I.

TITULO DE PROYECTO

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO EN

EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN,

PERIODO ENERO DEL 2018 - NOVIEMBRE DEL 2018.

ARTICULOS

El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se implanta

en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por

primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor árabe, (1) y

reconocido por primera vez en 1693 por Busiere d-urante el examen del cuerpo de

una prisionera ejecutada en París (3).

El embarazo ectópico es una condición de tal gravedad que compromete la vida. Su

número se ha incrementado 6 veces en las últimas 2 décadas. Actualmente registra

aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un importante problema de salud

pública (5,6). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal.

La prevalencia del embarazo ectópico está aumentando y contribuye en parte a la

mayor incidencia del proceso patológico.

Las muertes maternas por embarazo ectópico han disminuido como resultado del

diagnóstico y tratamientos tempranos. Sin embargo; puede resultar en rotura de la

trompa de Falopio acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva que

frecuentemente origina abdomen agudo gineco-obstetrico y sigue siendo una de las

principales causas de muerte materna en el primer trimestre. (5,6). Aun cuando

embarazo ectópico es diagnosticado y tratado exitosamente, frecuentemente resulta

en daño tubarico y otorga un pobre futuro reproductivo para muchas mujeres (menos

del 50% tienen embarazos posteriores exitosos) (7).

Las tasas variadas sobre la frecuencia de presentación del embarazo ectópico muestra

que existen diferencias con el nivel socio económico predominante. Así, ocurre en 1

de cada 400 embarazos en Inglaterra con relación a 1 de cada 28 en Jamaica. En

nuestro país, 1 por cada 767 en el Hospital San Bartolomé, 1 por cada 533 en el

Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital María

Auxiliadora, 1 por cada 129 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada 130 en el

Hospital Hipólito Unanue. (8-11) En el Instituto Materno Perinatal se halló 2

embarazo ectópico por cada 209 partos (12). A

Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas

después de la fecha de la última menstruación. Los síntomas clásicos del EE son el

dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos

síntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la tasa de esta complicación

de 18% (6). El diagnóstico de EE no complicado está basado en la sospecha clínica,

apoyado en la ultrasonografía transvaginal (USTV) y la cuantificación de los niveles

plasmáticos de la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana (B-HCG). El

diagnóstico mediante USTV se realiza al visualizar un saco gestacional extrauterino

que contenga el saco vitelino o al embrión, sin embargo, estos hallazgos solamente

se presentan en una proporción menor de EE (7). La observación mediante USTV de

la presencia de masa anexial y útero vacío, en conjunto con una prueba de embarazo

positiva, son los hallazgos más frecuentes en los EE no complicados. El rendimiento

de la USTV para el diagnóstico de EE al visualizar útero vacío y masa anexial y/o un

saco gestacional extrauterino, tiene una sensibilidad de 73,9% y una especificidad del
99% (8). La B-HCG puede ser detectada en plasma u orina a partir del octavo día

después del pico de LH si se ha producido el embarazo. El nivel plasmático de B-

HCG, sobre el cual se debería observar el saco gestacional al interior de la cavidad

uterina mediante ultrasonografía (US) es la llamada zona discriminatoria, cuyos

valores fluctúan en la mayoría de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y

sobre 6500 UI/L mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el

98% de los embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres

que presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10). 2

Ahora bien, aun cuando la definición de EE incluye la posibilidad de ocurrencia en

distintos lugares: ovario, cavidad abdominal y trompas uterinas; se sabe que más del

95% de los casos son de tipo tubáricos. En una serie de 1800 casos estudiados en

Francia se encontró la siguiente distribución: ampular (70%), ístmica (12%), fimbrial

(11.1%), ovárica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%). 6

La evolución del cuadro clínico, luego del diagnóstico que suele ocurrir antes de la

semana 12 de gestación, depende de una serie de factores: ubicación de implantación,

tendencia de crecimiento, extensión de proliferación, entre otras. Resultante de esto

el manejo puede ser expectante (es decir médico) o quirúrgico, es decir a través de

una laparotomía exploratoria (o en todo caso laparotomía con laparoscopía). La

complejidad, gravedad e importancia del EE hace que usualmente se opte por la

segunda opción, para lo cual toda paciente debe ser referida a un centro hospitalario

con capacidad resolutiva de este nivel. El pronóstico suele ser bueno en tanto el

diagnóstico y la intervención se realicen lo más temprana y oportunamente posible.

Sin embargo, existe evidencia publicada en cuanto a la asociación existente entre EE

e infertilidad, así como también en cuanto al riesgo de recurrencia de EE. Aun cuando
no se conoce de modo definitivo los mecanismos subyacentes al inicio y al

establecimiento del EE, a la luz de lo publicado se puede reconocer ya múltiples

factores de riesgo que predisponen o contribuyen al desarrollo de EE. El principal de

todos parece ser el daño de las trompas de Falopio debido a una enfermedad pélvica

inflamatoria, al respecto se plantea que los procesos pélvicos inflamatorios crónicos

tienden a producir alteraciones a nivel estructural y ultraestructural en las trompas de

Falopio los cuales impiden una función adecuada de transporte. Otros factores de

riesgo reportados son: uso de tabaco, aproximadamente más de 20 cigarrillos por día;

historia de embarazo ectópico previo, edad mayor a 35 años, varias parejas sexuales;

historia de cirugía pélvica o intra-abdominal, uso de dispositivos intrauterinos (DIU),

antecedente de aborto; inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años y antecedente

de infecciones de transmisión sexual, destacando aquí las debidas a Chlamydia

trachomatis (primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria en Norteamérica y en

el Reino Unido).

En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins (7) que incluyó 203 casos, se encontró una frecuencia de EE de 0.55%. Al

mismo tiempo se encontró que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban entre

25 y 39 años. El antecedente de cirugía abdomino-pélvica en esta población se

presentó en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos

requirió para su diagnóstico la utilización de ecografía y sólo en un 43% se cuantificó

B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografía internacional, el 97.04% de los

casos fueron EE tubáricos.

 De La Cruz (2002), en un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal

que contó con una población de 70 casos reportó una incidencia de 3.3 por 1000

gestaciones. Así mismo, se indicó que el 94.3% de los casos presentaba antecedente

de enfermedad inflamatoria pélvica, mientras que un 80% presentó antecedente de

uso de DIU. Del mismo modo, aquí se reportó que el 97.1% de los casos fueron EE

tubáricos.

En el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, principal centro de

referencia de toda la región Junín, no existen reportes realizados con tal fin. El

presente estudio surgió en dicho contexto y propuso revisar todos los registros de

pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico entre los años 2012 al 20183, con

el objetivo de caracterizar desde una perspectiva epidemiológica y clínica las

pacientes con esta patología. 6

II. MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

La presente investigación busca determinar el perfil epidemiológico y clinico del

embarazo ectópico en la pacientes atendidas en Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen, centro de referencia de la región Jumin. Se han realizado múltiples

estudios en relación a Embarazo Ectópico desde distintos enfoques porque actualmente

constituye un problema de salud pública. Se ha evidenciado que en los últimos 40 años

se viene produciendo un incremento en la incidencia del Embarazo Ectópico, sobre todo

en países poco desarrollados. (5)

La patogenia del embarazo ectópico se asocia a factores de riesgo mecánicos y

funcionales, que impiden o retardan la implantación del huevo en la cavidad uterina y a

través del tiempo, múltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores

de riesgo, es así como en cuanto al antecedente de cirugía abdomino pélvica, como factor

de riesgo, como factor de riesgo para embarazo ectópico; Días Fuentes y Cols, en 1988 y

Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigación una alta asociación entre cirugías

previas y embarazo ectópico, iguales resultados son demostrados por Luglio Villanueva

et al. En el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el 2003.(4)

En nuestro país se encuentra que la tasa de incidencia es variable, así en el Hospital

San Bartolomé se encuentra una tasa de 1/767 embarazos, en el Hospital E. Rebagliati-

ESSALUD 1/533 embarazos, en el Hospital María Auxiliadora 1/156, en el Hospital

Cayetano Heredia 1/129, en el Hospital Hipólito Unanue 1/130, en el Hospital Arzobispo

Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal 1/303 embarazos (8-12,16-18).

Un estudio reporta la incidencia del embarazo ectópico en las pacientes del Hospital

Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2007-2018 fue de 3,5 embarazos ectópicos

por cada mil embarazos.

2.2 MARCO TEORICO

El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado fuera

de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de

experimentación. Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en

ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo

(alrededor del 10%).

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las técnicas de

reproducción asistida (TRA), en las últimas décadas, se ha registrado una tendencia al

aumento en los países desarrollados. En EE.UU ha pasado del 4’5 al 19’7 por mil, entre

1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las técnicas de detección precoz, y por

otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la población. En cuanto a

la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre los 20-29

años, representando las nulíparas el 34’4% y las que han tenido 1-2 hijos el 23,6%.

LOCALIZACIÓN:

A. Embarazo Tubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %

a. Ampular 79,6 %

b. Ístmico 12,3 %

c. Fímbrico 6,2 %

d. Intersticial 1,9 %

B. Embarazo Extratubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %

a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 %

b. E. Abdominal: primario o secundario 1’4 %

c. E. Cervical 0’15 %

ETIOLOGÍA

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración

normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

A. FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos

a) Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis

gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis

 postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan

adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.

b) Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.

c) Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por

electrocoagulación.

d) Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.

e) Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición intraútero al

dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.

f) Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas

tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

B. FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la:

a) Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que

maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa

pelúcida del huevo capacitando la implantación.

b) Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su

implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se

encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración

puede ser:

 Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida.

 Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la

cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.

c) Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos

resultantes de las TRA, el 5 - 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos

heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico),

 debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de

la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:

fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y

transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).

Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la

insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico común

a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas cromosomopatías y

abortos. La ovulación retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se

considera común denominador en la etiología de estas entidades. Según estas

observaciones, se <establecen dos modalidades etiopatológicas del embarazo

ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico accidente.

FACTORES DE RIESGO:

Las alteraciones patológicas tubáricas demostradas, como el antecedente de cirugía,

infección pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo más sólidos

del embarazo ectópico.

Factores de riesgo del embarazo ectópico

 Cirugía tubárica previa

 Esterilización tubárica

 Embarazo ectópico previo

 Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)

 Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)

 Cirugía pelvina previa

 Infertiliad previa
 Infección pelviana previa

 Promiscuidad sexual

 Tabaquismo

 Duchas vaginales

 Edad del primer coito < de 18 años

PATOLOGÍA DEL EMBARAZO TUBÁRICO:

El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo

su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas

ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción

espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo,

es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo.

Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el

endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va

acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o

hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el

extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede evolucionar

hacia él:

A. ABORTO TUBÁRICO:

El huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal

de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la

trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el

fondo de saco de Douglas formando hematocele.

 En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El

aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de la

trompa.

.VARIABLE DEPENDIENTE

 Determinar la incidencia de pacientes con embarazo ectópico atendidas en el

Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero- del

2018 a noviembre del 2018.

VARIABLE INDEPENDIENTE

 Determinar el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo ectópico

atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen

periodo enero-NOVIEMBRE 2018.

 Determinar las manifestaciones clínicas de las pacientes con embarazo

ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el

Carmen periodo enero-NOVIEMBRE 2012 al 2018.

 Determinar los antecedentes médicos y quirúrgicos de las pacientes con

embarazo ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen periodo enero-NOVIEMBRE 2012 al 2018.

 Determinar la localización más frecuente de los embarazos ectópicos y

hallazgos intraoperatorios de las pacientes con embarazo ectópico atendidas

en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-

NOVIEMBRE 2012 al 2018