AKAD NIKAH

Nomor :

Hari : Rabu
Tanggal : 15 Mei 2018 M (……………………………..)H
Jam : 13.00 WIB

Calon Suami : N a m a : RONI SAHRONI Bin SUPARDI

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 27-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Status :: -
Alamat : Kp.Mengger RT.05 RW.03 Ds.Mandalasari
Kec.Kaduhejo Kab.Pandeglang

Ayah SUPARDI Ibu SAR’AH

Calon Istri : Nama : RUNI Binti AMIN

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 10-02-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : -
Alamat : Kp.Cigabug Ds.Kadumadang
Kec.Cimanuk Kab.Pandeglang

Ayah AMIN Ibu ASRI

Wali : Nama : RUNI Binti AMIN

Tempat Tgl Lahir : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Babakan RT. 006 RW.004
Kec.Patia Kab.Pandeglang

MAS KAWIN berupa : Rp. 200.000,0 (dua ratus ribu rupiah) Tunai.

Saksi-Saksi : 1. N a m a : H.JUMRA
Umur : 71 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Cigabug Foto Foto
Suami Istri
2. N a m a : KARNATA 2x3 2x3
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Cariges Jampang Tiga

Tanda Tangan

Suami Istri Wali Saksi I Saksi II

(Roni S) (Runi) (Yas’a) (H.Jumra) (Karnata)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RONI SAHRONI

TTL : Pandeglang, 27-01-1976
Alamat : Kp.Mengger RT.05 RW.03 Desa Mandalasari
Kec.Kaduhejo Kab.Pandeglang
Pekerjaan : Wiraswasta
Disebut Pihak Ke-Satu (Suami)

Nama : RUNI
TTL : Pandeglang, 10-02-1982
Alamat : Kp.Cigabug Desa Kadumadang
Kec.Cimanuk Kab.Pandeglang
Pekerjaan : Wiraswasta
Disebut Pihak Ke-Dua (Istri)

Menerngkan dengan sebenarna bahwa orang tersebut diatas sudah menikah secara hokum agama
akan tetapi belum syah secara hukum pemeirintah, Insya Allah akan diurus/diselesaikan
dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan untuk
dipergunakan sebagaimana meatinya.

Pandeglang, 15 Mei 2018

Pihak Kedua (Istri) Pihak Kesatu (Suami)

( Runi ) ( Roni Sahroni )

Saksi-Saksi :

1. H.Jumra ( )

2. Karnata ( )