EXPERTO UNIVERSITARIO

EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS

FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
ENFERMERA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
REGISTROS ENFERMEROS EN CUIDADOS INTENSIVOS
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HOJA DE INGRESO Y HOJA DE ALTA DE ENFERMERÍA

Ingreso en la unidad de cuidados intensivos:

El ingreso del paciente en la unidad supone la primera toma de contacto entre éste y
el personal de enfermería. Este es el momento adecuado para establecer la relación
paciente-enfermera que nos facilitará la comunicación entre ambos durante todo el
proceso de cuidados. El ingreso nos permite además valorar la situación del paciente
a su ingreso para planificar los cuidados.

Los objetivos de ingreso son garantizar la seguridad del paciente, obtener datos
para la valoración que sirvan de base para la planificación de los cuidados, reducir al
mínimo la ansiedad del ingreso facilitando su adaptación al nuevo entorno, garantizar
la comodidad del paciente y fomentar la comunicación haciéndole partícipe activo de
la gestión de sus cuidados.

Cada centro tiene unos protocolos para gestionar los ingresos pero todos ellos
comparten algunos elementos comunes.

Entre las tareas de enfermería al ingreso encontramos:

• En cuanto recibamos los datos de ingreso debemos preparar el box con todo aquel
material necesario: equipos de monitorización, bombas de perfusión, respirador,
material de higiene básica, gráfica, etc.

• Informar al paciente (siempre que su estado lo permita) de dónde está, el nombre

de las personas que lo van a atender, las técnicas que se le practiquen, la forma de
avisar si necesita algo, el régimen de visitas y toda aquella información necesaria
para hacer lo más cómoda posible su estancia.

• Monitorizar al paciente y realizar una toma de constantes, ajustando los límites de

alarmas y arritmias de manera individualizada según las necesidades reales.

• Registrar en la gráfica el nombre del paciente, peso, box, fecha del ingreso,
catéteres, vías, drenajes, apósitos, etc.

• Realizar aquellas técnicas que sean necesarias para su control y tratamiento: ECG,
glucemia, canalización venosa y/o arterial, canalización venosa central de acceso

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periférico, oxigenoterapia prescrita, extracción de pruebas analíticas, administración

de fluidos…

• Cumplimentar el informe de admisión de enfermería u hoja de ingreso de enfermería

(detallada más adelante).

• Iniciar tratamiento farmacológico según pauta médica

• Valorar la presencia de prótesis y la necesidad de retirarlas. Prestar especial

atención a las lentillas que pueden pasar desapercibidas y causar importantes daños
oculares si no se retiran.

• Retirar y guardar objetos personales, registrándolo a ser posible en una hoja creada
a tal fin.

• Permitir la visita familiar una vez que el paciente está bien instalado y se han
realizado los procedimientos y técnicas necesarias.

• Avisar a servicios como cocina, laboratorio, radiodiagnóstico, etc.

Hoja de ingreso:

La hoja de ingreso permite la recopilación de todos los datos del enfermo crítico
referentes a su estado de salud físico y psíquico, con el fin de efectuar una valoración
y una planificación de los cuidados de enfermería.

Cada hospital y cada UCI disponen de su propia hoja de ingreso, que puede variar
sensiblemente de unos a otros. De cualquier modo, en ella encontramos unos
elementos comunes que incluyen:

• Identificación del enfermo crítico: nombre y apellidos, edad, ubicación en la unidad,

procedencia, servicio y especialidad de origen, diagnóstico principal, motivo de
ingreso.

• Instrucciones previas (si las hubiera).

• Antecedentes, alergias, hábitos tóxicos.

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• Valoración del estado físico: nivel de conciencia, capacidad de comunicación,

constantes vitales, pulsioximetría, coloración, estado de la piel y mucosas, movilidad,
funcionalidad…

• ECG y exploraciones complementarias básicas.

La valoración del paciente al ingreso se puede hacer siguiendo cualquiera de los

modelos que nos permitan una visión integral del mismo: las necesidades básicas
de Henderson, los patrones funcionales de Gordon, etc.

Para evitar olvidos y errores, una herramienta muy útil puede ser el uso de un check list
o listado de verificación. Un buen ejemplo del mismo es el que proponen los autores
del artículo “Check list al ingreso en paciente de UCI”, citado en la bibliografía, y que
consta de dos secciones bien diferenciadas: la primera sobre la preparación del box
al alta y previa al ingreso del paciente en UCI (7 ítems) y la segunda el ingreso del
paciente en el box de UCI (18 ítems). Entre ambas secciones se incluye información
sobre filiación del paciente, diagnóstico al ingreso, alergias conocidas, aplicación del
sistema APACHE y aislamiento si precisa. A continuación reproducimos el check list
creado por estos autores (en la siguiente página):

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Informe de alta de enfermería:

Se efectúa cuando se traslada al enfermo crítico desde la UCI a otro servicio asistencial
o dependencia del hospital debido a la mejoría del estado físico del paciente, su
traslado a otra organización sanitaria, su fallecimiento o su alta voluntaria.

Un informe de alta adecuado permite garantizar la continuidad de los cuidados de

enfermería, potenciar los autocuidados y la independencia del paciente y comunicar
a los profesionales sanitarios del servicio de destino la evolución de éste.

Procedimiento del alta de enfermería:

• Comprobar la identidad del enfermo crítico.

• Informar a éste y a la familia sobre el procedimiento de enfermería al respecto del

alta.

• Transmitir seguridad y confianza, puesto que se trata de una situación que a menudo
desencadena sentimientos de inseguridad y temor.

• Contactar con el departamento de admisiones para asegurar que el enfermo tiene

una cama asignada en la unidad adecuada.

• Asegurarse de que la familia ha sido informada .

• Entregar los efectos personales al enfermo (o la familia en su defecto).

• Comunicar el traslado del enfermo a los servicio de cocina y de farmacia hospitalaria

El contenido de la hoja de alta de enfermería variará en función del hospital en
cuestión, como ya hemos comentado con otros registros. Pero como elementos
comunes podemos destacar…

• Identificación, motivo de ingreso, antecedentes patológicos, alergias, diagnóstico

(principal y secundarios).

• Procedimientos relevantes durante su estancia en UCI, intervención quirúrgica y

nivel de dependencia física y emocional.

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• Instrucciones previas, limitación del esfuerzo terapéutico, evolución general,

contantes vitales, diuresis, balance hídrico, cuidados de enfermería (higiene,
cuidados de la piel, cambios posturales, necesidad de aspiración, fisioterapia
respiratoria, drenajes, sondas, catéteres, características de la orina, contenido
gástrico, secreciones, deposiciones, UPP, curas…)

• Fármacos: dosis, horario y vía de administración.

• Exploraciones complementarias realizadas y pendientes, último valor de Escala

de Glasgow, dieta actual y tolerancia, evolución de las disfunciones potenciales
(cardiovascular, respiratoria, renal, entérica, hepática, neurológica, hematológica
y endocrinológica), respuesta a las manipulaciones y técnicas, necesidad de
aislamiento, necesidad de protección física,.

El traslado desde UCI a una unidad de hospitalización debe realizarse lo antes posible
una vez tomada la decisión de alta. Se ha de evitar la transferencia nocturna (entre
las 22.00 y la 07.00 horas). Tanto el equipo de UCI que traslada al paciente como el
que lo recibe comparte la responsabilidad de su asistencia durante la transferencia.
Si al paciente se le está administrando hemoderivados, esperaremos a su finalización
para proceder al traslado.

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS: HOJA DE EVOLU-

CIÓN Y EL RELEVO DE ENFERMERÍA
Hoja de evolución de enfermería:

La hoja de evolución de enfermería es aquella donde se registra la respuesta del

paciente a los cuidados administrados, las incidencias que se hayan producido y los
errores y omisiones de cuidados y/o tratamientos. También deben quedar registradas
todas aquellas nuevas situaciones que surjan en el estado del paciente y el modo en
el que se afrontan.

Este registro debe contener además la fecha, el turno y la firma legible de la enfermera
responsable del paciente en cada turno. Las anotaciones deberían realizarse con
bolígrafo azul o negro y se debe cumplimentar en cada turno desde el ingreso hasta
el alta.

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Refleja diariamente y por turnos la siguiente información:

• Identificación : nombre y apellidos, edad, número de historia, box, fecha, alergias.

• Estado físico y psíquico del paciente.

• Instrucciones previas si las hubiera.

• Limitación del esfuerzo terapéutico.

• Evolución general.

• Constantes vitales.

• Cuidados de enfermería.

• Tipo de dieta y tolerancia.

• Evolución de las disfunciones potenciales: cardiovascular, respiratoria, renal…

• Estado anímico del paciente.

• Respuesta a las manipulaciones, a los cuidados, a las intervenciones…

• Tolerancia a los traslados intraunidad, intrahospital, interhospitales.

• Respuesta a la administración de fármacos

Entre los cuidados de enfermería que deben estar registrados encontramos:

• Aspiración de secreciones cuando se precise registrando cantidad, aspecto, color,

consistencia, olor…

• Fisioterapia respiratoria.

• Cuidado y vigilancia de drenajes, sondas, catéteres venosos y arteriales…

• Registro de cantidad y características de orina, contenido gástrico, secreciones,

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deposiciones…

• Cura de heridas quirúrgicas.

• Prevención y cuidados en úlceras por presión (UPP).

• Aplicación de medidas de control de la temperatura.

• Vigilancia y cuidado del estado hemodinámico: presión venosa central, pulsioximetría,

diuresis, balance diario de líquidos (turno de la noche)…

• Control y cuidados de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva.

• Administración de tratamiento farmacológico por orden médica: dosis, horarios y

vías de administración.

• Exploraciones complementarias solicitadas y pendientes.

• Valoración neurológica mediante la escala de coma de Glasgow cuando esté

indicada.

• Aplicación de medidas especiales: barandillas, aislamiento, sujeción…

El relevo de enfermería:

Mediante el relevo de enfermería comunicamos a la enfermera del turno entrante

el estado del paciente, así como los cambios ocurridos durante nuestro turno y las
actuaciones y/o precauciones a tener en cuenta. Además del relevo oral, debemos
dejar por escrito todo lo expuesto verbalmente. Un buen relevo de enfermería
es la base para dar calidad a la continuidad de los cuidados de enfermería que
proporcionamos.

Aunque no existe un documento que concrete los puntos que se han de desarrollar
en el relevo, podemos enumerar aquellos aspectos más importantes que no deben
faltar.

1. Estado hemodinámico: con él hacemos referencia a la presión arterial, la

frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión venosa central, la presión

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capilar pulmonar y gasto cardíaco, parámetros que reflejan el estado hemodinámico

del paciente

2. Ritmo cardíaco: tipo de ritmo (sinusal o no) y arritmias (FA, rachas de TV

autolimitadas, extrasístoles ventriculares, taquicardia, etc.)

3. Estado de las vías respiratorias: oxigenoterapia, saturación de oxígeno,

ventilación mecánica (modo y parámetros), sedación y/o relajación, cuidados
respiratorios de enfermería (clapping, aspiración, expectoración, drenaje postural,
etc.)

4. Estado neurológico: mediante la escala de Glasgow (si resulta aplicable),

pupilas, grado de orientación, de colaboración, estado de ánimo.

5. Temperatura: hipo o hipertermia y medidas para solucionarlas (medidas física,

antitérmicos, baños terapéuticos, etc.)

6. Pruebas realizadas y pendientes de realizar o ser vistas por el médico:

laboratorio, radiología, interconsultas, gasometrías, ecocardiografía…

7. Cambios en el tratamiento: dosis, medicación, frecuencia, vía de administración,

suspensión de un tratamiento…

8. Ingesta: tolerancia a la dieta (enteral, parenteral, grado de apetencia,

intolerancias, aspirado gástrico, distensión abdominal, diarreas…)

9. Eliminación: diuresis, heces, drenajes y sus características. En el turno de

noche se darán los datos concernientes al balance hídrico de 24 horas.

10. Estado de la piel: UPP, heridas quirúrgicas, lesiones por procedimientos

invasivos (estado de vías, traqueotomías, etc), edemas, necesidad y tolerancia a los
cambios posturales…

11. Descanso: calidad del descanso, insomnio, letargia…

12. Dolor: tipo de dolor, localización, medidas correctora aplicadas…

13. Seguridad: adaptación al medio, necesidad de inmovilizaciones, barandillas,

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estado confusional con riesgo de caídas…

También informaremos al turno entrante la existencia de alarmas fijadas fuera de los

rangos habituales y el motivo de esa decisión.

En cuanto al relevo escrito, debemos tener en cuenta lo siguiente:

• La información que en él se recoge ha de ser objetiva, concreta y clara, evitando

las aportaciones subjetivas en forma de juicios y opiniones.
• Debe estar escrito de forma legible, con bolígrafo y evitando abreviaturas no
consensuadas que puedan conducir a error de interpretación.
• Si queremos corregir un error, tacharemos con una línea aquella parte del documento
que no proceda y escribiremos a continuación, para que parezcan alteraciones o
falsificaciones.
• Como hemos comentado debe incluir la fecha, el turno y la firma al final del mismo.
• El documento debe recoger todo aquello que consideremos importante, evitando
repetir lo que se puede apreciar fácilmente en la gráfica.

LA GRÁFICA

Gráfica de enfermería en cuidados críticos:

La gráfica es un documento clínico que recopila datos de un paciente, de forma

que su observación nos aporta información rápida y precisa sobre la evolución del
mismo. Forma parte de la historia clínica del paciente y, por tanto, está sujeta a la
Ley Orgánica de Protección de Datos.

En ella se produce el registro de las constantes vitales, el balance hídrico, el control

de vías y drenajes, los resultados de pruebas analíticas y complementarias, los
parámetros respiratorios, indicadores de la situación hemodinámica y neurológica y
el estado evolutivo general del paciente.

Las gráficas que se usan en cuidados intensivos varían de centro a centro pero en
todas encontramos unos elementos comunes que detallaremos a continuación. Para
ejemplificarlos, nos valdremos de la Guía Práctica de Enfermería en el Paciente
Crítico (2ª ed.) fruto del trabajo del personal de enfermería del Hospital General
Universitario de Alicante.

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1. Datos de identificación: anagrama del hospital, identificación del servicio, box, nº

de hoja, fecha de ingreso, fecha actual, diagnóstico e intervención, alergias (en rojo),
peso y talla. Identificación del paciente, nº de historia y teléfono de contacto con la
familia.

2. Firma de la enfermera responsable.

3. Registro de contantes donde se reflejan las 24 horas del día. En el espacio

milimetrado se anotan las constantes, tomando como referencia los datos de las
columnas a la izquierda:

• Presión arterial: se suele registrar mediante una línea vertical terminada en punta
de flecha por ambos lados y en color verde. Si el valor no está dentro del rango de
la escala se anota en dígitos.

• Pulso (P): se refleja mediante un punto azul y se unen los distintos puntos mediante
una línea continua del mismo color.

• Respiraciones (R): se representa mediante un asterisco o un punto negro y se unen

por una línea del mismo color.

• Temperatura (Tª): se anota con un punto rojo y se unen los distintos puntos mediante
una línea del mismo color.

Si se registran otros valores como la presión venosa central (PVC) hay que
protocolizar el color y el modo de representación gráfica para evitar confusiones con
otros parámetros, por ejemplo utilizando líneas discontinuas.

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4. Tratamiento: se anotan los fluidos y la medicación (intermitente y continua) que

recibe el paciente, la vía de administración y la hora correspondiente. Se indica
también los fármacos disueltos en suero en perfusión.

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5. Balance hídrico: en este apartado registramos las salidas de líquidos (vómitos,

aspiraciones, drenajes, sudor, heces, diuresis…) y el balance total de pérdidas
(por turnos o diario). También anotamos los ingresos (ingesta, fluidos, medicación
diluida…) así como el balance total de ingresos. De estos dos cálculos obtendremos
el resultado final del balance hídrico del paciente. En el caso del ejemplo de la gráfica
del HGUA, los ingresos vienen especificados en el apartado “Administrados” del
tratamiento, como vemos en la imagen anterior.

6. Otros: en las gráficas solemos encontrar también lugar para anotaciones sobre
otros procedimientos como glucemias, cultivos, analíticas, exploraciones especiales,
parámetros de ventilación, control de catéteres, valoración neurológica… En el
caso del gráfica del HGUA, las técnicas se anotan en la zona de constantes, como
podemos ver en la imagen 2.

El balance hídrico:

El objetivo de realizar el balance hídrico (BH) es determinar los cambios de peso en

los enfermos, especialmente en aquellos de media y larga estancia. Hay estudios
que demuestran que el balance acumulado es una alternativa válida al pesaje diario
de los enfermos, técnica que puede resultar realmente complicada en pacientes
encamados, sedados, conectados a ventilación mecánica, portadores de múltiples
vías, sondas, drenajes…

Como ya hemos comentado, el cálculo del BH supone la suma de todos los egresos
o pérdidas por un lado y la suma, por otro lado, de todos los ingresos. Finalmente,
se restan los egresos a los ingresos y obtenemos el resultado del BH. Hablaremos
de BH positivo cuando la ingesta o ingresos son superiores a las pérdidas o egresos
y de BH negativo cuando los ingresos son inferiores a los egresos y obtenemos una
cifra negativa.

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Cálculo de egresos o pérdidas: se tendrá en cuenta la pérdida por orina, heces,

vómitos, eliminación gástrica, drenajes, quemaduras, fístulas, etc. como pérdidas
variables. Pero también existen unas pérdidas insensibles diarias que debemos
tener en cuenta y cuyos valores aproximados son los siguientes:

• Pulmones: 350-400 ml/día.

• Piel: 350-400 ml/día.

• Estado de hiperventilación: se pierde 1 ml por hora por cada respiración por unas
20 respiraciones por minuto.

• Fiebre: se pierden 6 ml por hora por grado de temperatura sobre 37ºC.

• Sudoración: abundante (20 ml/hora) o profusa (40 ml/h).

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