Nama: Rika Prissilia

NIM: 2012.C.04a.0390
Program Profesi Ners
Ruangan: ICVCU
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien bernama Ny. N, usia 48 tahun, masuk rumah sakit tanggal 1 Desember 2016
dengan diagnosa medis CHF + Syok Kardiogenik. Ny. N mengatakan dirumah mengalami
sesak, Ny. N juga mengalami bengkak pada kedua kaki yang sudah dialami ± 1 minggu, hasil
pemeriksaan foto thorax kardiomegali+edema pulmonal, kemudian pada tanggal 1 Desember
2016 pukul 17.00 WIB Ny. N dirujuk ke RS dr. Doris Sylvanus dengan keluhan sesak nafas
disertai mual, di IGD pasien segera dilakukan pemasangan infus dengan terapi NaCl 0,9% 7
tpm dan kateter, selanjutnya diberikan terapi injeksi Ranitidin 1 x 1 Ampul 25 mg/IV dan
Furosemid 1 x 1 Ampul 10 mg/IV, O2 nasal kanul 4 liter per menit, dan dirawat selama 6 jam
di IGD selanjunya Ny. N dibawa ke ruangan ICVCU untuk diberikan tindakan perawatan
lebih lanjut.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 6 Desember 2016, Ny. N mengeluhkan sesak nafas
disertai batuk sudah sejak 4 hari dan terdengar suara nafas tambahan ronchi basah, masalah
keperawatan yang didapat adalah pola nafas tidak efektif. Selain itu terdapat oedema pada
ekstermitas bawah dengan derajat II kedalaman 3-5mm waktu kembali 5 detik, produksi urin
500 ml/6 jam, kekakuan pada ekstermitas bawah, ujia kekuatan otot atas: 5/5 bawah: 1/1,
masalah keperawatan yang didapat adalah kelebihan volume cairan. Aktivitas sehari-hari
klien dibantu oleh keluarga karena Ny. N mengeluhkan sesak nafas dan kelelahan jika
melakukan aktivitas sendiri. Ny. N hanya tampak beristirahat diatas tempat tidur, masalah
keperawatan yang didapat adalah intoleransi aktivitas.
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas antara lain:
1. Pola nafas tidak efektif b/d gangguan pertukaran gas ditandai dengan Ny. N tampak
sesak nafas saat istirahat, irama nafas tidak teratur, terdapat suara nafas tambahan
ronchi basah, TTV: TD: 90/60 mmHg, N: 61x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36,10C, SPO2:
95%.
2. Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi organ ginjal ditandai dengan tampak
oedema pada ekstremitas bawah derajat II dengan kedalaman 3-5 mm waktu kembali 5
detik.
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan
(penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan Ny. N tampak lemah, ADL
tampak dibantu oleh keluarga, ekstremitas bawah tampak kaku dan susah digerakkan.
Intervensi yang diberikan untuk diagnosa keperawatan pertama adalah:
1. Berikan penjelasan tentang penyebab sesak yang dialami pasien. Sesak yang dialami
pasien disebabkan oleh adanya pembengkakan pada jantung dan paru sehingga
pengembangan paru tidak optimal.
2. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan seperti
mengauskultasi bunyi nafas untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan dan
pemberian O2 serta pemberian posisi semifowler guna membantu asupan O2 secara
maksimal.
3. Auskultasi bunyi nafas.
4. Berikan posisi semifowler.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian tambahan O2 dengan kanula sebanyak 3
liter per menit.
6. Observasi keluhan pasien, irama nafas, suara nafas tambahan, penggunaan otot aksesoris
serta TTV seperti TD, nadi, pernafasan, dan suhu tubuh.
Intervensi untuk diagnosa keperawatan kedua adalah:
1. Berikan penjelasan pada pasien tentang kelebihan cairan yang dialami dan
penyebabnya. Kelebihan cairan yang dialami klien disebabkan oleh pengeluaran air
urin tidak seimbang dengan masukan cairan.
2. Periksa adanya distensi vena jugularis
3. Anjurkan pasien mengurangi minum/masukan cairan, sekitar 500-750 ml/hari atau
sekitar 2-3 gelas/hari.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik berupa injeksi Furosemid 3x1 10
mg/IV dan Spironolactone 1x1 100 mg/Oral.
5. Observasi edema ekstremitas pasien.
6. Observasi intake dan output tiap 6 jam.
Intervensi keperawatan untuk diagnosa keperawatan ketiga adalah:
1. Berikan penjelasan pada pasien tentang intoleransi aktivitas. Intoleransi aktivitas yang
dialami oleh klien disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen sehingga jika tetap melakukan aktivitas akan timbul gejala seperti sesak yang
bertambah, pusing, dan jantung berdebar atau timbul perasaan nyeri dada.
2. Pantau aktivitas yang mampu dilakukan oleh pasien.
3. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
beraktivitas.
4. Anjurkan pasien istirahat dan batasi aktivitas.
5. Anjurkan keluarga membantu aktivitas pasien.
6. Anjurkan pasien melakukan pola peningkatan aktivitas secara bertahap.
7. Observasi kemampuan pasien dalam beraktivitas.
Evaluasi keperawatan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam antara
lain:
Diagnosa 1:
Ny. N mengatakan bengkak dikakinya sudah berkurang, ditandai dengan oedema tampak
berkurang derajat I dengan kedalaman 1-3 mm kembali dalam waktu 3 detik, intake: 250cc/6
jam, produksi urin: 700ml/6 jam.
Diagnosa 2:
Ny. N mengatakan sesak nafasnya berkurang ditandai dengan sesak nafas tampak berkurang,
irama nafas masih belum teratur, terdapat suara nafas tambahan ronchi basah, tidak ada
retraksi dada, tidak ada penggunaan otot aksesoris, TTV: TD: 99/57 mmHg, N: 68x/mnt, S:
36ºC, RR: 20x/mnt, SPO2: 91%.
Diagnosa 3:
Ny. N mengatakan dapat bangun dari tempat tidur tanpa dibantu ditandai dengan Ny. N
masih tampak lemah, Ny. N tampak bangun sendiri dan duduk diatas tempat tidur tanpa
dibantu keluarga, Ny. N tampak belum bisa menggerakkan kakinya.