengisap kejalan napas oral
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan atau trakea pasien
dyspneu (mampu  Manejemen
mengeluarkan sputum, Anafilaksis :meningkatkan
mampu bernafas ventilasi dari perfusi jaringan
dengan mudah, tidak yang edukuat untuk individu
ada pursed lips)
yang mengalami reaksi alergi
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien berat (antigen-antibodi)
tidak merasa  Manajemen jalan nafas
tercekik,irama nafas, buatan: memelihara selang
frekuensi pernafasan endotrkea dan slang
dalam rentang normal,
trakeostomi serta mencegah
tidak ada suara nafas
 abnormal) komplikasi yang
 Tanda-tanda vital berhubungan dengan
dalam rentang normal
penggunaan nya
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)  Manajemen
asma:mengidentipikasi,
mengobati, dan mencegah
riaksi inplamasi / konsriksi
dijalan napas
 Ventilasi
mekanis:menggunakan alat
buatan untuk membantu
pasien bernapas
 Venyapihan ventilator
mekanis: membantu pasien
untuk bernapas tanpa
bantuan ventiilator mekanis
 Pemantauan
pernapasan:pengumulkan
dan menganalisis data pasien
untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan pertukaran
gas yang edukuat
 Pemantauan pernapasan (NIC):
Pantauan kecepatan
irama,kedalaman dan upaya
pernapasan
Perhatikan gerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot”
bantu, serta rekreasi otot
suplarikular dan interkosta
Pantau pernapasan yang berbunyi
, seperti mendekur
 Pantau pola
pernapasan : bradipnea ;
takipnea ; hiperventilasi ;
pernapasan ; kussmaul ;
qpernapasan cheyne-stokes ;
dan pernapasan apneastik,
pernapasan biot dan pola
antaksis.
 Bantuan
ventilasi :meningkatkan pola
pernapasan spontan yang
optimal sehingga
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan karbon dioksida
didalam paru.
 Pemantauan tanda
vital : mengumpulkan dan
menganalisis data
 kardiopaskular, pernapasan,
dan suhu tubuh pasien untuk
menentukan dan mencegah
komplikasi

3 gangguan NOC NIC

pertukaran gas b/d
 Respiratory Status ; gas  Berikan bronkodilator
ketidak
exchange sesuai yang diresepkan.
seimbangan
 Respiratory status:  Evaluasi tindakan
perfusi-ventilasi ventilation nebuliser, inhaler dosis
 Vital sign status terukur, atau IPPB.
Kriteria Hasil :  Instruksikan dan berikan
 Mendemonstrasikan dorongan pada pasien
peningkatan ventilasi pada pernapasan
dan oksigenasi yang diafragmatik dan batuk
adekuat efektif.
 Memelihara kebersihan  Berikan oksigen dengan
paru-paru dan bebas metode yang diharuskan.
dari tanda-tanda
distress pernafasan
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
KASUS
Pada tanggal 22 November 15.00 wib tn Y dengan usia 45th masuk ke RS Bhakti
Wiyata. Px datang ke ugd dengan keluhan lemah dan keletihan fisik, px tampak kurus dan
akral pucat, pandangan buram,hipoksia.
Px mengeluh sulit bernafas dengan nafas pendek dan cepat yang membuatnya tidak
mampu beraktifitas. Bentuk dada barrel chest. Dari hasil anamnesa didapatkan adanya riwayat
merokok, batuk kronis, px mual, nafsu makan kurang hingga berat badan turun, px nampak
batuk disertai sputum purulen, nampak pada saat ekspirasi vena jugularis mengalami distensi.
Dari hasil auskultasi didapatkan bunyi mengi.
TTV TD : 140/80 mmHg, S : 38,5 RR : 30X/mnt, TB :167, BB : 50kg N: 104 x/mnt

PRODI S1 KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn Y
Umur : 45 th
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Asuransi : BPJS
Suku Bangsa : JAWA
Alamat : Bandar lor gang 2B no 8 mojoroto, kota Kediri
Tanggal Masuk : 22-10-2018
Tanggal Pengkajian : 22-10-2018
No.Register : 224589
Diagnosa Medis : Bersihan jalan nafas

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung : Nn S
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Bandar lor gang 2B no 8 mojoroto, kota Kediri
Nomor Kartu Identitas : 1000199999999908
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : pelajar
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Px mengeluh sulit bernafas dengan nafas pendek dan cepat yang mebuatnya tidak
mampu beraktifitas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut Nn. S, px mulai merasakan sulit bernafas sejak 2 hari yang lalu dan keadaan
pasien semakin memburuk karena pasien mengeluh batuk disertai dahak dan
merasakan sesak napas disertai bunyi mengi. Pada pukul 15.00 WIB pasien dibawa
oleh anaknya ke RS BHAKTI WIYATA. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan fisik
dan labolatorium, lalu pasien disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Hasil anamnesa pasien memiliki riwayat merokok dan batuk kronis

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak dalam keluarga yang mengalami penyakit seperti ini

Genogram :

Ket: = Laki-laki X = Keluarga yang meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien
5. Riwayat Sosiokultural
Kebiasaan hidup yang tidak sehat, hidup dilingkungan kumuh dan suka merokok

6. Review Pola Sehat – Sakit

Px mengeluh sulit bernafas dengan nafas pendek dan cepat yang membuatnya tidak
mampu beraktifitas. Pasien mengeluh mual sehingga pasien tidak nafsu makan.
7. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen
Kesehatan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidak memelihara kesehatan Lebih memelihara kesehatan
Tempat tinggal tidak layak Tempat tinggal layak

Merokok Tidak merokok

Masalah : batuk kronis Masalah : Tidak Ada

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Sebelum Sakit Saat Sakit
Makan teratur Nafsu makan berkurang

Jenis : semua jenis makanan Jenis : beberapa jenis makanan

tanpa adanya makanan saja, minum air putih 6-8 gelas
pantangan, minum air putih 6-8 perhari
gelas perhari
Masalah : Tidak Ada Masalah : berat badan turun

3. Pola Eliminasi
BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
Konsistensi Lunak Keras
Frekuensi BAB 2x sehari BAB 1x sehari
Warna Coklat Coklat
Bau Khas feses Khas feses

BAK Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK 5x sehari BAK 5x sehari
Frekuensi
(1000-1500cc) (1000-1500cc)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat sakit
Merokok setiap hari Pasien bisa melakukan

Masalah : Tidak Ada
5. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit
Kurang mengetahui tentang
penyakit
Tidak peduli kesehatannya
Masalah : Tidak Ada
6. Pola Persepsi Konsep Diri
Sebelum sakit
Tidak memerhatikan kesehatanya
Tidak mengeluh
Masalah : Tidak Ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Tidur Malam : ± 6 jam
Tidur Siang : ± 2 jam
Masalah : Tidak Ada
8. Pola Peran – Hubungan
Sebelum sakit
Mampu berinteraksi baik dengan
keluarga dan orang lain
Masalah : Tidak Ada
9. Pola Seksual – Reproduksi
Sebelum sakit
Tidak ada keluhan
Tidak dipasang kateter
Masalah : Tidak Ada
10. Pola Toleransi Stress – Koping
Sebelum sakit
Kurang memahami tentang penyakit
Masalah : Tidak Ada
11. Pola Nilai – Kepercayaan
aktivitas sendiri, namun
dalam beberapa hal
membutuhkan bantuan orang
lain.
Masalah : Membutuhkan
bantuan orang lain pada
beberapa aktivitas
Saat sakit
Kurang memahami penyakit yang
dialami
Cemas terhadap kesembuhannya
Masalah : Tidak Ada
Saat sakit
Merasa bahwa penyakit yang
dideritanya adalah cobaan dari Tuhan
Tidak mengeluh
Masalah : Tidak Ada
Saat Sakit
Tidur Malam : ±3 jam
Tidur Siang : ± 1 jam
Masalah : Sulit tidur karena
sesak nafas
Saat sakit
Sulit berinteraksi baik dengan keluarga
dan orang lain
Masalah : Sesak nafas
Saat sakit
Tidak ada keluhan
Tidak dipasang kateter
Masalah : Tidak Ada
Saat sakit
Cemas ( Stress )
Masalah : Tidak Ada
 Sebelum Sakit Saat Sakit
Sering Beribadah Sering Beribadah
Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Px tampak lemah dan letih fisik, px tampak kurus dan akral pucat, px mengeluh sulit
bernafas, nafas pendek dan cepat sehingga tidak mampu beraktifitas. Ada riwayat
merokok dan batuk kronis, px tampak mual nafsu makan berkurang, px nampak batuk
Tanda Vital
Suhu :38,5 Napas : 30X/mnt T.Darah: 140/80 mmHg

2. Kepala
1) Rambut : Hitam, pendek, dan tidak mudah dicabut
2) Mata : Mata cekung
3) Telinga : Normal
4) Hidung : Tidak ada perdarahan
5) Mulut : Mukosa kering
3. Dada
- Bentuk dada barrel chest,
4. Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, simetris
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limfa
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : suara tambahan whezzing
5. Ekstermitas : tidak ada genggaman tangan yang kuat

2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )

Pemeriksaan penunjang Dengan mengambil sample (secret) dari pasien untuk
diperiksa dilaboratorium.Prosedur visualisasi:

1. Rontgen ThoraxRontgen thorax

dilakukan untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur dan proses-proses
abnormal.
2. CT-SCAN dilakukan untuk
mengidentifikasi adanya massa abnormal.
3. BroncoscopyBronkoscopy
dilakukan untuk memperoleh sample biopsy dan cairan atau samplesputum atau
benda asing yang menghambat jalan nafas.
4. Pemeriksaan Gas Darah
ArteriPemeriksaan gas darah arteri dilakukan untuk memberikan informasi tentang
difusigas melalui membrane alveolar dan keadekuatan oksigenasi
2.1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan )
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Kediri, …………………
Mahasiswa

___________________________
_____
 2.2 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DO : Distruksi kapiler paru Ketidakefektifan pola
- klien mengatakan sulit nafas
bernafas dengan nafas Penurunan perfusi O2
pendek dan cepat yang
Bibir biru, sianosis
membuatnya tidak
mampu beraktifitas
Penurunan ventilasi
DS :
- TTV : 140/80 mmHg,
S : 38,5 Upaya menangkap O2
RR : 30X/mnt
TB :167 cm
RR meningkat
BB : 50kg

Retraksi alat bantu nafas

Inflamasi
2. Gangguan pertukaran
gas
Elastisitas paru menurun
Destruksi jaringan paru

Pelebaran ruang udara di dalam

paru

CO2 terperangkap dalam paru

Sesak
RR>20x/menit
CO2 meningkathiperkapnia
O2 menurunhipoksia

Peningkatan ventilatory dead

3. Bersihan jalan nafas
space area
tidsk efektif

Pertukaran gas darah menurun

Nyeri dispnea

Penurunan keinginan untuk batuk

Sekret tertahan
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan /Masalah Tanggal / Jam
No.
ditemukan kolaboratif Teratasi
1. 22/11/2018 bersihan jalan napas b/d merokok 23/11/2018
18.40 WIB 23.00 WIB

2. 22/11/2018 ketidak efektifan pola napas b/d ventilasi- 23/11/2018

18.40 WIB alveoli 23.00 WIB

3. 22/11/2018 gangguan pertukaran gas b/d ketidak 23/11/2018

18.40 WIB seimbangan perfusi-ventilasi 23.00 WIB
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
No Keperawatan /Masalah Rencana Keperawatan Rasional
hasil
kolaboratif
1. Bersihan jalan nafas tidak NOC NIC
efektif b.d obstruksi jalan  Respiratory status Airway Suction
nafas : ventilation - Auskultasi - Adany
 Respiratory suara nafas sebelum dan sesudah suctioning a perubahan fungsi respirasi dan
status : airway penggunaan otot tambahan menandakan
patency - Minta klien kondisi penyakit yang butuh penanganan
Kriteria Hasil : nafas dalam sebelum suction dilakukan penuh
 Mendemonstrasik
an batuk efektif - Berikan O2 - Ketida
dan suara nafas dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi kmampuan mengeluarkan mucus
yang bersih, tidak suction nasotrakeal menjadikan timbulnya kongesti berlebih
ada sianosis dan pada saluran pernapasan
dyspneu (mampu - Anjurkan
mengeluarkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
sputum, mampu kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
bernafas dengan - Posisi
mudah, tidak ada - Monitor semi fowler memberikan kesempatan
pursed lips) status oksigen pasien paru-paru berkembang akibat diafragma
 Menunjukkan turun ke bawah. Dengan cara batuk
jalan nafas yang efektif mempermudah pasien untuk
paten (klien tidak - Ajarkan mengeluarkan secret
merasa tercekik, keluarga bagaimana cara melakukan suction
irama nafas, - Klien
frekuensi Airway Management dalam kondisi penyumbatan saluran
pernafasan dalam nafas biasanya bernafas dengan mulut
rentang normal, - Buka jalan
tidak ada suara napas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
nafas abnormal) bila perlu
  Mampu
mengidentifiksika - Posisikan
ndan mencegah pasien untuk memaksimalkan ventilasi
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas - Pasang mayo
bila perlu

- Lakukan
fisioterapi dada bila perlu

- Keluarkan
secret dengan cara batuk atau suction

- Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- Monitor
respirasi dan status O2

2. Ketidakefektifan pola nafas NOC

b.d ventilasi alveoli  Respiratory status
: ventilation
 Respiratory status
 : airway patency -
 Vital sign status Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dengan posisi
Kriteria Hasil semi fowler akan mengurangi sesak
 Mendemonstrasik NIC pada pasien
an batuk efektif Airway Management - Mengajarkan bagaimana cara batuk efektif
dan suara nafas - Buka jalan agar bisa mengeluarkan secret atau
yang bersih, tidak nafas gunakan teknik chin lift atau jaw meminum air hangat
ada sianosis dan thrust bila perlu - Mendengarkan suara nafas, jika ada suara
dyspneu (mampu - Posisikan tambahan seperti ronki ataupun whezzing
mengeluarkan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Memantau respirasi dan status oksigen
sputum, mampu - Identifikasi
bernafas dengan pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
mudah, tidak ada buatan
pursed lips) - Pasang mayo
 Menunjukkan bila perlu - Mempertahankan posisi semi fowler untuk
jalan nafas yang - Keluarkan menghasilkan jalan nafas yang paten
paten (klien tidak secret dengan batuk atau suction
merasa - Auskultasi
tercekik,irama suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas, frekuensi - Atur intake - Memantau tanda-tanda vital untuk
pernafasan dalam untuk cairan megoptimalkan keseimbangan mengetahui adanya perubahan
rentang normal, - Monitor - Memantau suhu,warna dan kelembapan
tidak ada suara respirasi dan status O2 kulit bila terjadi sianosis perifer pada
nafas abnormal) Oxygen Theraphy kulit
 Tanda-tanda vital - Bersihkan
dalam rentang mulut, hidung dan secret trakea
normal (tekanan - Pertahankan
darah, nadi, jalan nafas yang paten
pernafasan) - Pertahankan
posisi pasien
 Vital Sign Monitoring
3. gangguan pertukaran gas NOC - Monitor
 Respiratory Status TTV
b/d ketidak seimbangan
; gas exchange - Catat adanya
perfusi-ventilasi  Respiratory fluktasi darah
status: ventilation - Monitor
 Vital sign status frekuensi dan irama pernapasan
Kriteria Hasil : - Monitor - Memp
 Mendemonstrasik suara paru osisikan pasien semi fowler untuk
an peningkatan - Monitor pola memaksimalkan ventilasi
ventilasi dan pernapasan abnormal - Menjel
oksigenasi yang - Monitor askan pada pasien tentang perlunya
adekuat suhu,warna, dan kelembaban kulit pemasangan alat jalan nafas buatan
 Memelihara - Monitor - Menga
kebersihan paru- sianosis perifer jarkan pada pasien batuk efektif guna
paru dan bebas - Identifikasi untuk mengeluarkan secret
dari tanda-tanda penyebab dari perubahan vital sign -
distress Mendengarkan suara nafas apabila ada
pernafasan suara nafas tambahan
 Mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu -
mengeluarkan NIC Mendengarkan suara nafas dan catat
sputum, mampu Airway Management adanya penurunan atau tidak adanya
bernafas dengan - Buka jalan ventilasi dan suara tambahan
mudah, tidak ada nafas gunakan teknik chin lift atau jaw - Mende
pursed lips) thrust bila perlu ngarkan suara paru setelah tindakan untuk
 Tanda-tanda vital - Posisikan mngetahui hasilnya apakah ada suara
dalam rentang pasien untuk memaksimalkan ventilasi tambahan atau tidak
normal - Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Pasang mayo
bila perlu
- Pasang mayo
bila perlu
- Keluarkan
secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor
respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor
suara nafas seperti dengkur
- Monitor pola
nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi
trakea
- Monitor
kelelahan otot diafragma
- Auskultasi
suara nafas, catat area penurunan/ tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama
- Auskultasi
sura paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
2.5 IMPLEMENTASI
Tanggal,
Diagnosa Keperawatan
Jam
Bersihan jalan nafas
berhubungan obstruksi jalan
nafas
Ketidak efektifan jan nasaf
berhubungan dengan ventilasi
aalveoli
Implementasi
Mendengarkan suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Meinta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
Memberikan O2 dengan menggunakan
nasal kanul untuk menfasilitasi suction naso
trakeal
Memposisikan pasien untuk
memaksimakan fentilasi
Melakukan fisioterapi dada bila perlu
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Mendengarkan suara nafas, catat adnya
suara tambahan
Memonitor respirasi dan status O2
Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
suctoin
Mendengarka suara nafas tambahan
Mengatur intek untuk cairan gua untuk
mengoptimalkan kesimbangan
Mempertahankan jalan nafas yang paten
Monitor adannya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Mentau tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah aktivitas
Monitor suara paru dan pola pernafasan
abnormal

gangguan pertukaran gas b/d
ketidak seimbangan perfusi-
ventilasi
Monitor suhu, warna, dan kelembapan
kulit untuk mengetahui adanya sianosis
ferifer
Membuka jalan nafas dengn
menggunakan teknik chinlift atau jaw thrust
bila perlu
Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Mengeluarkan sekret dengan mengajari
batuk efektif pada pasien
Memonitor aspirasi dan status O2
Mendengarkan suara nafas dan mencatat
adanya suara tambahan atau penurunan
Menentukan kebutuhan suction dengan
mengoskultasi krekles dan ronki pada jaln
nafas utama
Mendengarkan suara paru setelah
melakukan tindakan untuk mengetahui
hasilnya
2.6 EVALUASI
Tanggal, jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
23 November Bersihan jalan nafas tidak S: paien mengatakan sesak, batuknya
2018, jam efektif b.d obstruksi jalan sudah mulai berkurang
23.00 WIB nafas O: sudah tidak terpasang O2 6lpm
Posisi berbaring
TTV:
TD: 120/80 MmHg
N: 90x / menit
RR: 20x / menit
S: 360C
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

23 November Ketidakefektifan pola nafas S: paien mengatakan sesak, batuknya

2018, jam b.d ventilasi alveoli sudah mulai berkurang
23.00 WIB O: sudah tidak terpasang O2 6lpm
Posisi berbaring
TTV:
TD: 120/80 MmHg
N: 90x / menit
RR: 20x / menit
S: 360C
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

23 November gangguan pertukaran gas b/d S: paien mengatakan sesak, batuknya

2018, jam ketidak seimbangan perfusi- sudah mulai berkurang
23.00 WIB ventilasi O: sudah tidak terpasang O2 6lpm
Posisi berbaring
TTV:
 TD: 120/80 MmHg
N: 90x / menit
RR: 20x / menit
S: 360C
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan