Asma berat pada layanan primer: Identifikasi dan Manajemen

Jennifer L. Trevor, MD,a Bradley E. Chipps, MDb

aUniversity of Alabama at Birmingham and Birmingham VA Medical Center,
Birmingham; bCapital Allergy & Respiratory Disease Center, Sacramento, Calif.

Abstrak

Kebanyakan pasien dengan asma dikelola oleh penyedia pelayanan primer.

Asma berat dikaitkan dengan morbiditas substansial dan penggunaan sumber daya
kesehatan, dan gejala sisa jangka panjang asma berat termasuk remodeling saluran
napas dan risiko lebih besar terkena penyakit paru obstruktif kronik. Konsekuensi ini
menyoroti pentingnya identifikasi awal dan peningkatan manajemen pasien dengan
asma berat. Meskipun pedoman pengobatan dapat membingungkan dan sulit untuk
mengikuti perkembangan, penilaian rutin fungsi paru-paru, frekuensi dan tingkat
keparahan eksaserbasi, kontrol gejala, dan kepatuhan pengobatan di pelayanan primer
memberikan informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi asma berat dan
menentukan strategi manajemen yang tepat. Peningkatan pemahaman patofisiologi
asma dan hubungannya dengan aktivitas penyakit telah mengidentifikasi target terapi
dan biomarker terkait. Terapi biologis menawarkan pengobatan yang ditargetkan
untuk pasien dengan asma berat. Kami meninjau bukti berbasis guideline untuk
identifikasi dan pengelolaan asma berat, memperjelas hubungan kontrol asma dan
keparahan asma, dan memberikan gambaran tentang terapi biologis baru yang
menawarkan pilihan pengobatan tambahan untuk pasien dengan asma berat.

KATA KUNCI: Asma, Terapi biologis, Biomarker, Endotypes, Fenotipe, Parah,

Tak terkendalikan
 Menurut National Health Interview Survey-2012, sekitar 40 juta orang di
Amerika Serikat menderita asma selama hidup mereka (13% dari populasi), dan 26
juta orang (8% dari populasi) sedang menderita asma.1 Prevalensi lebih besar untuk
orang dewasa muda berusia 18-24 tahun (10,3%) dibandingkan dengan orang dewasa
berusia 25 tahun dan lebih tua (8,1% -9,4%).2 Sekitar 5% sampai 10% dari total
populasi asma dewasa memiliki asma berat.3 Tingkat keparahan asma sangat
mempengaruhi kualitas hidup pasien dan pemanfaatan sumber pelayanan kesehatan.
Aktivitas dan gaya hidup biasanya lebih terbatas bagi mereka dengan asma berat.4
Komorbiditas umum, khususnya rinosinusitis, polip hidung, obesitas, dan obstruktive
sleep apnea, berkonstribusi pada keparahan asma.3,5 Konsekuensi jangka panjang
asma derajat berat masih diperbincangkan, tapi bukti menunjukkan peningkatan
risiko hasil akhir yang buruk. Sebagai contoh, studi longitudinal anak-anak dengan
asma memiliki risiko 32 kali lipat lebih besar terkena penyakit paru obstruktif kronis
pada orang-orang dengan asma berat dibandingkan dengan mereka yang tidak mengi,
meskipun mengontrol merokok dan penyakit alergi anak-anak, serta pola abnormal
paru-paru, pertumbuhan dan penurunan fungsi.6,7 Meskipun kurang lazim dari asma
ringan, asma berat menyumbang sebagian besar biaya yang berhubungan dengan
asma.3,8 Sebuah tinjauan penelitian AS memperkirakan bahwa biaya untuk individu
dengan asma berat sekitar 1.7 sampai 5 kali lipat lebih besar dari biaya untuk
individu dengan asma ringan.9
Mayoritas pasien dengan asma dikelola oleh penyedia layanan primer,10
menempatkan penyedia layanan ini di garis depan manajemen asma untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko dan memberikan pengobatan dan edukasi yang
tepat.11 Pada sebuah survey tahun 2012, hanya 22% pasien asma yang berobat teratur
ke spesialis, dan 48% dari pasien tidak pernah mengunjungi spesialis.12 Oleh karena
itu, penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk melakukan penilaian kontrol
asma rutin dan menganjurkan pasien untuk memantau tingkat keparahan asma.13
Penyedia layanan primer yang tidak teratur melakukan tes fungsi paru harus merujuk
pasien dengan asma ke spesialis.13 Uji fungsi paru dapat mengidentifikasi asma
berat tidak bergantung gejala lain pada pasien PPOK dengan aliran ekspirasi paksa
dalam 1 detik (FEV1) <80% dari nilai normal. Selain itu, konsekuensi jangka
panjang dari asma berat yang tidak diobati perlu dirujuk ke spesialis.14 Selama
dekade terakhir, penelitian telah mengidentifikasi heterogenitas substansial dalam
fenotipe asma berdasarkan presentasi klinis individu dan karakteristik fisiologis.15,16
Perkembangan ini telah memunculkan target terapi baru. Pasien dengan asma berat
yang tetap tidak terkendali meskipun memaksimalkan obat pengontrol dapat
mengambil manfaat dari karakterisasi lebih lanjut dan penyesuaian terapi untuk
mencapai kontrol asma. Jenis pengobatan ini sering memerlukan konsultasi dengan
spesialis.10
Tujuan dari kajian ini adalah untuk membantu memperjelas perbedaan antara
keparahan asma dan kontrol asma, untuk membantu penyedia layanan primer lebih
mengenali asma berat yang tidak terkontrol dan konsekuensinya, dan untuk meninjau
kemajuan baru-baru ini dalam patofisiologi asma dan pilihan target terapi baru pasien
dengan asma berat.

Definisi asma berat

Asma secara historis dianggap sebagai penyakit hiperreaktivitas otot polos
saluran napas, yaitu, bronkokonstriksi, sebagai respons terhadap pemicu lingkungan.
Peradangan saluran napas kronis sekarang dianggap sebagai ciri dari penyakit,
bahkan pada pasien dengan gejala yang jarang atau onset baru asma.16 Penilaian
keparahan asma sebagian besar didasarkan pada frekuensi gejala siang dan malam
hari, tingkat gangguan fungsional, dan frekuensi eksaserbasi.17 Peningkatan
pemahaman tentang patofisiologi yang mendasari asma tercermin dalam pedoman
terbaru. Frekuensi gejala dan eksaserbasi dipertimbangkan dalam elemen kontrol
asma. Tingkat keparahan penyakit ditetapkan oleh jenis obat dan dosis yang
3,16
dibutuhkan pasien untuk mempertahankan kontrol penyakit yang adekuat. Dengan
demikian, kontrol gejala dinilai dimasukkan ke dalam definisi keparahan asma.
Pada tahun 2014, International European Respiratory Society (ERS)/American
Thoracic Society (ATS) memplublikasikan perbaharuan pedoman definisi asma
berat,3 menggabungkan pendekatan tahap Global Initiative for Asma untuk mencapai
kontrol gejala yang baik.16 Pedoman ERS / ATS mendefinisikan asma berat pada
orang berusia 6 tahun dan lebih tua sebagai (1) asma yang membutuhkan langkah 4-5
pengobatan Global Initiative for Asthma dengan dosis kortikosteroid inhalasi (ICS)
menengah ke tinggi dan 1 atau lebih tambahan kontroler (misalnya, long-acting β2-
agonis,18 long-acting mus carinic antagonis, pengubah leukotrien, dan teofilin) atau
kortikosteroid sistemik selama setidaknya setengah tahun sebelumnya untuk
mencegah asma menjadi “tidak terkendali,” atau (2) asma yang masih tetap tidak
terkendali meskipun dengan terapi ini.3 Definisi asma yang tidak terkendali pada
guideline ini membutuhkan adanya minimal 1 dari gejala berikut: kontrol gejala
buruk (menurut kuesioner yang mudah digunakan), sering eksaserbasi berat,
eksaserbasi serius (memerlukan rawat inap), atau batasan aliran udara (Gambar 1).
Penentuan kontrol asma menunjukkan pentingnya penilaian reguler dan menyeluruh
kontrol asma.
Asma berat yang tetap tidak terkendali dikaitkan dengan konsekuensi jangka
pendek dan jangka panjang yang cukup besar, termasuk batasan dalam kegiatan fisik
dan fungsional, gangguan tidur, dan obesitas.14 Meskipun dampak asma lebih besar
pada fisik daripada fungsi mental, asma tidak terkontrol berhubungan negatif dengan
kinerja sekolah, perhatian, dan konsentrasi dan dapat meningkatkan gejala depresi
dan kecemasan.14,17 Selain itu, remodelling saluran napas dapat menyebabkan
kerusakan fungsional pada saluran udara dan kemungkinan menyebabkan penyakit
paru obstruktif kronik. Tentu saja, penggunaan kortikosteroid oral untuk mengobati
asma berat yang tidak terkontrol memiliki konsekuensi sendiri osteoporosis,
penurunan kecepatan pertumbuhan pada anak-anak, risiko infeksi, dan katarak.14,16

Menilai kontrol asma

Penyedia layanan primer harus menilai kontrol asma di setiap kesempatan,
dan pertanyaan langsung sangat penting karena banyak pasien tidak sepenuhnya
memahami definisi atau bagaimana untuk mengukur kontrol asma. Beberapa pasien
mungkin lupa peristiwa masa lalu atau tidak sadar diri memaksakan pembatasan
aktivitas. Dalam hasil penjumlahan, tanggapan terhadap pertanyaan umum, seperti
“Apakah gejala asma Anda terkendali?” Atau “Apakah Anda memiliki masalah
dengan asma Anda sejak kunjungan terakhir Anda?” Dapat tergantung pada tingkat
keparahan dan frekuensi gejala yang tidak dapat diterima pasien.16 Penyelidikan
spesifik tentang episode eksaserbasi, termasuk penggunaan kortikosteroid oral,
kunjungan ke unit gawat darurat, dan rawat inap, serta frekuensi, keparahan, dan
pemicu eksaserbasi asma, akan memberikan gambaran yang lebih lengkap dari
tingkat pasien kontrol.17

Gambar 1 Definisi asma berat berdasarkan pedoman Internasional European

Respiratory Society dan American Thoracic Society Task Force.3 ACQ = Asthma
Control Questionnare; ACT = Asthma Control Tesr; FEV1 = volume ekspirasi
paksa dalam 1 detik; GINA = Global Initiative for Asthma; ICS = inhaled
corticosteroid; Unit ICU = perawatan intensif; LABA = long-acting β2-agonist.

Dua kuesioner pasien dimaksud dalam pedoman ERS / ATS yang singkat dan
mudah diisi pasien. Kuesioner kontrol asma19 terdiri dari 7 pertanyaan, 6 yang
meminta pasien untuk mengingat frekuensi gejala dan pengalaman selama seminggu
yang lalu (bangun malam hari, gejala pada bangun, sesak napas, mengi, pembatasan
aktivitas, dan penggunaan obat) dan penilaian persentasi prebronchodilator FEV1 dari
prediksi nilai normal (http://www.qoltech.co.uk/index.htm).20 Setiap pertanyaan
memiliki nilai dari 0 sampai 6 dan rata-rata untuk mendapatkan skor akhir. skor yang
lebih besar mengindikasikan kontrol buruk; asma kontrol buruk didefinisikan sebagai
nilai> 1,5.20 Uji Kontrol Asma21 adalah penilaian mudah kontrol asma yang tidak
memerlukan pengukuran FEV1.22 Masing-masing dari 5 pertanyaan (sesak napas,
gejala malam hari, penggunaan obat, pekerjaan atau gangguan sekolah, dan penilaian
pasien kontrol asma lebih dari 4 minggu) memiliki nilai 1 sampai 5, dan dijumlahkan
(https://campaign.optum.com/optum-outcomes/what-we-do/disease-specifickesehatan-
survei/asma-control-test-act.html). Nilai yang lebih tinggi menunjukkan kontrol yang
lebih baik; skor <20 dianggap tidak terkontrol dengan baik dan <15 sangat kurang
terkontrol. Minimum perbedaan klinis penting adalah 3 poin.16
Penilaian fungsi paru berkala penting terutama bagi pasien yang mungkin tidak
mengenali gejala sampai aliran udara menjadi sangat terhambat.17,23 Sebagai contoh,
pasien mungkin tidak sadar dirawat karena kondisi mereka, atau mereka mungkin
mengira gejala untuk penyebab yang berbeda dan dengan demikian tidak
melaporkannya.17 Metode utama untuk menilai hambatan aliran udara adalah
spirometri untuk menilai FEV1, kapasitas vital paksa, dan rasio kapasitas vital
FEV1/kapasitas vital paksa.23 Nilai normal telah ditentukan, dan mengurangi
pengukuran berhubungan dengan keparahan gejala dan hasil.17,24 Spirometri adalah
pengukuran hambatan aliran udara yang paling obyektif dan akurat tetapi jarang
digunakan dalam pelayanan primer.13 Petugas dan kendala waktu, biaya peralatan dan
kualitas, dan kekhawatiran tentang penafsiran yang tepat dan pelatihan yang memadai
menjadi hambatan umum penggunaan rutin spirometri oleh penyedia pelayanan
primer.25 Investasi awal dalam peralatan dan pelatihan mungkin bermanfaat dalam
praktek-praktek yang mengelola populasi pasien dengan asma besar, tetapi jika tidak,
rujukan keluar untuk pengujian spirometri harus dipertimbangkan.
Kriteria yang direkomendasikan untuk penilaian kontrol asma memiliki beberapa
kelemahan, karena merupakan langkah-langkah subjektif yang memerlukan pasien
untuk mengingat kembali gejala dari waktu ke waktu. Selain itu, meskipun spirometri
menyediakan pengukuran objektif, hasil akurat didapakan dengan alat berfungsi
dengan baik dan kalibrasi peralatan dan staf terlatih. Namun, penggunaan kriteria
untuk menentukan kontrol asma memberikan manfaat kerangka tujuan untuk menilai
gejala pasien dan gambaran lengkap dari kondisi pasien, terutama jika pasien telah
melihat beberapa penyedia layanan.17
Identifikasi pasien dengan asma berat
Dengan asumsi diagnosis asma akurat dan kondisi lain dengan gejala yang
sama disingkirkan, tingkat keparahan dapat ditentukan dengan terapi yang
didapatkan pasien dan seberapa baik pengobatan mengendalikan asma. Contoh,
pasien yang terus mengalami eksaserbasi menerima ICS dosis tinggi dan 2 obat
pengontrol lain dan/atau memerlukan terapi kortikosteroid oral untuk 3 hari atau
lebih memiliki asma berat. Seorang pasien juga dianggap memiliki asma berat jika
penyakit nya dikendalikan ICS dosis tinggi dengan kontroler lain tetapi dosis ICS
tidak bisa diturunkan tanpa mengalami perburukan pada asma. Apa pilihan yang ada
untuk penderita asma yang parah? Sampai saat ini, pilihan utama mereka diulang
dengan kortikosteroid oral. Namun, penggunaan jangka panjang kortikosteroid oral
telah dikaitkan dengan masalah keamanan, termasuk diabetes tipe 2, osteopenia/
osteoporosis, gangguan dispepsia, obesitas, hipertensi, katarak, dan sleep
obstructive apnea.26 Penggunaan kortikosteroid orang terus-menerus dapat
menyebabkan dosis kumulatif besar dari waktu ke waktu, yang dapat meningkatkan
efek merugikan dari penggunaannya.27
Asma secara tradisional telah ditandai dengan jenis fenotip, atau kelompok
karakteristik klinis yang diamati, seperti usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh,
atopi, dan fitur klinis, termasuk fungsi paru-dan sejarah eksaserbasi.15,16 Umumnya
fenotipe yang diidentifikasi termasuk asma alergi, asma nonallergic, asma late onset,
asma dengan hambatan aliran udara tetap, dan asma dengan obesitas. Namun,
karakterisasi fenotipik biasanya tidak memberikan wawasan yang akan membantu
pilihan panduan pengobatan. Baru-baru ini, peningkatan karakteristik asma ditandai
dengan endotypes, yang mencerminkan subtipe yang berbeda dari asma yang
memiliki mekanisme biologis tertentu yang mendasarinya.15,28 Tumbuh wawasan
yang mendasari patofisiologi endotypes ini membantu untuk mengidentifikasi
biomarker yang terkait dengan endotypes tertentu yang dapat memprediksi respon
terhadap terapi menargetkan mekanisme yang mendasari.
Gambar 2 Sekilas jalur inflamasi sitokin dan sinyal pada tipe 2 asma. Sitokin tipe 2
(interleukin [IL] -4, IL-5, dan IL-13) merekrut sel efektor (misalnya, eosinofil) dan
memediasi sel B beralih untuk memproduksi imunoglobulin E (IgE) setelah
terpapar antigen. Sitokin juga memainkan peran sentral dalam efek ciri asma.30
Diadaptasi dengan izin dari John Wiley & Sons Ltd dari Robinson D, Humbert M,
Buhl R, et al. Menyingkap tipe 2-tinggi dan tipe2-rendah radang saluran napas pada
asma: pengetahuan saat ini dan implikasi terapeutik. Clin Exp Allergy. 2017; 47:
161-175. © 2017 Penulis. Th2 sel = sel T helper tipe 2

Salah satu endotypes asma terbaik yang dipelajari adalah asma tipe 2-tinggi
(T2-tinggi).15,29,30 Pasien dengan asma T2-tinggi memiliki konsentrasi yang lebih
besar dari mediator terkait dengan respon imun tipe 2 (misalnya, eosinofil, basofil,
sel mast, sel helper tipe 2, kelompok 2 sel limfoid bawaan, dan sel B) dan sitokin tipe
2, termasuk interleukin (IL) -4, -5, dan -13, di epitel saluran napas (Gambar 2).

Individualisasi pengobatan asma berat

Pada pasien dengan asma berat, tes darah untuk menilai konsentrasi serum
imunoglobulin E (IgE) dan eosinofil dapat menjadi langkah pertama yang
mengidentifikasi apakah pasien memiliki endotype tipe 2 dan menemukan
pengobatan yang menargetkan jalur tertentu.30 Peningkatan konsentrasi IgE
berhubungan dengan asma akibat alergi dan dapat memperburuk respon inflamasi
terhadap alergen dengan melepaskan mediator seperti histamine, prostaglandin, dan
leukotrien yang menyebabkan bronkokonstriksi. Asma alergi dibtatasi oleh total
serum konsentrasi IgE dari 30-700 IU / mL dikombinasikan dengan uji tusuk kulit
positif atau IgE spesifik positif pada konsentrasi > 0,35 kU / L.31,32 Pengukuran total
IgE saja tidak menentukan diagnostik.17 Saat ini, aplikasi utama dari keseluruhan
pengukuran IgE adalah untuk menentukan dosis dari omalizumab antibodi anti IgE
dan skrining untuk aspergillosis bronkopulmoner alergi.30 Peradangan dimediasi
eosinofil dikaitkan dengan asma berat, lebih sering eksaserbasi, dan penurunan fungsi
paru-paru melalui kedua jalur IL-5 dan IgE.17,31,33 Eosinofil melepaskan berbagai
mediator yang mempromosikan respon inflamasi lebih lanjut dan juga melepaskan
komponen lain yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan mempromosikan
remodeling saluran napas.33 Pasien asma berat mungkin memiliki konsentrasi yang
lebih besar dari eosinofil sputum. Namun, pengujian untuk sputum eosinofilia
membutuhkan tenaga kerja yang intensif dan tidak tersedia.16 Jumlah eosinofil darah
umum digunakan dan diterima. biomarker lain yang mungkin berguna adalah fraksi
oksida nitrat ekhalasi (FeNO). Sebuah biomarker peradangan saluran napas yang
terbukti berkorelasi dengan eosinofilia, dan periostin, protein yang berhubungan
dengan peradangan saluran napas kronik yang disekresi pada sel epitel bronkus
dirangsang oleh IL- 4 dan IL-13. Pengujian FeNO menjadi lebih banyak tersedia, tapi
FeNO juga dapat meningkat pada kondisi nonasthma, seperti atopi, rinitis alergi, dan
eksim.16
Terapi saat ini yang disetujui menargetkan jalur tipe 2 termasuk omalizumab,
mepolizumab, reslizumab, dan benralizumab (Tabel 1).29,34 Omalizumab, antibodi
monoklonal anti-IgE, telah menunjukkan efektivitas dalam mengurangi tingkat
eksaserbasi dan penggunaan ICS pada pasien dengan asma alergi dan konsentrasi IgE
tinggi.35 Hal ini merupakan antibodi monoclonal pertama untuk pengobatan asma dan
bertindak untuk menghambat pelepasan mediator proinflamasi dan produksi mediator
baru dari sel mast. Omalizumab hanya cocok untuk pasien dengan bukti asma alergi
dengan uji kulit positif atau IgE spesifik.
Mepolizumab dan reslizumab merupakan antibodi monoklonal yang ditujukan
terhadap IL-5. Interleukin-5 memainkan peran penting dalam pengembangan,
diferensiasi, perekrutan, aktivasi, dan kelangsungan hidup eosinofil melalui pengikat
IL-5 reseptor.33 Mepolizumab dan reslizumab menghambat pengikatan IL-5 dengan
IL-5 reseptor. Dalam studi pasien dengan asma berat dan konsentrasi eosinofil
meningkat, obat anti-IL-5 mengurangi eksaserbasi asma berat, meningkatkan FEV1
dan meningkatkankualitas hidup akibat pada pasien asma, serta mepolizumab,
mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid oral. Kedua agen terterbukti sebagai
terapi pemeliharaan tambahan untuk pasien dengan asma berat eosinophilic.36,37
Benralizumab menargetkan eosinofil menggunakan reseptor IL-5 untuk
menarik sel-sel Natural killer untuk menghilangkan eosinofil dengan apoptosis.
Benralizumab adalah antibodi monoklonal humanized afucosylated yang mengikat
subunit alpha dari reseptor IL-5 (tidak seperti mepolizumab dan reslizumab, yang
menargetkan ligan IL-5) dan menginduksi langsung, cepat, dan hampir lengkap
deplesi eosinofil dan basofil melalui peningkatan cell-mediated cytotoxicity.39,40 Pada
pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol, benralizumab mengurangi eksaserbasi,
meningkatkan FEV1, dan, pada pasien yang menggunakan kortikosteroid oral harian,
mengurangi penggunaan kortikosteroid oral. 41-43 Benralizumab terbukti oleh
Administrasi Makanan dan Obat AS sebagai terapi pemeliharaan tambahan untuk
pasien berusia 12 tahun dan lebih tua dengan asma eosinophilic berat.38,44
Tabel 1 Ringkasan yang terapi biologis asma yang disetujui

Senyawa Pabrik (Tanggal Target Formulasi / Indikasi asma

(Nama merk) Persetujuan*) Dosis
†
omalizumab Genentech / Monoclonal injeksi asma
(Xolair)35 Novartis (2003) humanized subkutan: persistenssedang
antibodi 75-375 mg sampai berat
terhadap IgE setiap 2 atau pada pasien
4 minggu berusia ≥6 tahun
(Membagi dengan positif
dosis> 150 tes kulit atau
mg untuk> 1 reaktivitas vitro
situs injeksi untuk perennia
 untuk aeroallergen dan
membatasi gejala yang tidak
injeksi cukup dikontrol
maksimum dengan ICS
≤150 mg per
itus)

Mepolizumab GlaxoSmithKline Humanized injeksi perawatan

(NUCALA)36 (2015) antibody subkutan:100 pemeliharaan
monoklonal mg setiap 4 tambahan pasien
terhadap IL- minggu dengan asma
5 berat berusia
≥12 tahun dengan
eosinophilic
fenotipe
Reslizumab Teva Humanized infus perawatan
(CINQAIR)37 Pharmaceuticals antibody intravena: pemeliharaan
(2016) monoclonal 3 mg / kg tambahan pasien
terhadap IL- setiap 4 dengan asma
5 minggu berat berusia
lebih 20-50 ≥18 tahun dengan
menit eosinophilic
fenotipe
Benralizumab AstraZeneca Humanized injeksi perawatan
38
(FASENRA) (2017) antibody subkutan pemeliharaan
monoclonal 30 mg setiap tambahan pasien
terhadap IL- 8 minggu (30 dengan asma
5Rα mg setiap 4 berat berusia
minggu untuk ≥12 tahun dengan
pertama eosinophilic
3 dosis) fenotipe
Informasi dari informasi resep obat; silahkan lihat informasi resep obat lengkap untuk
informasi klinis dan keselamtan, termasuk rincian dosis dan cara pemberian, dan
peringatan dan tindakan pencegahan.

ICS = inhaled kortikosteroid; IgE = immunoglobulin E; IL = interleukin.

* Tanggal persetujuan US Food and Drug Administration untuk indikasi asma.

†Omalizumab juga diindikasikan untuk urtikaria idiopatik kronis pada pasien berusia ≥12
tahun yang tetap bergejala meskipun H1 pengobatan antihistamin
Tabel 2 Ringkasan biologis Terapi di Tahap 3 Pengembangan Klinis untuk
Asma Berat

Nama obat Cara Target Populasi Fase/status

(produsen pemberian penelitian persetujuan
Dupilumab45,46 Subkutan IL-4Rα - Diagnosis Fase 3
(sanofi- (menghambat asma >3
Genzyme; signal IL-4 bulan
Regeneron)8 dan IL 13) - Dosis
sedang –
tinggi
ICS/LABA
- Prediksi
FEV1 40%-
80%
- ACQ ≥1,5
- ≥1 CS
sistemik
ACQ = Astma Control Questionare; CS = kortikosteroid; FEV1 = volume ekspirasi
paksa dalam 1 detik; ICS = inhaled cortikosteroid; IL = interleukin;LABA = long-
acting β2-agonist; OCS = oral kortikosteroid; R = reseptor.
* Dupilumab disetujui sebagai DUPIXENT untuk dermatitis atopik.

Dupilumab adalah human antibodi monoklonal anti-IL-4 dalam fase 3

perkembangan untuk asma berat (Tabel 2). Saat ini disetujui untuk mengobati
dermatitis atopik, target dupilumab baik IL-4 dan IL-13 dan mengurangi ICS dan
penggunaan long-acting β2-agonis pada pasien terlepas dari jumlah eosinofil dalam
darah.45 Studi klinis dari dupilumab menunjukkan bahwa menargetkan IL-4 / IL-13
mungkin menjadi pilihan lain terapi untuk pasien dengan asma berat T2-tinggi.
Sitokin ini memiliki berbagai fungsi, termasuk perekrutan eosinofil dan peralihan
imunoglobulin untuk produksi IgE.
Selain terapi biologis, thermoplasty bronchial dapat dipertimbangkan untuk
pasien dengan asma berat.3,16 Energi panas diarahkan ke dinding saluran napas
mengurangi massa otot polos, atas dasar teori bahwa otot polos hipertrofi /
hiperplasia memainkan peran kunci dalam asma berat.34 Pedoman ERS / ATS
merekomendasikan thermoplasty bronchial hanya dalam studi klinis, yang menyoroti
keterbatasan data yang tersedia untuk pendekatan pengobatan3. Saat ini, konsekuensi
jangka panjang tidak diketahui. Adanya keterbatasan informasi tentang pemilihan
pasien, tetapi paling sering diterapkan pada pasien yang tidak memenuhi syarat untuk
atau mendapatkan terapi biologis yang tersedia47 atau sebagai tambahan untuk pasien
yang menerima terapi biologis yang tetap tidak terkendali.

Rekomendasi praktik klinis untuk meningkatkan identifikasi dan pengelolaan

asma berat tidak terkendali
Guideline asma memberikan rekomendasi untuk langkah terapi berdasarkan
tingkat keparahan penyakit dan tingkat kontrol asma.

Gambar 3 Contoh langkah terapi pasien dengan asma berat yang menggambarkan
rekomendasi pengobatan berbasis bukti. ACE = angiotensin-converting enzyme;
ACQ = Astma control Questionare; ACT = Astma Control Test; ICS = Inhaled
kortikosteroid; LABA = long acting β 2-agonist; LAMA = long-acting muskarinik
antagonis; OCS = oral kortikosteroid; SABA = short-acting β 2-agonist.

Keputusan untuk membuat langkah terapi berkelanjutan kurang jelas. Tolak

ukur asma adalah sumber daya praktis untuk membantu dalam mengelola strategi
terapi langkah maju untuk seluruh klasifikasi derajat keparahan.32 Memahami arti
fenotip dan / atau karakteristik spesifik dari kondisi pasien dapat meningkatkan
kualitas terapi. Rujukan spesialis mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi fenotip
/ endotype dan mengesampingkan kondisi perancu potensial. Sebelum rujukan,
penyedia pelayanan primer memainkan peran penting dalam mengidentifikasi faktor
yang berkontribusi pada kontrol asma yang buruk, seperti ketidakpatuhan, teknik
inhaler buruk, dan komorbiditas.10 Target terapi yang tersedia untuk memberikan
pengobatan yang difokuskan pada mekanisme khusus yang bertanggung jawab untuk
mengurangi gejala.32 Yang penting, terapi bertarget memerlukan beberapa bulan
pengobatan untuk menentukan keefektififan untuk pasien. Gambar 3 3 menyediakan
ilustrasi pasien khas dengan asma berat dan rekomendasi pengobatan berbasis bukti.

Kesimpulan
Pasien dengan asma berat mewakili sebagian kecil dari penyait asma secara
keseluruhan, namun dampak penyakit yang parah pada biaya perawatan kesehatan
dan penggunaan sumber daya, kualitas hidup terkait kesehatan, dan produktifitas.
Identifikasi asma berat mencangkup pengobatan dan tingkat pengendalian penyakit.
Pasien harus diperiksa secara rutin menggunakan kuesioner pasien dan pengukuran
objektif, seperti spirometri. Rekomendasi terapi bertahap menawarkan strategi
perawatan individual tetapi mungkin tidak efektif untuk semua pasien. Peningkatan
pemahaman suatu fenotipe asma / endotypes dan pengembangan terapi biologis
(terutama target eosinofil), seperti anti-IgE dan antibodi monoklonal anti -IL-5,
menawarkan pilihan pengobatan baru untuk kontrol asma yang lebih baik.