ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN ST SEGMENT
ELEVATIONMYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)DIRUANG
INTENSIVE CORONARY CARE UNIT (ICCU)
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

Disusun Oleh:
LIA DIAS MELANY
P.160.1027

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KLATEN
2016/2017

1
Hari/Tanggal : Senin, 03 Juli 2017
Jam Pengkajian : 11.00 WIB
Pengkaji : Lia Dias Melany
Ruang : Intensive Coronary Care Unit RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jatinom
No. CM : 10132xx
Diagnostik Medis : STEMI

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hub dengan pasien : Anak Kandung
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Air way
Ada sputum/lendir, tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing
Terpasang binasalkanul O24 L/menit, suara nafas vesikuler, RR 22x/menit

2
 3. Circulation
N: 110x/menit, TD: 130/80 mmHg, akral hangat, kulit sawo matang, tidak ada
edema, terdapat nyeri dada sebelah kiri
4. Dissability
Kesadaran composmentis, GCS 15 E4 V6 M5
5. Exposure
Tidak terdapat luka, tidak ada perdarahan

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan terasa nyeri dada sebelah kiri, sesak nafas, batuk, dan pusing.
2. Alergi obat atau makanan tertentu
Pasien mengatakan mempunyai alergi terhadap makanan yaitu ikan laut, pasien tidak
memiliki alergi pada obat tertentu.
3. Pengobatan terakhir
Pengobatan terakhir pasien adalah ±3 bulan yang lalu saat dirawat di RS cakra
dengan penyakit dan keluhan yang sama yaitu nyeri dada.
4. Pengalaman pembedahan
Keluarga mengatakan pasien belum pernah melakukan pembedahan
5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan ini adalah yang kedua kalinya dirawat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama yaitu Nyeri dada. Keluarga mengatakan Ny. T tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.
6. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan pagi hari pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, sesak,
batuk, pusing kemudian pasien dibawa ke RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro. Lalu
pasien pindah ke ICCU, pasien dipindahkan ke ICCU karena pasien sesek dan nyeri
hebat. Keluarga mengatakan sejak sakit tidak dapat beraktivitas bebas seperti biasa,
aktivitas pasien terganggu karena pasien nyeri dada dan sesak jika kelelahan.

3
E. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Rasa nyaman
P : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas yang berat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Nyeri di dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan terus menerus
2. Sistem pencernaan
a. Sebelum sakit: pasien bisa makan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pola pemenuhan
nutrisi bisa tercukupi. Ada alergi makanan atau makanan pantangan yaitu ikan
laut. Tidak terdapat kesulitan menelan.
b. Selama sakit : Pasien makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Program
diet oleh RS yaitu diet jantung.
3. Sistem eliminasi dan cairan
a. Eliminasi
Eliminasi Feses
Sebelum sakit :keluarga mengatakan di rumah BAB 1x tiap pagi warna kuning,
lembek, tidak nyeri jika untuk mengejan, tidak ada darah, tidak ada kelainan.
Selama sakit :keluarga mengatakan di RS Belum BAB
Eliminasi Urine
Sebelum sakit :keluarga mengatakan di rumah BAK 5-6 kali sehari, lancar, warna
kuning, tidak ada keluhan.
Selama sakit : pasien terpasang DC, urin : 300 cc
b. Cairan
Sebelum sakit pasien minum air putih ±5 gelas (@200-500cc) (2500cc) setiap hari
kadang teh.
Selama sakit di ICCU pasien mendapat minum diit dari RS.

4
4. Aktifitas Istirahat-Tidur
a. Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pedagang sayuran di pasar Jatinom.
Selama beraktivitas, tidak pernah menggunakan alat bantu apapun. Gangguan
dalam aktivitas ada pada saat pasien merasa kelelahan.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Mobilitas TT V
Pindah V
Ambulasi V
Makan/minum V
Selama sakit : Aktivitas pasien hanyalah makan, bergantian pakaian, dan eliminasi
serta istirahat di tempat tidur. Adanya gangguan dalam aktivitas dikarenakan oleh
penyakit yang diderita. Adanya pemenuhan ADL dengan bantuan karena prosedur
pemasangan infus dan proses penyakit yang diderita. Aktivitas yang memerlukan
bantuan yaitu mandi, berpakaian, berpindah di tempat tidur. Mobilisasi di tempat
tidur dapat dilakukan pasien secara mandiri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Mobilitas TT V
Pindah V
Ambulasi V
Makan/minum V

Keterangan :
1. : mandiri.
2. : membutuhkan alat bantu.
3. : membutuhkan pertolongan orang lain.
4. : membutuhkan pertolongan orang lain dan alat bantu
5. : tergantung.

5
 b. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur selama 8 jam perhari. Kegiatan menonton TV
dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang. Tidak ada waktu khusus dalam
istirahat hanya saja pada siang hari.
Selamasakit : Pasien tidur 6 – 7 jam perhari. Kegiatan yang dilakukan tidak ada
selain tidur dan mobilisasi di tempat tidur mengingat sesuai anjuran dokter bahwa
pasien harus intoleran/bedrest.
5. Kebutuhan Oksigen dan Karbondioksida
a. Pernafasan
Pasien mengatakan sesak nafas terengah-engah. Pasien terpasang binasal kanul O2
4 liter/menit, RR :32 x/menit.
b. Kardiovaskuler
Pasien mengatakan merasa nyeri dada di sebelah kiri, dada berdebar-debar. Tidak
menggunakan alat pacu jantung.
6. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari, mencuci rambut 2 hari sekali.
Selama sakit : Pasien sibin 1x sehari pasien tidak bisa mencuci rambut. Pasien
dibantu dalam melakukan personal hygiene.
7. Sex
Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak dan 5 orang cucu.
8. Sistem persyarafan
a. Saraf kranial : Tidak ada gangguan
b. Keadaan fungsi sensoris : Tidak ada gangguan
c. Keadaan fungsi motorik : Tidak ada gangguan
Kekuatan tonus otot : 5 5
5 5

6
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
a. Status Emosi
Suasana pasien saat ini sedih dan pasien hanya bisa pasrah dan terus berusaha
untuk kesembuhannya.
b. Konsep Diri
Menurut keluarga pasien adalah orang yang baik dan sangat disayang
keluarga.Hal yang paling disukai adalah ketika berkumpul bersama keluarga.
c. Hubungan Sosial
Keluarga mengatakan teman terdekat adalah keluarganya. Keluarga yang sangat
dipercaya.Pasien mempunyai hubungan yang baik kepada tetangga di sekitar
rumah pasien.
d. Spiritual
Keluarga mengatakan beragama Islam. Pasien mengatakan sehat dan sakit yang
memberi adalah Allah SWT dan tetap beribadah di saat sakit seperti ini.

G. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. KU : sedang , tampak sesak nafas, bedrest
2. Kesadaran : composmentis , GCS : 15 E4V5M6
3. TTV : N: 100x/menit, TD: 110/88 mmHg, RR: 22 x/mnt, S: 36,50 C
4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a. Kepala :Bentuk simetris, mesochepal, kulit bersih, pertumbuhan rambut
merata.
Mata
- Inspeksi: sklera tidak ikhterik, pupil isokor, fungsi penglihatan masih baik,
konjungtiva tidak anemis, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Telinga
- Inspeksi: fungsi pendengaran pasien masih baik, keadaan bersih, tidak ada
sekret, bentuk telinga simetris.

7
 - Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Hidung
- Inspeksi: fungsi penciuman masih baik, tidak ada sekret, tidak ada polip,
terpasang binasalkanul O25lpm.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Mulut
- Inspeksi: pasien berbicara dengan suara lemah, mukosa lembab, lidah merah
muda, gigi utuh, tidak ada caries gigi,
b. Leher
- Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk simetris, JVP tidak
terlihat meningkat.
- Palpasi: tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan.
c. Dada
Paru-paru
- RR: 22 x/menit, tidak terlihat tarikan dinding dada, tidak ada ketertinggalan
gerak paru kiri-kanan, pasien tampak dyspneu.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan-kiri simetris, taktil fremitus
teraba simetris, tidak ada massa.
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: ronkhi
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1/S2 terdengar “lup “dup”
d. Abdomen
- Inspeksi: bentuk simetris, bersih, warna sawo matang, tidak ada lesi, supel
- Auskultasi: peristaltik usus 11x/menit
- Perkusi: tymphani
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ.

8
 e. Genetalia, Anus dan Rektum : terpasang DC sejak tanggal 01 Juli 2017, tidak ada
kelainan genital, tidak ada hemoroid.
f. Ektremitas:
Atas: ekstremitas atas lengkap, koordinasi gerak sendi masih baik, infus di tangan
kanan line 1 RLdengan infus pump 30cc/jam, capilarry refill < 3 detik, kekuatan
otot :5/5.
Bawah: tidak ada edema pada kedua kaki, tidak ada varises, koordinasi gerak
sendi masih baik, kekuatan otot : 5/5.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Satuan Harga Normal

Pemeriksaan

KIMIA KLINIK
Asam urat 2,8 Mg/dl 2,4-6
Trigliserida 99,9 Mg/dl 10,0-200,0
Cholesterol total 169,8 Mg/dl 0,00-200,0
HDL Cholesterol 47,1 Mg/dl 5,0-135,0
LDL Cholesterol 103,1 Mg/dl 10,0-150,0
Ureum 26,2 Mg/dl 15,0-40,0
Creatinin 0,85 Mg/dl 0,60-0,9
Bun 12,2 Mg/dl 7,0-18,0
Gula Darah sewaktu 85,40 Mg/dl 70,00-140,00

Paket Elektrolit
Natrium L 135,6 Mmol/L 136,0-145,0

Kalium L 3,26 Mmol/L 3,50-5,10

Chlorida 100,6 Mmol/L 98,0-107,0

9
I. TERAPI YANG DIBERIKAN

Infus :
Infus RL 20tpm

Injeksi :
Arixtra 1x2,5mg

Oral :
Aspilet 1x160mg
CPG 1x75mg
Atrovastatin 1x40mg
Bisoprolol 1x1,25mg
Laxadin 1x2sendok
Captropil 3x12,5mg
Alprazolaim 1x0,5mg
Ambroxol 1x1 tbt

10
J. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Do : respon fisiologis Penurunan curah
 Ku : cukup, N: 110x/menit, TD: 100/88 otot jantung, jantung
mmHg, RR: 22 x/mnt, S: 36,50 C peningkatan
 Kulit tampak pucat frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau
 Urine output ( 300 cc ) , BC : +208
peningkatan isi
 Pasien tampak terengah-engah saat sekuncup
bernafas
 Pasien tampak bedrest
 SPO2 : 95%
 Tampak dyspneu
 Terpasang binasal kanul O24 lpm
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Keluarga mengatakan jika pasien terlalu
lama beraktivitas pasien langsung sesak
nafasnya.
 Pasien mengatakan pusing
DS : agent cidera Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri iskhemia jaringan
DO : sekunder terhadap
 Pasien tampak menahan nyeri
 P : pasien mengatakan nyeri saat sumbatan arteri
beraktifitas koroner
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Nyeri di sebelah dada kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri terus menerus
 N: 110x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR:
22 x/mnt, S: 36,80 C
 Irama EKG ST Elevasi

DS : Ketidakseimbangan Intoleransi
 Keluarga mengatakan pasien jika banyak antara suplai dan Aktivitas
aktivitas mudah lelah kebutuhan oksigen
 keluarga mengatakan semua aktivitas
pasien dilakukan di tempat tidur dan
dibantu oleh keluarga dan perawat
DO :
 SPO2 : 96%,
 N: 110x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR:

11
 22 x/mnt, S: 36,80 C
 Bedrest
 Pasien tampak intoleran
 Skala Ketergantungan :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Mobilitas TT V
Pindah V
Ambulasi V
Makan/minum V

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

a. Penurunan curah jantung b.d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Nyeri akut b/d agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
koroner
c. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

12
 L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (NIC)
(NOC)

1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care

jantung b/d respon 1. Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada(
fisiologis otot effectiveness intensitas,lokasi, durasi)
jantung, peningkatan 2. Circulation Status 2. Catat adanya disritmia jantung
frekuensi, dilatasi, 3. Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala
hipertrofi atau penurunan cardiac putput
peningkatan isi Domain II, kelas 2 4. Monitor status kardiovaskuler
sekuncup Tissue perfusion : Cardiac 5. Monitor status pernafasan yang
(0405) menandakan gagal jantung
1. Apical heart rate (60- 6. Monitor abdomen sebagai
100x/menit) indicator penurunan perfusi
2. Radial pulse rate 7. Monitor balance cairan
3. Systolic blood pressure 8. Monitor adanya perubahan
(90-120 mmHg) tekanan darah
4. Diastolic blood pressure 9. Monitor respon pasien terhadap
(60-80 mmHg) efek pengobatan antiaritmia
5. Mean blood presure 10. Atur periode latihan dan istirahat
6. Cardiac index untuk menghindari kelelahan
7. Cardiac enzyme 11. Monitor toleransi aktivitas pasien
8. Angina 12. Monitor adanya dyspneu,
9. Aritmia fatigue, tekipneu dan ortopneu
Takikardi ( > 100x/menit) 13. Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah

13
 3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus alterans
8. Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
9. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
10. Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
11. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
14. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Nyeri akut b.d agent Domain IV, kelas 2 NIC
cidera iskhemia Domain 1, kelas 2
jaringan sekunder Health knowledge & Physical comfort promotion
terhadap sumbatan behavior Pain management (1450) :
arteri koroner
Health Behavior
 Kaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
Pain Control (1605)
karakteristik, durasi, frekuensi,
 Klien melaporkan nyeri kualitas, intensitas nyeri dan

14
 berkurang
 Klien dapat mengenal
lamanya (onset) nyeri
 Klien dapat
menggambarkan faktor
penyebab
 Klien dapat menggunakan
teknik non farmakologis
 Klien menggunakan
analgesic sesuai instruksi
Domain V, KELAS 2,
Perceived Health
Symptom Status
Pain Level (2102)
 Klien melaporkan nyeri
berkurang
 Klien tidak tampak
mengeluh dan menangis
 Ekspresi wajah klien
tidak menunjukkan nyeri
 Klien tidak gelisah
 Mual,muntah
 Intoleransi makan
 Respiratory rate
 Tekanan darah
 Persepsi nyeri
15
faktor presipitasi
 Observasi reaksi ketidaknyaman
secara nonverbal
 Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan
penerimaan klien terhadap respon
nyeri
 Tentukan pengaruh pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup(
napsu makan, tidur,
aktivitas,mood, hubungan sosial)
 Tentukan faktor yang dapat
memperburuk nyeriLakukan
evaluasi dengan klien dan tim
kesehatan lain tentang ukuran
pengontrolan nyeri yang telah
dilakukan
 Berikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang, antisipasi
terhadap ketidaknyamanan dari
prosedur
 Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara)
 Hilangkan faktor presipitasi yang
dapat meningkatkan pengalaman
nyeri klien( ketakutan, kurang
pengetahuan)
 Ajarkan cara penggunaan terapi
non farmakologi (distraksi, guide
 imagery,relaksasi)
 Kolaborasi pemberian analgesic

3 Intoleransi aktivitas NOC: NIC:

b.d Domain I, kelas 2 Domain I, kelas 2
ketidakseimbangan Activity tolerance Energy Management (0180)
antara suplai dan 1. Oxygen 1. 1. Observasi adanya pembatasan klien
saturation
kebutuhan oksigen with activity (95% - dalam melakukan aktivitas
100%) 2. 2. Dorong pasien untuk
2. Pulse rate with mengungkapkan perasaan terhadap
activity keterbatasan
3.
3. Respiratory rate with 3. Kaji adanya factor yang
activity (16- menyebabkan kelelahan
24x/menit) 4. 4. Monitor nutrisi dan sumber energi

4. Ease of breathing yang adekuat

with activity 5. 5. Monitor pasien akan adanya

5. Systolic blood kelelahan fisik dan emosi secara

pressure with activity berlebihan
( 90-120 mmhg) 6. 6. Monitor respon kardiovaskuler

6. Diastolic blood terhadap aktivitas

7. 7. Monitor pola tidur dan lamanya
pressure with activity
tidur / istirahat pasien
(60-80 mmhg)
Activity Therapy (4310)
7. Ease of performing
1. 1. Kolaborasi dengan tenaga
activities of daily
rehabilitasi medik dalam
living (ADL)
merencanakan program terapi
yang tepat.
2. 2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

16
 3. 3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
4. 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. 5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

17