PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
YAYASAN DANA PUNIA KABUPATEN BULELENG
SMK TI BALI GLOBAL SINGARAJA
Jalan Pulau Timor No. 24 Telp/Fax. (0362) 25364 Singaraja, Bali
Website:www.smktibaliglobalsingaraja.sch.id, E-mail:smkti.bg.singaraja@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMK TI BALI GLOBAL SINGARAJA TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Kelas / Jurusan :
NIS :
Nama Orang tua :

Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik di SMK TI Bali Global Sinagraja saya :
a Akan Mengikuti kegiatan ekstra kurikuler wajib PRAMUKA Setiaphari Jumat jam 14.30 – 17.30
b Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)

NO NAMA EKSTRA HARI/JAM NAMA PEMBINA

1 Futsal Selasa, 15.30 – 16.30 Ketut Sudiawan, A.Md. Kom
2 Tari Bali Jumat, 07.30 – 08.50 Ni Putu Indri Pramita Agustiani, S.Pd. Gr
3 Karate Sabtu, 15.00 – 17.00 Made Hendra Mahardika, S.Pd.
4 Music acoustic Jumat, 07.30 – 08.50 Ketut Widi Astawan, ST., M.Pd.
5 Marching Band - -
6 Basket Rabu, 15.00 – 17.00 I Dewa Ketut Adriyasa, S.Pd
7 Badminton Selasa, 15.00 – 17.00 Made Hendra Mahardika, S.Pd.
8 Pramuka Jumat, 14.30 – 17.30 I Dewa Ketut Adriyasa, S.Pd
Jadwal ektra di atas dapat diubah sesuai dengan situasi.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui / disetuju
orang tua/wali saya.

Mengetahui ...…, ………….. 2018

Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan
 (……………………………………………) (……………………………………….)

Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 diantara poin B dengan cara melingkari nomornya
m

18/2019

.30 – 17.30

serta diketahui / disetujui