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Anesthésie et réanimation

chirurgicale pédiatrique

NeckTAR
Pédiatrique

Guide de bonnes pratiques et

Techniques en Anesthésie & Réanimation


Edition 2013
Paris, le 26 avril 2013

Cher(e)s Collègues,

Nous avons l’honneur de vous présenter la dernière édition de


notre Carnet de Protocoles de prise en charge anesthésique péri-
opératoire de Necker-Enfants Malades.

Cet ouvrage collectif est le fruit de la collaboration de nombreux


médecins du site (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs,
bactériologues…). Il a également été enrichi par des
commentaires et des suggestions d’infirmiers, d’infirmiers
anesthésistes et de cadres paramédicaux.

L’objectif était de réunir dans un livre au format de poche les


principales procédures de prise en charge péri-opératoire des
pathologies chirurgicales de l’enfant traitées à l’hôpital Necker-
Enfants Malades. Il convient donc de remercier chaleureusement
tous ceux qui ont contribué à cet ouvrage et d’encourager les
lecteurs à faire des critiques constructives, afin de l’améliorer.

Professeur Gilles ORLIAGUET


TABLE DES MATIERES

1 LISTE TELEPHONIQUE, BIP ET DECT


Médecins anesthésistes et secrétariat d’anesthésie 5
L’équipe de garde et les cadres d’anesthésie 5
Blocs opératoires 5
Les chirurgiens 6
Hospitalisation, services médicaux, labo, radio … 7

2 PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
2.1. Classification selon âge et poids 8
2.2. Paramètres physiologiques 8
2.3. Formules 8
2.4. Horaires de jeûne 9
2.5. Accessoires de ventilation 9
2.6. Apport liquidien de base 10
2.7. Prise en charge en néonatologie 11
2.8. Scores d’évaluation 18

3 PHARMACOLOGIE
3.1. Agents inhalés 24
3.2. Posologie et Dilution 3.1.1. Hypnotique 24
3.1.2. Curares 24
3.1.3. Morphiniques 25
3.1.4. Drogues d’urgence 25
3.3. La douleur et les analgésiques 26
3.4 Morphine 3.4.1. chez le Nouveau-né 30
3.4.2. PCA-Morphine 32
3.5 Antibiotiques : Prophylaxie en chirurgie pédiatrique 33
Prophylaxie d’Endocardite 38
3.6 Sédation-analgésie 43
3.7 Nutrition péri-opératoire chez l’enfant 47

4 ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
4.1. Indications et Contre-indication 55
4.2. Blocs nerveux périphériques 59
4.2.1. Bloc axillaire 59
4.2.2. Bloc fémoral 59
4.2.3. Bloc ilio-fascial 60
4.2.4. Bloc sciatique 60
4.2.5. Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique 61
4.2.6. Transverse abdominal Plane Block 62
4.2.7. Bloc pénien 62
4.2.8. Bloc pudendal 63
4.2.9. Bloc infra-orbitaire 64
4.3. Blocs centraux 65
4.3.1. Caudale 65
4.3.2. Rachi-anesthésie 66
4.3.3. Rachi-analgésie morphine 67
4.4. Blocs centraunx 68
4.5. Accident ALR 73

5 CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.1. Viscérale
5.1.1. Transplantation intestinale 75
5.1.2. hépatique 82
5.1.3. intestinale et hépatique 88
5.1.4. rénale 94
5.1.5. Laparoschisis/Omphalocèle 99
5.1.6. Sténose hypertrophique du pylore 103
5.1.7. Appendicite aiguë 105
5.1.8. Hyperinsulinisme congénital 107
5.1.9. Atrésie de l’œsophage 110
5.1.10. Hernie diaphragmatique congénitale 114
5.1.11. Extrophie vésicale 116
5.1.12. Hyperplasie des surrénales 119
5.1.13. Canal artériel 121
5.1.14. Thyroïdectomie totale 123

5.2. Chirurgie Maxillo-faciale


5.2.1 Fentes labio-palatines 124

5.3. Orthopédie
5.3.1. Infections ostéo-articulaires 126
5.3.2. Thrombo-prophylaxie 128
5.3.3. Scoliose 129
Préparation digestive 133
Patients porteurs de DAI ou de pace-maker 134
5.4. ORL
5.4.1. Consultation pré-anesthésique en ORL 135
5.4.2. Adénoïdectomie 136
5.4.3. Amygdalectomie 138
5.4.4. Corps étrangers intra-bronchique 141
5.4.5. Corps étrangers œsophagien 144
5.4.6. Lavage Broncho-Alvéolaire - Protéinose alvéolaire 146
5.4.7. Reconstruction auriculaire – Nagata 149

6 NEUROCHIRURGIE
6.1. Tumeurs cérébrales 151
6.2. Craniopharyngiome 156
6.3. Craniosténose 158
6.4. Urgences absolues neurochirurgicales 161
6.5. Trauma crânien 163
6.6. Hématomes sous-duraux aigus 166
6.7. Abcès et empyèmes intracrâniens 167

7 CARDIOLOGIE
7.1. Cardiochirurgie
7.1.1. Définitions des cardiopathies congénitales 170
7.1.2. Préparation de la salle cardiochirurgie 171
7.1.2.1. Préparation du matériel 171
7.1.2.2. Déroulement d’une intervention « Type » 179
7.1.2.3. Listing du matériel nécessaire 181
7.1.3. L’arrêt criculatoire (CEC) 183
7.2. Cardiologie interventionnelle
7.2.1 Cardiologie interventionnelle 184
7.2.2 Pose d’un Pacemaker 186

7.3. Le patient cardiopathe


7.3.1 Le patient cardiopathe pour la chirurgie non-cardiaque 187
7.3.2 Syndrome de QT-long 190

8 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES …


8.1. Chirurgie ambulatoire 192
8.2. Laryngospasme 196
8.3. Syndrome d’Apnée obstructive du sommeil (SAOS) 200
8.4. Intubation difficile – prévue et imprévue 204
8.5. Ventilation uni-pulmonaire 217
8.6. Voie veineuse centrale 219
8.7. Hypnose médicale 226
8.8. Epidermolyse bulleuse 230
8.9. L’enfant diabétique 233
8.10. Acidocétose 236
8.11. Hyperkaliémie 239
8.12. Insuffisance surrénalienne 241
8.13. IMC, IMOC et polyhandicap 242
8.14. Maladies neuromusculaires 245
8.15. Déficit en G6PD 249
8.16. Porphyrie 251
8.17. Nausées et vomissements post-opératoires 254

9 URGENCES
9.1. Hémovigilance et procédure transfusionnelle 256
9.2. Choc anaphylactique 257
9.3. Hyperthermie maligne 260
9.4. Brûlures : Classification, traitement initial, … 263

10 Annexes
Sites internet utiles 267
Liste des Auteurs 267
1. LISTE TELEPHONIQUE
Médecins anesthésiste
Anesthésiste Réa cardiochir 96504*/96567*
NOM N° N° TEL
Anesthésiste à la maternité 98083*
BIP/DECT*
Neuropédiatre 299 92695
APRIOTESEI Roxana 96693*
Stomato 470 97136
BAUGNON Thomas 255 95894
Metabolisme 210 81633
BENABBES-LAMBERT Fatéma 169 96659
Radiologue 642 97853
BLANOT Stéphane 94768*
Pharmacien de garde 620 97894
BOURDAUD Nathalie 254 96696
Gastro-Nephro 95869
CHARRON Brigitte 306
COSTE Jean-Louis 318 96077
Psychologues 942 96660
CUTTAREE Harry 95498*
Prelèvement d’organes 619 81838
DION Nicolas 073 96661
DOGARU Emanuela 033 96657
DURACHER Caroline 437 94176 Consultations d’anesthésie
FAIVRE-VERROUST Judith 491 94184* Accueil 97058
FRANCOIS Clémence 542 96698 Consultation 1 94187
GABILLET Jean-Michel 729 Consultation 2 97656
GALL Olivier 173 95785 Consultation 3 95691
GOROSTIAGA Ainhoa 050 96652
Douleur
JABER Haitem 151 96679
KONG-KY Bun Hieng 177 96664 Consultation 96036
LABBEZ Franciane 732 Secrétariat 94172
LOOSE Jean Pierre 96647 IDE Douleur 95677
MATHEY Catherine 94188* Bip 946
MESTRINER Emanuela 543 92517 Ortho
MEYER Philippe 92841*
CS ortho CCI RDC 94207
MIATELLO Jordi 075 96655
ORLIAGUET Gilles 94164*
ORTEGO Rocio 96694* Bloc opératoire
PELAEZ PEREZ Juana 071 96654 Salle 1 Endoscopie 96701*
PERIE Anne-Catherine 544 96649 Salle 2 Urgences 96702*
RODRIGUEZ FERNANDEZ Maria 070 96656 Bloc 3 plâtres et stomato 96703*
ROLO Vasco 96683* Salle 4 orthopédie 96704*
ROMERA Andréa 96658 Salle 5 orthopédie 96705*
ROURE Pascal 849 94182 Salle 6 radio interventionnelle 96706*
SALVI Nadège 94177* Salle 7 neurochir 96707*
SHAFFII Anoushée 475 96663 Salle 8 neurochir 96708*
TARIGHT Hanna 051 96695 Salle 9 chir viscérale 96709*
TELION Caroline 94178* Salle 10 chir viscérale 96710*
VECCHIONE Antonio 623 Salle 11 MFP 96711*
VERCHERE Juliette 076 96648 Salle 12 MFP 96712*
VERGNAUD Estelle 168 96650 Salle 14 ORL 96714*
Salle 15 ORL 96715*
Cadres en anesthésie pédiatrique Régulation 94280
Salle de détente 98628
FLECHEL Anita 94185*
Aide soignante anesth BIP 659
BODENREIDER Stéphanie 94285*
Aide soignante externe BIP 716
REINMUND Marie-
Aide soignante neuro BIP 415
Christine 81630*
Aide soignante ORL BIP 417
Secrétariats d’anesthésie Aide soignante ortho BIP 416
I. GUERIN 96653 Aide soignante viscéral BIP 414
S. DACALOR 94172 FAX Bloc 92547
Fax Secteur anesthésie péd 94170
Bibliothèque E106 94171 Salle de réveil
Salle de réunion E127 98142 Téléphone 97143
Secrétariat Pr Orliaguet : Carole BRUYERES 94458 Téléphone mobil 94302*
Équipe de garde externe 94303
NOM N° BIP /DECT* N° TEL Sas polytraum. 94294
Anesthésiste Viscéral/ Ortho 96614* Bureau Médecin 94298
Anesthésiste Neurochir 96815* Fax – réveil pédiatrique CCI 94765
Interne d’anesthésie 96620*
IADE Laennec 94901* Cadres Infirmier du bloc opératoire
IADE de garde Cardio 94905* CS-IBODE C. Jugie-Robert 94274*
IBODE visc-ortho 718 97111* CIBODE ortho V. 94482
IBODE neurochir 717 97106* Roland-Billecart
IBODE ORL 923 97632* CIBODE viscéral + MF C. Chatanier 94275*
ORL 97378* CIBODE ORL A. Bertrand-H. 94747
Viscérale CCA de garde 97053* CIBODE M.Secq 94273*
Interne Neurochirurgie 97096* Secrétariat M.C. Marais 94280
Interne Orthopédie 97206* Fax Secrétariat bloc 92547
Interne Viscéral 97378* Site opératoire externe
Réanimateur équipe Hamza 96814* Clinique-Robert-Debré : CRD bloc I/II 94482
(chir) réveil 92895
Réanimateur équipe Hubert 96844* Cardiologie interventionnelle : bloc 94357
(poly) (Pr SIDI) réveil 97680
Réanimateur Réa Carli 95404 Cardiochirurgie (Pr VOUHE) 81904/81905
(adulte)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


5
1. LISTE TELEPHONIQUE

ème
Chirurgie orthopédique – 2 étage Laennec
Bloc opératoire Hamburger Pr Glorion 94233*
Bloc I 98002 Secrétariat 94203
Bloc II 98002 Cadilhac 96735*
Bloc III 98004 Finidori 407
Bloc IV 98005 Guero 94277
Bloc V 98006 Haddad 96286
Bloc VI 98006 Janklevicz 94277
Bloc Maternité 98004 Journe 94226*
Régulation 95325 Klein 96642*
Détente IADE 98161 Mascard 96286
Salle détente bloc 98008 Miladi 96282*
Odent 96287*
Salle de réveil Hamburger Padovani 566
Téléphone 95408-97242 Pannier 94227*
Fax – réveil pédiatrique Sèvres 98160 Péjin 94287*
Ramoudjane 96643*
Cadres du bloc Hamburger Salon 95612
Mme JORDAN 95321 BIP 190 Topouchian 216
Mme MARUANI 95348 BIP 194 Wicart 96281*
Interne 565
Hospitalisation Hamburger
ème ème
HDS (4 étage) 96095 Neurochirurgie – 2 étage Laennec
ème
HDJ (7 étage) 96086
Pr Sainte-Rose 94259
Réa Chir/USC Secrétariat 94253
NOM DECT Arnaud 92885
HAMZA, Jamil 96070* Blauwblomme 96593*
Secrétariat 96161 Bourgeois 94257*
BERG, Alain 96078* Dirocco 92708*
BUSTARRET Olivier 94729* Puget 92852*
JUGHON Olivier 94763 Selek 96592*
JUGIE Myriam 96073* Zerah 94265
MORERE Amélie (CCA) 98137 Interne 94264
ème
RUBINSZTAJN Robert 96079 ORL – 2 étage Laennec
ZANIN Anna (CCA) 98139 Pr Garabédian 96788*
Réa et USC chir et neurochir – 1er étage Laennec Secrétariat 96784
Accueil Réa 96801 Pr Manach 94683
Poste de soins réa Blanchard 96797*
Cadre de santé réa F. 94245* Contencin 646
Kleinmann Couloigner 95516*
Accueil USC 94149* De Gaudemar 200
Poste de soins USC Denoyelle 96781*
Cadre de santé USC M. Wittig 94155* Leboulanger 96783*
Loundon 96782*
ème
Chirurgie Viscérale – 3 étage Laennec Morisseau-Durand 648
Pr Aigrain 81999* Parodi 96786*
Secrétariat 81749 Pierrot 94680*
Bargy 95240* Rouillon 96787*
Beaudouin 96297* Thierry 96798*
Blanc 112 Interne ORL 95579*
Capito 95706* Chef de garde 97378*
Chardot 94386* ème
Cheikhelard 447 Chirurgie maxillo-faciale – 2 étage Laennec
Cretolle 461 Pr Vasquez 96609*
Guinot 96823* Secrétariat 96608*
Irtan 96689* Pr Picard 96775*
Khen-Dunlop 96687* Benouaiche 470
Lortat-Jacob 94186* Chretien 96761
Rousseau 608 Galliani 96777*
Sarnacki 95857* Michel 550
Interne 558 Saouma 94196
Soupre 96610*
Interne 96771*
Accueil CMFP 96640
Stomato - Hamburger Bureau infirmier 96751/96607*
Pr Ginisty 96155
Secrétariat 96156
Alavinia 96159
Djender 96159
Kaddour-Brahim 013
Mettoudi 96159
1. LISTE TELEPHONIQUE

Neurochirurgie
Accueil 94249
Poste de soins 94244/96591*
Poste de soins 96594*/96595
Salle d’urgences 98806
Fax accueil 98306
Cadre 94248*
Orthopédie

Accueil 94238
Poste de soins 94229/96628*
Bureau des internes 96626
Fax 94240
ORL
Accueil ORL 94696
Fax 92573
Poste de soins 94693*/96597
Viscérale
Accueil 94135*
Poste de soins 94143/94144*
Fax 94180
Cadre 94145*
Réanimation et USC médico-chirurgicale
Réa Hubert 94219*
Ligne Urgence 97060
Bureau Médecin Réa 94213*
Bureau Médecin USC 96842*
Fax 94217
Cadre 95652*
Médecine
USC Robert-Debré 95869
Unité Immuno-Hemato 94827
UIH – Nourrissons 97517
UIH – moyens 97515
UIH – grands 97518
Aviragnet 94425
Gillette (neuro) 97520
Marfan 95214
Mery (nephro) 94450
94451
Netter (pneumo) 94849
Ophtalmo 97254
Parrot 94886
94879

Laboratoire
Banque du sang 95269
Fax 95210
Biochimie B 94278
Hémato 94937
Bacterio 94968

Radiologie
Manip Radio Bip570/573
Scan 97854
IRM 97846
IRM 97846

R. Poincaré - Garches
Accueil Hôpital 7044
Réa péd
Secrétariat 0147107884
Fax Réa 0147107893

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


7
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

2.1. Classification selon âge et poids


Prématurité sévère  24 à 30 semaine de gestation
Prématurité modérée  31 à 36 semaine de gestation

Nouveau-né  premier jour à 28 jours

petit poids < 2500 g très petit poids < 1500 g

Nourrisson  1 mois à 2 ans


Petit enfant  2 à 5 ans
Enfant scolaire  6 à 13 ans
Adolescent  dès 14 ans

La prématurité s’associe à un risque d’apnée postopératoire accru jusqu’à 60 semaines d’âge post-
conceptionnel ; il est encore majoré si l’enfant
- a du être ventilé après la naissance
- a déjà présenté des apnées
- est anémique au moment du geste chirurgical.

2.2. Paramètres physiologiques


Préma. NN 1 an 3 ans 5 ans 8 ans 10 ans
FC /min 150 140 120 110 100 90 80
PA mmHg 50/30 70/40 85/60 95/65 95/65 100/60 100/60
Volume sanguine estimé 100 90 80 75 75 70 70
ml/kg
Hémoglobine g/l 160 110-160 100-120 110-130 120-140
Hématocrite % 47-60 33-42 33-42 33-42
Fréquence respiratoire 40 25-30 20 20 20 18
cycle/min
Volume courant ml/kg 8 6-8 6 5-7 5-7 5-7 5-7
Espace mort ml/kg 2,5 2,5 2 2 2 2 2
CRF ml/kg 27 30 30 30 30 30 34
Volume résiduel ml/kg 20 20 20 25-30
Ventilation alvéolaire 100-150 60
ml/kg
VA/CRF ml/kg 5 5 4 1-2
Diurèse ml/h 1-3

2.3. Formules
Poids normal d’un enfant (kg) :  [âge (en années) x 2] + 8

Surface corporelle cutanée (m2) :  taille (cm) x poids (kg)


3600

4P+7
ou  SC = ---------
P+90
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

Indice de masse corporelle (BMI)  poids (kg)


taille2 (m)

Volume de sang à transfuser (ml)  [(Hb cible - Hb départ) x poids (kg)] x 3-4

2.4. Horaires de jeûne


Alimentation solide  (6) - 8 heures
Lait de vache / jus  6 heures
Lait de mère  4 heures
Liquides clairs*  2 heures
*eau, eau sucrée, jus de pomme

2.5. Accessoires de ventilation


Matériel – tailles différentes disponibles
Masques facials préma bébé enfant T2 enfant T3 adulte
Canule oropharyngée 000 00 0 1 2
iso 3.5 iso 5.0 iso 5.5 iso 6.5 iso 8.0
Lame de Miller 0 1 2 3
Lame de MacIntosh - - 2 3 4

Matériel de ventilation
Tuyaux de respirateur Ballon Filtres
< 10 kg
1-6 kg taille néo-nat (Ø mm) 0,5 L Petit : espace mort 1 ml
10-30 kg
7-20 kg taille moyenne (Ø 9mm) 1,0 L Moyen : espace mort 8 ml
> 30 kg
> 20 kg taille adulte (Ø 20mm) 2,0 L Grand : espace mort 26 ml

Intubation trachéale
âge poids IOT Ø Distance arcade
kg interne dentaire cm Masque Laryngé
NN 2-4 2,5-3,0 9-10 poids (kg) Cuff max
(ml)
2-6 mois 4-10 3,5 10-11 1 < 6,5 2-4
½-1 an 7-11 4,0 11,5-12 2 6,5-15 6-10
2-3 ans 11-15 4,5 12-13,5 2,5 15-25 10-15
4-5 ans 15-20 5,0 13,5-14 3 25-45 15-20
6-8 ans 20-30 5,5-6,0 15,5-16 4 45-70 20-25
8-10 ans 30-40 6,0-6,5 16-17 5 > 70 25-30

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


9
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

Sonde d’intubation
Calcul du diamètre interne :  (âge en années / 4) + 4,5 sans ballonnet
(Dès 2 ans) (âge en années / 4) + 4 avec ballonnet

Fixation sonde oro-trachéale  prématuré et nouveau-né : 6 + poids (kg)


(arcade dentaire)
 enfant > 1 an : (taille en cm / 10) + 5 ou
12 cm + ½ cm par années

Fixation sonde naso-trachéale  (taille en cm / 10) + 7

Sonde d’intubation sélective (double lumière)  Ch/Fr 26 / 28 / 32 / 37 / 39

2.6. Apport liquidien de base (règle des


« 4-2-1 »)
Nouveau-né < 10 kg 10-20 kg plus 20 kg
par 4 ml/kg 40 ml 60 ml
heure + 2 ml/kg par kg >10 kg + 1 ml/kg par kg >20 kg
par 100-150 100 ml/kg 1000 ml 1500 ml
jour ml/kg + 50 ml/kg par kg >10 kg + 20 ml/kg par kg >20 kg
ère
Compensation du jeune 1 heure : 50 % du déficit sur la base des «4-2-1»
2e et 3éme heure : 25 %
+ apports de base
+ compensation des pertes per-opératoires
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

2.7. Prise en charge en NEONATOLOGIE


Période néonatale : 28 premiers jours de vie

1. Particularités physiologiques de la période néonatale :

Toutes les différences soulignées ici sont accentuées chez le prématuré, d’autant plus que sa
prématurité est importante et que son âge post-conceptionnel (différent de l’âge post-natal) est
inférieure à 40 semaines. Ces particularités physiologiques se caractérisent par une immaturité des
grandes fonctions.

CARDIOVASCULAIRE
1. Circulation transitionnelle :
risque de réouverture ou non fermeture du canal artériel : si hypoxémie, acidose,
hypothermie, ↑ des pressions intra-thoraciques et pulmonaires => risque de
shunt D-G
2. Contractilité myocardique/mécanique circulatoire
- Fibres myocardiques moins développées et de faible contractilité
- Débit cardiaque élevé (200 ml/kg) adapté à la VO2, fréquence-dépendant mais
aussi précharge dépendant
- Compliance myocardique réduite
- Dépendance au calcium extracellulaire
- Tonus parasympathique élevé

RESPIRATOIRE
1. Anatomie des voies aériennes pouvant rendre l’intubation difficile
respiration nasale quasi-exclusive chez le nouveau-né
2. Immaturité du contrôle ventilatoire, des chémorécepteurs :
faibles réponses à l’hypoxie (dépression ventilatoire prolongée après une
hyperventilation initiale) et à l’hypercapnie => ↑ risque d’apnées
3. Mécanique respiratoire
- Volumes pulmonaires faibles (CPT: 60-65 ml/kg; CV: 80-120 ml/kg; CRF: 15-
18 ml/kg)
- Compliance pulmonaire basse, compliance thoracique élevée
- Résistances totales (pulmonaires et VAS) élevées
- CRF faible exposant aux collapsus alvéolaires
- Ventilation alvéolaire élevée avec Vt identique à l’adulte (6-10 ml/kg) mais FR
élevée (30-40c/min)
- Faiblesse des fibres diaphragmatiques et plus encore des muscles
intercostaux : travail respiratoire fatigant
4. Consommation en oxygène élevée (7-9 ml/kg/min)

RENALE
1. Immaturité néphronique
- DFG abaissé, fonction tubulaire immature
2. Défaut de concentration des urines, tendance à la rétention hydrique
3. Réabsorption sodique faible avec une capacité d’excrétion en réponse à une
surcharge sodée réduite : tendance à l’hyponatrémie
4. VST 90-100 ml/kg chez le prématuré, 80-90 ml/kg chez le nouveau-né

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2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
HEPATIQUE
1. Systèmes enzymatiques immatures
2. Dysrégulation glycémique
- réserves glycogéniques basses, hypoglycémie < 2.2mmol/l
3. Coagulation perturbée
(administration systématique vitamine K1 exogène à la naissance)
4. Synthèse protéique faible
(augmentation de la fraction libre des médicaments fortement liés aux protéines)

THERMOREGULATION
1. Rapport SC/Poids élevé, exposant à l’hypothermie
2. Capacité thermogenèse limitée (pas de frissons)
3. Agents anesthésiques volatiles : puissants inhibiteurs des réponses
thermorégulatrices
4. Importance de la prévention de l’hypothermie

DOULEUR
1. Systèmes neuroendocriniens et neuro-anatomiques fonctionnels avant la
naissance. Systèmes inhibiteurs immatures => douleur amplifiée
2. Développement SNC incomplet, seule source d’énergie : le glucose

2. Evaluation pré-anesthésique: Bilan/Consultation


2.1. Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
- Pathologie pendant la grossesse (date, suivi)
- Prématurité : Terme et âge gestationnel / âge corrigé
- Poids de naissance, poids actuel
- Adaptation à la vie extra-utérine reflétée par le score d’Apgar
- Causes de la prématurité, préparation du NN : corticothérapie, chirurgie
in utero, amnioéchange
- Notion d’infection materno-fœtale
2.2. Bilan systématique
- Biologique : ionogramme sanguin, glycémie, NFS, Hémostase, CRP (au
moindre doute)
- Bactériologique : vérifier prélèvement des sites périphériques (nez, oreille,
ombilic, liquide gastrique, anus) +/- hémocultures
- Bilan prétransfusionnel, y compris maternel (détermination groupe, rhésus,
RAI) et test de Coombs, commande de sang compatible (CMV-, irradié) si
pertes sanguines estimées > 10% VST, à mettre à disposition au bloc.
- Radiographie pulmonaire
2.3. Bilan à la recherche de malformations congénitales ou syndromiques
- Morphologique : surtout échographie cardiaque si association
polymalformative possible (atrésie œsophage, jéjunale, trisomie 21 ou autre,
malformation urologique / des extrémités / du rachis), radiographie
pulmonaire, échographie abdominale, TDM
- Antécédents familiaux

3. Préparation de la salle / Spécificités :

a. Matériel d’abord vasculaire, d’assistance respiratoire de taille adaptée


- Changer les tuyaux du respirateur (nouveau test de fuite : compensation de compliance),
filtre, masque facial, ballons, valves adaptés au poids
- Limiter espace mort sur le circuit de ventilation: pas de raccord en T

b. Plateau d’intubation :
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
Canules oropharyngées de différentes tailles, sondes trachéales avec ET sans ballonnet n° 2,5 et
3, pour les poids < 2,5 kg, laryngoscope avec lame droite Miller, pince de Magill pour intubation
nasotrachéale, matériel de fixation prêt ("moustache") (voir tableau).

Poids (g) 500 800 1500 3000 5000


DI Mallinckrodt ® contour 2 2.5 3 3.5

Canules oropharyngées 000 00 0


Taille de masque R0 R1
Ballon circuit accessoire 0,5-0,75 L 1L
Longueur Intubation orotrachéale : Poids/2 +8
Intubation nasotrachéale : Poids/2+9
Taille laryngoscope Taille 0 - lame droite de Miller

c. Lutte contre l’hypothermie :


- Augmentation T° ambiante par réchauffement de la salle
(prévu à l’avance > 20°C)
- Induction sur table radiante (conditionnement sans refroidissement)
- Couverture chauffante sur la table : couverture en U, soufflerie vers le bébé,
recouverte d’un feuillet plastique pour garder la chaleur
- Réchauffement des perfusions
- Protection cutanée : bonnet
- Humidifications, réchauffement des gaz inspirés
d. Monitorage :
- Electrocardioscope, mesure non invasive PA, oxymétrie de pouls
(recommandations : 2 capteurs : pré-ductal au MSD et post-ductal au MI),
capnogramme, analyseur d’halogénés, monitorage diurèse horaire par
sonde vésicale ou poche de recueil, température, pression du ballonnet de la
sonde trachéale (< 20 cmH2O)
- Matériel spécifique : PaO2 et PCO2 transcutanées peu utilisées en pratique

4. Prise en charge anesthésique peropératoire : Spécificités

4.1. Vérifier l’apport systématique de vitamine K


(souvent en salle de naissance ou SSPI) : 5 mg per os car faible taux de
facteurs vitamine K dépendants

4.2. Objectifs tensionnels et hémodynamiques :


Respecter les chiffres adaptés à l’âge
PAM > âge gestationnel (soit > 40 mmHg pour NN à terme)
TRC < 3 s

Valeurs moyennes de FC, PAS et FR, réglages alarmes


AGE FC (b/min) PAS (mmHg) FR (c/min)
Prématuré 135-145 50 ± 10 55-65
Nouveau-né 125-135 60 ± 10 35-45
1 mois 120-130 80 ± 10 25-30
6 mois 110-120 88 ± 20 20-25

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13
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

4.3. Seuil transfusionnel :


NN à terme : 16-21 g/dl
Attention en cas d’anémie néonatale, suspecter : Infection materno-foetale ? Hémorragies ?
Grossesse gémellaire ?
Objectif peropératoire: maintien Hb > 10-12 g/dl avec surveillance hémoglobine
capillaire (Hemocue®)

4.4. Ventilation :
- SpO2 : Eviter l’hyperoxie ; FiO2 < 60% si possible
Objectif de saturation : 92< SpO2< 98 % (90-95% pour les prématurés)
Recours à FiO2 100% parfois obligatoire lors des chirurgies thoraciques,
toujours adapté à la SpO2
- Monitorage PetCO2 par capnographie

5. Abord vasculaire :

- Voies veineuses périphériques : au minimum 2 voies veineuses périphériques de


24G (14 mm ou 19 mm) pour toute chirurgie ; privilégier le membre supérieur / la tête :
accessibles pendant la chirurgie

- Voies veineuses centrales : cathéter central percutané (durée moins d’un mois, 2 ou 22G si
poids < 2 kg ou 4 Fr si poids entre 2 et 10 kg) ou avec manchon (type Broviac 3Fr)
Le cathéter central est rarement nécessaire pendant la chirurgie (si pose préalable du
cathéter central : radiographie pulmonaire de contrôle pratiquée avant la chirurgie)

- Alternative :
Cathéter ombilical rarement mis au bloc opératoire ;
cathéter épicutanéo-cave de type Jonathan (moins de risque infectieux, peu de risques lors
de la pose) proposé chez le nouveau-né de petit poids < 3 kg ou prématuré. Il est plus
facilement posé au 2e ou 3e jour de vie.
Le choix se fait en accord avec les réanimateurs et selon les possibilités.

6. Apport hydro-électrolytique per-opératoire :

6.1. Apports de base :


- Adaptés à l’immaturité rénale du NN (faible pouvoir de concentration des urines imposant
une limitation du volume jusqu’à l’obtention d’une diurèse > 2 ml/kg/h) ; à la dysrégulation
glycémique : SURVEILLANCE HORAIRE DU DEXTRO et adaptation des débits de perfusion
- Attendre la 1ère miction et une diurèse satisfaisante (> 2ml/kg/h) avant d’ajouter des
électrolytes, sauf Ca++ car risque important d’hypocalcémie.

Apports hydro-électrolytiques de base


Apports GluCa NaCl KCl
Débit
surveillance hydriques glucosé 10% 5,85% 7,65%
ml/kg/h
ml/kg/j ml/kg/j mEq/kg/j mEq/kg/j
J1 60 G10 2 0 0 2,5
Dextro/H per-
J2 80 G10 2 2 0 3
opératoire
J3 100 G10 2 2-3 2 4
Puis /4H
J7 180 G10 1 3-5 3-5 6-7
M1 100-150 G5 0,5 3-5 3-5 4-6
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
6.2. Besoins de remplacement :
Chirurgie mineure : 2 à 4 ml/kg/h (hernie inguinale)
Chirurgie modérément invasive : 5 à 7 ml/kg/h
Chirurgie étendue : 8 à 12 ml/kg/h pour les chirurgies abdominales et thoraciques (jusqu’à 20
ml/kg/h pour les laparoschisis))

6.3. Remplissage vasculaire et transfusion :


a. Solutés de remplissage
- Colloïdes : Albumine utilisée en premier lieu, Gélatines (Gélofusine) non
contre-indiquée, HEA peu utilisés car risque d’atteinte des organes
immatures non écarté.
- Ou cristalloïdes : NaCl 9 ‰

Selon objectifs tensionnels :


NaCl 9 ‰ ou Albumine 5% (albumine 20% diluée au ¼ dans NaCl 9 ‰).
L’albumine sera utilisée rapidement chez le NN : +/- diluée selon le volume voulu ; sans
dépasser 2 g/kg/j.

b. Règles transfusionnelles :
- Maintenir Hb > 10-12 g/dl.
- Prévoir 30 ml/kg de CGR au bloc opératoire dans toute chirurgie à risque
(Chirurgie thoracique notamment).

6.4. Cathécholamines :
Introduction des catécholamines rarement nécessaire après optimisation du remplissage
vasculaire (pas d’indicateur fiable connu). La dopamine est proposée en première intention
sauf si HTAp sous jacente, sinon noradrénaline.

7. Techniques d’anesthésie : anesthésie générale

7.1. Agents de l’anesthésie : voir « posologie et dilution » du chapitre pharmacologie

7.2. Induction :
Pas de prémédication en chirurgie néonatale
La prémédication à l’atropine (20 /kg) n’est pas obligatoire.

Particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques :


- Agents Intraveineux
L’hypnomidate est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans. Le propofol est contre-
indiqué chez le nourrisson de moins de 1 mois et ne doit pas être utilisé en cas de situation à
risque de retour à la circulation de type fœtal (shunt D-G) car il diminue davantage les
résistances pulmonaires que les résistances systémiques et peut donc favoriser le shunt.
Les posologies de thiopental doivent être réduites de moitié par rapport au nourrisson de 1
mois. La séquence d’induction rapide : thiopental/célocurine est proposée pour les chirurgies
abdominales néonatales. En cas d’instabilité hémodynamique, la kétamine (1.5 à 2 mg/kg)
reste l’agent intraveineux de choix. L’analgésie est assurée par les morphiniques de
synthèse (le sufentanil dans notre service, se méfier des rigidités thoraciques lors de
l’administration rapide). La curarisation a peu d’indication en chirurgie néonatale.
- Agents inhalés
L’halogéné de référence est le sevoflurane, qu’il faut utiliser à concentrations titrées, d’autant
plus que l’enfant est prématuré.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


15
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

7.3. Entretien :
L’entretien est réalisé par l’association d’agents halogénés et de morphiniques de synthèse.
Il est possible d’utiliser en entretien l’hypnovel lors de grande instabilité hémodynamique et
lorsque la ventilation est délicate et ne permet pas une profondeur d’anesthésie suffisante.
CI du protoxyde d’azote car mauvaise tolérance hémodynamique, dilatation des anses
digestives même en dehors de la chirurgie viscérale chez le NN

7.4. Antibioprophylaxie :
A large spectre
Selon le protocole établi dans le service, adapté à la chirurgie :
Claventin (125 mg/kg puis 75 mk/kg pour les doses suivantes) le plus souvent, +/-
Gentamycine (1,5 mg/kg/12H)
Les délais de réinjection sont à adapter en fonction de l’âge de l’enfant, surtout en cas de
prématurité (attention aux aminosides)
En cas de suspicion d’IMF : triple antibiothérapie de principe initiée dès la salle de
naissance : Clamoxyl / Claforan / Gentamycine.

7.5. Gestion des voies aériennes :


- Prise en compte des particularités anatomiques : INT préférée
L’intubation nasotrachéale est un bon principe si une ventilation prolongée en réanimation
est prévue (objectif: éviter un déplacement de sonde). Elle ne doit pas faire oublier
l’induction en « séquence rapide » quand elle est nécessaire: elle sera alors réalisée par
une personne expérimentée. En cas d’induction en séquence rapide, l’intubation nasale
pourra être effectuée secondairement.

- En chirurgie thoracique néonatale, la ventilation bi-pulmonaire gêne rarement le chirurgien,


si elle est effectuée à faible volume/haute fréquence. Par ailleurs, il n’existe pas de sonde
adaptée pour une ventilation à poumons séparés et les bloqueurs sont difficiles d’utilisation
en période néonatale. Veiller au maintien d’une anesthésie profonde malgré une ventilation
délicate : entretien possible par agents intraveineux (éventuellement avec hypnovel +
morphinique). La curarisation est recommandée en chirurgie thoracique avec nécessité
d’un monitorage. Le capnographe est peu fiable du fait de la haute fréquence de ventilation
et des faibles volumes.

- Oxygénation
Préoxygénation recommandée de 60 à 90 secondes.
En peropératoire, la FiO2 ne devrait pas dépasser 60% en règle générale, avec un objectif
de saturation à 92-98% (90-95% pour les prématurés) en cours d’intervention. Lors de
chirurgies thoraciques ou de pathologie sous-jacente, le recours à une FiO2 plus élevée est
parfois indispensable pour atteindre ces objectifs. Surveillance par oxymètrie de pouls sus-
et sous-ductal (soit membre supérieur droit et membre inférieur), en cas de canal artériel
persistant ou de grande prématurité, car il existe un risque de retour à une circulation
fœtale.

8. Aneshésie loco-régionale

Rarement possible dans ces chirurgies néonatales urgentes qui concernent fréquemment des
chirurgies abdominales malformatives, souvent associées à des malformations rachidiennes.
De plus, la ventilation est souvent prolongée en postopératoire, en attendant une stabilisation des
grandes fonctions du nouveau-né, et pour permettre une meilleure surveillance abdominale et une
reprise ventilatoire adaptée. Les bénéfices d’une ALR sont alors faibles.
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
9. Prise en charge postopératoire

9.1. Surveillance prolongée :


Organisée en SSPI ou en réanimation selon le type de chirurgie, les antécédents du
nouveau-né et l’organisation du service : les prises en charge qui excédent 24 heures de
réanimation seront transférées en réanimation : laparoschisis, omphalocèle, atrésie de
l’œsophage …
Tout nouveau-né nécessite une surveillance minimum de 24 heures en milieu de
réanimation ou SSPI après une intervention : l’élimination des agents anesthésiques est
lente, et la ventilation reste souvent assistée pendant plusieurs heures.

9.2. Spécificités :
- Glycémie : en période péri opératoire, les variations glycémiques peuvent être importantes.
L’effet délétère, notamment sur le cerveau, de toute hypoglycémie, mais aussi de
l’hyperglycémie, fait pratiquer un contrôle strict, d’autant plus que l’enfant est perfusé.
Surveillance : /H initialement puis /4H, et ensuite /6-8H en cas d’équilibre, pour un objectif
à 4-10 mmol/l.

- Température : le réchauffement doit être constant, sur table radiante, et surveillé par la
mesure de la température transcutanée en continu ; objectif 36,7- 37°C et surveillance de
la température centrale.

- Diurèse quantitative et qualitative : le recueil de diurèse doit être systématique pour


éliminer un retard de 1ère miction (avant 24 heures), et suivre l’évolution progressive en
volume : pour atteindre 2-4 ml/kg/h, et en qualité : 5 < NaU < 20mmol/l, urée urinaire,
créatininurie.

- Oxygénothérapie/surveillance : transcutanée (risque de brûlure : électrodes à déplacer


toutes les 2 heures) ou par oxymétrie de pouls. Les objectifs sont les mêmes qu’en per-
opératoire, et l’oxygène arrêté lorsque 92 < SpO2 < 98% (et 90-95% pour le prématuré)

- Monitorage du CO2 (indispensable en cas de ventilation mécanique) par capnographie ou


par voie transcutanée pour éviter l’espace-mort important du capnographe.

- Apnée et pauses respiratoires


Traitement préventif quasi-systématique avant extubation chez le prématuré jusqu’à 60
semaines d’âge post-conceptionnel (risque élevé d’apnée en postopératoire).
Citrate de caféine (1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate soit 25 mg de caféine) : 20 mg/kg IVL
en 20 minutes, refaire 5mg/kg si apnée avec possibilité de relais per os par 5 mg/kg/jour.
- Spécificités de l’analgésie (voir chapitre spécifique « Pharmacologie »).

Voir les maladies et leurs spécificités dans le chapitre des protocoles « Chirurgie pédiatrique –
viscéral » pour :
• Laparoschisis/Omphalocèle
• Hernie de coupole
• Sténose du Pylore
• Atrésie œsophagienne
• Extrophie vésicale
• Fermeture canal artériel

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


17
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

2.8. SCORES D’EVALUATION


Classification de l’ASA
1 Sujet normal, bien portant
2 Sujet atteint d’une maladie dont le retentissement fonctionnel est modéré (ex :
asthmatique bien équilibré)
3 Sujet atteint d’une maladie qui limite l’activité sans entrainer d’incapacité
4 Sujet atteint d’une maladie invalidante mettant la vie en danger
5 Sujet moribond dont l’espérance de vie n’excède pas 24h avec ou sans intervention
chirurgicale
En cas d’urgence faire suivre le chiffre choisi de la lettre U

Gravité de l’intervention : codification NEM


1 Intervention simple non invalidante, périphérique
2 Intervention temporairement invalidante à retentissement fonctionnel modéré
3 Intervention invalidante atteignant une fonction à titre temporaire
4 Intervention atteignant plusieurs fonctions à titre temporaire ou une seule mais mettant la vie
en danger
5 Intervention à retentissement fonctionnel unique ou multiple pouvant entrainer la mort

Stades de l’anesthésie de GUEDEL


stade 1 perte de conscience
stade 2 phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli nociceptifs
pupille dilatées, yeux divergents, respiration irrégulière plus au moins apnée
stade 3 stade chirurgical
pupille en myosis et centrées, respiration régulière
stade 4 coma profond – surdosage
mydriase aréactive, respiration superficielle ou apnée, hypotension

Score de Ramsay (profondeur de la sédation)


R0 éveillé et orienté
R1 agité, anxieux
R2 coopératif (réaction à la parole, ventilation artificielle tolérée)
R3 sédation (réaction forte à la douleur, répondant aux ordres)
R4 sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou bruit intense)
R5 narcose (réponse très faible aux stimulations)
R6 coma profond

APGAR (Vitalité du Nouveau-né)


Fréquence cardiaque 0 < 100 > 100
Effort respiratoire Apnée Irrégulier GASP Cri vigoureux
Coloration cutanée Blanc/Bleu Cyanose des extrémités Rose
Tonus Absent Faible, pas de tonus Actif, mobilité
spontanée
Réactivité Absente Grimaces Réflexe actif
d’évitement
Score : 0 1 2
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

Score de Silverman (Détresse respiratoire du Nouveau-né)


Balancement thoraco- respiration Thorax immobile Respiration
abdominal synchrone Respiration abdominale paradoxale
à l’inspiration absente
Tirage absent intercostal discret intercostal sus et
sous sternal
Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense
Battement des ailes de absent modéré intense
nez
Geignement expiratoire absent audible au stéthoscope audible en continu
Score 0 1 2

Glasgow Coma Scale (GCS)


Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
spontanée 4 cohérente/orientée 5 aux ordres 6
aux ordres/bruit 3 confuse/mots 4 orientée à la douleur 5
à la douleur 2 inappropriéé/sons 3 retrait à la douleur 4
aucune 1 inintelligible/cris 2 flexion à la douleur 3
aucune 1 extension à la douleur 2
aucune 1

Injury Severity Score (ISS)


Tête et cou mineure 1 ISS = (somme des
Face modérée 2 scores des 3
Thorax sérieuse 3 régions les plus
Abdomen, pelvis sévère 4 atteintes)2
Membres, bassin critique 5
Peau, tissue sous cutané maximale 6

Score d’ALDRETE
 sortie de salle de surveillance post-interventionnelle si > 8

Respiration 0 Apnée
1 Dyspnée
2 Capable de respirer profondément et de tousser
Activité 0 Incapable de bouger les extrémités
1 Capable de bouger 2 membres
2 Capable de bouger 4 extrémités
Niveau de conscience 0 Aréactif
1 Réponse aux stimulations
2 Réveillé
Circulation 0 PAS > 20% des valeurs pré-anesthésiques
1 PAS entre 11 et 20% des valeurs pré-anesthésiques
2 PAS ±10% des valeurs pré-anesthésiques
Température 0 Température axillaire < 35°C ou > 37,5°C
1 Température axillaire 35 – 35,5°C
2 Température axillaire 36,5 – 37,5°C

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2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

EDIN - Echelle d’inconfort du nouveau-né


Visage 0 Visage détendu
1 Grimasses passagères : froncement des sourcils ; lèvres
pincées, plissement ou tremblement du menton
2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
3 Crispation permanente, visage prostré, figé ou violacé
Corps 0 Détendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation fréquente, mais retour au calme possible
3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des
membres, motricité pauvre et limitée, corps figé
Sommeil 0 S’endort facilement, sommeil prolongé et calme
1 S’endort facilement
2 Se réveille en dehors des soins spontanément et fréquemment,
sommeil agité
3 Pas de sommeil
Relation 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute
1 Appréhension passagère au moment du contact
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou
gémissement sans la moindre stimulation
Réconfort 0 N’a pas besoin de réconfort
1 Se calme rapidement lors des caresse, au son de la voix ou à la
succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable, succion désespérée

FLACC - Echelle de douleur de l’enfant à partir de 1


mois
Visage 0 Pas d’expression particulière ou sourire
1 Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait,
désintéressé
2 Froncement des sourcils fréquent à permanent, mâchoires
serrées, tremblement du menton
Jambes 0 Position habituelle ou détendue
1 Gêné, agité, tendu
2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées
Activité 0 Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement
Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu
1 Arc-bouté, figé, ou sursaute
2
Cris 0 Pas de cris (éveillé ou endormi)
1 Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle
2 Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes
fréquentes
Consolabilité 0 Content, détendu
1 Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la
2 parole. Se laisse distraire
Difficile à consoler ou à réconforter
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

EDIN (0-15) FLACC (0-10)


 seuil ttt 7  seuil ttt 4
5 0-3  Douleur absente
5-10 4-6  Douleur modérée
10-15 7-9  Douleur importante
15 10  Douleur insupportable

EVS – échelle verbale simple


0 douleur absente
1 douleur modérée
2 douleur importante
3 douleur insupportable

EVA - Echelle Visuelle Analogique: Visages  dès 4 ans

EVA - Echelle Visuelle Analogique  dès 10 ans

0 10
Pas de douleur douleur épouvantable

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21
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

Evaluation du RISQUE HEMORRAGIQUE


à la consultation pré-anesthésique
Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de
diathèse hémorragique et d’après l’examen physique.
Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations
hémorragiques pour évaluer l’anamnèse personnelle et familiale.
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les
patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase,
quel que soit :
• le grade ASA
• le type d’intervention
• le type d’anesthésie choisi (AG, ALR centrale ou périphérique ou combinée)
• l’âge des patients, à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche.
Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et une
numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles de l’hémostase
(ex. hémophilie).
Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse hémorragique
évocatrice d’un trouble de l’hémostase.

Questionnaire explorant le RISQUE HEMORRAGIQUE


Une réponse de type A positive ou deux réponses de type B positives imposent la réalisation
d’examens biologiques à la recherche d’anomalies de l’hémostase.

TYPE A
• Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la
suite d’un acte chirurgical tel qu’une circoncision, une amygdalectomie, une
appendicectomie ou une suture de la peau ?
• Y a-t-il eu un saignement de plus de 12 heures ou nécessité d’un traitement inhabituel après
section du cordon ombilical ?
• Une extraction dentaire a-t-elle été suivie d’un saignement prolongé toute la nuit ou d’une
récidive hémorragique après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un
traitement dentaire ou médical ?
• Existe-il des antécédents d’hématurie inexpliqués ?
• L’examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des signes
de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique, rénale ou
hématologique ?
• Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des salicylés ou des
AINS ?

TYPE B
• Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté
maternel ?
• Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?
• Une épistaxis a-t-elle nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l’hémostase ?
• Est-ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15 minutes après l’application du
pansement ?
• A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?
3. PHARMACOLOGIE
3.1. AGENTS INHALES
NN 6 mois Enfant Adulte
MAC Sevorane (Sevoflurane)
(O2 pur) 3.3 2.5 2.5 2.0
Isoflurane (Isoflurane)
1.6 1.8 1.6 1.15
Desflurane (Desflurane)
9.1 9.4 8.6 6.0

3.2. POSOLOGIES ET DILUTIONS


Hypnotiques
Poids Poids Poids Poids Poids Poids
< 1 kg > 1 kg < 5 kg 5-10 kg 10-20 kg > 20 kg
PENTOTHAL (Thiopental)
dilution 5 mg/ml 10 mg/ml 25 mg/ml
(0,5%) (1%) (2,5%)
posologie 3 à 5 mg/kg
DIPRIVAN (Propofol) : AMM à partir de 1 mois
dilution 5mg/ml 10mg/ml
Induction 5 mg/kg 2 à 5 mg/kg
Entretien 10 à 20 mg/kg/h (ou AIVOC)
HYPNOVEL (Midazolam)
dilution 0,5mg/ml 1mg/ml
posologie 50 à 100 µg/kg
KETALAR (Kétamine)
dilution 1 mg/ml 2 mg/ml 5 mg/ml 10 mg/ml
posologie 2 à 3 mg/kg
ETOMIDATE (Hypnomidate) : contre-indiqué avant 2 ans
dilution 0,25mg/ml 0,5mg/ml 2 mg/ml
posologie 0,2 à 0,4 mg/kg
NARCOZEP (Flunitrazepam)
dilution 0,05mg/ml 0,1mg/ml
posologie 0,1 mg/kg 0,03mg/kg

Curares
Poids Poids Poids Poids Poids Poids
< 1 kg >1 kg < 5k g 5-10 kg 10- 20 kg > 20 kg
NORCURON (Vécuronium)
dilution 0,05 mg/ml 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml
Induction 0,05 mg/kg 0,1 mg/kg
entretien 0,01 à 0,02 mg/kg/h
NIMBEX (Cisatracurium)
dilution 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml
Induction
Entretien
TRACRIUM (Atracurium)
dilution 0,5 mg/ml 1 mg/ml 5 mg/ml
Induction 0,25 à 0,3 mg/kg
Entretien 0,1 à 0,2 mg/kg ou 0,6 mg/kg/h
Posologie et Dilution
CELOCURINE (Suxamethonium)
dilution 1 mg/ml
posologie 1 mg/kg 2 mg/kg 1 mg/kg

Morphiniques
Poids Poids Poids < Poids Poids Poids
< 1kg >1kg 5kg 5-10kg 10-20kg > 20kg
SUFENTA (Sufentanil)
dilution 0,5 µg/ml 1 µg/ml 2 µg/ml 5 µg/ml
Induction 0,2 à 1 µg/kg
Entretien 0,2 à 0,5 (1)µg/kg/h
ULTIVA (Rémifentanil)
dilution-induction 1 µg/ml 5 µg/ml 10 µg/ml
dilution-entretien 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml
Induction 0,5-1µg/kg
Entretien 0,2 à 0,5 µg/kg/min
FENTANYL (Fentanyl)
dilution 5 µg/ml 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml
Induction 5 à 10 µg/kg
entretien 2 à 5 µg/kg/h
RAPIFEN (Alfentanil)
dilution 10 µg/ml 50 µg/ml 100 µg/ml 250 µg/ml
posologie
Induction 5 à 10 µg/kg

Médicaments d’Urgence
Poids Poids Poids Poids Poids Poids
< 1kg > 1kg < 5kg 5-10kg 10-20kg > 20kg
ATROPINE
dilution 10 µg/ml 20 µg/ml 50 µg/ml
posologie 10 à 20 µg/kg
ADRENALINE
dilution 10 µg/ml 100 µg/ml
posologie 10 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min
DOPAMINE
dilution 500 µg/ml 1000 µg/ml
posologie 5 à 10 µg/kg/min
DOBUTAMINE
dilution 100 µg/ml 250 µg/ml 500 µg/ml
posologie 5 à 20 µg/kg/min
NORADRENALINE
dilution 20 µg/ml
posologie 0,01 à 1 µg/kg/min
ISUPREL
dilution 20 µg/ml
posologie 5 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min

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25
Douleur
3.3. DOULEUR et ANALGESIQUES
Définition de la douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une lésion tissulaire, réelle
ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.

Différents types de douleurs

On distingue 2 types de douleur :


• La douleur nociceptive provoquée par une activation des messages nociceptifs, par
stimulation des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels
(destruction ou lésion tissulaire), inflammatoires ou par des stimulations mécaniques
importantes (fracture, distension, ou étirement musculo ligamentaire)

Traduction clinique : variée, douleur continue ou intermittente ; aigüe ou chronique ;


rythme inflammatoire (nocturne, raideur matinale..) ou mécanique (max fin journée,
calmée par repos…)

Traitements : antalgiques de la classification de l’OMS

• La douleur neuropathique en rapport avec un dysfonctionnement du système nerveux. Elle


est liée à une lésion totale ou partielle des voies sensitives afférentes, soit radiculaire (nerf,
plexus ou racine), soit médullaire ou du tronc cérébral.

Traduction clinique : brulure ou arrachement évoluant sur un fond douloureux permanent


avec renforcement paroxystiques (éclairs, élancement…)

Traitements : Antiépileptiques et/ou antidépresseurs

Evaluation de la douleur

Elle est nécessaire et doit être systématique. Elle permet de mettre en place des traitements
adaptés en fonction de son intensité, de mesurer l’efficacité des thérapeutiques et de suivre son
évolution dans le temps.

• Avant 4-5 ans : méthodes d’hétéro-évaluation, où un observateur évalue la douleur de


l’enfant en fonction de certains critères (expression du visage, agitation...)
EDIN, FLACC etc.

• Après 5-6 ans : méthodes d’autoévaluation, où l’enfant cote lui même sa douleur
EVA (cotation sur une échelle de 1 à 10), EVS (échelle verbale simple), Echelle des
visages
3. PHARMACOLOGIE
Les antalgiques : sont classés par paliers (paliers de l’OMS) :
• Palier I : Paracétamol, AINS, Acupan
• Palier II : Codéine, Tramadol, Di-antalvic, Nubain
• Palier III : Morphine

Douleur :  Traitement étiologique


Evaluation de l’intensité si cause (plâtre trop serré…)
< 5 ans : FLACC  Traitement symptomatique
> 5 ans : EVA  Prise en charge emotionnelle

Intensité faible Intensité Intensité sévère


Palier 1 modérée à forte Palier 3
Paracétamol Palier 2 EVA >5
15 mg/kg/6 h
IV ou PO Codenfan Morphine p.o.
CI : insuff. hépatique 1 mg/kg max /6 h à libération immédiate
AMM >1 an 1 mg/kg/j en 6 prises
AINS
CI: ulcère, trb coag, Sirop
DiAntalvic (Elixir de Morphine)
Insuff. rénale 4-6 gél/j
Nureflex AMM >15 ans Actiskénan
20-30mg/kg/j en 3 gél 5, 10, 20, 30 mg
prises Nubain
AMM 3 mois 0.2-0.3 mg/kg/6 h CI: dépression respiratoire
Nifluril IVL
AMM 18 mois Surveillance : FR, sédation,
20 mg/kg/12h vigilance,
AMM 6 mois constipation, rétention
(suppo 400 mg) Tramadol
1mg/kg x4/j d’urine
Apranax Prévenir la constipation :
5 mg/kg/12h Acupan Duphalac : 5-15 ml/j
AMM 5 ans, 25 kg 20 mg/6-8 h Forlax : 4 à 10 g/j
(sach 250;cp 550 (max 120 mg/j) Lansoyl
mg) IVL 2h ou IV-cont. : risque de surdosage
Voltarène AMM >15 ans par accumulation en
1 mg/kg/12h cas d’altération de la
AMM 16 kg fonction rénale
(supp/cp 25/50mg)
Profénid Associer palier 1
100-200 mg/j et/ou Acupan et
AMM 15 ans palier 3
ou 1 mg/kg x3/j à
partir de 1 an

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27
Douleur
Douleur neuropathique

Se caractérise par un fond douloureux et des douleurs fulgurantes paroxystiques

Douleur neuropathique

Fond douloureux Crise aigue Méthodes physiques

Neurontin® Rivotril® Stimulations


électriques …
30-40 mg/kg/j 0,05-0,1 mg/kg /j (TENS)
en 2/3 prise en 2/3 prise
AMM > 3ans (1goutte = 0,1mg)
(↑ progressive) (↑ progressive)

Traitements associés

• Les Coanalgésiques
Leurs prescription permet de compléter et de renforcer l’action des analgésiques. Ils
appartiennent à des classes thérapeutiques très différentes

o Les antispasmodiques

Spasfon® : 6 mg/kg/j, en suppo ou IV, produit bien toléré


Debridat® : 1 mg/kg/j (NRS : ½ ca x3/j; enfant : 1-2 ca x3/j)
Visceralgine® simple : 6 mg/kg/j en 3 prises per os

o Myorelaxants de la famille des benzodiazépines


somnolence

Myolastan® AMM > 6 ans, 0,5-1 mg/kg per os


CI : hypersensibilité aux benzo, insuffisance rénale
®
Lioresal : 0,5-1 mg/kg per os

• Les sédatifs
Ils permettent d’obtenir une sédation mais somnolence.
Pas association palier II et III.

o Hypnovel® : per os ou IR 0,3 mg/kg,à partir de 6 mois


o Atarax® : 1-1,5 mg/kg/j per os, en sirop ou comprimé
Effet sédatif prolongé
3. PHARMACOLOGIE
Cas particulier

- Enfants mis en traction : la mise en traction (fracture, torticolis….) nécessite la


prescription d’un traitement antalgique et décontracturant. En effet les suites de ce geste
peuvent être initialement douloureuses (douleur nociceptive, contractures..) et
anxiogénes pour l’enfant. L’effet sédatif associé résultant souvent des thérapeutiques
mises en place a souvent des effets bénéfiques dans la prise en charge de ces enfants.
- On associe :
 Paracétamol : 15 mg/kg/6 h
 AINS
 Décontracturant
< 6 ans Valium : 1 goutte/kg/j en 3 prises
> 6 ans Myolastan : 0,5-1 mg/kg en 3 prises

Règles de prescription

Il est impératif :

1) d’évaluer le type de douleur et son intensité avant de traiter


2) d’expliquer à l’enfant et sa famille les stratégies mises en place

3) de toujours privilégier la voie orale (si elle est possible) chez l’enfant

4) de respecter les différentes associations (palier I+II ...) et les CI des traitements

5) d’obtenir l’avis d’un anesthésiste pour débuter un antalgique du palier III en iv.

6) en cas de mise en route d’un traitement par morphine, de prévenir la survenue des effets
secondaires, notamment :

a. Des nausées par Zophren® 0,1 mg/kg 2à 3 fois/j (max 4 mg/prise)


Primperan®
b. Constipation
Régles hygièno-diététiques : régime riche en fibres, certains aliments (pruneaux,
laitages…) hyperhydratation, eau hépar,
Traitement médicamenteux :
Lansoyl® gelée 1 à 3 cac/j
Forlax ® 1 à 4 ans : 1-2 sachets/j (sachet 4g)
4 à 8 ans : 2 à 4 sachets /j
> 8 ans : 1 à 2 sachets (10g) /j
Eductyl® enfant suppo
Si échec Microlax®

7) de penser à associer les coanalgésiques et les moyens non médicamenteux

8) de surveiller les effets secondaires liés aux traitements mis en place

9) d’évaluer régulièrement l’efficacité du traitement et d’ajuster si besoin.

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29
Morphine
3.4.1. PRESCRIPTION de la MORPHINE
chez le Nouveau-Né
AMM IV : dès la naissance, en perfusion continue
AMM per os : dès 6 mois.

Par voie IV

• Nouveau-nés âgés de 0 à 4 semaines


(risque important d’accumulation de la morphine et de ses dérivés actifs : M3G et M6G. Il
faut réduire les doses de morphine administrées)

 IV : 7 µg/kg/h, après une dose de charge de 100 µg/kg.

• Les enfants de plus de 4 semaines


(Ils ont un métabolisme morphinique voisin des enfants plus âgés et même des adultes.
L’âge de 3 mois étant sûrement la limite de sécurité à retenir)

 IV : 10 µg/kg/h, après une dose de charge de 100 µg/kg, et en l’absence


d’insuffisance rénale.

Par voie orale

• les marges de sécurité sont plus grandes


> 4 semaines : débuter à la dose de 200 à 300 µg/kg/j, en 6 prises.
< 4 semaines : débuter à la dose de 100 à 200 µg/kg/j, en 6 prises.

Consignes de sécurité :

1. Evaluation avant chaque administration de :


- l’état de conscience, recherche d’une somnolence
- de la fréquence respiratoire,
- de l’intensité de la douleur sur une échelle adaptée à l’âge.

2. Surveillance après chaque administration, au pic plasmatique, selon


les mêmes paramètres :
- 20 minutes après une administration IV,
- 45 minutes après une prise orale,
- surveillance prolongée pendant 6 heures après la dernière
administration.

3. Conduite à tenir en cas de problème :


- Stimuler et oxygéner le patient
- Demander de l’aide
- Administrer du Narcan®, sur l’initiative de l’infirmier, en l’absence
d’arrivée rapide du médecin. Ceci doit faire l’objet d’une procédure
préalable écrite.
- Transférer le patient dans une unité de surveillance intensive (SSPI
ou réanimation).
Le Narcan® (Naloxone) se présente sous la forme d’ampoules de 400 µg. Il est administré en cas
d’apnée, en titration (injection répétée de petite dose) jusqu’à reprise de la respiration. La

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30
3. PHARMACOLOGIE
posologie est habituellement de 5 µg/kg. Un entretien par perfusion continue est nécessaire par
la suite.

Rappel des particularités pharmacologiques du nouveau-né

La pharmacodynamie et la pharmacocinétique des médicaments chez le nouveau-né sont


différentes de celles des enfants plus âgés. Des modifications pharmacocinétiques très
importantes existent surtout au cours des premières semaines de vie chez le nouveau-né à
terme, en raison notamment de l’immaturité des systèmes enzymatiques.
Très peu de données pharmacodynamiques précises sont disponibles chez l’enfant. Les
posologies proposées ne sont données qu’à titre indicatif pour commencer un traitement, et
doivent être adaptées à chaque patient selon sa condition clinique et l’intensité de sa douleur.
Les conditions d’administration sont radicalement différentes selon que l’enfant est sain ou non
(insuffisance rénale ou hépatique), qu’il est ventilé ou non, le lieu d’administration et la
formation des personnes assurant sa surveillance.
La principale préoccupation est de définir des conditions de sécurité permettant une
analgésie correcte sans risque de dépression respiratoire, voire d’apnée.

Les nouveau-nés âgés de 0 à 4 semaines présentent, du fait d’une élimination rénale


insuffisante et d’un métabolisme hépatique immature, un risque important d’accumulation de la
morphine et de ses dérives actifs, M3G et M6G. Il faut donc réduire les doses de morphine
administrées. En cas d’administration par voie IV, il faut privilégier la perfusion continue de
préférence à une administration discontinue, pour une meilleure efficacité.

Posologies proposées pour la titration de morphine chez l’enfant


Dose initiale Bolus
Délai
(µg/kg) (µg/kg)
VIDAL 25 à 100 25
Nouveau-né 50 15
Conférence Consensus
Nourrisson et 10’
SFAR 2000 100 25
enfant
Robert Debré
50 à 100 25 5 à 7’
MAPAR

Posologies proposées pour l’administration prolongée de morphine chez l’enfant


Dose
Bolus Période Débit continu
max/ 4h
(µg/kg) réfractaire (µg/kg/h)
(µg/kg)
Perfusion continue - - 10 à 20 -
VIDAL PCA 15-20 - -
10 à 15’
PCA avec débit continu 15-20 5 à 20 -
Conférence Nouveau-né - - 5 à 10 -
Consensus Nourrisson - - 10 à 20 -
SFAR 2000 Enfant - - 10 à 40 -
< 6 ans 20 7 à 10’ 10 -
> 6 ans et < 25 kg 0,5 mg - - -
MAPAR
25 à 50 kg 0,5-1 mg - - -
> 50 kg 1 mg - - -
PCA 10-20 -
NCA 10 5 à 10’ 20 à 50
Robert Debré 400
PCA avec débit continu 20-25 10
Débit continu seul - - 20 à 50

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31
Morphine

3.4.2. REGLAGE de la PCA-MORPHINE


chez l’enfant
Titration de la dose initiale (en SSPI)

• Patient > 45 kg
Comme chez l’adulte, on procéde par administration de bolus répétés de 2 mg. Quand on
atteint 100 g/kg (soit 6 mg pour un patient de 60 kg par exemple), on peut poursuivre par
des bolus complémentaires de 1 mg.

• Patient < 45 kg
On calcule une dose théorique de 100 g/kg. On divise par 2 et on administre cette demi-
dose (50 g/kg). Puis, on ajuste avec des bolus égaux au quart de la dose théorique
totale (25 g/kg). Lorsque la dose théorique de 100 g/kg est atteinte, on poursuit avec
des bolus du 1/8e de la dose (12.5 g/kg).

• Un bolus ne doit jamais dépasser 2 mg

Dose continue

• Elle est utile chez l’enfant petit ou chez le grand, au sortir de la salle d’opération
• Elle peut être calculée sur la base de 20 g/kg/h. Elle ne doit jamais être supérieure à 1
mg/h chez l’enfant « normal ».

Intervalle des bolus

• L’intervalle optimal est 8 à 10 minutes, représentant le délai d’action de la morphine par


voie IV.
• Au-dessous, on s’expose à un risque d’apnée par surdosage.
• Au-dessus le délai est trop long ; la douleur peut être insuffisamment soulagée.

Dose maximale sur 4 heures

C’est une donnée de sécurité. Elle ne doit pas être le reflet de la dose maximale possible mais
bien une limite. Cette dose avoisine 200 à 250 g/kg/4 heures, calculée sur le régime de
« croisière », hors administration de la dose de charge.
Cette limite est parfois atteinte, amenant à se poser le problème d’une consommation élevée et
de sa justification : problème concomitant, mésusage de la pompe, intervalle trop long, mais
surtout complication intercurrente à rechercher.

Prévention des vomissements par Droleptan.


Pour réduire les vomissements, on peut ajouter 5 mg de Droleptan à la seringue de 50 ml
contenant 50 mg de morphine.

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32
3. PHARMACOLOGIE

3.5. ANTIOBITIQUES

3.5.1 ANTIBIOPROPHYLAXIE
en chirurgie pédiatrique
Remarques générales :
- L’antibioprophylaxie (ABP) doit être administrée avant l’incision
Chirurgicale. Elle doit être adaptée au dossier bactériologique du patient et/
ou à ses éventuels antécédents infectieux récents.
- Pour toutes chirurgies, sauf neurochirurgie : si allergie aux - lactamines :
Dalacine® 15 mg/kg (IV 30 min) à l’induction, puis 10 mg/kg/12 h
+ Gentalline® 3 mg/kg (IV 30 min) x1/jour pendant la durée préconisée

Classification d'ALTEMEIER :
Classe I : Chirurgie propre ; Classe II : Chirurgie propre contaminée ; Classe III :
Chirurgie contaminée ; Classe IV : Chirurgie sale (ex : plaie traumatique > 4 et / ou avec tissus
dévitalisés, contamination fécale, corps étranger, viscère perforé, inflammation aiguë
bactérienne sans pus, présence de pus.).

CHIRURGIE NEONATALE

Prélèvements bactériologiques systématiques avant la prescription des antibiotiques: gastrique


ou méconial, oreille ou creux axillaire.
En fonction de la pathologie : hémocultures et PL à discuter.

Chirurgies Antibiotiques Durée


®
Protocole Standard (PS) Claventin IVL en 30 min
< 7 j de vie : 75 mg/kg/12 h IVL 24 h
> 7 j de vie : 75 mg/kg/8 h IVL
Atrésie de l’œsophage
Hernie diaphragmatique
Chirurgie pulmonaire PS 24 h
Omphalocèle
Imperforation anale basse
Imperforation anale haute PS + Gentalline®
Laparoschisis 3 mg/kg x1/j (IVL en 30 min) 48 h
Extrophie vésicale
Valve de l’urètre Rocéphine® 24 h
Cystoscopie 50 mg/kg/jour (IVL en 30 min)

Suspicion d’infection materno-fœtale:

Clamoxyl® < 7 j de vie : 100 mg/kg/j toutes les 12 h


> 7 j de vie : 100 mg/kg/j toutes les 8 h

+ Claforan® 100 à 200 mg/kg/j toutes les 6 h


ou Rocéphine® 50 mg/kg/j toutes les 12 h
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33
Antibioprophylaxie
+ Gentalline® 3 à 5 mg/kg/jour, en 1 ou 2 injection IVL 30 min.
CHIRURGIE DIGESTIVE

Chirurgies Antibiotiques Durée


Protocole Standard (PS) Augmentin®
50 mg/kg IVL à l’induction 24 h
25 mg/kg 2 h plus tard (pendant l’intervention)
puis 25 mg/kg/6h
Anus
Foie et voies biliaires
Gastro-duodéno-jéjuno-iléales
Gastrostomie percutanée PS 24 h
Tumeur
Appendicite simple
Invagination / occlusion
Rate
Colon et rectum
- avec préparation PS 24 h

- sans préparation PS + Gentalline® 5 jours


3 mg/kg IV 30 min x1/ jour 48 h
Ouverture accidentelle du PS + Gentalline®
tube digestif 3 mg/kg IV 30 min x1/ jour 48 h
Oesophagocoloplastie Rocéphine® 50 mg/kg/j IVD
Endoscopie voies biliaires + Tibéral® 30 mg/kg/j IVL 30 min x1/j 48 h
Pancréatectomie Claforan® 100 mg/kg/j en 3 prises
+ Tibéral® 30 mg/kg/j IVL 30 minx1/j 48 h
Appendice perforé PS + Gentalline® 5 jours
3 mg/kg IV 30 minx1/ j 48 h

Protocole Renforcé : patient hospitalisé depuis 48 h et plus : remplacer Augmentin® par


Claventin® (125 mg/kg à l’induction, puis 75 mg/kg 2 h plus tard si intervention en cours, puis 75
mg/kg/8 h).

CHIRURGIE THORACIQUE

Chirurgies Antibiotiques Durée


Pacemaker
Pose prothèse cardiaque (CIV, Kéfandol® 25 mg/kg IVL 24 h
CIA, Stent, coils,…) à l’induction et 2 h plus tard
Exérèse pulmonaire Kéfandol® 25 mg/kg IVL x3 / jour 24 h

CHIRURGIE UROLOGIQUE

Urine stérile depuis 48 h

Chirurgies Antibiotiques Durée


Cystoscopie
Néphrectomie à l’induction
Plastie pyélo-urétérale Kéfandol® 25 mg/kg IVL
Réimplantation urétéro-vésicale
Urétroplastie (durée > 2 h)

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34
3. PHARMACOLOGIE
Cystographie rétrograde Rocéphine® 50 mg/kg IVL à l’induction
Agrandissement de vessie Rocéphine® 50 mg/kg IVL
Appendico-vésicostomie + à l’induction
Génitoplastie Tibéral® 30 mg/kg IVL

- Sondage urinaire en circuit fermé.


- Si insuffisance rénale : adapter les doses en fonction de la créatininémie.

CHIRURGIE O.R.L.

Chirurgies Antibiotiques Durée


®
Protocole Standard (PS) Augmentin 50 mg/kg IV à l’induction,
puis 25 mg/kg/6 h 24 h
Cervico-faciale sans ouverture bucco-
pharyngée PS si durée sup. à 3 h 24 h
Cervico-faciale avec ouverture
bucco-pharyngée
Endo-nasale, -buccale simple, PS 48 h
-laryngée, -pharyngée
Corps étranger
Greffon, décollement, etc…
Oreille moyenne simple PS si durée > 3 h 24 h
- avec prothèse PS 48 h
- avec greffe PS 48 h
- cholestéatome PS (sauf bactério) 48 h
Pavillon : Bristopen® 50 mg/kg IV à l’induction, puis
- chondrotomie simple 25 mg/kg/6 h 24 h
- greffon cartilagineux ( ABP jusqu’à l’ablation de fil fixant) 48 h
- fil transfixiant le cartilage
Amygdalectomie/ Végétations pas d’ABP*
Aérateur trans-tympanique:
- otite séreuse, poche de pas d’ABP*
rétraction
- OMA purulente récidivante PS 24 h

* sauf terrain particulier

NEURO-CHIRURGIE

Chirurgies Antibiotiques Durée


®
Craniosténose Kéfandol 25 mg/kg IVD Temps
Spina lipome (urine stérile) puis 12,5 mg/kg chirurgical
48 h
Chirurgie cranio-faciale Augmentin® IV 50 mg/kg
(ouverture cavités) puis 25 mg/kg/6 h
Chirurgie transphénoïdale + Gentalline®
3 mg/kg x1/j en 60 min
Craniotomie Rocéphine® 50 mg/kg IVL une dose
Chirurgie médullaire
Temps
Charnière occipito-cervicale Kéfandol® 25 mg/kg IVL chirurgical
puis 12,5 mg/kg

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35
Antibioprophylaxie
Valves et drains :
DVP et DKP, DLP, DSDP Kéfandol® 25 mg/kg IVL une dose

DVE, DLE pas d’ABP


Ventriculo ou kysto-
cisternostomie pas d’ABP
Pose de PIC
Kyste dermoïde intra-cranien Rocéphine® 50 mg/kg/j IVL 36 h
ou intra-médullaire + Vancocine® 15 mg/kg en 2h (résultats
(avec ou sans pertuis) puis 60 mg/kg/j IVSE bactério)
Traumatologie :
Plaie cranio-cérébrale Rocéphine® 50 mg/kg/j 48 h
+ Tibéral® 30 mg/kg/j en 1 h
Plaie d’organe creux 48 h
Augmentin® IV 50 mg/kg/6 h
+ Gentalline® 3 mg/kg x 1/j
TC isolé ± fracture fermée de voute ou
fracture du rocher ou base ± pas d’ABP
liquorrhée

Fracture ouverte ou plaie

voire orthopédie

Cas particuliers :

- Allergie avérée aux β-lactamines :


• valves et drains : Vancocine® 15 mg/kg en perfusion de 2 h
• chirurgie trans-sphénoïdale : Vancocine® 15 mg/kg en perf. 2 h
• craniotomie et laminotomie : Vancocine® 15 mg/kg en 2 h puis 15 mg/Kg IVSE de 6h

- Reprise chirurgicale du malade hospitalisé ou reprise cicatrice septique < 1 mois


• Vancocine® 15 mg/kg en perf. de 2 h + 15 mg/Kg IVSE de 6h
• Immuno-dépression : Rocéphine® 50 mg/kg 1 fois IV
+ Vancocine® 15 mg/kg

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

Chirurgies Antibiotiques Durée


Fente labio-maxillo-palatine Clamoxyl® 25 mg/kg IVL à l’induction
et 8 h après
Division palatine Augmentin® 50 mg/kg IVL à l’induction
Ostéotomie et 8 h après
Extraction dentaire Augmentin® 50 mg/kg IVL à l’induction

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36
3. PHARMACOLOGIE
CHIRURGIE ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

Type (1) Chirurgie Antibiotiques Durée Durée


IV PO
I Sans matériel pas d’ABP
Programmée

II Avec matériel ou Kéfandol® 25 mg/kg 24 h


durée > 3 h à l’induction
III Rachis, prothèse
Intervention majeure puis 12,5 mg/kg/6 h 48 h
après la 2ème heure

Iu Fracture fermée Pas d’ABP


II u Plaie peu souillée Augmentin®
Urgence

Articulation ouverte 50 mg/kg IV 24 h 24 h


Fracture ouverte type I à l’induction
III u Plaie souillée puis 25mg/kg/6h
Délabrement important puis per os 50 mg/kg/j 48 h 4j
Fracture ouverte 2,3
Cas Immunodéprimé Vancomycine®
particuliers 15 mg/kg en 2h
puis 10 mg/kg/8 h 48 h
+ Gentalline®
5 mg/kg en 30’ x1/j
Reprise chirurgicale Vancomycine®
< 1 mois 15 mg/kg en 2 h 12 h
puis 10 mg/kg/ 8 h
Redon : leur présence ne modifie pas la durée de l’ABP

1) Facteurs aggravants: reprise à distance, polyblessé, antécédents de


sepis local général, etc.

Tout facteur aggravant fait passer le patient en catégorie supérieure.

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37
Antibioprophylaxie
3.5.2 PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE
INFECTIEUSE
Rappel anatomo-pathologique :

1) Pathologie rare mais grave


• Atteinte valvulaire par greffe infectieuse, d’origine septicémique et
développement de végétations entravant la fonction valvulaire.
• Germes principaux : streptocoques endobuccaux (en baisse), staphylocoques
cutanés, …..
• Personnes à risque : sujets > 65 ans et toute valvulopathie (surtout valves
mécaniques), souvent ignorée avant l’endocardite.

2) Quelques chiffres
• Environ 1500 cas/an en France
• Mortalité encore élevée et stable : 15 à 25 % malgré l’amélioration de la PEC ;
hospitalisation longue et coûteuse.

3) Base de réflexion
• L’endocardite est grave mais RARE et très liée au type de cardiopathie sous-
jacente.
• Aucune preuve formelle n’existe affirmant l’efficacité de l’antibioprophylaxie : elle
doit être réservée à des cas PRECIS, pour lesquels le risque est majeur ; la
bactériémie en cause dans la chirurgie ne suffit pas à définir le risque
d’endocardite, car de nombreux gestes quotidiens (brossage des dents, …)
provoquent des bactériémies plus importantes.
• Il convient de réduire les indications d’antibioprophylaxie aux seules
populations à fort risque, définies comme suit.

Bilan pré anesthésique :

Le but de la consultation est d’identifier les patients devant réellement bénéficier d’une
antibioprophylaxie, et d’éliminer ceux qui ne font pas partie de cette population.

A - Chirurgie à risque
• Traitement de dents à pulpe non vivante, implants, comblements, traitement de dents
incluses : toute dent doit plutôt être extraite.
• Geste non obligatoire sur urines infectées : cystoscopie, RTUP
• Pose de stérilet
N.B : la pose de pacemaker nécessite une antibioprophylaxie, mais pas le porteur de pacemaker
par la suite, sauf geste à haut risque de staphylococcémie.

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38
3. PHARMACOLOGIE
Type de chirurgie Haut risque Risque modéré Risque nul
Chirurgie Soin dentaire - Soins bucco-dentaires
Bucco-dentaire invasif/risque de sans risque de
saignement saignement
Chirurgie ORL Amygdalectomie, Bronchoscopie IOT, INT,
Végétation, sinus, souple Masque laryngé,
bronchoscopie Dilatation de
rigide trachéostomie
Chirurgie digestive Chir. oesophage, Ligature de VO
et urologique cholangiographie, Colonoscopie
colonoscopie SSI SANS biopsie,
biopsie, lithotritie
pose/ablation de
sonde urinaire en
milieu infecté
Autre Ttt de furoncle, Ttt lésion cutanée
abcès ulcérée ou non
Accouchement
voie basse
N.B : Si le geste est hémorragique de façon non prévue, une antibiothérapie pourra être réalisée
de façon prophylactique.

B - Cardiopathies à risque
• Définition de grands ensembles comparables en termes de risque
• groupes, selon le risque relatif de faire une endocardite postopératoire :
- groupe A : risque élevé => RR x 50 à 100
- groupe B : risque modéré => RR x10 à 50
- pour les autres : le risque est comparable à celui de la population
générale, aucune antibioprophylaxie n’est recommandée

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39
Groupe A Groupe B Autres

Valves Prothèse valvulaire Valvulopathies RM pur


(mécanique ou Prolapsus de valve Chir > 6 mois plastie,
bioprothèse) mitrale (PVM) si IM ou CIA, CIV, pontages …
épaississement Régurgitation écho,
valvulaire souffls fonctionnel
Bicuspidie aortique

Cardiopathie cardiopathie cyanogène Cardiopathie congénitale CIA, patch > 6 mois


non opérée, dérivation non cyanogène (SAUF Cardiomyopathie (CMP)
systémico-pulmonaire, CIA) dilatées

40
Transposition des gros Fallot, Transposition des Sténose pulmonaire
vaisseaux (TGV), gros vaisseaux (TGV) isolée
Ventricule unique (VU), réparés, RM, IM sans Prolapsus

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Atrésie pulmonaire à
septum ouvert (APSO),
Canal atrio-ventriculaire
(CAV) partiel, Fallot
palliatif …

Autre/ Antécédent d’endocardite Cardiomyopathie (CMP) CMPH non Obstructive


Hypertrophique RAA, Kawasaki sans
antécédents OBSTRUCTIVE (souffle séquelle valvulaire,
+ échocardiographie) Transplantation
Antibioprophylaxie
3. PHARMACOLOGIE
Proposition de prophylaxie adaptée
• Toute antibioprophylaxie proposée pour une chirurgie précise sera bien évidemment
respectée.
• Mesures associées aux antibiotiques :
Mesures d’hygiène visant à réduire les risques de bactériémie
- Eradication de tous les foyers infectieux (ORL, dent, peau…)
- Limitation des effractions de muqueuse et surveillance des points de ponction: perfusion
périphérique > KTC et changées tous les 3-4 jours

Risque
cardioP \ patient Groupe A Groupe B Autres

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Très élevé
recommandée recommandée
et élevé
AUCUNE
Moindre/
recommandée optionnelle
intermédiaire

Faible NR NR

Antibiotiques utilisés
• Modification possible selon antibiothérapie nécessaire au bloc
• Préférer une alternance des produits en cas d’interventions rapprochées (moins de 15
jours)
Type de Absence d’allergie Allergies aux
chirurgie aux β-lactamines β-lactamines
à H-1 ou dès à H+6 à H-1 ou dès perfusion à H+6
perfusion
Soins Amoxicilline 50 Amoxicilline Vancomycine 20 mg/kg Ǿ
dentaires et mg/kg IVL 25 mg/kg per en 60’
VAS sous AG os ou Téicoplanine 400 mg
IVD
Chirurgie Amoxicilline 50 Amoxicilline Vancomycine 20 mg/kg Ǿ
urologique ou mg/kg IVL 25 mg/kg per en 60’ +Gentamycine 2
digestive +Gentamycine 2 os seule mg/kg en 30’
mg/kg en 30’

NB 1 : Teicoplanine : pas l’AMM en prophylaxie chez l’enfant


NB 2 : doses maximales (= doses adulte) : Amoxicilline : 2 g ; Vancomycine 1 g ; gentamycine
80 mg

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41
Antibioprophylaxie
ANTIBIOTHERAPIE AUTRE
Tienam® 15 mg/kg IVL x4/24h
Amiklin® 15mg/kg IVL 1h x1/24h
Il existe des restrictions sur l'usage à Necker des carbapénems et leur utilisation en
antibioprophylaxie est écartée (sauf cas très particulier).
En antibiothérapie, ils relèvent d'un état clinique septique grave (selon porte d'entrée et portage
de BMR). Leur prescription nécessite une demande écrite à la pharmacie et la prescription doit
être justifiée au delà de 48 h.

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42
3. PHARMACOLOGIE
3.6. SEDATION ANALGESIE
Ce document s’inspire de la Conférence de Consensus de 2008 sur Sédation et analgésie en
réanimation (Sédation et analgésie en réanimation. Conférence de consensus SFAR et SRLF.
Texte court du jury. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008, 27 : 552–555.)

DEFINITION ET OBJECTIFS DE LA
SEDATION ANALGESIE
Il faut différencier Sédation-analgésie de confort et sédation-analgésie thérapeutique :
- Les objectifs de la sédation-analgésie "de confort" sont de soulager en priorité la douleur
et d’améliorer la tolérance à l’environnement.
- La sédation-analgésie "thérapeutique", plus profonde, est un élément à part entière du
traitement dans certaines circonstances pathologiques (trauma crânien grave, SDRA …).
Dans tous les cas, la sédation-analgésie ne s’envisage que dans le cadre d’une balance
bénéfices-risques, évaluant les besoins et s’adaptant au plus près des situations cliniques.

Objectifs de la sédation et de l’analgésie :

Objectifs communs Objectifs spécifiques


Assurer le confort Patients cérébrolésés : évaluation neurologique et/ou
Assurer la sécurité contrôle de la pression intracrânienne (PIC)
Faciliter les soins et l’adaptation Patients en insuffisance respiratoire aiguë et syndrome
au ventilateur de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : amélioration
des échanges gazeux
Enfants : limiter les répercussions sur le comportement
face à la douleur

MOYENS MEDICAMENTEUX
Recommandations pour les hypnotiques
Chez les patients hémodynamiquement instable, il faut réduire les doses.
Le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant < 15 ans.
Le choix du propofol ou du midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de la
ventilation mécanique.
Pour le midazolam, si un effet plateau est constaté, il ne faut pas poursuivre l’augmentation des
doses.
Le nesdonal ne doit être utilisé qu’en cas d’HTIC ou d’état de mal épileptique, après échec du
traitement initial.
Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les états confuso-délirants, l’agitation, les
orages neurovégétatifs et les syndromes de sevrage ; dans les 2 dernières situations on peut
également utiliser la clonidine.

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43
Sédation
Agents de la sédation

Médicament Dose de Dose Accumulation Effets


charge d’entretien secondaires
Midazolam 0.02-0.1 0.02-0.4 mg/kg/h +++ Hypotension
mg/kg Accumulation
Effet plateau
0.12-2
Kétamine 0.5-2 mg/kg/h ++ Dissociatifs à
mg/kg fortes doses
Hypersécrétion
0.2-2 mcg/kg/h
Clonidine 1 mcg/kg ++ Hypotension
Bradycardie
30 mcg/kg/h
Flunitrazepam 10-15 mcg/kg +++ Idem midazolam

Variable selon Hypotension


Nesdonal 3-5 mg/kg les associations +++ Accumulation
Dépression
immunitaire

Recommandation pour les antalgiques

Les morphiniques
Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant
compte de son délai d’action.
Si l’on utilise le rémifentanil, il ne faut pas faire de bolus.

Morphiniques

Médicament Dose de charge Dose d’entretien Accumulation


Morphine 0.05-0.2 mg/kg 0.01-0.05 mg/kg/h ++

Sufentanil 0.01-0.2 mcg/kg 0.1-0.5 mcg/kg/h ++

Remifentanil Pas de bolus 0.05-0.25 mcg/kg/h

Autres antalgiques
Il faut probablement utiliser la kétamine pour ses propriétés anti-hyperalgésiques, son respect de
la motricité intestinale et de l’hémodynamique ; il faut éviter de l’utiliser seule comme hypnotique.
Il faut utiliser l’Emla lors de toute effraction cutanée chez l’enfant.
Le protoxyde d’azote peut être utilisé pour la sédation-analgésie au cours des soins douloureux.
Il ne faut pas utiliser les AINS dans cette indication en réanimation.

Recommandations pour les curares


Il ne faut pas administrer les curares stéroïdiens en continu.

EVALUATION DE LA SEDATION-ANALGESIE
Il faut évaluer la sédation-analgésie du patient et assurer la traçabilité de l’évaluation.
Il faut définir les besoins en analgésiques et sédatifs, s’assurer de l’adéquation entre la réponse
au traitement instauré et les besoins prédéfinis et réévaluer régulièrement les besoins.

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44
3. PHARMACOLOGIE
L’évaluation couvre l’analgésie, la conscience, le confort, l’anxiété, l’agitation et l’adaptation du
patient au ventilateur.
L’évaluation doit être réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et
lors des stimulations douloureuses.
Pour l’évaluation de la douleur, il faut utiliser :
• chez l’enfant > 5-6 ans, vigile et coopérant : l’EVA
• chez l’enfant inconscient ou incapable de communiquer : l’échelle COMFORT B
Pour l’évaluation de la conscience, il faut utiliser : chez l’enfant COMFORT B.
Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse du BIS quand les échelles ne
peuvent plus détecter une sédation inadaptée (ex : curarisation, coma barbiturique).
Si une curarisation est utilisée, il faut surveiller régulièrement sa profondeur par la réponse au
train de quatre du muscle sourcilier, à l’état stable et après toute modification de dose. L’objectif
est de 2 réponses au train de 4. Il faut évaluer la profondeur de la sédation-analgésie pendant
toute la durée de la curarisation au cours d’une fenêtre quotidienne de décurarisation. Si c’est
impossible, il est proposé d’utiliser l’analyse de l’index bispectral.
Il faut rechercher les facteurs de risque de syndrome de sevrage.
Il faut dépister la survenue d’un état confuso-délirant.

QUAND ET COMMENT ARRETER


UNE SEDATION-ANALGESIE
Quand arrêter ?
Il faut que les objectifs de sédation-analgésie soient constamment adaptés à l’évolution de la
pathologie causale.
Lorsque la situation est contrôlée, voire résolue, il faut systématiquement envisager l’allègement
progressif puis l’arrêt de la sédation-analgésie.

Comment arrêter ?
Les modalités d’arrêt ont pour objectifs d’assurer un réveil calme, confortable, sans rebond
douloureux et d’éviter la survenue d’un syndrome de sevrage.
• Il faut diminuer progressivement les posologies des morphiniques et des hypnotiques,
plutôt que de les arrêter brutalement.
• Il faut que la curarisation soit la plus courte possible.
• Il faut que le syndrome de sevrage soit prévenu, diagnostiqué et traité.
L’identification des situations à risque, l’ajustement continu des agents thérapeutiques aux
besoins du patient et leur diminution progressive constituent les éléments essentiels de sa
prévention. Son traitement fait appel à la réintroduction de la molécule estimée responsable ainsi
qu’aux neuroleptiques et/ou aux alpha-agonistes. La substitution par méthadone est
probablement une alternative à la réintroduction du morphinique dans le cadre de la prise en
charge du syndrome de sevrage.

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45
Sédation

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


46
Nutrition
3.7 NUTRITION PERI-OPERATOIRE CHEZ
L’ENFANT
GENERALITES
- La dénutrition en période d’agression augmente la morbi-mortalité, la durée de séjour et donc
les coûts des soins.
- Il faut faire une évaluation nutritionnelle pour les chirurgies lourdes, ainsi que chez les patients
présentant un état nutritionnel antérieurement précaire (ex : patient cancéreux).
- Il faut privilégier la voie digestive dès que cela est possible.

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL


La consultation d’anesthésie est le lieu privilégié pour faire cette évaluation. Le dépistage des
états morbides et des facteurs de risque cités ci-dessous, et de quelques éléments cliniques et
paracliniques simples permet de poser l’indication de soutien nutritionnel péri-opératoire.
- Clinique : courbe de poids et de taille (outil « Dédé » de la Société francophone de nutrition
clinique et métabolisme), indice de masse corporel (IMC= P/T2)
- Paraclinique : albuminémie
- Score de risque nutritionnel pédiatrique
(définition des niveaux de risques, pathologies et facteurs associés, somme des risques)

Pathologie mineure 0
Chirurgie mineure
Bilan diagnostic
Pathologie infectieuse mineure (GEA, bronchiolite…)
Pathologie modérée 1
Maladie chronique non décompensée
Chirurgie modérée
Infection modérée, fracture, escarre, maladie inflammatoire de
l’intestin
Autres gastro-entéropathies
Pathologie sévère 3
Décompensation aigue d’une maladie chronique
Polytraumatisme, blessures multiples, brûlures étendues, escarres
multiples et profondes, infection sévère, affection maligne,
hémopathie, chirurgie viscérale majeure, chirurgie cardiaque,
dépression sévère
Facteurs associés
Douleur moyenne ou intense (FLACC ou EVA > 3) 1
Ingesta insuffisants (< ½ ration habituelle) 1

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47
Nutrition
Risque lié à la Facteurs Niveau de Risque Schéma de
pathologie de risque risque du nutritionnel prise en charge
associés patient
Pathologie 0 Aucun 0 FAIBLE Rien de spécifique
mineure 1à2 1 MOYEN - Surveillance poids
facteurs 2 - Surveillance ingesta
- Prescription
Pathologie 1 0à1 1 diététique médicale
modérée facteur 2 - CS diététique
- Optimisation des
apports oraux

2 facteurs 3 ELEVE - Evaluation de l’état


Pathologie 3 0, 1 ou 2 3 nutritionnel
sévère facteurs 4 - Mesure précise des
risque 5 ingesta, enquête
associés alimentaire
- Prise en charge
orale voire entérale
- Discuter un soutien
parentéral si la voie
digestive est
impossible > 5 jours

BESOINS NUTRITIONNELS (A TITRE INDICATIF)


Nourrisson Enfant Adolescent
Energie (kcal/kg/j) 90-110 60-80 40-50
Glucose (g/kg/j) 15-20 10-15 5-10
Lipides 2-3 1-3 1-3
Protides 2-3 1-2 1-2

Eau (ml/kg/jr) 100-120 60-80 40-50


Na (mmol/kg/j) 2-3 1-3 1-3
K (mmol/kg/jr) 2-5 2-4 2-3
Ca (mmol/kg/j) 0,5-1 0,3-0,5 0,3-0,5
P (mmol/kg/jr) 0,8-1,2 0,5-0,8 0,5-0,8
Mg (mmol/kg/j) 0,3 0,2-0,3 0,2-0,3
Vitamines (Cernévit®) ½ flacon 1 flacon 1 ½ flacon
Vit. : 0,6 mg/g de lipides
Vit. K : 5 mg / semaine
Oligo-éléments (ml/kg/j) 1 1 1

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48
Nutrition
NUTRITION ORALE ET ENTERALE
Ces techniques de soutien nutritionnel sont à privilégier absolument.
La prescription de ce soutien nécessite 2 préalables :
(1) établir les besoins caloriques de l’enfant
(2) calculer avec la diététicienne, après relevé des ingesta, les apports de l’alimentation orale.

- Enrichissement de l’alimentation
Il s’agit d’augmenter l’apport calorique d’une alimentation normale. Cette prescription se fait en
général avec l’aide d’une diététicienne et la préparation est faite à la biberonnerie ou à la cuisine.

Nom Protides Lipides Glucides Energie Informations


A titre indicatif, liste (g) (g) (g) (kcal)
non exhaustive,
variant selon le
marché
Composition pour 100g ou 100ml
Epaississants
Gélopectose 2 60,8 311 Cellulose/pectine
Gumilk 2 91 256 Caroube
Magic mix 0,55 0,1 92,4 373 Amidon de maïs
Supplément nutritionnel du lait féminin
Eoprotine 18,7 70,3 356
Compléments
Maltodextrine 0,15 95 381 Maltodextrine de maïs
Liquigen 50 450 Emulsion de TCM
saturés
Protifar+ 89 1,6 1,2 375 A base de protéines
de lait

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49
Nutrition
- Compléments alimentaires oraux

Nom Parfum Energie


A titre indicatif, liste (kcal)
non exhaustive, variant par compléments
selon le marché.
Desserts sucrés
Fortimel extra neutre 200 ml 300
chocolat
Fortimel energy Chocolat 200 ml 300
Fraise
vanille
Fortimel energy vanille 200 ml 300
fibres
Nutrini drink multi Chocolat 200 ml 300
fibres fraise
Fresubin crème Capuccino 125 g 225
Fraise des bois
chocolat
Potage
Clinutren soup Crème de légumes 200 ml 300
Légumes du soleil
Jus de fruits
Fresubin juicy Cerise 200 ml 300
Cassis
Ananas
Orange
Pomme
Fortimel jucy Fraise 300
Orange 200 ml
Tropical

- Solutés de nutrition entérale


La prescription d’un soluté de nutrition entérale se fait sous la forme suivante :
 Soluté polymérique ou hydrolysé, iso- ou hypercalorique, avec ou sans fibres
 Volume nécessaire
La diététicienne choisit un produit dans la liste suivante

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50
Nutrition
Nom Protides Lipides Glucides Energie Information
A titre indicatif, liste non (g) (g) (g) (kcal)
exhaustive, variant selon TCM TCL
le marché. (g) (g)
Composition pour 100 ml
Infatrini 100 ml 2,6 5,4 10,3 100
Nutrini 1.0 500 ml 2,5 4,4 12,5 100
Nutrini 500 ml 2,5 4,4 12,5 100 0,7 mg
multi fibres fibres
Nutrini energy 500 ml 4,1 6,7 18,5 150
1.5
Nutrini multi- 500 ml 4,1 6,7 18,5 150 0,8 mg
fibres energy fibres
Fresubin 500 ml 2,6 0,9 3,5 12,5 100 0,75 mg
original fibres fibres
Nutrison 1,5 500 ml 6 0,9 4,9 18,5 150
Peptamen 500 ml 3 2,4 1,6 13,2 100
junior
Peptamen 500 ml 4 2,6 1,1 12,8 100
Peptamen HN 500 ml 6,6 3,4 1,5 15,6 133

- Voies d’abords
Les solutions de nutrition entérale s’administrent sur des sondes gastriques d’alimentation,
exclusivement prévues à cet effet. La tolérance de cette sonde est améliorée si l’on utilise des
sonde en silicone ou en polyuréthane, du calibre le plus petit possible (maximum Charrière 10,
quel que soit l’âge). Idéalement, avant l’utilisation, la position de la sonde doit être vérifiée par un
cliché d’abdomen sans préparation (test à la seringue ou mesure du pH sont insuffisants).

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51
Nutrition
NUTRITION PARENTERALE
- Solutés de nutrition parentérale

¤ Solutés binaires (à associer à un soluté lipidique)

Pediaven® Pediaven® Pediaven® Pediaven® Pediaven®


AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP
NN1 NN2 G15 G20 G25
Volume ml 250 250 1000 1000 1000
Acides aminés g 3,75 4,25 15 20 25
Azote g 0,54 0,61 2,14 2,85 3,56
Glucose g 25 (10%) 25 (10%) 150 200 250
Calories totales kcal 115 118 660 880 1100
Calories non kcal 100 100 600 800 1000
protidiques
Na mmol 1,13 5 30 30 40
K mmol 0 4,25 25 25 40
Ca mmol 2,35 1,9 6 6 8
Mg mmol 0,53 0,4 4 4 6
Cl mmol 1,25 6,5 39 39 60
P mmol 0 2,3 8 8 10
Oligo-éléments oui oui oui oui oui
Osmolarité mOsmol 715 790 1173 1549 1971
Voie Voie veineuse Voie veineuse centrale
d’administration ombilicale,
périphérique,
centrale

Composition NP 100 NP 2
pour 1L Prématurés Enfants
AP-HP AP-HP
Volume ml 500 500
Acides aminés g 20 20
Azote g 2,9 2,6
Glucose g 150 200
Calories totales kcal 680 880
Calories non kcal 600 800
protidiques
Na mmol 20 25
K mmol 20 35
Ca mmol 9 7,5
Mg mmol 2 3
Cl mmol 20 25
P mmol 11 11
Oligo-éléments non non
Osmolarité mOsmol 1407 1472

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52
Nutrition
¤ Solutions lipidiques

Nom Composition pour 100 ml Informations


Clinoléic 20% 100 ml, 16 g d’huile d’olive raffinée
250ml, 4 g d’huile de soja raffinée
500 ml
SMOFlipid® 100 ml, 6 g d’huile de soja raffinée Convient particulièrement :
200 mg/ml 250ml, 6 g de TCM - aux NP au long cours ou
500 ml 5 g d’huile olive raffinée exclusive,
3g d’huile de poisson riche en ω3 - aux plus petits
- aux patients présentant déjà
des complications hépatiques
(cholestase biologique)

¤ Solutés ternaires tricompartimentés

SMOFKABIVEN®E PERIKABIVEN®
avec électrolytes
Formule 1100 1600 900 1200
Volume ml 986 1477 1440 1920
Acides aminés g 50 75 34 45
Azote g 8 12 5,4 7,2
Glucose g 125 187 97 130
Lipides g 38 56 51 68
Calories totales kcal 1100 1600 1000 1400
Calories non protidiques kcal 900 1300 900 1200
Na mmol 40 60 32 43
K mmol 30 45 24 32
Ca mmol 2,5 3,8 2 2,7
Mg mmol 5 7,5 4 5,3
Cl mmol 35 52 47 62
P mmol 12 19 11 14
Oligo-éléments oui oui oui oui
Osmolarité mOsmol 1500 1500 750 750
Voie d’administration Voie centrale Voie périphérique

- Voies d’abord
Certains solutés de nutrition parentérale nécessitent l’utilisation d’un cathéter veineux central
dont la pose doit être anticipée au bloc opératoire.
Le choix du type de dépend de la durée prévisible de la nutrition (cf. chapitre cathéter veineux
centraux).

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


53
Nutrition
COMPLICATIONS
- Complications liées à la nutrition parentérale
Métaboliques : dysglycémies, excès/déficit en eau ou en sodium, acidose hyperchlorémique,
intolérance aux lipides (SAM), complications hépato-biliaires (cholestase puis cirrhose à
l’extrème).

- Complications du cathéter :
Infections et obstruction surtout.

- Complications liées à la nutrition entérale


 Digestives (intolérance digestive) : régurgitations, vomissements, diarrhée.
 Complications liées à la sonde gastrique : obstruction, sinusite, gêne.

SURVEILLANCE
Poids, taille.
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie et albuminémie.
Bilan hépatique si NP.
Surveillances habituelles du cathéter ou de la SNG.

PROTECTION GASTRIQUE
Il n’existe pas de recommandation concernant la protection gastrique chez l’enfant, en particulier
au cours de la nutrition parentérale. Toutefois, l’agression est un facteur de risque de développer
un ulcère gastrique chez l’enfant comme chez l’adulte. D’autre part, la perfusion d’acides aminés
provoque une hyper-acidité gastrique. Il faut donc toujours se poser la question d’une protection
gastrique lorsque l’on prescrit une nutrition.
Sont disponibles :
- sucralfate (Ulcar®) : ¼ sachet (nourrisson) ou ½ sachet (enfant) ou 1 sachet (adolescent) x 4/
jour per os
- ranitidine (Raniplex®) : 10 mg/kg/jour IV
- pantoprazole (Eupantol®) : 1 mg/kg/jour IV ou per os

INFORMATIONS PRATIQUES
- Equipe transversale de nutrition
Dr Virgine Colomb, bip 682 ; Dr Cécile Lambe, bip 155.
- Diététiciennes
 Cadres 94927
 Biberonnerie 94925
- « Questions de nutrition clinique de l’enfant à l’usage de l’interne et du praticien ». Société
Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme, 2008.
-« Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire de l’adulte.».
Actualisation 2010 de la conférence de consensus 2004 www.sfar.org

Remerciements au laboratoire Frésénius Kabi.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


54
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
4.1. GENERALITES ALR
Indications
 Bloc anesthésique
Alternative à l’AG. Rarement possible chez l’enfant sans sédation de complément
 Bloc analgésique
En complément de l’AG, à visée analgésique postopératoire. Réalisé sur patient éveillé ou plus
souvent anesthésié. Intérêt du cathéter selon l’évolution post-opératoire attendue (chirurgie très
algogène, kinésithérapie précoce, etc.).

L’absence de contact verbal pendant la ponction impose, encore plus que chez l’adulte, le respect
des règles élémentaires de sécurité :
• patient monitoré
• contrôle de l’extrémité de l’aiguille pendant sa progression
• passer la main si les conditions techniques sont trop difficiles (jamais plus de 2
tentatives)
• injection lente et fractionnée, avec dose test, le cas échéant
L’échographie représente de ce point de vue une aide incontournable.

Contre-indications
 Refus du patient (et/ou des parents)
 Infection au point de ponction ou infection généralisée
 Anomalie de l’hémostase (CI relative pour les blocs périphériques)
 Atteinte neurologique évolutive
 Allergie aux anesthésiques locaux
 Interférence avec la chirurgie ou avec la surveillance postopératoire

Bilan pré-opératoire
Pas de bilan d’hémostase systématique après l’acquisition de la marche, y compris pour les blocs
centraux, mais selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

Matériel
• CHARIOT d’ALR
• Echographe

Mesures d’asepsie
• Pour une injection unique :
 Désinfection soigneuse de la peau
 Lavage des mains de l’opérateur
 Port de gants
 Champ stérile troué

• Pour la pose d’un cathéter périnerveux ou péridural :


 ASEPSIE CHIRURGICALE
 Détersion cutanée puis désinfection large avec une solution antiseptique alcoolique
 Opérateur : lavage « chirurgical » des mains, casaque, gants stériles, bavette, calot
 Pose en conditions d’asepsie chirurgicale : champ stérile troué, compresses stériles,
protection stérile de la sonde d’échographie et/ou du neurostimulateur, gel d’échographie
en unidose stérile

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


55
Généralités
Technique de mise en place
- Installation du patient
En fonction du bloc et de la position anatomique qu’il requiert.
Sous anesthésie générale ou non, le patient est perfusé et monitoré.
- Asepsie
- Ponction
- Injection
- Mise en place d’un cathéter
Le cathéter est mis en place (environ 3 cm sont introduits dans l’espace, dans le cas d’une
péridurale) et l’aiguille est retirée.
ATTENTION : ne jamais tirer sur le cathéter au travers de l’aiguille (risque de section du
cathéter).
- Un test d’aspiration est réalisé
- La dose test à la lidocaïne adrénalinée est controversée (cf. § péridurale).
- L’injection doit être lente et fractionnée, ponctuée de plusieurs tests d’aspiration.
- Fixation du cathéter
Le cathéter est fixé par des adhésifs (Steristrip®), et/ou par de la colle cyanoacrylate
(Dermabond®). Dans certains cas il peut être tunnelisé ou cousu à la peau.
Le pansement est de préférence transparent (type Tégaderm®) afin de pouvoir surveiller le
point de ponction.

POSOLOGIE Bolus § entretien


Cf. § correspondant à chaque bloc concerné
Pour les blocs à visée analgésique, il faut utiliser préférentiellement les formes levogyres des AL
de longue durée d’action, à concentration faible, pour éviter le bloc moteur.

Anesthésique local Concentration Indications


ROPIVACAÏNE 2 mg/ml grands enfants
1 mg/ml nourrisson < 10 kg
LEVOBUPIVACAÏNE 1,25 mg/ml grands enfants
0,625 mg/ml nourrisson < 10 kg

Les doses d’entretien usuelles sont de 0,1 à 0,2 ml.kg-1.h-1


Les bolus patient (PCCA : patient controlled catheter analgesia) ou infirmier (NCCA : nurse
controlled catheter analgesia) permettent de renforcer l’analgésie aux moments où le patient en a
le plus besoin (soins, mobilisation, kinésithérapie).
La période réfractaire est habituellement de 30 min (bolus patient) et de 60 min (bolus infirmier).
Il faut réduire en conséquence la perfusion continue d’entretien. La dose maximale sur 4 h
(perfusion continue et bolus) ne doit pas dépasser 0,8 ml.kg-1 pour la ropivacaine (soit 0,4 mg.kg-
1.h-1 chez le grand enfant et 0,2 mg.kg-1.h-1 chez le nourrisson)

Analgésie multimodale
L’administration concomitante, par voie intraveineuse ou orale, d’autres analgésiques doit être
envisagée :
 à titre systématique (paracétamol, AINS)
 ainsi qu’à titre de recours (palier II ou oramorph)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


56
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

Surveillance particulière :
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
motricité et sensibilité dans le territoire anatomique du bloc
points d’appui du membre et points de compression nerveuse (en particulier sous plâtre)
point de ponction, il faut demander à l’opérateur de fenétrer le plâtre en regard du point de sortie
du cathéter si celui-ci n’est plus accessible (exemple : cathéter péridural lombaire et plâtre pelvi-
pédieux)
prodromes de toxicité systémique : goût métallique, attitude ébrieuse, anxiété, agitation,
secousses musculaires… signes qui précèdent de peu les convulsions et les troubles du rythme
ou de la conduction
ATTENTION : ces signes sont difficiles à identifier chez le nourrisson et l’enfant non
communiquant et peuvent être aisément confondus avec un défaut d’analgésie ou une autre
cause d’agitation. Intérêt d’une surveillance ECG continue chez ces patients
hypotension (péridurale lombaire ou thoracique)
fréquence respiratoire, SpO2 (morphine intrathécale, sufentanil péridural)

Gestion postopératoire :

1) injection unique : anticiper la levée du bloc


Une première dose d’antalgiques sytémiques doit être administrée sytématiquement à H3 ou H4
après la réalisation du bloc

2) cathéter : valider le cathéter avant la sortie de SSPI,


autrement dit, rechercher des signes objectifs de bloc dans le territoire anatomique concerné :
• hypoesthésie au froid chez le grand enfant,
• bloc moteur chez le nourrisson ou l’enfant non communiquant,
avec la dose d’entretien ou sinon après un bolus manuel de xylocaine 1 % (0,1 – 0,2 ml/kg,
maximum 5 ml).
Un cathéter non validé doit être retiré (traitement antalgique systémique renforcé)
Il est très raremement indiqué d’opacifier un cathéter.

2.1. défaut d’analgésie :


• extension insuffisante du bloc ? refaire le test au froid, optimiser le volume (la dose
d’entretien)
• déplacement du cathéter ? vérifier le repère
• autre problème mécanique? (défaut de connexion, fuite, surpression, dysfonction de la
pompe…)
• douleur située en dehors du territoire du bloc ? renforcer l’analgésie multimodale
• nouvelle douleur dans le territoire du bloc ? ATTENTION il peut s’agir d’un premier signe de
lésion nerveuse ou de syndrome compartimental (plâtre)

2.2. bloc moteur :


• arrêter la perfusion continue 1 ou 2 heures, jusqu’à régression du bloc moteur
• reprendre avec une dose d’entretien inférieure
• cathéter péridural : avis neurologue/ IRM en urgence si le bloc moteur ne regresse pas à
l’arrêt de la perfusion d’entretien

2.3. fièvre :
• cathéter péridural : retrait immédiat du cathéter et mise en culture

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


57
Généralités
• cathéter périphérique : démarche diagnostique de la fièvre, le retrait du cathéter peut être
temporisé

2.4. retrait du cathéter


• sur prescription médicale
• avec traitement antalgique de relais
• au plus tard à J3 si cathéter périmédullaire, J4 ou J5 si cathéter périnerveux et indication
justifiant maintien prolongé (kinésithérapie)
• si HBPM à dose préventive, retrait du cathéter périmedullaire > 12 H après la dernière
injection.

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58
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
4.2. BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES
4.2.1 BLOC AXILLAIRE
Rappel anatomique
Branches terminales du plexus brachial C5 à T1 dans la gaine, autour de l’artère axillaire

Indications
Chirurgie avant-bras, coude, main

Technique de mise en place du catéther


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal, membre supérieur en abduction.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Injection dans l’espace après test d’aspiration, lente et fractionnée.

Posologie

Anesthésique local Bolus Dose d’entretien


ROPIVACAÏNE <1 mg/kg <0,4 mg/kg/h
ropivacaïne 0,2 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
LEVOBUPIVACAÏNE <1 mg/kg <0,4 mg/kg/h
lévobupivacaïne 0,125 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h

4.2.2 BLOC FEMORAL


Rappel anatomique
Branche terminale du plexus lombaire : racines L 2-3-4

La technique de mise en place


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Injection dans l’espace après test d’aspiration, lente et fractionnée.

Posologie

Anesthésique local Bolus Dose d’entretien


ROPIVACAÏNE <1,5 mg/kg <0,4 mg/kg/h
ropivacaïne 0,2 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
(< 30 ml) (< 10 ml/h)
LEVOBUPIVACAÏNE <1,5 mg/kg <0,4 mg/kg/h
lévobupivacaïne 0,125 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
(< 30 ml) (< 10 ml/h)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


59
Blocs nerveux périphériques
4.2.3 BLOC ILIO-FASCIAL
Rappel anatomique
Bloc du plexus lombaire par voie antérieure, concernant le nerf fémoral, le cutané latéral de cuisse
et l’obturateur. Il s’agit d’un bloc compartimental requérant un grand volume de solution
anesthésique.

Technique de mise en place


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal, jambe discrètement abductée et en rotation
interne mettant en tension le sartorius (couturier).
La ponction se fait au bord interne du tendon, juste en dessous de l’EIAI. Le premier clic
correspond au passage du F. Lata et le second au F. Iliaqua.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire pour la pose d’un cathéter
- Injection lente et fractionnée dans l’espace après test d’aspiration même s’il s’agit d’un
espace avasculaire.

Bolus / injection continue


Il faut privilégier les faibles concentrations pour éviter les doses toxiques en raison des grands
volumes à injecter.
On peut aisément insérer un cathéter de 2 à 3 cm sous le fascia lliaqua et faire une perfusion
continue post-opératoire.

Posologie

Anesthésique local
Bolus initial Dose d’entretien
Continue et bolus
Ropivacaïne 2 mg/ml 0.5 ml/kg 0.1 à 0.2 ml/kg/H

Si mode autoadministré, Si bolus, max 3/H, de


réduire le débit de la 0.2ml/kg
perfusion. Max : 1 ml/kg/4H

4.2.4 BLOC SCIATIQUE


Rappel anatomique
Branche terminale du plexus sacré, racines L4 à S3.
Donne 2 branches :
 Nerf tibial (anciennement SPI)
 Nerf fibulaire commun (anciennement SPE)
Plusieurs sites de ponction et de nombreuses techniques sont possibles :
 voie postérieure à la fesse
 voie antérieure à la cuisse
 voie latérale à la cuisse
 voie sub-glutéale
 poplité par voie postérieure
 poplité par voie latérale

Indications
Toute la chirurgie du pied +++.
Chirurgie plus proximale (avec des compléments).
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
60
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

Technique de mise en place


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus ventral ou latéral pour les abords postérieurs, en
décubitus dorsal pour les abords antérieurs ou latéraux.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Injection dans l’espace après test d’aspiration

Posologie

Anesthésique local Bolus Dose d’entretien


ROPIVACAÏNE 1-1,5 mg/kg 0,2- 0,4 mg/kg/h
ropivacaïne 0,2% 0,5-0,75 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
(< 30 ml) (< 10 ml/h)
LEVOBUPIVACAÏNE 0,6-1 mg/kg 0,1-0,3 mg/kg/h
lévobupivacaïne 0,125% 0,5-0,75 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
(< 30 ml) (< 10 ml/h)
lévobupivacaïne 0,0625% 1-1,5 ml/kg 0,2-0,4 ml/kg/h

4.2.5 BLOC ILIO-INGUINAL ILIO-HYPOGASTRIQUE


Rappel anatomique
Branches terminales du plexus lombaire : nerf ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique

Indications
Chirurgie du canal inguinal : hernie inguinale, hydrocèle, etc.

Technique
- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Ponction au 1/3 externe de la ligne virtuelle joignant l’EIAS à l’ombilic, aiguille à 45° en
direction caudale
- Injection dans l’espace après test d’aspiration.

Posologie

Anesthésique local Bolus


ROPIVACAÏNE

ropivacaïne 0,2 % 0,2-0,3 ml/kg


LEVOBUPIVACAÏNE

lévobupivacaïne 0,125 % 0,2-0,3 ml/kg

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61
Blocs nerveux périphériques

4.2.6 TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE (TAP) BLOCK


Rappel anatomique
Racines nerveuses issues de T9 à L1, organisées en plexus en arrière du fascia profond et en
avant du muscle transverse abdominal.

Indications
Laparotomies

Matériel
Aiguille à biseau court
+/- échographe (recommandé)

Technique
Ponction au niveau du triangle de Jean-Louis Petit, patient en décubitus dorsal.
Ponction à l’aveugle : ponction perpendiculaire à la peau, sensation de 2 ressauts
Guidage échographique : injection entre l’aponévrose profonde de l’oblique interne et le muscle
transverse

Posologie

Anesthésique local Posologie

ROPIVACAINE

ropivacaine 0,2 à 0,5 % 0,3 à 0,4 ml/kg par côté

4.2.7 BLOC PENIEN


Rappel anatomique
Branches terminale du nerf pudendal : nerf dorsal du pénis

Indications
Chirurgie du pénis : phimosis, circoncision, hypospade anterieur

Technique
- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Ponction paramédiane bilatérale, sous la symphyse pubienne, aiguille perpendiculaire en
direction médio-caudale, en tirant sur la verge pour tendre le fascia
- Injection dans l’espace après test d’aspiration.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


62
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Posologie

Anesthésique local Posologie


ROPIVACAINE

ROPIVACAINE 0,2 A 0,5 % 0,1 ml/kg par coté


max 5 ml
LEVOBUPIVACAÏNE

lévobupivacaïne 0,25 % 0,1 ml/kg par coté


max 5 ml

Vascularisation terminale : contre indication


des solutions adrénalinées, mais pas de
la ropivacaine

4.2.8 BLOC PUDENDAL


Indications
Chirurgie de l’hypospadias antérieur (technique de DUPLAY modifiée)

Technique
- Matériel : aiguille à biseau court (45°) de 25 mm (ex : Plexu fix B-Braun®)
- Installation du patient
L'enfant est installé en décubitus dorsal, jambes fléchies et plantes des pieds plaquées l’une
contre l’autre, en « position de grenouille ».
- On palpe la tubérosité ischiatique (cf. photo). On introduit l'aiguille perpendiculairement à la
peau en rasant la face médiale de la tubérosité, puis on la pousse en direction céphalique
jusqu'à ce qu'un craquement très net indique le franchissement de l’aponévrose obturatrice.
On injecte 2 ml de solution anesthésique, en éventail, en sous aponévrotique. On retire
ensuite l'aiguille jusqu'à ce qu'un craquement indique qu'on est repassé au dessus de
l'aponévrose. On injecte 1 ml de solution anesthésique, en éventail, en sus aponévrotique.
On réitère de l'autre côté.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


63
Blocs nerveux périphériques

Posologie

Anesthésique local Posologies


ROPIVACAINE

ROPIVACAINE 0,2 A 0,5 % 0,2 ml/kg par coté


LEVOBUPIVACAÏNE 1 mg/kg
lévobupivacaïne 0,25 % 0,2 ml/kg par coté
Clonidine 1-2 µg/kg

4.2.9 BLOC INFRA-ORBITAIRE


Rappel anatomique
Le nerf infra orbitaire est la branche terminale du nerf maxillaire supérieur issu de la Vème paire
cranienne. Nerf exclusivement sensitif.

Indications
Chirurgie de la lèvre supérieure (cheiloplastie), de l’aile du nez

Technique
Repérage du foramen infra orbitaire situé à l’aplomb de la pupille centrée.
Ponction par voie trans-cutanée au niveau de l’aile du nez ou par voie orale au niveau de la fosse
canine. L’aiguille vient au contact du foramen sans le pénétrer.

Posologie

Anesthésique local Dose de bolus

(max 3ml/côté)
ROPIVACAINE
ropivacaine 0,2 % 0,1 ml/kg
LEVOBUPIVACAINE
levobupivacaïne 0,25 % 0,1 ml/kg

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


64
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
4.3 BLOC CENTRAUX en injection unique
4.3.1 CAUDALE
Indications
Chirurgie abdominale sous ombilicale, chirugie pelvienne (en l’absence
de dysraphie), chirugie orthopédique bilatérale, de l’enfant de moins de
20 kg

Matériel
Aiguille Epican® 25G ou 22G graduée (/5 mm)

Technique de mise en place


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus latéral, les genoux sont
amenés contre le thorax, la tête est fléchie en avant pour obtenir une
courbure maximale du rachis. Repérage des 2 épines iliaques postéro-
supérieures (EIPS) et du coccyx définissant un triangle équilatéral.
Technique contre-indiquée en cas de myelo-méningocèle et de
dysraphie spinale occulte
échographie médullaire ou IRM préalable chez les patients à risque
(fossette sacro-coccygienne)

- Asepsie chirurgicale
- Technique de ponction
Ponction entre les 2 cornes sacrées avec un angle de 45 à 60°.
Progression de l’aiguille jusqu’à perte de résistance (= franchissement de la membrane sacro-
coccygienne).
Ne pas avancer l’aiguille dans le canal sacré.
Après vérification de l’absence de reflux (sang ou LCR), dose test (0,1 ml/kg de lidocaïne
adrénalinée au 1/200 000ème), suivie d’une injection lente et fractionnée.
- Le volume détermine l’extension du bloc
0,5 ml.kg-1 extension limitée aux dermatomes sacrés (S5-S1)
0,75 ml.kg-1 extension lombaire (S5-L2)
1 ml.kg-1 (jusqu’à 20 ml) extension D10-S5

Posologie

Anesthésique local Bolus

ropivacaïne jusqu’à 2 mg/kg

ropivacaïne 0,2 % 0,5 à 1 ml/kg

lévobupivacaïne jusqu’à 2 mg/kg

lévobupivacaïne 0,125 % ou 0,5 à 1 ml/kg


0,25 %

Surveillance particulière :
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
65
Blocs centraux
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
motricité des membres inférieurs
sensibilité
miction

Hospitalisation conventionnelle

4.3.2 RACHI-ANESTHESIE
Rappel
Indication en alternative à l’AG
→ chez le nouveau-né ancien prématuré < 60 semaines d’âge post-
conceptionnel
→ chez l’adolescent

Matériel

Aiguilles
Atraucan® biseau spécial 26 G 25 mm existe également en 50 et 80
atraumatique mm (avec introducteur)
Yale spinal® biseau Quincke 22 G 40 mm pour les chirurgiens
Pencan® pointe crayon 25 G 88 mm rachi chez l’adulte

Technique de mise en place


- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus latéral, les genoux sont amenés contre le thorax, la
tête est fléchie en avant pour obtenir une courbure maximale de la colonne vertébrale.

Pour le nouveau-né, la position assise est possible.


- Asepsie chirurgicale
- Technique de ponction

Ponction en L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1.


Progression de l’aiguille jusqu’à perte de résistance (franchissement de la dure-mère).
Injection lente après vérification d’un reflux de LCR.
! ne jamais surélever les membres inférieurs de l’enfant après la réalisation de la rachianesthésie
(risque de rachi totale).

Posologie

Anesthésique local Bolus


Bupivacaïne hyperbare 0,5 %
Nouveau-né < 2 kg 0,6 ml
2 kg < Nouveau-né < 5 kg 0,8 ml
Nouveau-né > 5 kg 1 ml
Enfant > 15 kg 0,06 ml/kg
Adolescent et adulte Jusqu’à 3 ml

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


66
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Surveillance particulière :
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
motricité des membres inférieurs
sensibilité
miction

Gestion postopératoire :
Surveillance monitorée pendant 24 h (SSPI ou usc néonat). Les anciens prématurés font des
apnées postopératoires, même quand il n’ont eu qu’une rachianesthésie.

4.3.3 RACHI-ANALGESIE MORPHINE


Indication
Technique permettant d’obtenir jusqu’à 24 heures d’analgésie après chirurgie thoraco-abdominale
lourde et rachidienne.

Posologie

Morphinique Bolus
Morphine sans conservateur 5-10 µg/kg
(ampoule de 1 ml = 1mg)

Points particuliers
Sondage vésical sytématique
Technique non indiquée chez le nourrisson de moins de 12 mois
Délai d’installation : environ 2 heures
Eviter toute co-administration de morphinique par une autre voie
Hospitaliser en SSPI ou en Unité de Surveillance Continue pendant 24 heures en raison du

risque de dépression respiratoire

Organiser un relais antalgique efficace sous couvert d’une surveillance scopée continue, le plus
souvent par PCA morphine sans débit continu.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


67
Blocs centraux

4.4 BLOC CENTRAUX avec cathéter :


PERIDURALE
Indications
Chirurgie extensive ou multisite responsable de douleur postopératoire intense et prolongée.
Préférer un cathéter tronculaire périphérique à chaque fois que possible
Le cathéter doit être placé au centre des métamères à bloquer

intervention niveau de ponction


Thoracotomie, lobectomies, Nuss, T4-T5
cathéter sup rachis
Œsophage, Nissen T6-T7 (T7-T8)
Foie et voies biliaires T8-T9
Rein, jonction pyelo uretérale, T11-T12 (T12-L1)
néphroblastome
Membres inférieurs L3-L4
Urètre, organes génitaux externes L5-S1

Le matériel
• Cathéter mono-perforé ou multi-perforé
• Filtre
• Aiguille de Tuohy graduée (/ 5 ou 10 mm)

Enfant Aiguille de Tuohy


< 2 ans ou < 15 kg 20 G 50 mm
> 2 ans ou > 15 kg 19 G ou 20 G, 50 mm
>10 ans 18 G 80 mm

Technique de mise en place


- Installation du patient
Patient monitoré, installé en décubitus latéral, hanches et genoux fléchis.
Un aide maintient le dos dans un plan strictement vertical et peut réaliser un contre appui
abdominal ou sternal, selon le niveau de ponction, pour ouvrir au maximum les espaces inter
lamaires et inter épineux
- Asepsie chirurgicale
- Distance peau - espace péridural :
La profondeur théorique de l’espace épidural doit être estimée avant la ponction.

Poids (kg) 3 5 10 15 20 30 40 50 60

Profondeur de l’espace péridural 10* 12* 17* 21 26 33 39 44 49


(lombaire) en mm
* Un repérage échographique préalable est souhaitable chez le nourrisson < 10 kg

Formule espace péridural thoracique : 18 + 0,5 x Poids (kg)


(l’espace est plus superficiel mais le trajet est plus oblique)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


68
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
- Insertion du cathéter
En cas de difficultés de progression du cathéter à travers l’aiguille de Tuohy, ne jamais retirer
le cathéter seul, mais retirer solidairement cathéter et aiguille.

- Injection au travers du cathéter dans l’espace péridural


Après test d’aspiration, une dose test peut être injectée lentement (0,1 ml/kg de lidocaïne
adrénalinée au 1/200 000ème), à la recherche :
→ d’un passage vasculaire
Une dose test négative ne garantit pas l’absence de passage vasculaire, mais une modification
de l’onde T ou du segment ST et l’augmentation de la FC de 10 bpm dans les 60-90 secondes
suivant l’injection ne s’accompagne jamais de faux positifs et doit donc faire interrompre l’injection.

→ d’un passage sous-arachnoïdien


Un bloc moteur profond et rapide ne peut être mis en évidence que chez le patient éveillé.

Posologie
La dose de charge de l’AL est injectée lentement, de manière fractionnée.

Le volume initial peut être estimé par :


V (ml) = (M x âge) / 10 où M = nombre de métamères à bloquer et l’âge est en années.

ou

V (ml.kg-1) = 0,05 à 0,07 M

Le volume initial est habituellement compris entre 0,5 et 0,7 ml.kg-1, sans dépasser 20 ml.

L’entretien peropératoire repose sur la réinjection d’1/2 dose après 90 min (ropivacaine ou

levobupivacaine) ou sur le démarrage de la perfusion continue d’entretien à H1 après le bolus

initial.

Anesthésique local Bolus initial Dose d’entretien Dose d’entretien


et concentration peropératoire postopératoire
ROPIVACAÏNE

3,75 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 NA NA


2 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
grands enfants
1 mg/ml NA 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
nourrisson < 10 kg
LEVOBUPIVACAÏNE

2,5 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 NA NA


1,25 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
grands enfants
0,625 mg/ml NA 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
nourrisson < 10 kg
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
69
Blocs centraux
Modes PCEA et NCEA
Les bolus patient (PCEA : patient controlled epidural analgesia) ou infirmier (NCEA : nurse
controlled epidural analgesia) permettent de renforcer l’analgésie aux moments où le patient en a
le plus besoin (soins, mobilisation, kinésithérapie).
La période réfractaire est habituellement de 30 min (bolus patient) et de 60 min (bolus infirmier).
Il faut réduire en conséquence la perfusion continue d’entretien. La dose maximale sur 4 h
(perfusion continue et bolus) ne doit pas dépasser 0,8 ml.kg-1 pour la ropivacaine (soit 0,4 mg.kg-
1.h-1 chez le grand enfant et 0,2 mg.kg-1.h-1 chez le nourrisson).

exemples :
Anesthésique Perfusion Bolus Période Dose maximale

local continue réfractaire des 4 heures

ropivacaïne 0,1 ml/kg/h 0,1 ml/kg 30 min 0,8 ml/kg

0,2%

SOIT 0,2 mg/kg/h 0,2 mg/kg 1,6 mg/kg (autorise


seulement 4 bolus en
4 h)
lévobupivacaïne 0,1 ml/kg/h 0,1 ml/kg 30 min 1,2 ml/kg

0,125%

SOIT 0,125 mg/kg/h 0,125 mg/kg 1,6 mg/kg (autorise


jusqu’à 8 bolus en 4 h)

Adjuvants

A éviter chez le nourrisson de moins de 12 mois


NB l’adjonction de sufentanil contre-indique toute co-administration de morphinique par une

autre voie et impose l’hospitalisation en Unité de Surveillance Continue en raison du risque de

dépression respiratoire

Adjuvant Bolus En entretien


(µg/kg) (µg/kg/h)
sufentanil 0,1 à 0,2 0,1 à 0,2 en pratique ajouter 50 µg dans 200 ml de
solution d’AL (0,25 µg/ml)
clonidine 1 0,1 à 0,4 en pratique ajouter 75 µg dans 200 ml de
solution d’AL (0,375 µg/ml)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


70
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Surveillance particulière :
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
score de sédation, fréquence respiratoire et prurit (si morphinique associé dans la péridurale)
motricité des membres inférieurs
sensibilité : limites supérieures et inférieures du bloc sensitif
débit urinaire (sonde vésicale quasi-systématique)
points d’appui (talons, sacrum) et points de compression nerveuse (en particulier sous plâtre)
point de ponction il faut demander à l’opérateur de fenétrer le plâtre en regard du point de
sortie du cathéter si celui-ci n’est plus accessible
prodromes de toxicité systémique : goût métallique, attitude ébrieuse, anxiété, agitation,
myoclonies…

en cas de brèche dure-mérienne :


décubitus strict
hyperhydratation
traitement des céphalées posturales : caféine, blood patch en deuxième intention

Gestion postopératoire :
Hospitalisation en Unité de Surveillance Continue
• nourrisons de moins de 12 mois
• mélange AL + sufentanil
• enfants non communicants et chez lesquels l’extension du bloc est impossible à évaluer
Les autres patients peuvent être hospitalisés en chirurgie
Maintien du cathéter jusqu’à J3, au maximum

1. défaut d’analgésie :
• extension insuffisante du bloc ? refaire le test au froid après un bolus de la dose
d’entretien ou après un bolus manuel de xylocaine 1 % (0,1 – 0,2 ml/kg, maximum 5 ml),
optimiser le volume (la dose d’entretien)
• latéralisation du bloc ? demander au patient d’éviter le décubitus latéral, réinjecter un
bolus après avoir éventuellement retiré le cathéter de 5 à 10 mm
• déplacement du cathéter ? vérifier le repère
• autre problème mécanique? (défaut de connexion, fuite, surpression, dysfonction de la
pompe…)
• douleur située en dehors du territoire du bloc ? renforcer l’analgésie multimodale
• nouvelle douleur dans le territoire du bloc ? ATTENTION il peut s’agir d’un premier signe de
lésion nerveuse ou de syndrome compartimental (plâtre)

2. bloc moteur :
• arrêter la perfusion continue 1 ou 2 heures, jusqu’à régression du bloc moteur
• reprendre avec une dose d’entretien inférieure
• avis neurologue/ IRM en urgence si le bloc moteur ne regresse pas : suspicion hématome
médullaire compressif

3. fièvre :
• évoquer systématiquement une méningite ou un abcès péridural en cours de constitution
(généralement intervalle libre de quelques jours )
• retrait du cathéter et mise en culture

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


71
Blocs centraux
4. hypotension :
• diminuer la perfusion continue 1 ou 2 heures
• objectiver une extension trop importante du bloc ± un bloc moteur faisant évoquer une
migration intrathécale ou sous durale du cathéter

5. retrait du cathéter
• sur prescription médicale
• avec traitement antalgique de relais
• au plus tard à J3
• si HBPM à dose préventive, retrait du cathéter > 12 H après la dernière injection.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


72
4. ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
ACCIDENT ALR:
Toxicité des anesthésique locaux
(protocole intralipide)
Contexte
L’injection intra-vasculaire accidentelle d’un anesthésique local (AL) expose à l’arrêt cardiaque
par trouble du rythme ventriculaire. Malgré les nouvelles molécules lévogyres (Ropivacaine et
Chirocaine), ayant une plus grande marge de sécurité, la toxicité systémique des AL n’a pas
totalement disparue.
Le traitement de l’arrêt cardiaque est la priorité absolue, suit les règles habituelles de
réanimation cardiopulmonaire (RCP) et ne doit pas être retardé par l’injection d’intralipide. La
RCP peut s’avérer longue et nécessiter la prolongation du massage cardiaque au dela de 30
minutes de réanimation.
- Il faut éviter les fortes doses d’adrénaline qui risquent de renforcer le bloc de conduction
induit par l’AL.
- Il faut réaliser un choc électrique externe en cas de fibrillation ventriculaire
- Il ne faut pas injecter de Cordarone qui surajouterait son effet à celui des AL.

L’administration d’intralipide à 20 % a montré son efficacité dans ce contexte. La solution


recommandée actuellement est l’Intralipide® 20%, bien que le Médialipide® ait également été
utilisée avec succès.
Le propofol n’est pas recommandé car la faible teneur en lipides imposerait l’injection d’une dose
beaucoup trop élevée (entre 200 et 1000 ml).
L’intralipide 20 % doit être administré dès les signes annonciateurs de toxicité systémique car il
n’est pas possible de prédire la survenue de convulsions (15 sec) ou d’un arrêt cardiaque (1 min)
après le début des premiers signes.

SIGNES ANNONCIATEURS DE TOXICITE SYSTEMIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX


 Paresthésies faciales et péribuccales
 Goût métallique dans la bouche
 Céphalées, acouphènes
 Diplopie, distorsions visuelles ou auditives
 Désorientation temporo-spatiale
 Attitude ébrieuse avec dysarthrie
 Frissons, secousses musculaires, trémulations des extrémités
 Nystagmus
 Les secousses musculaires précédent (de peu) les convulsions

ADMINISTRATION INTRALIPIDE 20% :

Injection initiale
- dès l’apparition des signes annonciateurs de toxicité
- injection intraveineuse d’un bolus de 1,5 ml/kg, suivi d’une perfusion continue de 0,5 ml/kg/min

Réinjections
- des bolus de 1,5 ml/kg peuvent être renouvelés en cas d’instabilité hémodynamique
persistante, jusqu’à une dose totale de 10 ml/kg.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


73
Accident des ALR
Les premiers gestes à réaliser sont :
- d’appeler à l’aide et faire biper l’anesthésiste (bip 540)
- d’arrêter la perfusion d’anesthésique local en cas d’administration continue
- d’assurer la perméabilité des voies aériennes
- d’apporter de l’O2 pur
- de ventiler en O2 pur en cas d’arrêt respiratoire ou d’arrêt cardiaque
- de débuter le Massage Cardiaque Externe en cas d’arrêt cardiaque

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


74
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.1. Chirurgie viscérale


5.1.1 Transplantation intestinale
GENERALITES à L’ARRIVEE :

Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC)


Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde
ou visite), le gastroentérologue et le chirurgien.

Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier
étage), aile B. Dans le PC médical de l’USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit
meuble sous le frigo prés de la fenêtre.

A réaliser à l’arrivée de l’enfant :

* Radio thoracique (selon contexte).


* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI.
Vérifier qu’il existe une carte de groupe

* Prévenir la banque du sang (poste 95269).


* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre
de poches)
- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg
- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST
- Répartition : 40% CG phénotypé et irradiés
60 % PFC
2 U/10 kg poids Plaquettes
- Si thrombopénie (<50mil), transfusion plaquettaire avant l’induction.

* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%.

PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS :

• 2 têtes de pressions (Artère + PVC)


• 1 perfusion de base (1L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère,
utiliser G5%)
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique , Macromolécules sur accélérateur
(TGV/FLUIDO)
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage)
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch
• Kit de pose de KTC (2-3 lumières) + kit artère Seldicath
• Exacyl (sauf < 10kg) , antibiothérapie selon protocole

75
Transplantation intestinale
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) :
o Adrénaline , Atropine , Bicar 4,2% , CaCl2 , MgSO4

Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269

MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prevoir 1h30)

Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix

Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide


induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important

3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :


2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits
sanguins (membre sup obligatoire)
1 voie d’apports de base + rampe pour :
- antibiothérapie
- Immunosuppression
- entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet.
Aspiration gastrique : Sonde double courant

BIS, T°, TOF, sonde urinaire (chirurgien)

Entretien : halogéné (Sévoflurane)


Analgésie : sufentanil
Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
Pas de N2O
KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
Voie proximale : PVC

Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup


Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps)

Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho


cardiaque :
- Vigileo

Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade) , appel de la


banque du sang . Penser à prévenir la Réa Hubert 94210

Durant cette phase


1- Perfusions :
Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l
débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures
puis 5 ml/kg/h

Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,


Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


76
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l

2- Traitements :
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)

En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la
piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)

En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h
IVSE continue
ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque :
o Quasiment tous
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida,
chirurgie facile
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au
fluconazole :
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)

• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter
Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction
Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction
anesthésique
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
sérum physiologique et administrer en 30 min

3- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase

PHASE I : de ENTERECTOMIE ( 2 heures environ)

77
Transplantation intestinale

Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de la veine cave et
de l’aorte en sous rénal.

Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie

Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie,


troubles hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée).

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ∆PP <10

1. Perfusions :

Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)


Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes
2. Traitements :
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
Arrêter 15’avant de declampage

3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal

PHASE II : DE CLAMPAGE VASCULAIER (2 heures environ)


Cette phase débute avec le clampage de la veine cave et de l’aorte en sous rénal, et se
termine avec le déclampage
Risques lors de cette phase :
Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid
Hémorragie
Surcharge hydrique
Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger
tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg)
1. Perfusions :
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré

2. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2
heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de
glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
Correction des troubles ioniques
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
78
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie ionisée

3. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de
potassium)

PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES

Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale.

Risques lors de cette phase :


Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5
minutes après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques
plus de 5 min
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Embolie gazeuse au declampage
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2mmol/L de K+)
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé

Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h


Plaquettes ≈ 50 000/mm3 PAM >55
TP ≈ 50%

(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose
de l’artère hépatique)

1. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques

2. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose,
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le
greffon et le receveur.
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance
Phedra light)

3. Bilans :
79
Transplantation intestinale
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++,
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères

Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


80
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Feuille récapitulative (Transplantation Intestinale)

Nom : Poids :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :
Heure de clampage : _ _ h _ _ Heure déclampage : _ _ h _ _

Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _

+/- Vancomycine Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h


Dose de charge 15 mg/kg : H0 : _ _h _ _
H0 : _ _h _ _ H12 : _ _h _ _
Puis 30 mg/kg/j IVSE continue
:
Autre:
H0 : _ _h _ _
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
H0 : _ _h _ _
Ou Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
H0 : _ _h _ _

IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumedrol 25 mg/kg
H : _ _h _ _
Thymoglobulines 1 mg/kg IVSE sur 12 heures
H : _ _h _ _
Simulect +/- Inmunoglobulines anti -D :
H : _ _h _ _ H : _ _ h_ _

Remplissage (total) : Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml


CG : _ _ _ _ ml Macromolécules :
PFC : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml Albumine : _ _ _ _ ml

Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Bilan

Hb plus base _____ Hb fin intervention _______


Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention ______
K+ fin intervention ______
Ca++ fin intervention ______
Mg++ fin intervention_______
Diurèse par heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______

81
Transplantation hépatique

5.1.2 Transplantation Hépatique


GENERALITES à L’ARRIVEE :

Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC)


Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde ou
visite), le gastroentérologue et le chirurgien.

Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur liste ») : Les
dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier étage), aile B.
Dans le PC médical de l’ USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit meuble sous le
frigo prés de la fenêtre.

A réaliser à l’arrivée de l’enfant :

* Radio thoracique (selon contexte).


* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI.
Vérifier qu’il existe une carte de groupe

* Prévenir la banque du sang (poste 95269).


* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre de
poches)
- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg
- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST
- Répartition : 40% CG phénotypé
60 % PFC
2 U/10 kg poids Plaquettes
- Si thrombopénie (<50mil), transfusion plaquettaire avant l’induction.

* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%.

PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS :

• 2 têtes de pressions (Artère + PVC)


• 1 perfusion de base (1L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère, utiliser
G5%)
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique , Macromolécules sur accélérateur
(TGV/FLUIDO)
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage)
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch
• Kit de pose de KTC (2-3 lumières) + kit artère Seldicath
• Exacyl (sauf < 10kg) , antibiothérapie selon protocole
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) :
o Adrénaline , Atropine , Bicar 4,2% , CaCl2 , MgSO4

Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


82
5. Chirurgie pédiatrique
MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prevoir 1h30)

Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix


Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide
induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important
3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :
2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits
sanguins (membre sup obligatoire)
1 voie d’apports de base + rampe pour :
- antibiothérapie
- Immunosuppression
- entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet.
Aspiration gastrique : Sonde double courant

BIS, T° , TOF, sonde urinaire (chirurgien)

Entretien : halogéné (Sévoflurane)


Analgésie : sufentanil
Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
Pas de N2O
KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
Voie proximale : PVC

Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup


Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps)

Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho


cardiaque :
- Vigileo

Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade) , appel de la banque du


sang . Penser à prévenir la Réa Hubert 94210

Durant cette phase


4- Perfusions :
Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l
débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures
puis 5 ml/kg/h

Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,


Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes
Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l

5- Traitements :

83
Transplantation hépatique
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)

En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)

En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h IVSE
continue

• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, à faire lors de l’induction
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du sérum physiologique et
administrer en 30 min

6- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase

PHASE I : de HEPATECTOMIE ( 2 heures environ)

Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de l’artère hépatique et
du tronc porte et de la veine cave inférieure sus et sous hépatique.
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie

Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie, troubles


hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée).

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ∆PP <10

5. Perfusions :

Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)


Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes

6. Traitements :
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
Arrêter 15’avant de declampage

7. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
8. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


84
5. Chirurgie pédiatrique
PHASE II : D’ANHEPATIE (2 heures environ)

Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.

Risques lors de cette phase :


Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid
Hémorragie , Surcharge hydrique
Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger
tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg)

4. Perfusions :
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré

5. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (> 6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2 heures)
(diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
Correction des troubles ioniques : CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie
ionisée
6. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de potassium)

PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES

Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale. Risques lors
de cette phase :
Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5 minutes
après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques plus de 5 min
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Embolie gazeuse au declampage
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2mmol/L de K+)
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé

Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h


3
Plaquettes ≈ 50 000/mm PAM >55
TP ≈ 50%
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose de
l’artère hépatique)

4. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques

85
Transplantation hépatique
5. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose, hypomagnésémie
(si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique

Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le


greffon et le receveur.

Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance Phedra
light)

6. Bilans :
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++, P,
K+), lactate, hémostase, D-Dimères

Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin

Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


86
5. Chirurgie pédiatrique
Feuille récapitulative (Transplantation Foie)

Nom : Poids :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :

Heure de clampage : _ _ h _ _
Heure déclampage : _ _ h _ _

Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
+/- Vancomycine
Dose de charge 15 mg/kg :
H0 : _ _h _ _
Puis 30 mg/kg/j IVSE continue :
Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h
H0 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _

Immunosuppression :
Simulect
H : _ _h _ _
+/- Inmunoglobulines anti -D :
H : _ _ h_ _

Remplissage (total) :
CG : _ _ _ _ ml
PFC : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml
Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml
Macromolécules :
Voluven : _ _ _ _ ml
Albumine : _ _ _ _ ml
Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :

Bilan

Hb plus base _____ Hb fin intervention _______


Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention _______
K+ fin intervention ______
Ca++ fin intervention ______
Mg++ fin intervention_______
Diurèse par heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______

87
Transplantation intestinale et hépatique

5.1.3. Transplantation intestinale et hépatique


GENERALITES à L’ARRIVEE :

Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC)


Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde
ou visite), le gastroentérologue et le chirurgien.

Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier
étage), aile B. Dans le PC médical de l’ USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du
petit meuble sous le frigo prés de la fenêtre.

A réaliser à l’arrivée de l’enfant :

* Radio thoracique (selon contexte).


* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI.
Vérifier qu’il existe une carte de groupe
* Prévenir la banque du sang (poste 95269).
* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre
de poches)

- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg


- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST
- Répartition : 40% CG phénotypé et irradiés
60 % PFC
2 U/10 kg poids Plaquettes
- Si thrombopénie (<50mil), transfusion plaquettaire avant l’induction.

* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%.

PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS :

• 2 têtes de pressions (Artère + PVC)


• 1 perfusion de base (1L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère,
utiliser G5%)
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique , Macromolécules sur accélérateur
(TGV/FLUIDO)
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage)
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch
• Kit de pose de KTC (2-3 lumières) + kit artère Seldicath
• Exacyl (sauf < 10kg) , antibiothérapie selon protocole
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) :
o Adrénaline , Atropine , Bicar 4,2% , CaCl2 , MgSO4

Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


88
5. Chirurgie pédiatrique
MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prévoir 1h30)

Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix

Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide


induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important
3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :
2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits
sanguins (membre sup obligatoire)
1 voie d’apports de base + rampe pour :
- antibiothérapie
- Immunosuppression
- entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet.
Aspiration gastrique : Sonde double courant

BIS, T°, TOF, sonde urinaire (chirurgien)

Entretien : halogéné (Sévoflurane)


Analgésie : sufentanil
Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
Pas de N2O
KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
Voie proximale : PVC

Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup


Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps)

Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho


cardiaque :
- Vigileo

Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade) , appel de la


banque du sang . Penser à prévenir la Réa Hubert 94210

Durant cette phase


1- Perfusions :
Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l
débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures
puis 5 ml/kg/h

Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,


Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes
Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l

2- Traitements :
89
Transplantation intestinale et hépatique
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)

En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la
piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)

En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h
IVSE continue
ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque :
o Quasiment tous
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida,
chirurgie facile
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au
fluconazole :
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)

• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter
Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction
Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction
anesthésique
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
sérum physiologique et administrer en 30 min
3- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase

PHASE I : de HEPATECTOMIE ( 2 heures environ)

Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de l’artère


hépatique et du tronc porte et de la veine cave inférieure sus et sous hépatique.
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie

Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie,


troubles hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée).

Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l


Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ∆PP <10

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


90
5. Chirurgie pédiatrique
1. Perfusions :

Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)


Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ∆PP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes

2. Traitements :
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
Arrêter 15’avant de declampage

3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal

PHASE II : D’ANHEPATIE (2 heures environ)

Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.

Risques lors de cette phase :


Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid
Hémorragie
Surcharge hydrique
Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger
tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg)

1. Perfusions :
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré

2. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2
heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de
glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg

Correction des troubles ioniques


CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie ionisée

3. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de
potassium)

PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES

91
Transplantation intestinale et hépatique

Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale.

Risques lors de cette phase :


Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5
minutes après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques
plus de 5 min
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Embolie gazeuse au declampage
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2mmol/L de K+)
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé

Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h


Plaquettes ≈ 50 000/mm3 PAM >55
TP ≈ 50%

(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose
de l’artère hépatique)

1. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques

2. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose,
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le
greffon et le receveur.
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance
Phedra light)
3. Bilans :
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++,
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères

Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


92
5. Chirurgie pédiatrique
Feuille récapitulative (Transplantation Foie)
Nom : Poids :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :

Heure de clampage : _ _ h _ _ Heure déclampage : _ _ h _ _

Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
+/- Vancomycine Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h
Dose de charge 15 mg/kg : H0 : _ _h _ _
H0 : _ _h _ _ H12 : _ _h _ _
Puis 30 mg/kg/j IVSE continue
:
Autre:
H0 : _ _h _ _
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
H0 : _ _h _ _
Ou Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
H0 : _ _h _ _

IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumedrol 25 mg/kg Simulect
H : _ _h _ _ H : _ _h _ _
Thymoglobulines 1 mg/kg IVSE sur +/- Inmunoglobulines anti -D :
12 heures H : _ _ h_ _
H : _ _h _ _

Remplissage (total) :

CG : _ _ _ _ ml
PFC : _ _ _ _ ml Macromolécules :
CUP : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml Albumine : _ _ _ _ ml

Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Bilan

Hb plus base _____ Hb fin intervention _______


Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention _______
K+ fin intervention ______
Ca++ fin intervention ______
Mg++ fin intervention_______
Diurèse par heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______

93
Transplantation rénale

5.1.4 Transplantation Rénale


On distingue deux types de transplantation :

a. Greffe de rein cadavérique


L’accueil de l’enfant et de ses parents se fait en Néphrologie. Le dossier d’anesthésie se trouve
dans le dossier de néphrologie.

b. Transplantation intra-familiale
L’accueil de l’enfant et de ses parents se fait soit en Chirurgie soit en Néphrologie, la veille de
l’intervention. Le dossier d’anesthésie se trouve en chirurgie (derrière le bureau d’accueil, classeur
« enfants sur liste »).

Le protocole d’immunosuppression est prévu et initié par les néphrologues. Une feuille de
transmission est rangée dans le dossier précisant les prescriptions d’immunosuppression dans les
24 premières heures.

Consultation pré-anesthésique (CPA)


Une CPA est habituellement réalisée une fois par an jusqu’à la transplantation.
Les caractéristiques de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont l’état hyperdynamique secondaire
à l’anémie chronique, au shunt artérioveineux, à l’augmentation du volume intravasculaire et à
l’augmentation du débit cardiaque.
Les complications à rechercher sont HTA, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive,
diminution de l’activité du système nerveux sympathique, désordres hydroélectrolytiques :
hyperkaliémie, hyponatrémie, hyperphosphorémie, hypomagnésémie, hypocalcémie,
hyperglycémie et acidose métabolique.

Préciser lors de la CPA l’existence d’une diurèse résiduelle, le mode de dialyse, le traitement
antihypertenseur et l’existence d’une fistule artério-veineuse.
Les examens complémentaires requis sont:
 radiographie thoracique
 échocardiographie transthoracique datant de moins de 3 mois
 bilan biologique : Groupe Rhésus (2 déterminations), RAI, NFS, Hémostase, ionogramme
sanguin, urée, créat, bilan hépatique, sérologies prétansfusionnelles.

Visite préanesthésique à l’arrivée de l’enfant


 Examen clinique, événements médicaux récents
 Date et heure de la dernière dialyse (datant de moins de 24H, conséquences : hypotension
par hypovolémie, vasodilatation due à l’acétate, dépression myocardique, blocage du
système sympathique vasculaire).
 Poids sec, poids pré-transplantation
 Jeune préopératoire : heure du dernier repas
 Traitements en cours : antihypertenseurs et leurs modifications récentes
 Vérifier les différents examens complémentaires habituellement présents dans le dossier de
néphrologie.
 Calcul Surface Cutanée : SC = 4P + 7 en m²
P + 90
 Prémédication : Hypnovel (0.3 à 0.5 mg/kg) ou Atarax (1à 2 mg/kg) per os

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


94
Transplantation rénale
 Prévenir la banque du sang (poste 95269)
 Commande des PSL : (préciser le volume en mL)
 Calcul du volume sanguin estimé : VSE = 70-75 mL/kg
 Quantité à demander fonction de : hémoglobine de départ, taille du rein transplanté, nombre
d’interventions antérieures.
 CGR phénotypés, deleucocytés, irradiés, CMV- (selon statut du donneur et du receveur)
 Protocole immunosuppresseur (feuille de protocole, cahier orange)

Prise en charge anesthésique


Vérifier à l’arrivée du patient la compatibilité donneur/receveur à l’aide du tube « cristal » : tube de
sang accompagnant le greffon qui sert à vérifier la dernière compatibilité de groupe avec le
receveur. Au moindre doute : envoyer le tube à la banque du sang pour déterminer le groupe en
urgence.

Monitorage
 Accélérateur – Réchauffeur de sang
 Sonde vésicale, sonde gastrique double courant
 Monitorage curarisation, profondeur anesthésie : BIS
 Surveillance et protection de la fistule arterio-veineuse: Thrill +++++
 Monitorage hémodynamique : selon fonction cardiaque

Abords vasculaires
 Voies veineuses périphériques au moins 2 VVP de bon calibre (idéalement φ>20 G) dans le
territoire cave supérieur
 1 voie de remplissage, initialement NaCl 9‰, puis gélatines
 1 voie pour apports de base et entretien anesthésie
 +/- FAV pour immunosuppression
 Voies veineuses centrales (double voie) : indication à discuter et dépendante des difficultés
de VVP et antécédents cardio-vasculaires du patient.
o Privilégier jugulaire interne du côté opposé à la fistule arterio-veineuse
o Monitorage PVC : objectif 12< PVC < 15 cmH2O sur voie proximale
 Cathéter artériel : indications formelles = insuffisance cardiaque, HTA mal contrôlée,
clampage aortique, receveur < 2 ans, rein du donneur volumineux par rapport à l’enfant.
Privilégier artère radiale (test Allen, Doppler des arcardes palmaires), coté opposé à la fistule
arterio-veineuse. Si impossible : artère fémorale du coté opposé au branchement du greffon.

Antibioprophylaxie
 Augmentin : 50 mg/kg (IVDL), réinjection de 25 mg/kg à H+2 puis toutes les 6 heures (si
pas d’ATB récent ou d’infection récente, enfant vivant à domicile)
 Ou Tazocilline : 150 mg/kg (IVSE 60 min), réinjection de 75 mg/kg à H+2 puis toutes les 6
heures, en cas d’antécédents infectieux, enfant vivant en milieu hospitalier ou pouponnière.
 Adaptation aux germes spécifiques, si patient porteur BMR ou infection récente
 Ou Dalacine : 15 mg/kg (IVSE 30 min) puis 10 mg/kg/12h, si allergie.

Installation
 Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen
 Bras en croix

Induction
 Intubation orotrachéale, sonde à ballonnet basse pression
 Monitorage de la pression du ballonnet
 Préoxygénation : objectif FEO2 > 90 %
 inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) ou intraveineuse

95
Transplantation rénale
Entretien
 Inhalatoire le plus souvent avec un mélange air/02,
 Analgésie par morphinomimétique de synthèse en bolus ou en continu au PSE
 Curarisation : avec curare non dépolarisant de la famille des benzylisoquinolines
(métabolisme indépendant de la fonction hépatique et rénale) : Atracurium (bolus initial :
0.5mg/kg puis entretien : en bolus 0.15 mg/kg ou en continu 0.5 mg/kg/h => objectif = TOF <
2)

Apports liquidiens peropératoires


 Apports de base : SG5 % + NaCl/l (0.3 mmol/kg/l) + 1 g CaCl2/l
- 1 ml/kg/h ou 20 ml/kg/24h si anurie
- Compensation de la diurèse résiduelle : volume à volume
 Besoins de replacement :
(Maximum à déterminer 8% du poids sec)
- Compensation des pertes sanguines peropératoire par NaCl 9 ‰ ou par gélatines fluides
modifiées (pas d’HEA)
- Starter transfusionnel peropératoire : Hb < 7g/dl (max 10 g/dl)

Surveillance
 FAV : protection, rechauffement et surveiller le thril
 Hémoglobine et glycémie capillaires
 Bilan entrées/sorties horaire
 Bilan sanguin peropératoire (GDS artériels, Hb, Glycémie, Na, K, Ca ionisé) +/- Hémostase
complète et numération plaquettaire en fonction hémostase de base et du saignement
peropératoire

Anesthésie locorégionale
Dysfonction plaquettaire secondaire à l’hyperazotémie limitant les possibilités de réaliser
d’anesthésie perimédullaire

Particularités peropératoires
Durée ischémie froide
(Corrélée à l’incidence de la dysfonction du greffon)
 Noter date et heure du clampage du donneur et début anastomose veineuse
 Pendant l’anastomose veineuse : injecter Lasilix 2 mg/kg en IVL sur 20 min (uniquement sur
donneur cadavérique)

Durée Ischémie tiède


(Temps d’anastomose veineuse et artérielle)
 Début déclampage artériel (incidence HTA corrélée à sa durée : rein contient 10 % du VSE)
 Au déclampage artériel : injecter Lasilix 6 mg/kg en IVL sur 1 heure (uniquement sur
donneur cadavérique)
 Cotation du rein

Anastomose uretéro-urétérale ou uretéro-vésicale


 Noter si excrétion urinaire

Complications peropératoires
 HTA peropératoire malgré profondeur d’anesthésie satisfaisante et analgésie bien
contrôlée : Loxen (dilution 1 ml = 1 mg = 1 000µg) au PSE = 0.5 à 1 µg/kg/min soit 30 à 60
µg/kg/h
 Hyperkaliémie (voir protocole)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
96
Transplantation rénale
 Peu d’arguments scientifiques pour préconiser l’administration systématique de furosémide,
dopamine, mannitol ou bicarbonate lors d’une transplantation rénale.

Prise en charge postopératoire


Si critères de décurarisation et de température validés : extubation possible en salle puis transfert
en réanimation avec photocopie feuille anesthésie.

97
Transplantation rénale

Feuille récapitulative (Transplantation rénale)


NOM, Prénom
Poids : Surface corporelle :
Volume sanguin estimé
Antibioprophylaxie
Immunossupression □ Corticoides
□ Simulect (10 mg si Poids<35 kg, 20 mg si Poids>35 kg) :
après DECLAMPAGE
à reporter sur cahier orange
□ autre :
Clampage donneur □ date :
□ heure :
Durée ischémie froide
Déclampage du receveur □ heure :
Durée ischémie tiède
Remplissage □ NaCl 9 ‰: _ _ _ _ ml
□ Gelatines : _ _ _ _ ml
□ Albumine : _ _ _ _ ml
Transfusion □ CG : _ _ _ _ ml
□ PFC : _ _ _ _ ml
□ CUP : _ _ _ _ ml
Sorties □ Pertes sanguines estimées : _ _ _ _ ml
□ Diurèse : _ _ _ _ ml
Catécholamines □ Adrénaline :
□ Dopamine :
□ Dobutamine :
□ Noradrénaline :

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


98
Laparoschis et omphalocèle

5.1.5 Laparoschisis et Omphalocèle


 Pathologies congénitales avec absence de fermeture de la paroi abdominale
 Origine embryologique différente mais prise en charge anesthésique similaire
Laparoschisis :
- Urgence néonatale immediate (risque infectieux, déperdition hydroélectrolytique et
thermique)
- 1/10000 naissances vivantes
- Absence de sac enveloppant les viscères
(suite à un défect pariétal dû à l’occlusion
de l’artère omphalo-mésentérique
pendant la gestation)
- Defect de la paroi abdominale situé
latéralement à la base du cordon
ombilical (non concerné par la lésion)
entre ombilic et appendice xiphoïde
- Incidence atrésie intestinale associée
(Apple peel syndrome ou atrésie jéjunale)
- Malformations associées : rares
- Taux de prématurité : élevé (60%)
- L’intestin qui a baigné dans le liquide
amniotique hypoprotéinique et a été
soumis à une véritable péritonite
chimique, est inflammatoire et
oedématié : sa vitalité est compromise.
- Les viscères herniés (intestin, foie, rate)
sont directement exposés au milieu
extérieur après la naissance

Omphalocèle :
- Urgence néonatale relative
- 1/5000 naissances vivantes
- Présence d’une membrane enveloppant les viscères et implantation du cordon ombilicale
au sommet de la poche (résultat de l’absence de migration de l’intestin du sac vitellin vers
l’abdomen)
- Ampleur du defect pariétal abdominale : très variable
- Organes herniés : grêle, foie, rate, vessie, l’estomac, gonades et parfois le cœur)
- Associé à d’autres malformations congénitales ou chromosomiques chez 2/3 des
nouveau-nés :
o digestives : mal rotation, atrésies intestinales, agénésies, diverticule de Meckel,
imperforation anale, AVB
o cardiaques : tétralogie de Fallot, dextrocardie
o métaboliques : syndrome de Wiedemann-Beckwith (croissance excessive 
macrosomie, macroglossie, visceromégalie et anomalie de développement)
o génito-urinaires : extrophie vésicale, anomalies rénales
o crânio-faciales : fente labiale, palatine, hémangiome, anomalies phtalmiques
o chromosomiques : Trisomie 12, 15, 18
- taux de prématurité élevé (30%)
Diagnostic :
• échographie anténatale
• prématurité

99
Transplantation rénale
Prise en charge chirurgicale :
• Laparoschisis :
- Réintégration et fermeture en un temps.
Risque : syndrome du compartiment
abdominal lié à une hyperpression
intra-abdominale avec déplacement
céphalique du diaphragme
s’accompagnant de difficultés
ventilatoires, diminution des flux
sanguins en particulier rénal et
hépatique avec oligo-anurie,
diminution de la clairance hépatique
des médicaments avec augmentation
de leur demi-vie plasmatique.
- Alternative : fermeture sur plaque (voir
photo) de Goretex ou Schuster pour
réintégration progressive (4-7 jours).
• Omphalocèle :
- réintégration directe si petit volume
- si volumineux : pansement compressif
avec réintégration progressive et
fermeture sur plaque à J8-J10.
Bon pronostic à long terme : 93% (omphalocèle), 88 %
laparoschisis

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


100
Laparoschis et omphalocèle
Préparation préopératoire
Mise en condition en salle de naissance
 Accouchement par césarienne ou voie basse
 L’enfant est immédiatement placé dans 2 sacs à grêle
 Maintien des grandes fonctions vitales, sonde gastrique pour décompression abdominale car
iléus paralytique,
 Apport systématique de vitamine K1 (2 mg per os ou 0,5 à 1 mg IVL)
 Bilan sanguin : prélèvements bactériologiques périphériques +/- hémoculture si suspiçion
d’IMF, glycémie capillaire, pH au sang du cordon
 Perfusion intraveineuse initiée dès la salle de naissance afin de débuter la compensation
des pertes digestives liées à la péritonite chimique
 Analgésie par morphine : 10-20 µg/kg/h ou en bolus de 10 à 25 µg/kg/4h
 Lutte contre la déperdition thermique : installation sur table radiante

Recherche de malformations associées


 Radiographie pulmonaire et échocardiographie systématique si omphalocèle

Bilan préopératoire et pré-transfusionnel


 Prélèvements sanguins : NFS, plaquettes, coagulation, RAI + groupe de la mère, Groupe du
nouveau-né, Na+, K+, CL-, Ca2+, pH, BE/ Bicarbonates
 Commande systématique de sang (30 ml/kg), à mettre à disposition au bloc si Hb < 10 g/dl

Transfert en salle de réveil ou réanimation selon l’âge gestationnel


(table radiante, décubitus latéral droit, sac à grêle)

Anesthésie
Préparation salle/ Spécificités
 Protocole chirurgie néonatale : réchauffement salle, monitorage (SpO2, EtCO2 et analyseur
de gaz +/- CO2 et O2 transcutanée, monitorage pression du ballonnet, ECG, PANI ou PA
invasive, débit urinaire, température oesophagienne ou rectale, contrôle glycémique horaire,
matériel d’intubation et de ventilation, drogues anesthésiques et d’urgence)
 Lavement préalable sur table radiante afin de rechercher une atrésie ou un volvulus
associés (majore hypovolémie et hypothermie)
 Antibioprophylaxie : Claventin 75 mg/kg/12h IVL en 30 min
Gentalline 3 mg/kg en 1 à 2 injections IVL 30min
 Abords vasculaires : 2 VVP

Induction
 Lutte contre la déperdition thermique
 Aspiration gastrique
 Pré-oxygénation 60-90 sec, pour obtenir FeO2 > 90%
 Induction en séquence induction rapide : Penthotal 5 mg/kg si NNé stable sur le plan
hémodynamique sinon Kétamine 1-2 mg/kg + Succinylcholine 2 mg/kg
 N2O contre-indiqué

Entretien
 Mélange Air/O2
 Agents halogénés (Sevoflurane)
 Morphinomiétique : Sufentanil (1 à 2 µg/kg/h)
 Curarisation non recommandée car peut interférer avec la fermeture abdominale

101
Transplantation rénale
Gestion VAS et ventilation
 Intubation orotrachéale ou nasotrachéale par sonde à ballonnet
 Ventilation en pression contrôlée. Réglages préconisés : FR à 40 c/min, pression
d’insufflation la plus basse permettant d’avoir un Vt de 7-8 ml/kg, rapport I/E à ½
 Réglage fin des alarmes de Vt et Vm
 Objectifs de SpO2 : 97-98% pour NN à terme, 87-92%pour NN prématuré
 Objectif de CO2 expiré : 35 mmHg

Apports hydro-électrolytiques
 Apports de base
o perfusion SG 10% + gluconate de calcium (30 mg/kg) à 80 ml/kg/24h sur VVP
o à adapter selon glycémie capillaire,
o pas d’apport d’électrolytes tant que diurèse < 2 ml/kg/h
 Besoins de remplacement : NaCl 9°/ oo : 20 à 40 ml/kg/h
 Remplissage vasculaire : albumine humaine (1 à 2 g/kg) 20 ml/kg en cas d’instabilité
hémodynamique (PAM < Age gestationnel).

Complications peropératoires
 Ventilatoires :
o Ascension de la coupole diaphragmatique liée à une fermeture abdominale sous
tension (critère de fermeture sur plaque si ↑ pression d’insufflation > 20 mmHg),
o Extubation accidentelle, obstruction de sonde, intubation sélective, pneumothorax
 Hémodynamiques : hypotension, bradycardie, tachycardie, hypertension, embolie gazeuse
 Autres : hypothermie, oligurie, coagulopathie

Phase postopératoire
 Transfert intubé-ventilé sur table radiante en réanimation
 Surveillance tolérance hémodynamique, ventilatoire et apparition du syndrome du
compartiment abdominal (monitorage pression intravésicale)
 Nutrition parentérale prolongée (laparoschisis ++)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


102
Sténose du pylore

5.1.6 Sténose Hypertrophique du Pylore


Généralités
• 2,4 sur 1000 naissances caucasiennes
• sex ratio : H/F = 4/1
• Anomalie digestive la plus fréquente de la période néonatale
• Symptomatique entre la 2e et la 8e semaine de vie

Clinique
• Vomissements à la fin des biberons
• Déshydratation, perte de poids
• Désordres métaboliques
- déshydratation extracellulaire puis intracellulaire avec alcalose
métabolique hypochlorémique par perte d’ions H+, CL-, K+
- acidose respiratoire (excrétion NaHCO3, urine alcaline) provoquée
par les vomissements
- si persistance : réabsorption de NaCl, NaCOH3 et excrétion K+
acidurie paradoxale Chlorurie < 20 mEq/l
 Urgence médicale puis chirurgicale

Perte pondérale 5% 10 % 15 %
Muqueuses sèches ridées
Peau pâle grise marbrée
Pli cutané + ++
Yeux cernés enfoncés enfoncés++
Conscience N, bébé criard, affamé léthargie, comateux
Réflexe de succion hypotonie
accentué
Diurèse N oligurie
Pression artérielle N N ou diminuée
TRC >3s

Diagnostic
• Signes inconstants : Ondulations péristaltiques, olive pylorique palpée
• Echographie abdominale ++++++

Traitement
• SNG en aspiration
• Réhydratation hydroélectrolytique par VVP pendant 24 à 48 heures
• Correction déshydratation et désordre métabolique avant chirurgie
• Indication chirurgicale posée si : Chlorémie > 105 mEq/l, Chlorurie > 20 mEq/l,
Bicarbonates < 30 mmol/l
• Expansion volémique si choc associé
• Chirurgie : pylorotomie extra-muqueuse

103
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préoperatoire
 Bilan sanguin et urinaire : NFP, Iono sanguin et urinaire, TP, TCA, CRP
 Protocole de réhydratation : quantité à perfuser sur 24h (somme perte de poids + besoins de
base) :
o 50 % de la perte de poids au cours des 6 premières heures
o 50 % associés aux besoins de base au cours des 18-20 h suivantes
 Solutés de réhydratation
o Apports de base (4 ml/kg/h) par G 5% + NaCl 2 à 4 g/l + KCl 2 g/l dès reprise diurèse
o Correction de la déshydratation et des pertes digestives (résidus gastriques) par NaCl
9 ‰ volume à volume

Anesthésie
Induction
 Monitorage standard (protocole néonat)
 Aspiration pour vidange gastrique
o Préoxygenation
o Induction en séquence rapide
o Anesthésie loco-régionale : Bloc para-ombilical ou infiltration chirurgicale
Naropeine 2 mg/ml : 0,5 ml/kg (dose maxi 3 mg/kg)

Entretien de l’anesthésie
 Inhalatoire par Sevoflurane +/- morphinique de courte durée d’action
 pas d’antibioprophylaxie

Apports hydro-électrolytiques
 Besoins de base : Glucose 0,3 g/kg/h
 Besoins de remplacement : 2 à 4 ml/kg/h
 Remplissage vasculaire préalable selon hémodynamique : NaCl 9°/ oo 10 à 20 ml/kg et /ou
albumine humaine 10 à 20 ml/kg ou 1 g/kg

Réveil et période postopératoire


Transfert en SSPI
 Chirurgie de courte de durée chez un nouveau-né à risque d’apnées postopératoires
 Ablation sonde gastrique, en l’absence de brèche gastro-duodénale sinon H48
 Analgésie : Perfalgan (15 mg/kg/6h) et Nubain (0,2 mg/kg/6h) IVL si FLACC > 4
 Protocole de réalimentation précoce car iléus postopératoire quasi-nul : eau à H3, lait à H6
 10 % complications chirurgicales

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


104
Appendicite

5.1.7 Appendicite Aiguë


DESCRIPTION
Bactériologie des péritonites appendiculaires de l’enfant
Les liquides péritonéaux sont rarement prélevés dans le contexte des appendicites compliquées, et
il n’y a pas de consensus sur l’antibiothérapie optimale à administrer.
Entre Mars 2006 et Mai 2008, 137 patients ont bénéficié en peropératoire d’une culture du liquide
péritoneéal à l’hopital NEM: 83 appendicites compliquées (AC) et 54 appendicites simples (AS). La
culture était positive dans 88 % des AC et 3,5 % des AS, confirmant l’inutilité du prélévement dans
les cas d’AS. Les espèces les plus freéquemment retrouvées étaient Escherichia coli (71 %),
Streptococcus du groupe milleri (34 %), les bactéries anaérobies (20 %) et Pseudomonas
aeruginosa (19 %). La culture était plurimicrobienne dans 61 % des cas.
Parmi les antibiotiques testés, l’imipeneme, le meropeneme et l’association piperacilline-
tazobactam étaient les plus intéressantes car actives sur > 97 % des bactéries aéro-anaérobies
isolées, suivies de l’association ticarcilline/clavulanate (88%) et des céphalosporines de 3e
génération (81%).
Cependant, compte tenu du risque d’émergence de résistances (spectre très large), nous
recommandons d’utiliser plutot l’association cefotaxime, aminoside et metronidazole, au prix
cependant d’une monothérapie sur P. aeruginosa.

CRITERES DIAGNOSTIQUES
L’antibiothérapie probabiliste est fonction des critères diagnostiques préopératoires
clinico-biologiques permettant d’identifier les appendicites simples des appendicites compliquées,
notamment :
• Evolution des symptômes > 2 jours
• Signes cliniques :
- Mauvais état général, deshydratation, signes de sepsis sévère
- Fiévre > 38.5°C
- Signes cliniques d’abcés (masse palpable) ou de péritonite généralisée (contracture abdominale,
syndrome occlusif…)
• Forte augmentation des leucocytes :
Chiffre > 18 000 (vers 7 ans) et 15 000 leucocytes /mm3 (après 12 ans), ce chiffre diminuant
progressivement avec l’âge ; predominance de neutrophiles (> 8000/mm3).
• CRP > 50mg/l

Antibiothérapie de l’appendicite simple


L’appendicite simple ne nécessite pas d’antibiothérapie mais une antibioprophylaxie
 Cefoxitine (Mefoxin®) 30 mg/kg en une seule injection, 30 min avant l’intervention
chirurgicale
si délai ≥ 6 heures : toutes les 6 h jusqu'à l’intervention
dans tous les cas: arrêt en postopératoire, ne pas dépasser 24H

Antibiothérapie de l’appendicite compliquée


Nécessité d’une antibiothérapie triple à débuter le plus rapidement possible :
 Céfotaxime (Claforan®) 150mg/kg/24 heures en 3 perfusions
 Ornidazole (Tibéral®) 30 mg/kg/24 heures en 2 perfusions
ou Métronidazole (Flagyl®) 30 mg/kg/24 heures en 2 perfusions
 Gentamicine (Gentalline®) 5 mg/kg en 1 injection quotidienne, pendant 48 heures

105
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Remarque : si une appendicite suspectée simple s’avère compliquée après les constatations
peropératoires, il est recommandé de commencer aussitôt le traitement "appendicite compliquée"
(cefotaxime-gentamycine-ornidazole).

Durée du traitement
Lorsque l’évolution clinique est favorable, la durée totale du traitement des appendicites
compliquées avec épanchement localisé ne dépassant pas la fosse iliaque droite et le cul-de-sac
de douglas ne doit pas excéder 5 jours, dont 48 heures minimum par voie parentérale.
A l’inverse, toute évolution défavorable ou l’existence d’une péritonite généralisée doit amener à
une réevaluation clinique, biologique et parfois morphologique du patient en maintenant les
antibiotiques (leur durée dépendant de l’évolution).
Le relais per os peut etre envisagée dès la 48e heure (donc pour une durée de
3 jours) à condition de répondre aux critères suivants :
 Apyrexie > 48 h
 Reprise de l’alimentation et d’un transit normal

Antibiotiques per os conseillés


 En cas d'évolution favorable
amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 80 mg/kg/J en 3 prises, quel que soit le résultat de la
culture.
 En cas d'évolution défavorable, il est préconisé d'adapter le traitement IV et PO à la
sensibilité de la culture.

Prélèvements
 Plasmatiques
Un prélévement plasmatique (NFS, CRP) doit être réalisé au 5e jour pour évaluer l’évolution (il ne
doit pas être réalisé avant sauf indication clinique). En cas de fièvre persistante au 5e jour, ne pas
faire ce prélévement et ne tester ces paramètres que 48H après l’apyrexie.
 Microbiologiques
Ne les réaliser qu’en cas d’appendicite compliquée. Ils permettent de faire un suivi épidémiologique
de la résistance et d’adapter le traitement en cas d’évolution défavorable. Cette antibiothérapie sera
alors discutée au cas par cas.

La réalisation d’hémoculture dans les 48 premières heures n’est pas indiquée.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


106
Hyperinsulinisme

5.1.8 Hyperinsulinisme Congénital


(Nésidioblastose)  Pancréatectomie

Clinique :
• Cause la plus fréquente d’hypoglycémies récurrentes du nouveau-né et du nourrisson
• Dysrégulation avec sécrétion inappropriée d’insuline
• Forme focale : affection somatique
(disomie monoparentale avec perte d’allèle maternel)
 pancréatectomie partielle
• Forme diffuse : autosomal récessif ou dominant
(risque de récidive familiale)
 pancréatectomie subtotale
• Dans 60% des cas, le début est néonatal avec une hypoglycémie sévère avant 72h de vie
• 35 % présentent des symptômes après un mois (forme infantile précoce) ou après un an
(forme infantile tardive) avec convulsions ou équivalents convulsifs (absences, pertes de
connaissance …)
• Certains cas font partie d’un syndrome polymalformatif comme le syndrome de Beckwith-
Wiedemann
• Le risque majeur est l’atteinte cérébrale
Diagnostic
• Besoin de glucose > 10 mg/kg/min pour maintenir une normoglycémie
• PET-Scan avec 18-Fluoro-Dopamine
• Confirmé par les biopsies extemporanées per-opératoires
Traitement :
• Administration de glucose per os ou intraveineux
• Médication supplémentaire souvent nécessaire :
1) Diazoxide per os (thérapie au long cours : 5-15mg/kg x3/jour)
2) Somatostatine intraveineuse (0,5-3,5 µg/kg/heure) ou
sous-cutanée (3-20 µg/kg/jour en 3 à 6 doses)

Préparation préopératoire
 Jeûne le plus court possible
 Arrêt du traitement spécifique (pourrait interférer avec les études histo-enzymologiques de
biopsies faites en peropératoire)
 Si possible abord veineux avant 18h (si Ø KTc) pour apport glucidique adapté
 Surveillance dextro / 2 heures (↑ débit de perfusion si dextro < 3 mmol/l)
 1 heure avant l’arrêt de l’alimentation et/ou du gavage, modifier perfusion par G15% ou
G10% (voire G15% dans SNG si perfusion impossible)

Anesthésie
 Contrôle dextro à l’arrivée au bloc
 Pose d’un 2e abord veineux
 Induction et entretien de l’anesthésie (inhalatoire ou intraveineuse)
 Pose d’une sonde naso-gastrique
 Pose d’un cathéter central (si nécessaire)

107
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
 Anesthésie rachidienne à la morphine
 Antibiothérapie après l’induction avec
o Claforan® (100 mg/kg/jour en 3 prises)
o Tiberal® (30 mg/kg 1x/jour en 30min)
 Surveillance dextro / 30 min
o Si dextro < 3 mmol/l : contrôle immédiat de la glycémie
o Attention aux manipulations tumorales qui peuvent entraîner une hypoglycémie
brutale par libération d’insuline
o Réduction progressive de l’apport glucosé pour maintenir 5< glycémie <10 mmol/l
 Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes
 Dès la fin des biopsies : perfusion de Sandostatine® (10 µg/kg/jour à fractionner en 3
doses/jour ou en continue/24h). La sécrétion du pancréas peut être responsable d’une fuite
de liquide pancréatique.

Phase postopératoire
 Surveillance pendant 24h en SSPI ou USC
 Antibiothérapie par Claforan® et Tiberal® pendant 48 heures
 Contrôle glycémique avec dextro toutes les 1 à 4 heures
 Contrôle sucre et acétone dans les urines toutes les 2 à 4 h (acidocétose)
 Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
 Perfusion de base: débit 4 ml/kg/h
o si glycémie < 3 mmol/l  G15% avec électrolytes (SLFpréma)
o si 3 < glycémie < 12 mmol/l  P4G5 %
o si glycémie > 12 mmol/l  Ringer Lactate (pas de sucre)
 Surveillance de la diurèse, des drains et de la sonde gastrique
 Une acidose doit être corrigée très lentement (sur 10 heures)
 Compensation des pertes/réhydratation avec une perfusion de cristalloïde éventuellement
contenant du potassium (selon la kaliémie)
 Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang, Amylase dans le sang et dans le drain, Amylase dans
l’urine de 24h
 Si glycémie < 3 mmol/l : penser à une récidive de l’hyperinsulinisme et à un manque d’apport
de sucre (diagnostiqué par un test au Glucagon)
 Après exérèse des formes focales, il peut exister une hyperglycémie (jusqu’à 20 mmol/l)
pendant 36 heures  réduction des apports de sucre
 En cas de pancréatectomie totale uniquement : l’insuline peut être nécessaire à très faibles
doses (1/3 des besoins physiologiques)

Table de conversion glycémique

mmol/l x 0,18 = g/l ou g/l x 5,55 = mmol/l

mmol/l g/l mmol/l g/l mmol/l g/l mmol/l g/l


0,6 0,11 6,5 1,17 14,5 2,61 25,0 4,5
0,8 0,14 7,0 1,26 15,0 2,70 26,0 4,6
1,0 0,18 7,5 1,35 15,5 2,79 27,0 4,8
1,2 0,22 8,0 1,44 16,0 2,88 28,0 5,0
1,4 0,25 8,5 1,53 16,5 2,97 29,0 5,2
1,6 0,29 9,0 1,62 17,0 3,06 30,0 5,4
1,8 0,32 9,5 1,71 17,5 3,15 31,0 5,5
2,0 0,36 10,0 1,80 18,0 3,24 32,0 5,7

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


108
Hyperinsulinisme
2,5 0,45 10,5 1,89 18,5 3,33 33,0 5,9
3,0 0,54 11,0 1,98 19,0 3,42 34,0 6,1
3,5 0,63 11,5 2,07 19,5 3,51 35,0 6,3
4,0 0,72 12,0 2,16 20,0 3,60 36,0 6,5
4,5 0,81 12,5 2,25 21,0 3,78 37,0 6,6
5,0 0,90 13,0 2,34 22,0 3,96 38,0 6,8
5,5 0,99 13,5 2,43 23,0 4,14 39,0 7,0
6,0 1,08 14,0 2,52 24,0 4,32 40,0 7,2

Test au Glucagon
(en cas d’hypoglycémie dans l’hyperinsulinisme)

1. si le dextro est inférieur à 3 mmol/l, prélever une glycémie et une insulinémie


2. sans attendre les résultats, injecter 1 mg de glucagon en SC ou IV
3. contrôler le dextro 5 min, 15 min et 30 min après l’injection

 le test est positif lorsque la valeur du dextro est au minimum doublée.

Quelques chiffres sur les besoins moyens physiologiques


Apport énergétiques Prématuré Nourrissons Enfant

Kcal/kg/jour 100-120 100 60-80

Glucose Triglycérides
4 Kcal /g 9 Kcal /g
70 à 80 % de la ration calorique 20 à 30 % de la ration calorique

Besoin physiologique en insuline :


0,1 unité/kg/heure

109
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.1.9 Atrésie de l’Oesophage


Généralité :
• Incidence : 1/4500 naissances vivantes
• Sexe ratio : 1/1
• Origine embryologique : anomalie congénitale apparaissant dès la 3e semaine de
développement embryonnaire
• Lié à un défaut de séparation de l’arbre trachéo-bronchique à partir du tractus digestif : le
tube laryngo-trachéal grandissant plus vite que l’œsophage, il emporte avec lui ce dernier
et entraîne la séparation des parties proximale et distale de l’œsophage.
• La fistule est présente en cas de séparation incomplète.
• Isolée ou associée à des malformations cardiaques (25 % des cas : CIV, CIA, tétralogie de
Fallot, CAV, coarctation aortique) ou
Syndrome de VACTERL : Vertébrale,
Anale, Cardiaque, Trachée/œsophage,
Rénale, Limb (extrémités)

Diagnostic :
• Anténatal suspecté devant hydramnios,
défaut d’absorption digestive, dilatation
de l’œsophage
• ou en post-natal lors de l’examen
systématique par la recherche d’un
blocage de la sonde gastrique dans
l’œsophage (à 10 cm des arcades
dentaires)
• ou lors de complications : encombrement
bronchique, hypersalivation, dilatation
gastrique

Prise en charge chirurgicale :


• Chirurgie semi-urgente avec période d’évaluation et de stabilisation du nouveau-né de 24 à
72 heures
• Différent en fonction des différents types (cf. tableau)
• Chirurgie : abord thoracique droit, ligature de la fistule et anastomose termino-terminale
des 2 segments œsophagiens ou si impossibilité : gastrostomie ± oesophagostomie

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


110
Atrésie
Prise en charge chirurgicale en fonction des différents types
Type Clinique Prise en charge Chirurgie
per opératoire
Type 1 (5%) Diagnostic parfois tardif Chirurgie précoce Gastrostomie +/-
Micro estomac associé oesphagostomie puis
Extrémités éloignées rétablissement 2aire
lorsque poids > 5kg

Type 2 (2%) Encombrement Intubation précoce


broncho-pulmonaire majeur quasi-systématique

Chirurgie différée de
quelques heures
Fermeture des
Type 3 (90%) Dilatation gastrique fistules avec
(surtout lors de ventilation) anastomose en 1
temps ou
gastrostomie puis
rétablissement 2aire
selon éloignement
des culs de sac

Intubation au
bloc opératoire

Type 4 (3%) Problèmes liés


aux types 2 et 3

111
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préopératoire
Mise en condition en salle de naissance
 Prévention de l’inhalation par la mise en place d’une sonde Replogle en aspiration douce
continue (-20 cmH2O) dans le cul-de-sac supérieur
 Aspirations rhinopharyngées si nécessaire
 Installation proclive +45°
 Mise à jeun
 Transfert en réanimation
Réanimation
 Recherche clinique de complications liées aux fistules éventuelles,
 Radiographie avec injection d’air (5 ml) pour préciser la hauteur du cul-de-sac supérieur.
 Recherche de malformations associées : Echocardiographie trans-thoracique si possible
AVANT l’intervention : éliminer une aorte descendante droite
 Kinésithérapie respiratoire
 Bilan préopératoire et prétransfusionnel standard
 Réserver 30 ml/kg de sang

Anesthésie
Voir protocole « Néonatologie » pour les généralités et le monitorage
Installation
 en décubitus latéral gauche (abord thoracique droit)
Antibioprophylaxie
 Claventin 75 mg/kg + Gentamycine 3 mg/kg
Abords vasculaire
 2 voies veineuses périphériques
Induction/ Entretien
 Eviter de ventiler manuellement à travers une fistule car risque de dilatation gastrique et
d’inhalation imposant la présence du chirurgien en salle pour effectuer une gastrostomie en
urgence en cas de dilatation gastrique brutale.
 Induction en séquence rapide (doute diagnostic ou en cas de type 3 ou 4) afin d’éviter la
ventilation manuelle
 Entretien : sevoflurane et sufentanil (0,5 à 1 g/kg/h)
 Alternative : anesthésie totale intraveineuse (ex : hypnovel) en cas de difficulté ventilatoire
 +/- curarisation pour faciliter le geste chirurgical
Ventilation
 NE PAS VENTILER L’ESTOMAC A TRAVERS LA FISTULE : risque de dilatation gastrique
aiguë.
 Positionner la sonde d’intubation trachéale EN DESSOUS de la fistule (type 3 et 4), juste en
sus-carénaire, voire sélectivement à droite, en attendant la cure de fistule. Au mieux
positionner la sonde endotrachéale sous contrôle fibroscopique.
 Une intubation nasotrachéale est recommandée afin d’éviter tout déplacement secondaire et
faciliter la ventilation prolongée en réanimation.
 Mise en place d’une ventilation « protectrice » : haute fréquence/bas volume, éventuellement
manuellement lors des difficultés ventilatoires dues à la position et de la voie
d’abord chirurgicale.
 En fin d’intervention : manœuvres de recrutement alvéolaire lors de la fermeture chirurgicale
Apports hydro-électrolytiques
 Apports de base (voir protocole Neonat.)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
112
Atrésie
 Besoins de remplacement : NaCl 9 ‰, à 6-8 ml/kg/h
 En cas de de saignement ou d’instabilité hémodynamique, le soluté de remplissage est
l’albumine
 Transfusion réalisée pour maintenir une Hb > 10g/dl (rare)
Complications peropératoires
 Ventilatoires : vérification positionnement de la sonde, absence de coudure de la sonde,
débranchement, sélectivité, obstruction par caillot, compression trachéale

Prise en charge postopératoire


 Transfert en réanimation intubé-ventilé sur table radiante
 Complications précoces : lachage de sutures (à suspecter devant sepsis, troubles
hémodynamiques), épanchement pleural ou pneumothorax (difficultés ventilatoires)
 Complications tardives : difficultés de reprise alimentaire, sténose de l’anastomose
œsophagienne
 Sonde œsophagienne trans-anastomotique : TUTRICE, ELLE DOIT RESTER EN PLACE
JUSQU'A LA CICATRISATION (environ 10 jours) et permettra l’alimentation trans-
anastomotique si les suites sont simples, et en l’absence de gastrostomie ; au mieux
positionnée en trans-pylorique.
 Sonde Replogle peut rester utile, en aspiration buccale en postopératoire lors de l’extubation
notamment
 Cathéter veineux central percutané ou épicutanéocave type cathéter Jonathan
 Drains thoraciques : 2 drains en aspiration douce ; jamais clampés (1 au contact de la suture
oesophagienne, l’autre pour drainer l’épanchement) : retirés vers J5

113
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.1.10. Hernie Diaphragmatique Congénitale


Généralités
• Incidence : 1/5000 naissances vivantes, G (postéro-latérale, 79 %) >>>D (20
%), bilatéral 1%
• Fermeture incomplète du canal pleuro-
péritonéal
• Malformations ou anomalies
chromosomiques associées dans 40 %
des cas: malformations cardiaques (CIV,
coarctation aortique, tétralogie de Fallot,
canal artériel ou foramen oval), syndrome
de Wiedemann-Beckwith
(visceralomégalie, hypoglycémie
néonatale)
• Physiopathologie complexe et imparfaitement connue : hypoplasie pulmonaire
bilatérale, immaturité pulmonaire, altération vasculaire pulmonaire (HTAP, shunt
Droit-Gauche, hypoxémie importante +/- réfractaire), hypoplasie du cœur
gauche
• Prématurité fréquente

Diagnostic
• Diagnostic anténatal ou post-natal
• Evaluation pré-natale : valeur prédictive du Lung Heart ratio < 1 (survie à 10%)
et du volume pulmonaire mesuré en IRM
Traitement :
• Urgence chirurgicale différée après stabilisation pré-opératoire (collaboration
étroite avec les réanimateurs)
• Abord abdominal sous costal homolatéral avec réintégration des viscères
herniés dans la cavité abdominale et réparation diaphragmatique au besoin
avec plaque +/- abord thoracique associé selon les équipes chirurgicales
• La chirurgie ne sera envisagée après contrôle de l’ HTAP

Préparation préopératoire
Mise en condition en salle de naissance
 Pas de ventilation au masque facial en pression positive pour éviter d’insuffler l’estomac en
position intra-thoracique
 Intubation d’emblée et mise en ventilation mécanique en HFO ou en ventilation
conventionnelle (Objectifs : limiter le volo- et baro-traumatisme en limitant les pressions
d’insufflation < 25 cmH2O ; Fi02=1, FR élevées) +/- ECMO

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


114
Hernie diaphragmatique
 Transfert en réanimation pour stabilisation
Réanimation préopératoire
 Surveillance de la SpO2 sus et sous ductales avec comme objectifs de SpO2 sus ductale >
90 % sans acidose métabolique,
 surveillance HTAP par échocardiographie
 Sédation (midazolam/morphine) +/- curarisation
 Sonde gastrique en aspiration
 Maintien hémodynamique : expansion volémique, amines pressives, éviter dopamine

Anesthésie
Antibioprophylaxie :
 Claventin 75 mg/kg/12h IV en 30 min (moins de 7 jours, sinon /8h)
 Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en 1 à 2 injections IV en 30 min
Induction/ Entretien
 Induction sur table (patient transféré intubé-ventilé)
 Entretien aux agents halogénés à doses titrées + morphiniques (sufentanil 0.5 à 1 µg/kg/h) +
curarisation
 Mélange air-O2 (Protoxyde d’azote contre-indiqué)
 Surveillance SpO2 sus et sous ductale avec comme objectifs de SpO2 sus ductale 90-95 %
 Capnographie peu fiable à haute fréquence
Ventilation
 Ventilation conventionnelle à fréquence élevée ou HFO (selon équipes) et faible volume afin
de limiter volo- et baro-traumatisme avec hypercapnie
Apports hydro-électrolytiques
 Besoins de base (cf. protocole neonat.)
 Besoins de remplacement : perfusion de NaCl 9 °/ oo : 20ml/kg/h
 Remplissage vasculaire préalable selon hémodynamique ou systématique : NaCl 9 °/ oo 10 à
20 ml/kg et /ou albumine humaine 10 à 20 ml/kg ou 1g/kg
 Complications peropératoires
o Ventilatoires : HTAP, dilatation gazeuse des viscères intra-thoraciques, pneumothorax
homo ou controlatéral, shunt sur cardiopathie
o Hémodynamiques : hypovolémie absolue (diurétiques, cardiopathie) ou relative (plicature
veine cave, gêne au retour veineux par hyperpression intra-abdominale, pneumothorax
sous tension), dépression anesthésique, hypothermie

Prise en charge postopératoire


 Transfert en réanimation intubé-ventilé
 Complications cardiorespiratoires:
o ↑ DES besoins ventilatoires postopératoires
o sevrage difficile de la ventilation mécanique
o poussée d’HTAP
 Survie : 67%

115
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.1.11. Extrophie Vésicale


Extrophie vésicale classique (la plus
fréquente)
• Coelosomie inférieure concernant :
Garçon
- la vessie et l’urètre exposés,
ouverts et béants au centre de la
paroi abdominale sous le cordon
ombilical
- organes génitaux externes :
épispadias, verge courte, clitoris
bifide, pas de sphincter urinaire
- paroi abdominale : diastasis des
muscles droits sous le cordon
- bassin : diastasis inter pubien
• Haut appareil urinaire normal sauf reflux vésico-
urétéral habituel après fermeture de la vessie
• Malformations extra-urinaires très rares
• Anomalies chromosomiques :
exceptionnelles
• Fréquence environ 1/45 000 naissances
• Sex ratio H/F = 3/1
• Pronostic fonctionnel :
- continence urinaire
- problèmes géni taux chez le garçon
(verge courte)

Extrophie cloacale Fille


(ou fissure entéro-vésicale)
• Extrophie vésicale associée à une extrophie digestive caecale, une atrésie du colon
gauche et une atrésie ano-rectale
• Le tube digestif s’ouvre à la paroi abdominale antérieure entre 2 hémi-vessies
extrophiées.
• Fréquence 1/350 000
• Pronostic fonctionnel urinaire digestif et génital gravissime
Diagnostic
• Echographie anténatale : vessie non visualisée
• Evident à la naissance
Prise en charge néonatale
• Protection stérile de la région exposée
• Alimentation orale conventionnelle

Prise en charge chirurgicale


• Prévention Latex dès la première intervention
• Le but est de reconstruire le bas appareil urinaire : vessie, urètre, verge et le sphincter
urinaire
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
116
Extrophie
• La chirurgie reconstructrice se fait en 1, 2 voire 3 temps selon les cas
• 1ére intervention à la naissance, semi-urgente entre J0 et J3 de vie :
o fermeture de la vessie et reconstruction de l’urètre
o fermeture de la paroi abdominale avec couverture musculaire avec réduction du
diastasis pubien (sans ostéotomie)
o fermeture cutanée
o plus éventuelle réparation de l’épispade et de la verge (si en 1 temps)
• Durée opératoire : fille ~3 h et garçon 5-6 h
• Drainages : 2x sondes urétérales + sonde vésicale + cystostomie
• Ostéotomie bi-iliaque nécessaire si intervention tardive
(fixateur externe pour contention du bassin)
• Même après reconstruction en 1 temps, des
interventions complémentaires sont souvent nécessaire ;
des reprises plus tardives pour reflux vésico-urétéral,
des infections urinaires répétitives et des problèmes
d’incontinence sont fréquents.
• Si reconstruction programmée en plusieurs temps :
o fermeture de la vessie et de la paroi à la naissance
o garçon : correction de l’épispade pénien à l’âge de 1 an
o sphinctéroplastie et anti-reflux vésico-urétéral entre 3 et 6 ans

 voire protocole « Néonatologie » concernant les particularités du Nouveau-né

Préparation préopératoire
 NFS, Jono-sang, CRP, TP, TCA, groupe + RAI
 Commande de sang (réserve à la banque)

Anesthésie
 Prévention de l’allergie au Latex pour toutes les manipulations
 Induction et intubation endo-trachéale, sonde gastrique
 Pose 2 VVP (membres supérieurs ou tête seulement car abdomen, bassin et les 2 membres
inférieurs seront isolés dans le champ opératoire)
 Anesthésie rachidienne à la morphine ou bloc caudal
 Antibiothérapie après l’induction avec
o Claventin® (75 mg/kg/12h en 30min)
o Gentalline® (3-5 mg/kg 1x/jour en 30min)
 Surveillance de la diurèse avec des petits réservoirs (ex : des seringues) à chaque drain
urétéral
 Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes (saignement
toujours plus important si chirurgie du garçon, avec correction de l’épispade ou ostéotomie
dans le même temps)
 Pose cathéter central (epicutané type Jonathan si possible)
 Extubation selon stabilité
hémodynamique/respiratoire/température et la
durée de l’intervention

Phase postopératoire
Installation
 Dans couveuse ouverte

117
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
 Traction des membres inférieurs au zénith (par le chirurgien ou kinésithérapeute ortho)
Surveillance
 Surveillance pendant 24h en SSPI ou USC
 Antibiothérapie par Claventin® et Gentalline® pendant 48 heures
 Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
 Radio-Thorax pour contrôle du KTc
 Surveillance de la diurèse (sondes urétérales et vésicale) et des drains
 Compensation des pertes/réhydratation par cristalloïde (syndrome post-occlusif possible)
 Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang
 Prise en charge calorique optimale (nutrition parentérale souvent nécessaire, car difficultés
alimentaires liés à la traction permanente)
 Risque d’infection élevé

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


118
Hyperplasie des surrénales

5.1.12. Hyperplasie Congénitale des Surrénales 46XX


(en dehors d’indication chirurgicale urgente)

Préparation
Un mois pré-opératoire
 Prescription de Fer-Foldine pour avoir un taux d’hémoglobine > 11 g/dl
15 jours avant l’intervention
 dosage de 17 OHP (< ou = 10ng/ml)
 dosage de rénine qui doit être en dessous de 70ng/l et au dessus du seuil de détection
(sinon dosage excessif des minéralo-corticoïdes)
8 jours avant l’intervention
 Ionogramme sanguin et urinaire + ECBU :

Intervention
J -1 :
 peser l’enfant à l’arrivée et surveiller sa pression artérielle toutes les 4 heures (préciser si
pleurs ou agitation)
 hydrocortisone PO matin, midi aux doses habituelles
 hydrocortisone PO le soir au double de la dose habituelle
 Syncortil IM : 1 dose IM par 24H (pas de fludrocortisone PO)
1 mg < 2 ans
2 mg de 4 à 6 ans
3 mg de 6 à 10 ans
4 mg > 10 ans
J0:
Avant le bloc :
 Peser l’enfant et prendre sa pression artérielle
 Syncortil IM: 1 dose IM par 24H. (dose idem veille au soir)
 Hydrocortisone
si chirurgie avant 10 h : Hydrocortisone IV 50 mg/m² au bloc
si chirurgie après 10 h : donner la dose habituelle X2 à 8 h PO
et au bloc : Hydrocortisone IV 50 mg/m²
Postopératoire immédiat
 Hydrocortisone IV 50 mg /m² x 4
 Pas de syncortyl ni de fludrocortisone
 Natriurèse des 24h sur un échantillon
 Ionogramme sanguin

Postopératoire et absence de reprise alimentaire


J1
 P4G5 % à la dose maximale de 100 ml/kg/Jour
 Hydrocortisone IV 25 mg/m²/ x 4/j
 Syncortil IM : même dose qu’à J0 (sous contrôle du iono)
 Apport de Sodium total / 24 h = 8 meq /kg/J de Sodium
 Natriurèse des 24 H sur un échantillon
 Ionogramme sanguin
 Peser matin et soir
 Prendre la pression artérielle toutes les 4 heures en notant si pleurs ou agitation

119
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
J2
 Si l’enfant va bien et tolérance digestive : reprise du traitement per os
 P4G5 % à la dose maximale 20 ml/kg/Jour
 Reprendre l’apport habituel de NaCl (sous contrôle du iono)
 Fludrocortisone PO à la dose habituelle
 Hydrocortisone per os : dose habituelle x3 répartie en 3 prises / 24 h
 Ionogramme sanguin
 Ablation de la sonde urinaire
 Peser matin et soir
 Prendre la pression artérielle toutes les 4 heures en notant si pleurs ou agitation
La décroissance de la dose d’hydrocortisone pour un retour aux doses habituelles se fait en 4 à 6
jours.

Postopératoire et reprise alimentaire


En cas d’intervention de courte durée avec une reprise alimentaire immédiate (évacuation de petits
abcès (doigt), ablation dentaire ...)
La reprise de l’alimentation permet une reprise PO de la thérapeutique
 Hydrocortisone : dose habituelle X 3 répartie en 3 prises/24h
 Fludrocortisone : dose habituelle
 Si vomissements : hemisuccinate d’hydrocortisone IV 80 mg /m2/24 h
 Prendre la pression artérielle / 4 heures en notant si pleurs ou agitation
La décroissance de la dose d’hydrocortisone pour un retour aux doses habituelles se fait en 4 à 6
jours.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


120
Canal artériel

5.1.13. Canal artériel


(Fermeture chirurgicale)

Rappels anatomiques et embryologiques


Le canal artériel permet, lors de la circulation fœtale, le passage direct du sang de l’artère
pulmonaire à l’aorte et à la circulation systémique, en shuntant le poumon non aéré ; le sang est
oxygéné lors du passage placentaire.
A la naissance, sa fermeture est fonctionnelle en 10 à 15h par augmentation de la PAO2 et
l’inhibition des prostaglandines et devient anatomique en 2 à 3 semaines.
• incidence : 1/3000 naissances
• d’autant plus fréquent que :
o l’âge gestationnel est faible (prématurité)
o s’y associe un facteur favorisant : sepsis, acidose, MMH, inhalation méconiale,
hypothermie, cardiopathie congénitale.

Clinique
• révélé par un souffle continu, prédominant en systole
• entraîne une recirculation sanguine pulmonaire, avec une surcharge de travail
ventriculaire et à terme une surcharge de la circulation pulmonaire (HTAP) et du coeur
droit avec insuffisance respiratoire et insuffisance cardiaque gauche par hyperdébit
• le phénomène de vol vasculaire des régions systémiques peut concerner le territoire
mésentérique (facteur favorisant l’entérocolite ulcéro-hémorragique du nouveau-né)

Traitement médical en première intention


• restriction hydrosodée, diurétiques
• inhibiteurs des cyclooxygénases et de la synthèse des prostaglandines : indométacine ou
ibuprofene (80 % de fermeture après première cure).
• si échec ou CI (thrombopénie, insuffisance rénale, entérocolite)  traitement chirurgical

Techniques chirurgicales/ Installation/ Durée


•Ligature, clippage (rarement section) après repérage du canal avec un lac suivi d’une
épreuve de clampage
• Thoracotomie postéro-latérale gauche, en décubitus latéral droit, billot sous le thorax,
durée : 20 à 30 min, drainage thoracique extrapleural.
• Ligature du canal artériel se caractérisant par : augmentation PA diastolique, disparition
du souffle.
• Chirurgie effectuée le plus souvent en réanimation (réduire instabilité hémodynamique
liée au transfert)
 Principal majeur : prématurité, petit poids de l’enfant

Evaluation préoperatoire
 Mise en condition en réanimation néonatale
 Evaluation clinique et paraclinique du retentissement organe par organe :
o poumon (bronchodysplasie, oxygéno-dépendance, paramètres ventilatoires)
o cœur (degré d’insuffisance cardiaque, échocardiographie)
o rénale (courbe de poids, hypovolémie ou insuffisance rénale)
o intestin (entérocolite ulcéro-nécrosante)
o sang (anémie, thrombopénie)

121
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
 Bilan pré-opératoire (protocole standard) et pré-transfusionnel : attention à la thrombopénie
fréquente chez ces prématurés, optimisation Hb > 10g/dl, plaquettes > 100000/mm3.
 Toujours prévoir la possibilité d’une transfusion en cas de difficulté opératoire : Commander 30
ml/kg de sang à avoir à proximité du site chirurgical

Anesthésie
Induction et Installation
 Dépendant de la fonction cardiaque avec souvent nécessité d’un remplissage vasculaire
initial du fait de l’hypovolémie (albumine 10 % : 10ml/kg) et de l’installation en décubitus
latéral
 Conditionnement : 2 VVP au minimum dont 1 pour l’administration des agents anesthésiques
et 1 pour le remplissage/transfusion afin d’éviter les manipulations sur KTc (limiter le risque
septique et d’occlusion)
 Monitorage spécifique
o PO2 et PCO2 transcutanée pour éviter un espace mort supplémentaire et permettre
une analyse fiable même lors des complications ventilatoires
o PANI pré-ductale, SpO2 : à positionner en amont et aval du canal artériel (Mb Sup
Droit et Mb Inf Gauche) pour surveiller le clampage aortique.
 Attention aux dilutions (utiliser seringues à insuline)
 Induction intraveineuse : penthotal 3 mg/kg et sufentanil 0,2-0,3 µg/kg)
+/- atropine 20 µg/kg
 Antibioprophylaxie : Kefandol : 25 mg/kg IV à l’induction
Entretien
 Intraveineux (sufentanil 0,5-1 µ/kg/h + hypnovel 100 à 200 µ/kg/h) car ventilation alvéolaire
aléatoire +/- inhalatoire (sevoflurane au bloc opératoire).
Ventilation
 ventilation pré-opératoire (prématurité) à poursuivre.
 suspendre la ventilation pendant l’incision de la plèvre pour éviter de léser le poumon sous-
jacent.
 la ventilation manuelle est fréquente afin de permettre le maintien d’une oxygénation
correcte lors de l’installation des écarteurs
 manœuvre de recrutement alvéolaire afin de lever zones atélectasiées avant la fermeture du
thorax
Apports hydro électrolytiques de base et de remplacement
 remplissage et transfusion : inutile, car le geste est rapide et simple
 si hypotension malgré le remplissage initial : renouveler l’épreuve de remplissage
 éviter une surcharge vasculaire avant le clampage
Complications per-opératoires
 cardiovasculaire
o clampage de l’aorte, détecté par le test de clampage : apparition d’une différentielle
de saturation pré/post-ductale
o bradycardies fréquentes à la ligature du CA
o hémorragie par lacération des gros vaisseaux
 ventilatoire

Réveil et période postopératoire


 Transfert ou maintien en réanimation pour ventilation assistée postopératoire
 Surveillance du drain thoracique pendant au moins 48 heures.
 Mortalité globale < 5 %

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


122
Thyroïdectomie

5.1.14. Thyroidectomie totale


(Neuropathies endocriniennes multiples : Cancer médullaire de la thyroide Nem 2a ou 2b)

Evaluation préopératoire
 Bilan des atteintes thyroïdiennes
o si hyperthyroidie :
- bilan thyroïdien
- bilan phosphocalcique
- ECG
- Echographie cardiaque
o si atteinte surrénalienne
- prise de TA
- ionogramme sanguin + urinaire

Au bloc opératoire
 Installation en décubitus dorsal, billot, tête en hyperextension
 Laisser un bras dans le champ opératoire (réimplantation éventuelle des parathyroïdes)
 Position bras le long du corps
 Intubation avec une sonde armée
 Pose VVP et cathéter artériel (pour prélèvements)
 Sonde thermique
 Monitorage standard

Réveil et période postopératoire


1ere NUIT en SSPI ou USC
Surveillance
 biologique :
o bilan phosphocalcique à H0 puis H4 et H8.
o après 3 bilans normaux, passer à un bilan par 24h.
Attention risque maximal d’hypocalcémie à 48 h
 surveillance du site opératoire :
o Risque hématome compressif++++
o Risque paralysie récurrentielle +
(Dyspnée à l’extubation, dysphonie)
Traitements
 traitement substitutif par hormones thyroïdiennes à débuter dés le lendemain matin, 1 prise
par jour le matin : Levothyrox 2 µg/kg
 si hypocalcémie (Ca < 2,2 mmol/l), traiter initialement par gluconate de calcium IV pendant
48h avant d’instituer un traitement par 1α
Gluconate Ca (amp 10 ml à 10%) : 1g de sel =93 mg d’ion calcium + vit D 1 à 4 mg

123
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.2. Chirurgie maxillo-faciale


5.2.1 Fentre Labio-Palatine
Pathologie
- Pathologie embryonnaire (dès la 5ème semaine de développement) par anomalie de
migration et de fusion des bourgeons maxillaires
- 1/1000 naissances
Diagnostic
- Le plus souvent antenatal sur échographie du 2ème trimestre
- Rarement à la naissance (fente labiale simple le plus souvent)
Formes cliniques et signes de gravité
- Fente médiane : souvent associée au syndrome de Pierre-Robin, avec difficultés
ventilatoires et d’alimentation ; difficultés d’intubation++
- Fentes latérales (uni- ou bi-) +/- associées à une fente labiale
- Malformations associées dans un cadre syndromique : cardiaque, rénale, cérébrale ;
rarement dans les formes latérales.
Traitement
• Chirurgical : en 2 temps
- chéiloplastie primaire précoce (CPP): fermeture de fente labiale vers 3-4 semaines de
vie, parfois en 2 temps si bilatérale
- uranostaphylorraphie : fermeture du voile palatin vers 6-8 mois de vie, après
apprentissage de l’alimentation à la cuillère.
• Alimentation : assurer bonne prise de poids, tétine adaptée, relais cuillère

Préparation préoperatoire
 Rechercher des malformations associées : bilan souvent déjà réalisé (échographies et IRM
anténatales, radio …)
 Pour les 2 : évaluer la difficulté d’intubation (fente uni- ou bi-latérale, Sd de Pierre Robin…) ;
prévoir fibroscopie si besoin
 CPP :
- S’assurer d’une bonne prise de poids depuis la naissance + poids > 3 kg + terme ou AC
> 41SA : sinon reporter l’intervention
- Vitamine K1 : pendant les 5 jours précédents le bloc (1mg/kg/j)
- Bilan préopératoire : NFS, TP, TCK, Groupe 1, Coombs
- Consignes de jeûne données aux parents
 Uranostaphylorraphie
- S’assurer d’un poids correct > 7 kg et Hb > 10 g/dl
- S’assurer du bon apprentissage de l’alimentation à la cuillère et au verre : (biberon CI en
postopératoire) et alimentation correcte
- NFS, Groupe 2, RAI : saignement important (80-100 ml) chez un enfant déjà opéré (Hb
initiale souvent basse) ; transfusion cependant très rare.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


124
Chirurgie maxillo-faciale

Anesthésie
Principaux problèmes liés au geste
 Difficultés d’intubation
 Difficultés ventilatoires à l’extubation : pour Sd de Pierre Robin
 Douleur postopératoire majeure pour les urano
Induction
 Inhalatoire (sévoflurane)
 Intubation par un opérateur entrainé : difficulté d’exposition dans les formes bilatérales (gêne
due au bourgeon central) ; risque de laryngospasme++
 ATTENTION : prévoir intubation sous fibroscopie dans les formes associées au Sd de Pierre
Robin de forme sévère.
 Sonde préformée orale de diamètre adapté (à ballonnet si le diamètre le permet) + packing
(pour CPP)
Préparation- analgésie
 Protection oculaire et fixation renforcée de la sonde d’intubation
 CPP : bloc infra-orbitaire bilatéral (chirocaïne 2% : 0,5 ml de chaque côté)
 Urano : proposer un bolus peropératoire de kétamine (0,15 mg/kg), voire un relais continu
peropératoire (0,1-0,2 mg/kg/h)
Peropératoire
 Entretien halogéné + morphinique (sufentanil ou rémifentanil)
 Antibioprophylaxie : Clamoxyl (CPP) ou Augmentin (Urano) : 50 mg/kg
 Analgésie : paracétamol + dexaméthasone (0,5 mg/kg) pour les urano.
 Surveillance du saignement +/- Hémocue
 Durée de l’anesthésie : CPP : environ 40 min et Urano : 60 à 90 minutes

Réveil et période postopératoire


 Laisser le packing quelques minutes pour assurer l’émostase, puis le retirer doucement
avant extubation
 Extubation sur table chez un enfant bien réveillé : saignement, risque d’inhalation, ptose
linguale et risque d’hypoventilation
 Réinjection d’antibiotique à H8 (à la même dose)
 Supplémentation en fer systématique voire Venofer si Hémocue < 9 g/dl en SSPI,
notamment pour les CPP (en prévision du 2e temps chirurgical).
 Urano : spécificités
o Décubitus latéral pour le transport
o Prévoir manchettes pour éviter contact manuel
o Douleur importante : titration morphine systématique : prévoir 200 mcg/kg +/-
Dexaméthasone (0,5 mg/kg/8H pendant 24H)
o Morphine per os pendant 48H puis sortie sous Codenfan
o Risque de déstabilisation ventilatoire (Sd Pierre Robin surtout) : surveillance prolongée
en SSPI ; installation en DL ou DV
 Réalimentation habituelle à H3 si ventilation correcte
 Sortie à H24 pour CCP et H48 pour urano.

125
Antibiotique probabiliste Antibiotiques
de probabilistes relais
première intention par voie orale
5.3.1 Antibiothérapie des Infections Ostéoarticulaires

Type d’infection I.V. Dose Durée Voie orale Dose Durée


ostéoarticulaire (1-2-4) mg/kg/j (j) (1-3-4) mg/kg/j
Arthrite Kefandol 150 3 ou 8 Rifadine 30 4 semaines

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


(4 prises) (2 prises)
+ +
Ostéoarthrite, Gentalline 5 3 Augmentin 80
Ostéite, (1 prises) (3 prises)

126
8 semaines
Ostéomyélite aiguë
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

Ostéite Rocéphine 100 8 Augmentin 80


5.3. Orthopédie

(2 prises) (3 prises) 2 à 6 mois


Drépanocytaire + +
Ciflox 30 Ciflox 30
(2 prises) (2 prises)
Infection Claforan 200 10 Augmentin 80 1 à 2 mois
(4 prises) (3 prises)
ostéoarticulaire du Clamoxyl 100
10
Nouveau-Né (4 prises)
Gentalline 5 A discuter au cas par cas
(1 prises) 3
Orthopédie
Particularités du nouveau-né
 Pathologie très rare chez le nouveau-né (< 1 mois)
 Prendre en compte le risque d’infection materno-fœtale
 Adaptation secondaire si un germe est trouvé
Pose d’emblée d’un cathéter central percutané
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Si allergie Pénicilline et/ou Céphalosporine
 en probabiliste ou si K. kingae :
o Ciflox IV (30 mg/kg/j en 2 injections) + Rifadine IV (30 mg/kg/j en 2 injections)
o puis relais per os : Ciflox po (30 mg/kg/j en 2 prises) + Rifadine per os (30 mg/kg/j en 2
prises) ou Rifadine - Bactrim per os (60 mg/kg/j en 3 prises)
 si Staphylococcus aureus sensible :
o Dalacine IV (40 mg/kg/j en 3 injections sur 30 mn)
+ Gentalline IV (5 mg/kg/j x 1 /j en 30 min)
o puis relais per os : Fucidine per os (60 mg/kg/j en 3 prises)
Rifadine per os (30 mg/kg/j en 2 prises)
Si intolérance digestive à l’Augmentin
 Oracéfal (150 mg/kg/j en 4 prises)
Lorsqu’un germe est identifié (culture ou PCR)
 Stapylococcus. aureus : si antibiogramme disponible
o privilégier si sensible : Orbénine IV (200mk/kg/j en 4 injections)
+ Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30min, 1 injection)
puis relais per os Fucidine-Rifadine
 K. kingae en PCR seulement : protocole probabiliste (cf + haut);
o si antibiogramme disponible, privilégier si sensible :
Clamoxyl IV (150 mg/kg/j en 4 injections) + Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30 min)
puis relais per os Clamoxyl - Rifadine
 Streptococcus pyogenes : si antibiogramme disponible, privilégier :
Clamoxyl IV (100 mg/kg/j en 4 injections) + Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30 min) puis relais
per os Amoxicilline (100mg/kg/j en 3 prises) - Rifadine
 Streptococcus pneumoniae : comme pour S. pyogenes mais adapter la dose d’Amoxicilline à
la CMI de la souche (voir avec les bactériologistes)

Conditions de passage par voie orale à J3 :


 Hémoculture négative
 Examen clinique : disparition des signes initiaux
 Sortie avec RDV de consultation à J10 + examens biologiques (NFS, CRP, VS, Fibrine) +
Radio + prescription ASAT, ALAT tous les 15 jours.

Conditions du passage par voie orale à J8 :


 (forme septicémique initiale avec fièvre élevée persistante et/ou hémoculture positive) :
 Examen clinique : Disparition des signes initiaux
 Examens biologiques de J 8 : NFS, CRP, VS, Fibrine.
 Sortie avec RV de consultation à J45 avec examens biologiques (NFS, CRP, VS,
Fibrine, ASAT, ALAT + Radio)
 … et prescription ASAT, ALAT tous les 15 jours.

127
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.3.2 Thromboprophylaxie en Orthopédie


Généralités
La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde n'est réalisée qu’après l’âge de la puberté
o Apparition des premières règles chez la jeune fille
o Association d’une pilosité pubienne et axillaire chez le garçon..
Parfois AVANT dans les cas suivants :un facteur de risque personnel : Lupus, infection, tumeur,
amputation, syndrome néphrotique, thrombophilie (déficit en AT3, en protéine S ou C, facteur V
Leiden), maladie inflammatoire, NPE, antécédents familiaux de TVP et/ou une gène au retour
veineux des membres inférieurs : immobilisation plâtrée, marche sans appui, position couchée
Elle fait appel en première intention à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

 Elle débute en post-opératoire et se poursuit tant que persistent les facteurs de risque. Le
rapport bénéfice/risque est en défaveur des AVK chez l'enfant (éducation, respect du régime,
compliance au traitement, adaptation du traitement).
 Elle fait aussi appel aux méthodes physiques complémentaires (drainage de posture,
contention, mobilisation active et passive).
 Le retrait d'un cathéter de péridurale doit se faire à distance de la dernière injection d’HBPM et
à distance de l’injection suivante (mini 2 heures)

Prescription
 Poids < 40 kg : LOVENOX 20 mg (2000 UI anti Xa : 0,2 ml)
 Poids > 40 kg : LOVENOX 40 mg (4000 UI anti Xa : 0,4 ml)
à H+12 puis toutes les 24 heures en SC.

Surveillance du traitement
 Numération plaquettaire : pré-op, J+2, deux fois /semaine pendant 21, puis 1
fois/semaine.
 Si le patient a déjà reçu de l'héparine : numération plaquettaire dès J1.
 Activité anti-Xa : recommandé pour les enfants < 40 kg ou insuffisants rénaux.

Ne pas oublier les bas de contention !

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


128
Orthopédie
5.3.3. Scoliose

Etiologies des scolioses ou cyphoscolioses


Scoliose neuromusculaire
• Souffrance néonatale, séquelles de prématurité…
• Encéphalopathie (génétique, malformative, métabolique, convulsivante…)
• Traumatisme médullaire, ou atteinte tumorale ; Tétra ou paraplégie…
• Dégénérescence médullaire ; ASI, Freidreich…
• Myopathie cf tableau
Scoliose malformative : syndromique ou non
• Hémivertèbre, synostoses costales …
• Cardiopathie congénitale ( scoliose post thoracotomie)
Scoliose essentielle ou idiopathique

A part ; Spondylolisthésis qui n’est pas une scoliose

Evaluation et préparation préopératoire


Consultation d’anesthésie
Une ordonnance de traitement martial (Tardyferron = fer, ac folique et vitamine C) et une demande
de bilan est envoyée un mois avant la CS
 Les patients doivent venir avec les résultats des examens suivants.
 un examen dentaire (recherche de foyer infectieux)
 NFS, plaquettes, hémostase,
 Echographie cardiaque sauf S. essentielle
 EFR sauf si coopération impossible. Radio et Scanner thoracique (en cas de grosse
déformation et/ou d’impossibilité de réaliser des EFR)
 IRM médullaire
1/Évaluation respiratoire
 clinique
o Déformation, ampliation thoracique, FR, murmure vésiculaire asymétrique
o Fréquence respiratoire
o Fausses routes, capacité à tousser
 Radio du thorax : déformation, diaphragme, trouble de la ventilation
 Scanner thoracique : compressions bronchiques, condensations pulmonaires.
 La scintigraphie de ventilation perfusion ne peut être utile qu’en présence de cardiopathies (
branches pulmonaires et/ou de déformation pour évaluer le rapport V/P).
 EFR +++ : Évaluation du syndrome restrictif ou obstructif associé afin de prévoir une
ventilation postopératoire ?
 Prescription de kinésithérapie respiratoire préopératoire minimise les complications
pulmonaires post-opératoitre particulièrement dans les abord trans-thoraciques.
2/Évaluation cardio-vasculaire
 Clinique ; pouls ,TA, capital veineux périphérique et central
 Échographie cardiaque : morphologie et fonction
 chez les myopathes, scintigraphie myocardique au Thallium SANS étude de la
redistribution et Ventriculographie isotopique du VG et du VD au repos, à l’effort
(Dobutrex) et en récupération. L’ IRM cardiaque au repos et à l’effort devrait à terme
remplacer la scintigraphie.Holter de fréquence cardiaque chez le myopathe DDB et dans
certaine autres pathologies spécifiques p.e. Ataxie de Freidereich, Myotonie de Steinert, et
autres (voir tableau des myopathies)

129
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
3/Evaluation neurologique
 Corticale
o Niveau intellectuel ; scolarité, coopération
o Dépendance
 Somatique
o Continence
o Motricité/Sensibilité : Niveau sensitif et moteur pour les spina p.e.
o Troubles de la déglutition
o Contractures, spasticité et rétractions
 Troubles neuro-végétatifs ;
o Dysrégulation thermique
o Sudation (pertes hydro-électrolytiques)
o Dysautonomie médullaire (ECG et/ou Holter) Myopathe et Amyotrophie Spinale
Infantile
 IRM médullaire : recherche d’une contre-indication à la rachi morphine (lipome, moelle
amarée, syringomyélie…)
4/Évaluation nutritionnelle
 clinique
- Poids, taille, Courbe de poids
- BMI = P/T²
- Panicule adipeux, épaisseur du pli cutané, trophicité cutanée ( escarre)
 Décision pluridisciplinaire d’une nutrition préopératoire (Avis Gastro-E)
 Prévention de la constipation (conseil diétetiques + régime normal ou renforcé+ hydratation)
A l’issue de la consultation, le patient doit partir avec les prescriptions et consignes suivantes :
 Préparation digestive (feuille spécifique de régime normal ou renforcé)
 Ordonnance d’Eprex ( AMM ;>15 ans, Hb<13 g et saignement de 1L prévu)
 Ordonnance pour l’injection d’Eprex par un IDE
 Ordonnance de contrôle de NFS à J8 après chaque injection d’Eprex
 Demande d’un ECBU + cartographie bactérienne (faire à 1 semaine pré-op)
 Demande de kiné respiratoire préparatoire (2 scéance pendant 3 semaines pré-op)

Parler de la Politique d’épargne sanguine


1/ Pré-opératoire
 Fer seul si Hb > 14 g/dl et peu d’hémorragie prévisible (ex : AVA)
 Sinon EPO + fer :- 600 UI/kg/semaine pendant 2 à 3 semaines en SC
- contrôle Hb à J+8
- stop si Hb > 15 g/dl
- Inciter à l’hydratation ++++
2/ Récupération du sang en peropératoire : Cell-Saver
 Pour diminuer ou annuler le recours à la transfusion homologue.
 Contre-indiqué si
 Sepsis
 Chirurgie tumorale
3/ Donner l’information transfusionnelle ( formulaire)
4/Antifibrinolytiques : acide tranexamique (Exacyl® : bolus de 50 mg/kg puis 10 mg/kg/h) jusqu’à la
fermeture cutanée

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


130
Orthopédie
Visite pré-anesthésique (la veille de la chirurgie)
 NFS, plaquettes
 Groupe et RAI
 Voir dernier ECBU (stérile) et la cartographie demandée
 Prévoir la prophylaxie : Décontamination des SARM et SAMS avec Mupirocine
 Verifier commande de CGR et PFC
 Eventuellement dernière injection d’Eprex (prescription PHEDRA)
 Confirmer place en Réa ou USC selon les cas
 Descendre au bloc le protocole prévu pour les IADE

Au bloc opératoire
Induction
 IV (si inhalatoire, revenir en AIVOC dès la pose de la perfusion )
 Intubation
 nasale si ventilation prolongée prévue + packing
 si vidéochirurgie thoracique : exclusion pulmonaire par Bronchocath
 2 VVP (Ringer Lactate et Voluven - accélérateur/réchauffeur de perf sur la perfusion de base
.)
 Cathéter central, inutile dans les scolioses idiopathique sauf …
 Cathéter artériel (Sedlinger cousu, si séjour en réa prévu)
 Sonde vésicale, naso-gastrique et thermique
 Kétamine (en PSE 1 mg/ml) : 0,15 mg/kg en bolus puis 1-4 µg/kg/min
 Antibioprophylaxie pendant 48 h :
 Simple :Cefamandol 25 mg/kg puis 12.5 à H2 et toutes les 6H
 si absence de cartographie pré-op: pendant 48 H
+ Céfamandol ( idem ci-dessus)
+ Vancomycine (15 mg/kg en 2 h puis 10 mg/kg/8h)
+ Gentamycine (5 mg/kg/j en 30 minutes)
 si BMR retrouvée
 SARM et SAMS décontamination par Mupirocine*
 BLSE demander avis Equipe infectiologie
 Antifibrinolytiques : Exacyl® 50 mg/kg en 30 minutes puis 10 mg/kg/h jusqu’à la fermeture
cutanée.

Installation
 Retournement : remplissage préalable pour compenser l’hypovolémie relative due à la
position opératoire en proclive, membres déclives si AVP
 Traction de la tête +/- des pieds : Attention la tête ne doit jamais être en flexion sous le plan
du cœur ( risque de cécité post-op)
 Compression abdominale à éviter : Vérification des pressions d’insufflation en (DV = DD
+10% max )
 Vérification des points d’appui (scarpa libres)
 Vigilance sur la fixation de la sonde d’intubation
 Réchauffement par Bair Hugger ( full underbody) et perfusion
Temps opératoires
Dissection au BE rend l’interprétation du BIS impossible ; saignement
Poses des vis pédiculaires et des crochets ( risques médullaires)
Poses des tiges et distraction ( risques médullaires) et DTT
Avivement des arc postérieurs ; saignement
Fermeture cutanée ( saignement occulte se poursuit)
Radio F+P

131
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Retournement ( attention à la volémie )

Facteurs de risque médullaire


 Réduction trop importante de la courbure de la scoliose
 Anémie + Hypotension artérielle prolongée (PAM< 55 mini )
 Pour les éviter :Monitorage médullaire
o Enregistrement des PES ( une référence pré-opératoire a été recueillie), explorent le
cordon postérieur de la moelle, associés aux potentiels évoqués moteurs
neurogéniques (PEMN), explorant la corne antérieure, nécessitant curares per-op
(en cas de forte intensité de stimulation).
o Le réveil sur table éventuel si PES effondré et PEMN défaillants.Conditions de
réalisation : Il n’est pas souhaitable d’en parler directement à l’enfant en CS mais les
parents doivent en être informés. Agents anesthésiques compatibles : Propofol,
Rémifentanil, Patient réchauffé, stabilité hémodynamique. La Mobilité des membres
inférieurs est recherchée. Inconvénients :
• Tachycardie, hypertension = ↑ saignement
• Mobilisation du patient
• Risque de mémorisation : limité par midazolam après la procédure
Injection intra-thécale de morphine
• But : 18 à 24 heures d’analgésie en postopératoire
• Faite par le MAR avant la chirurgie(AVA ou AVP) ou le chirurgien lors de la dissection (AVP)
• <10 µg/kg de morphine sans conservateur
• Risques :
o Rétention urinaire, prurit, nausées et vomissements
o Apnée = première nuit en SSPI ou USC

Séjour en SSPI :
 CR d’anesthésie (dans le DAR_Commun: orthopédie)
 Réchauffer
 Bilans biologiques : GdS, NFS, hémostase si saignement > 1 masse sanguine
 Radio-Thorax (contrôle KTC et drains occlus…)
 Titration morphine complémentaire (Attention si Rachi Morphine ), brancher la PCA-
Morphine en mode bolus soignant
 Sédation si ventilation postopératoire prolongée ou/et transfert à Garches
 Si transfer Réa-Garches : confirmer place et prevenir le Samu

Prescriptions postopératoires
 Surveillances USC (ou Réanimation)
 Perfusion de base
 Antibiotique(s) pendant 48h
 Analgésie multimodale
o PCA-Morphine
o Kétamine IV continue en PSE
o Paracétamol
o Profénid 1m/kg x 3 / j
o (+/- Acupan IV continue sur 48h en PSE)
 Protection gastrique (ex : Inexium 1-2 mg/kg/j)
 Thromboprohylaxie : Lovenox et Bas-de-contention
 Zophren
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
132
Orthopédie
 Kinésithérapie respiratoire (2x /jour ± BIRD)
 Kinésithérapie motrice x1 / jour
 Radio-Thorax si drain thoracique : contrôle tous les jours
J1 et les jours suivants
 Alimentation : reprise progressive (ou début nutrition parentérale)
 Risque de constipation : Forlax dès médication orale possible
 Contrôle NFS-plaquettes x 2 /semaine systématique (HBPM)
 PCA : re-évaluation quotidienne

Protocole de préparation digestive


Objectif
• Obtenir un tube digestif le plus propre possible
• Faciliter la reprise du transit intestinal après l’intervention
Règles générales
• A suivre scrupuleusement les 8 jours précédant la chirurgie
• Poursuivre à l’arrivée à l’hôpital en informant le personnel infirmier
En pratique
• De J-8 à J-5 : Régime pauvre en fibres
o Aucun légume vert cuit ou cru
o Aucun fruit cru sauf bananes
o Aucun fruit sec ou céréales complètes
o Aucun fromage fermenté (bleu, roquefort…)
• De J-5 à J-3 : Régime sans résidus
o Même chose
o Exclure les pommes de terre
• De J-3 à J-1 : poursuivre le régime sans résidus strict
o Même chose
o Exclusion du pain blanc (biscottes possible)
Aliments à donner sans restriction
• Lait et laitages aromatisés
• Fromages cuits : gruyère, comté, babybel, pâtes de fromage
• Viande poissons, œuf, jambon
• Pâtes, riz, semoule
• Farines infantiles sans fruits ni légumes
• Biscuits sec, bonbons, sucettes
• Compotes de fruits, glaces
• Sirop de fruits, gelée de fruits
• Beurre, margarine, huile
• Thé, café

Conseils
• Sans matière grasse pendant la cuisson. Celles-ci seront rajoutées crues après
• Limiter les boissons gazeuses

133
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Précautions pour les patients porteurs de défibrillateur implantable (DAI) et ou de pace
maker :

Pour les DAI : désactiver le DAI systématiquement par un aimant pendant l’intervention (
application en continu pour la plupart des DAI) car le DAI tres sensible aux stimulations
électromagnetique peut se déclencher de façon inappropriée
Pose d’électrode de défibrillation externe en antéro post
Utiliser un bistouri bipolaire
Faire controler le dispositif en post op
En cas de trouble du rythme interruption du geste operatoire enlever l’aimant pour remettre en
fonction le DAI .Si non efficace redésactiver le DAI avec l’aimant et choquer en externe

Pour les pace maker


En urgence : Utilisation du bistouri bipolaire si le pace maker n’est pas reprogrammer
en mode asynchrone
Disposer d’un aimant à utiliser en cas de dysrythmie (désactive le pace maker et le
met en mode fixe asynchrone)

En chirurgie réglée Réglage en fréquence fixe asynchrone par le cardiologue


permettant d’utiliser le bistouri mono polaire
La fonction du pace maker est identifiée par des lettre
Lettre 1 : stimulation : 0 aucune ;A auriculaire ;Vventriculaire ;D double
Lettre 2 : detection : 0 aucune ;A auriculaire ;V ventriculaire ;D double
Lettre 3 reponse a la detection 0 absente ;I inhibé ;T declenché ;d double
L’application de l’aimant met le pace en VOO

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


134
Orthopédie
5.4. ORL
5.4.1. Consultation d’Anesthésie en ORL
Adénoïdectomie
Pas de bilan systématique (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements) pour les
malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale.
Pour les autres, une numération et un bilan d’hémostase sont nécessaires.

Amygdalectomie
Pas de bilan systématique (sauf point d’appel retrouvé à l’interrogatoire ou absence de
renseignements) pour les malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention
chirurgicale.
Pour les autres, une numération + Groupe + RAI et le bilan d’hémostase sont nécessaires.

Atrésie de choanes
Intervention relativement peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 1 an. Une
NFS et un bilan d’hémostase sont souhaitables.

Implant choléaire, kyste du tractus thyréoglosse, Nagata, Otoplastie,


Tympanoplastie et Cholestéatome
Intervention non hémorragique : pas de bilan systématique pour les patients ayant acquis la
marche (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements).

Nasofibrome
C’est une intervention potentiellement très hémorragique: demande systématique d’un groupe, RAI,
NFS et bilan d’hémostase.

Résection de margelle
Intervention peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 3 mois, une numération et
un bilan d’hémostase sont souhaitables.

Aérateur transtympanique (ATT), Endoscopies, Potentiel évoqué auditif (PEA):


Aucun bilan n’est nécessaire, pour ces examens/interventions non hémorragiques.

135
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.4.2. Adénoïdectomie
Indications reconnues
• Obstruction symptomatique des voies aériennes supérieures avec
retentissement respiratoire et infectieux : indication la plus fréquente : enfants
jeunes (< 2 ans), risque de complications respiratoires postopératoires
• Otites moyennes aiguës récidivantes après échec du traitement médical
• Otites séro-muqueuses chroniques avec retentissement audiométrique et/ou
tympanique après échec du traitement médical : enfants plus âgés (> 4 ans),
inflammation chronique donc risque hémorragique
• Les rhinopharyngites à répétition sans obstruction des voies aériennes ne
sont plus une indication

Technique chirurgicale
• Curetage à l’aveugle
• Curetage sous contrôle de la vue avec enfant intubé
• Geste sous fibroscopie

Consultation pré-anesthésique- spécificités


Pas de bilan systématique (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements) pour les
malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale.
Pour les autres, une numération et un bilan d’hémostase sont nécessaires.

Prémédication
 Règles de jeûne habituelles
 Ronfleur : Atarax 1 mg/kg per os H-1
 Non ronfleur : Hypnovel 0,3 mg/kg per os ou IR 30 min avant le bloc

Anesthésie
 Pas d’antibioprophylaxie systématique
 Apports hydroélectrolytiques peropératoire : isotonique en sel

Méthode SANS protection des VAS


Technique actuellement très discutée
 Possible uniquement si
o enfant < 5 ans (volume des végétations), moins de 20kg
o adénoïdectomie simple : pas d’autre geste associé
o technique chirurgicale : curetage à l’aveugle
o parfaite coordination entre chirurgien et anesthésiste
 Technique
o enfant installé en décubitus dorsal (billot sous les épaules) et léger déclive
o induction inhalatoire
o dès que l’enfant est en stade III de Guedel : pose VVP, couper le Sévoflurane et rincer le
circuit en O2 pur
o on attend FeSévo < 0,5 % et l’apparition de signes de réveil pour proposer l’enfant au
chirurgien (reprise VS, mouvements des membres supérieurs lors d’une stimulation
douloureuse)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
136
Adénoïdectomie
o le chirurgien attend la récupération du réflexe du voile pour réaliser son geste
o aspiration continue des débris et du sang
o enfant placé en décubitus latéral dès la fin de l’intervention
o l’hémostase spontanée est facilitée au réveil par la contraction des muscles pharyngés
postérieurs lorsque l’enfant crie.
Avantages : évite la morbidité associée à l’intubation d’enfants souvent enrhumés, geste très court ;
Inconvénients : risque d’obstruction des voies aériennes, d’inhalation de sang, qualité du geste, pas
de morphinique

Méthode AVEC protection des VAS


Méthode de référence dans l’avenir
o Induction : inhalatoire au Sevoflurane le plus souvent ; IV si obstruction sévère ; morphinique
IV possible à faible dose
o Intubation oro-trachéale avec sonde préformée orale à ballonnet
o Entretien : Sevoflurane ou IV, O2 / N2O

Phase postopératoire
Surveillance
 Facteurs de risque de complications respiratoires :
o Identiques à l’amygdalectomie
o adapter la durée de surveillance en SSPI au terrain
 Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4

Analgésie
Douleur postopératoire modérée
 Paracétamol systématique pendant 24 heures (1ère dose IV) : souvent suffisant
 Traitement de recours : Nalbuphine en SSPI, codéine après reprise boissons

Conditions pour l’ambulatoire


 Âge > 6 mois
 Classe ASA 1 ou 2
 Absence d’anomalie de l’hémostase
 Absence de SAOS sévère
 Milieu social adapté
 Proximité géographique d’un hôpital avec compétences pédiatriques
 Analgésie anticipée, relais antalgique par voie orale
 Accord de sortie signé par chirurgien ORL et anesthésiste

137
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.4.3. Amygdalectomie
Indications reconnues
• SAOS en rapport avec une hypertrophie amygdalo-adénoïdienne chez l’enfant
• Hypertrophie amygdalienne bilatérale obstructive avec retentissement sur la
croissance staturo-pondérale, troubles du développement oro-facial, dentaires,
troubles de la mastication et du langage
• Amygdalite aigue récidivante, amygdalite chronique ne répondant pas au
traitement médical bien conduit
• Tuméfaction unilatérale de l’amygdale, suspecte de malignité
• Récidive d’abcès péri-amygdalien

Technique chirurgicale :
• Dissection = technique de référence

Consultation pré-anesthésique - spécificités


Les principales complications primaires (avant H24) sont les complications respiratoires,
l’hémorragie et les NVPO.
L’objectif de la consultation est d’évaluer ces différents risques.

Evalaution du risque respiratoire


 Evaluation de l’obstruction des voies aériennes supérieures
o examen gorge = taille des amygdales, eventuelle gène pour l’intubation
o signes de SAOS = ronflements, fréquence et intensité apnées, troubles du sommeil,
respiration bouche ouverte, sueurs, troubles du comportement
o Enregistrement nocturne SpO2 pré-op (non nécessaire au diagnostic)
o Sur signes d’appel uniquement : RxP, ECG, échocardiographie (HTAP)
 Critères de ventilation au masque / d’intubation difficiles :
Sd obstructif, dysmorphie cranio-faciale, trismus (abcès)
 Principaux facteurs de risques de complications respiratoires : gravité du SAOS +
importance de la désaturation artérielle préopératoire
 En cas de SAOS, 70 % des complications respiratoires majeures surviennent la 1ère h
postop. ; les complications mineures surviennent avant la 6e h

Evaluation du risque hémorragique


 Pas de bilan d’hémostase systématique après l’âge de la marche en cas d’interrogatoire
fiable et d’examen clinique négatifs
 Dans le cas contraire : TCK, plaquettes (± groupe rhésus-RAI)

Informations à délivrer
Elles concernent : ambulatoire, douleur, NVPO, surveillance post-op, le risque d’hémorragie
primaire et de saignement tardif

Prémédication
 en cas d’apnées du sommeil sévère : PAS DE PM

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


138
Amygdalectomie
 Ronfleur : Atarax 1 mg/kg (per os à H-1) + EMLA
 Non ronfleur : Hypnovel 0,3 mg/kg (per os ou IR 30 min avant bloc)

Anesthésie
Induction
 Inhalatoire au Sévoflurane le plus souvent + morphinique IV
 pas d’antibioprophylaxie systématique
 Intubation
o oro-trachéale avec sonde préformée à ballonnet
o positionnée de façon médiane, fixation solide
o monitorage de la pression du ballonnet
o Surveillance peropératoire de l’EtCO2 et des pressions d’insufflation
o Risques : écrasement de la sonde par de l’ouvre-bouche et extubation accidentelle possible
lors des manipulations

Entretien
Sévoflurane ou IV, O2 / N2O

Apports hydroélectrolytiques
Isotoniques en sel

Prévention NVPO et douleur postopératoire


 Dexaméthasone 0,1 à 0,5 mg/kg : systématique en peropératoire
 Zophren® 0,1 à 0,15 mg/kg : en cas de risque élevé ou en rescue
 Paracétamol systématique : 1ère dose IV à l’induction

Post-opératoire

Surveillance
 Vérification systématique de l’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes
par l’ORL avant la sortie de SSPI
 Respiratoire
o en cas de SAOS, la normalisation des fonctions respiratoire et cardiaque est un
processus lent
o En cas de SAOS grave : prévoir un séjour en USC après la SSPI
o En cas de dyspnée laryngé : aérosol de Célestène + Adrénaline en SSPI
 Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4 : pâteuse froide (laitage, glace vanille,
compote froide)
 Perfusion
o limitée à quelques heures, jusqu’à la reprise des boissons
o Soluté isotonique en sodium (RL)
o en cas de non reprise de l’alimentation : apport glucidique IV

Analgésie
La douleur postopératoire est forte, inflammatoire et persiste ~ 5 jours

139
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
 Paracétamol débuté à l’induction
 Nalbuphine ou titration morphine IV, relais per os par codéine
 AINS : contre-indiqués car ils augmentent le risque de reprise chirurgicales pour saignement

Conditions pour l’ambulatoire


Possible après une surveillance postopératoire d’au moins 6 heures, en l’absence douleurs
incontrolables, de NVPO et sous réserve de :
 Âge > 3 ans
 Classe ASA 1 ou 2
 Absence d’anomalie de l’hémostase
 Absence de SAOS sévère
 Milieu social adapté
 Proximité géographique d’un hôpital avec compétences pédiatriques
 Analgésie multimodale anticipée avec relais antalgique par voie orale
 Accord de sortie signé par l’ORL et l’anesthésiste
PS : Habituellement pas d’ambulatoire chez l’adolescent en raison de l’importance des douleurs
postopératoires nécessitant la mise sous morphinique pendant 48 h.

Hémorragie post-amygdalectomie

Epidémiologie
 Prévalence : 0,5 à 3 % des patients
 Hémorragies primaires : 80 % avant H6
 Secondaire le plus souvent : de J5 jusqu’à J18, par chute d’escarre

Facteurs de risque
 Prise d’AINS en postopératoire : controversé
 Âge > 6 ans
 Antécédents d’amygdalite chronique
 Saignement per-opératoire estimé > 50 ml
 PA post-opératoire élevée
 Technique chirurgicale à l’amygdalotome

Conduite à tenir
 Variable selon l’importance du saignement, la clinique (durée, importance) et les résultats du
bilan biologique
 Moins de 0,5% seront transfusés
 ~25% (1-3% des amygdalectomies) vont nécessiter une reprise chirurgicale
 En cas de reprise chirurgicale : estomac plein => induction en séquence rapide

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


140
Corps éranger intra-bronchique

5.4.4. Anesthésie pour extraction d’un CORPS


ETRANGER INTRABRONCHIQUE
Généralités
• Accident grave pouvant engager le pronostic vital
• Responsable de 40% des décès accidentels chez les enfants de 1 an.
• Le décès lorsqu’il a lieu survient avant l’arrivée à l’hôpital, si bien que la mortalité intra-
hospitalière est quasi nulle.
• Population concernée : petits entre 1 et 3 ans, avec un pic d’incidence au cours de la 2e
année de vie.
• Nature du corps étranger : variable, le plus souvent alimentaire, noix et fruits secs en tête.
• Localisation : voies aériennes proximales le plus souvent
- larynx, trachée : rare
- bronche souche le plus fréquemment, droite > gauche (60%/40%)

Diagnostic
• Signes cliniques : sensibles mais peu spécifiques; l’association de plusieurs signes
renforce leur spécificité.
Présentation précoce :
Syndrome de pénétration (identifié dans environ 80% des cas), diminution du
murmure vésiculaire ou ronchi dans le champ pulmonaire concerné. La persistance
de quintes de toux après un syndrome de pénétration avec période de latence
témoigne de la mobilité intra trachéale du CE et d’un risque de blocage intra-laryngé.
Présentation tardive :
Fièvre, toux chronique, signes de pneumopathie
Evaluation de la gravité et du degré d’urgence de l’extraction du CE :
- Toux à la mobilisation : CE mobile dans l’arbre trachéo-
bronchique
- Signes de détresse respiratoire
- Stridor, extinction ou modification de la voix, toux aboyant en faveur d’un CE
laryngé.
 Signes radiologiques : le corps étranger est rarement visualisé car rarement radio-
opaque. On peut observer : un trapping (CE qui fait « clapet ») en comparant les clichés
en inspiration et en expiration, une atélectasie (CE totalement obstructif), une déviation
médiastinale, plus tardivement une condensation alvéolaire voire une image d’abcès.
 Diagnostics différentiels : infection virale des voies respiratoires, asthme, pneumopathie
… la bronchoscopie est négative dans 15 à 20% des cas quand un vrai syndrome de
pénétration a été retrouvé.

Conduite à tenir
Une Endoscopie est indiquée devant toute suspicion de CE des voies aériennes car les CE de
diagnostic tardif sont associés à un taux plus élevé de complications.
Dans la majorité des cas, on débute par une fibroscopie souple pour un « premier look ». Si un CE
est visualisé, le geste est converti en bronchoscopie.
La bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est la technique de référence pour
l’extraction des CE des voies aériennes. Elle permet une bonne visualisation des voies
respiratoires et surtout une évacuation des secrétions et du (des) CE plus aisée qu’avec un

141
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
fibroscope souple (taille des pinces). Elle permet en outre de ventiler le patient au travers du canal
latéral.

Complications
 Inhalation de liquide gastrique (exceptionnelle)
 Laryngospasme, bronchospasme
 Perforation bronchique
 Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané
 Hémorragie intra-bronchique (CE ancien avec réaction inflammatoire)
 Œdème laryngé

Anesthésie
Il n’y a pas de technique d’anesthésie de rérérence pour cette procédure. Les complications sont
secondaires au CE lui-même ou à la bronchoscopie, mais très rarement à l’anesthésie.
L’objectif est de permettre la bronchoscopie tout en assurant une ventilation satisfaisante sans
efforts de toux et sans spasme bronchique. Ceci nécessite une profondeur d’anesthésie rarement
compatible avec le maintien d’une VS. Les myorelaxants sont rarement utiles ; l’anesthésie locale
des zones réflexogènes (glotte, carène) suffit dans la majorité des cas.

Evaluation et préparation préopératoire


 Evaluation du degré d’urgence
o signes de détresse respiratoire ?
o Signes d’obstruction laryngée ?
 S’il n’y a pas de signe de détresse : règles de jeun et prémédication habituels

Phase peropératoire
Induction
 Monitorage standard (NB : EtCO2 peu fiable du fait des fuites de gaz expiratoires)
 Inhalatoire ou IV avec locale de glotte à la Xylocaïne spray 5%
 Matériel d’intubation immédiatement disponible
 Pas d’antibioprophylaxie, sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


142
Corps éranger intra-bronchique
Premier look au fibroscope souple
 ventilation au masque facial troué type Fibroxy
 maintien en VS possible
Pour la bronchoscopie
 ventilation manuelle assistée au ballon (valve de Digby-Leigh) sur le canal latéral du
bronchoscope avec un raccord souple
 Prévention des efforts de toux, bronchospasme et laryngospasme : recours possible aux
« petits » moyens :
o Pulvérisation de Xylocaïne par l’opérateur au niveau de la carène, sans dépasser la dose
max de 7 mg/kg
o Profondeur d’anesthésie adaptée
o Morphinique : Rémifentanil, Alfentanil ou Sufentanil au choix
NB : Le geste est en soit peu douloureux, mais hautement réflexogène.

Réveil et période postopératoire


La phase postopératoire est toujours marquée par une dégradation temporaire mais marquée de
l’hématose liée à la levée de la vasoconstriction hypoxique du poumon obstrué, mais sans restitutio
ad integrum de la ventilation alvéolaire de celui-ci. Le retour à la normale demande 1 à 2 heures.
 Analgésie : paracétamol
 Oxygénothérapie selon la SpO2
 Aérosols corticoïdes + adrénaline en cas de dyspnée laryngée
 Kinésithérapie respiratoire selon les besoins
 Radio de contrôle au réveil indispensable en cas de CE de présentation tardive (à la recherche
de complications)
 Corticothérapie par voie générale et poursuite de l’antibiothérapie en cas de CE extrait
tardivement

143
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.4.5. Anesthésie pour Extraction de Corps Etranger


ŒSOPHAGIEN

Généralités
 Population concernée : la même que pour les CE des voies aériennes
 Nature du corps étranger : variable, le plus fréquent est la pièce de monnaie.
 Les piles boutons constituent une grande urgence vitale.
 Localisations préférentielles : sphincter supérieur de l’œsophage, bouche œsophagienne,
crosse de l’aorte (rétrécissements).

Diagnostic
• Signes cliniques :
- Ingestion passée souvent inaperçue, bien que des signes voisins d’un syndrome de
pénétration puissent être présents.
- L’enfant peut être totalement asymptomatique.
- Le tableau peut comporter : dysphagie, hypersialorrhée, vomissements, douleurs cervicales
ou thoraciques, stridor et signes de détresse respiratoire signant un corps étranger
pharyngé (en face du larynx).
- Tardivement, on peut observer un syndrome infectieux, une toux chronique, une dysphagie
voire aphagie, un amaigrissement…
• Signes radiologiques :
On recherche un corps étranger radio-opaque (pièces, boutons).
On peut parfois faire la distinction entre une simple pièce et une pile bouton (présence d’un
liseré plus clair de face correspondant au joint isolant de la pile).

Conduite à tenir

Patient asymptomatique, ingestion < 24h, CE non traumatique (pièce)


Une période d’observation de 12 heures peut être proposée pour permettre le passage spontané
de la pièce dans l’estomac (25% des cas). La probabilité est d’autant plus forte que l’enfant est
grand, et que le CE est petit et placé distalement.

Patient symptomatique ou ingestion du CE > 24h, CE non traumatique et proximal


Une exérèse du CE à la pince de Magyll, sous laryngoscopie, ou à l’hypopharyngoscope peut être
tentée sous anesthésie générale.

Dans tous les autres cas ou après échec de retrait à la pince de Magyll
Œsophagoscopie rigide sous AG pour retirer le CE et faire un bilan des lésions muqueuses
associées (recherche de fistule).

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


144
Corps étranger oesophagien
Deux cas particuliers consituent des urgences vitales
 CE pharyngé, massif, souvent enclavé, pouvant entrainer une asphyxie ;
 Ingestion de pile bouton : taux de complications élevé (lésions électriques, nécrose de la paroi
par pression, brûlures). En particulier, les piles au lithium occasionnent des lésions de nécrose
en quelques heures. Dans ce cas l’œsophagoscopie est une urgence vitale.
NB : si le CE tombe dans l'estomac à l'induction anesthésique (ce qui arrive souvent par
relâchement des sphincters), il n’est pas nécessaire de le retirer sauf s’il s’agit d’une pile.

Complications (rares)
 Inhalation de liquide gastrique
 Perforation œsophagienne
 Fistule oeso-trachéale
 Rares cas de fistules oeso-aortiques
 Détresse respiratoire
 Plus tardivement : sténose œsophagienne (lésions circonférentielles)

Evaluation et préparation préopératoire


 Evaluation du degré d’urgence :
o patient symptomatique ?
o nature du CE ?
o signes de détresse respiratoire ?
 S’il n’y a pas de signe de détresse ni de suspicion de pile : règles de jeûne et prémédication
habituels.

Anesthésie
 Induction :
o Monitorage standard
o inhalatoire ou IV, induction séquence rapide si vomissements ou patient non à jeun
o pas d’antibioprophylaxie (sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
 Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol)
 Tentative de retrait à la pince de Magyll : ventilation au masque facial. En cas d’échec : IOT.
 Œsophagoscopie : IOT sonde placée sur le côté, ballonnet peu gonflé car pouvant gêner la
progression de l’œsophagoscope

Réveil et période postopératoire


 Analgésie : paracétamol
 Oxygénothérapie selon la SpO2
 Kinésithérapie respiratoire selon les besoins

145
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE

5.4.6 Protéinose Alvéolaire : Lavage Broncho-


Alvéolaire Thérapeutique
Pathologie
• Pneumopathie interstitielle chronique chez l’enfant
• Maladie rare, d’origine génétique probable puisque la plupart des patients sont originaires
de l’île de la réunion
• Caractérisée par l'accumulation de lipoprotéines dans les alvéoles

Clinique
• Difficultés respiratoires et toux persistante au décours d’un épisode infectieux avec des
râles crépitants à l'inspiration
• Parfois hypoxie nécessitant une oxygénothérapie

Signes radiologiques
• Radiographie pulmonaire : opacités alvéolaires bilatérales (caractéristiques, mais non
spécifiques)
• Tomodensitométrie en haute résolution révèle des opacités en verre dépoli, généralement
accompagnées d'un épaississement des cloisons inter-lobulaires

Diagnostic
• Repose sur le lavage broncho-alvéolaire (LBA) diagnostique
• Ce LBA met en évidence un liquide laiteux, composé de dépôts extra- et intra-
macrophagiques, prenant la coloration à l'acide périodique de Schiff (PAS) et des débris
cellulaires

Formes cliniques et signes de gravité


• Plus l’enfant est jeune et rapidement O2-dépendant, plus la maladie est grave
• Les formes à révélation immédiate, évoluant rapidement vers le décès dans un tableau
d'insuffisance respiratoire, seraient liées à un déficit en protéine B du surfactant.
• Les formes à révélation postnatale peuvent être primitives ou associées à d’autres
affections

Traitement :
• le LBA itératif des poumons est actuellement le seul traitement efficace des formes
sévères
• Il nécessite de laver avec jusqu'à 200 ml/kg de NaCl 9‰ chaud
• On ne lave qu’un seul poumon à la fois
• Les lavages sont réalisés par série de 4 à 8, espacés de 2 à 3 jours
• Le NaCl 9‰ est injecté par le fibroscope, à la partie la plus distale possible des bronches,
par seringues de 10, 20 ou 50 ml choisies en fonction de la taille de l’enfant et de sa
tolérance clinique au lavage.

Préparation préopératoire
Le plus souvent pas de prémédication pour ces enfants fragiles, polypnéiques et oxygéno-
dépendants, qui doivent pouvoir tousser au réveil.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


146
Lavage broncho-alvéolaire
Anesthésie

Principaux problèmes liés au geste


 La « noyade thérapeutique » : il faut donc maintenir l’hématose puis assurer l’élimination du
liquide de lavage restant dans les alvéoles
 L’hypothermie induite (la surface alvéolaire représente 60-80 fois de la surface corporelle)

Induction
 Elle peut être longue et difficile chez ces patients aux échanges gazeux perturbés
 Réalisée le plus souvent en oxygène pur avec du sevoflurane
 Mise en place d’une voie d’abord fiable avec entretien secondaire souvent au propofol
 Pas de curare en per-opératoire
 Sufentanil à l’induction anesthésique, habituellement non renouvelé (l’enfant doit être le plus
tonique possible au réveil)

Intubation et ventilation
 Chez l’enfant de plus de 6-9 mois
o intubation trachéale avec une sonde d’intubation de diamètre interne > 3,5 pour autoriser
le passage du fibroscope le plus petit (Ǿ externe de 2,7)
o Il est alors possible de ventiler et laver en même temps
 Chez l’enfant plus petit
o intubation avec une sonde 2 à 2,5 sans ballonnet, poussée sous contrôle du fibroscope,
de manière sélective dans le poumon non lavé (si possible) ; le fibroscope étant introduit à
coté de la sonde d’intubation;
o en fin d’anesthésie, l’enfant sera ré-intubé avec une sonde de taille normale pour son âge
jusqu’au réveil complet
 Compte tenu : des modifications de compliance pulmonaire dues à la protéinose, des
modifications de pression intra-pulmonaire dues au lavage et de la présence du fibroscope, la
ventilation sous machine est quasi impossible : seule la ventilation manuelle permet de
maintenir une SpO2 correcte (objectif : SpO2 > 90 % en oxygène pur)
 Mise en place d’une sonde naso-gastrique et d’une sonde naso-pharyngée qui permettront
d’aspirer régulièrement les « excès » de lavage

Protection contre l’hypothermie :


Indispensable car conditionne directement le postopératoire
 Matelas chauffant
 Bonnet
 Monitorage continu de la température de l’enfant
 Monitorage continu de la température du sérum qui doit être à 38°C

Installation
 en décubitus latéral: on ne lave qu’un poumon à la fois, le poumon déclive

Entretien de l’anesthésie
 soit sous sevoflurane, mais souvent insuffisant par insuffisance de diffusion alvéolo-capillaire
 soit par propofol au PSE

147
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Réveil et période post-opératoire
 conditionnés par l’élimination du surplus de liquide de lavage : le délai d’extubation et la
durée du séjour en SSPI en dépendent
 avant que le patient ne soit parfaitement réveillé, il faut aspirer au maximum le sérum par le
fibroscope, de façon répétitive en exerçant sur le malade des manœuvres de kinésithérapie
respiratoire « agressive s», type mucoviscidose
 certaines patients (fatigués et dénutris) vont bénéficier d’une ventilation artificielle avec un
PEP+4 de façon transitoire en SSPI (en générale < 1 h)
 Pour les patients les plus petits, les plus fragiles et oxygéno-dépendants, il est illusoire
d’envisager l’extubation : ils vont nécessiter une ventilation mécanique de 24 h en
réanimation pédiatrique => il faut vérifier la disponibilité d’une place avant de débuter le
geste.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


148
Nagata

5.4.7. Reconstruction auriculaire selon Nagata ou


Brent
Généralités
• Correction de microtie ou hypoplasie congénitale de l’oreille externe
• Il s’agit d’une chirurgie plastique, impliquant une demande personnelle et une parfaite
adhésion du patient, mais néanmoins indispensable pour la mise en place ultérieure
d’une prothèse auditive.
• Nécessite au moins 2 temps opératoires
• Consiste en la création d’une maquette de cartilage avec un cartilage costal autologue,
reproduisant les reliefs d’une oreille et recouverte de peau.

Prise en charge chirurgicale


1er temps chirurgical
o Prélèvement de cartilage costal autologue (~ 90 min)
• 2 ou 3 segments d’arcs costaux sont prélevés sur les dernières côtes du côté
homolatéral à l’oreille reconstruite
• Incision en regard du bord inférieur du grill costal, 1 Redon laissé en place
• Risque d’effraction pleurale pendant le geste et de décollement secondaire
o Préparation du greffon (~ 90 à 120 min) :
• Sculpture extemporanée du greffon tridimensionnel reproduisant les reliefs de l’oreille
• Les différents fragments de cartilage constituant la maquette sont réunis par des fils
métalliques transfixiants pour augmenter leur cohésion
o Implantation du greffon sous la peau de la région auriculaire (~90min)
• 1 Redon laissé en place, aspiratif : l’aspiration permet au revêtement cutané d’être
bien appliqué au cartilage sculpté

2ème temps chirurgical


• 6 mois à 1 an plus tard : élévation du pavillon
• But : Décoller l’oreille reconstruite en créant le sillon rétro-auriculaire
• Un greffon de cartilage (mis en nourrice sous la peau thoracique lors du 1er temps)
est placé derrière l’oreille pour l’élever du plan cutané. La solution de continuité
cutanée est recouverte d’une greffe cutané
• Une otoplastie controlatérale est parfois associée dès ce 2e temps pour que
l’écartement des 2 oreilles soit symétrique.
1. Prélèvement cartilage en nourrice (pas de risque d’effraction pleurale)
2. Prélèvement greffe de peau mince provenant de la région inguinale homolatérale,
infiltration avec un anesthésique local
3. Elévation du pavillon et greffe de peau

3ème temps chirurgical : Retouches ± otoplastie controlatérale

Evaluation préoperatoire

Recherche de critères d’intubation difficile (gestion des voies aériennes)


 L’hypoplasie de l’oreille externe résulte d’une anomalie de développement embryonnaire de
la 1ère fente branchiale; elle est le plus souvent associée à une hypoplasie de la mandibule
149
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
dans le cadre d’un syndrome oto-mandibulaire (microsomie hémifaciale, syndrome de
Goldenhar ou Franceschetti…).
 Signes de microsomie hémifaciale: dysmorphie orbite / mandibule / oreille / nerfs / tissus
mous
 Aucun bilan préopératoire systématique n’est nécessaire

Anesthésie

Induction et Installation
 Monitorage et induction standard
 1 VVP avec prolongateur suffisamment long
 intubation orotrachéale (éventuellement sous fibroscopie) et sonde gastrique
 sondes fixées du côté opposé à l’oreille à reconstruire et protégées des champs
 décubitus dorsal, léger proclive, tête tournée du côté opposé
 Antibioprophylaxie : Orbénine 50 mg/kg à l’induction, puis 25 mg/kg 2 heures après puis
toutes les 6 heures

1er temps chirurgical


 Prélèvement de cartilage costal : risque d’effraction pleurale pendant le geste et de
décollement secondaire (douleur thoracique intense per- et postop)
 Préparation du greffon : pas de stimulation nociceptive pour le patient  alléger l’anesthésie
 Temps de pansement assez long : 15 à 20 min

2ème temps chirurgical


 Prévoir de tourner la tête pour l’otoplastie controlatérale
 Prélèvement de la greffe de peau provenant de la région inguinale
 Douleur thoracique peu importante

Réveil et période post-opératoire


Prévention systématique des NVPO
(Pour toute chirurgie utilisant le bistouri électrique à proximité de l’oreille)

Spécialement pour le 1er temps chirurgical


 Radio de thorax au réveil (effraction pleurale ?)
 Douleur thoracique ± intense pendant ~ 48h : titration morphine IV en SSPI, puis relais par
PCA Morphine
 Alternatives : Nubain 0,2 mg/kg x 6/j ou morphine per os 0,2 mg/kg x 6/j
 Poursuite antibioprophylaxie jusqu’à l’ablation des fils

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


150
Tumeurs cérébrales

6.1. Tumeurs Cérébrales


Généralités et Clinique :
• Hypertension intracrânienne (HTIC) : céphalées et vomissements parfois au long cours,
yeux en coucher de soleil chez les jeunes enfants
• Troubles de l’équilibre, paralysie oculomotrice, diplopie, troubles de déglutition
• Troubles endocriniens pour certaines (ex : craniopharyngiome +++)
• Fréquence des tumeurs : fosse postérieure (TFP) > craniopharyngiome et voies optique
> pinéale > supra-sellaire

Tumeur fosse postérieure (TFP) Tumeur hémisphérique

Diagnostic :
• Signes neurologiques (ex : déficit)
• Hydrocéphalie obstructive

Traitement :
• Prise en charge chirurgicale de l’hydrocéphalie
• Corticoïdes
• Prévenir et traiter l’HTIC

Bilan préopératoire
 Simple et sans spécificités si HTIC modérée
 Après chimiothérapie : échographie cardiaque avec étude de la fonction systolique et
diastolique +++
 Anomalies de fonction diastolique après chimiothérapie : attention aux halogénés

Préparation à l’intervention
 HTIC par gêne à l’écoulement du LCR hydrocéphalie
o avant l’exérèse tumorale : ventriculocysternostomie ou DVP
 Traitement médical : Solumédrol (2 mg/kg) poursuivi en postopératoire
 Engagement cérébral : très haut risque chirurgical et anesthésique,
o Mannitol ou SSH préopératoire
o Hyperventilation de sauvetage au besoin
o Monitorage PAM au minimum

151
6. NEUROCHIRURGIE
ANESTHESIE
Généralités
 HTIC = estomac plein permanent => induction en séquence rapide
 Installations très diverses et complexes : rigueur et attention extrêmes
 AG profonde et stable, PPC préservée par PAM > 60 mmHg
 Compenser les pertes sanguines
 Suivi ++ des temps opératoires
 Pas d’extubation sur table en principe

Prémédication
 Tranxène 1-2 mg/kg per os une heure avant l’intervention sauf si HTIC

Induction
 Intraveineuse ou par inhalatoire en l’absence d’abord veineux
 Intubation nasotrachéale en évitant de mobiliser le rachis cervical
 Sonde naso-gastrique et thermique
 Voies veineuses de remplissage
 Cathéter central avec PVC
 Cathéter artériel (PAM et gazométries répétées)
 Sonde urinaire avec diurèse horaire
 Protection oculaire

Entretien
 Sufentanil 0,3-0,5 µg/kg/h
 Gaz halogéné : Sevoflurane ou Isoflurane
 Curarisation si besoin
 Ventilation contrôlée avec un mélange équimoléculaire O2/Air
 Légère hypocapnie
 Profondeur d’anesthésie à adapter aux différents temps

Apport liquidien de base


 Restriction hydrique : 1 litre/m2/24 h : NaCl 9 ‰

Antibiothérapie
 Rocéphine 50 mg/kg IVL (max : 2,5 g)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


152
Tumeurs cérébrales
Installation
Deux situations très différentes:
 Décubitus ventral
o Risque faible d’embolie gazeuse (EG)
o Saignement plus important
o Risque de compression jugulaire par flexion-rotation de la tête : à prévenir
 Position assise pour les TFP

Complications per-opératoires
 Instabilité hémodynamique : complication la plus fréquente en dehors de l’EG. Sa prévention
repose sur le remplissage préalable à l’installation en position assise. Le PAC et la
surélévation des jambes favorisent le retour veineux. Le passage en position assise entraîne
une élévation de la diurèse (rôle possible de l’ANF).
 HTIC aiguë : anti-œdémateux, hyperventilation, ponction de LCR
 Stimulations chirurgicales du tronc cérébral ou du plancher ventriculaire : HTA,
bradycardie => arrêt immédiat de la stimulation
 Extubation accidentelle sur table : redoutable en raison de la difficulté de l’intubation dans
cette position

Période postopératoire
 Passage en réanimation, en position demi-assise
 Ventilation ajustée de manière à avoir une légère hypocapnie
 Pas d’anticonvulsivant sauf si ATCDs d’épilepsie
2
 Perfusion sur la base de 1000 ml/m /24h
 PCA morphine à faibles doses
 Corticothérapie poursuivie pendant 4 jours puis arrêt progressif
 Réveil progressif en cas de tumeur extra-axiale
 En cas de tumeurs du tronc cérébral :
o enfant maintenu sous sédation après avoir vérifié l’absence de déficit moteur.
o Ventilation contrôlée prolongée en cas de stimulations chirurgicales peropératoires
à retentissement sévère
o Installation secondaire en DLD et DLG car troubles de déglutition fréquents

153
6. NEUROCHIRURGIE
La position assise
Généralités
• Avantages
 Meilleure exposition chirurgicale, meilleur drainage du LCR
 Meilleur drainage du sang veineux réduisant le saignement peropératoire
 Accès plus facile aux voies aériennes supérieures, thorax et extrémités
 Observation possible de la stimulation des nerfs faciaux
.

• Inconvénients
 Risque majeur d’embolie gazeuse
 Instabilité hémodynamique possible
 Ischémie médullaire avec tétraplégie si hyperflexion de la tête
 Œdème bucco-laryngé
 Aérome postopératoire (arrêt à la fermeture si N2O)
 CI théorique : patent foramen ovale (embolie artérielle paradoxale)
Physiopathologie de la position assise
• ↓ retour veineux et volume éjection systolique: ↓ débit cardiaque
• Pression dans les veines du cou infra-atmosphérique : embolie gazeuse
• ↓ pression de perfusion cérébrale
• Troubles du rapport ventilation/perfusion secondaires à ↓ perfusion de l’apex pulmonaire
Installation en position assise
• Pantalon anti choc si poids > 10-15 kg (taille enfant : 15 à 35 kg)
P° Mb inf : 35 à 40 et P° abdo : 20 à 3 0 mmHg (monitorer les pressions)
• Directement assis sur la table avec billot pour surélever les jambes
• Tête fléchie : à surveiller +++
• Possibilité d’accès facile pour compression jugulaire à vérifier lors de l’installation
• Capteurs de PA au niveau du tragus : reflète la pression des sinus veineux
• Fixation solide de la sonde d’intubation par pansement étanche (Tégaderm)

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154
Tumeurs cérébrales

L’embolie gazeuse
Moyens de Détection de l’embolie gazeuse
• Doppler précordial : trop sensible et parasité par le bistouri électrique
• Echographie trans-œsophagienne : trop sensible, détecte des bulles de petite taille et sans
conséquence, ne permet pas de monitorage continu
• Capnographie : méthode usuelle de détection de l’embolie gazeuse, toute
chute brutale d’ETCO2 > 5mmHg (sans hypoTA préalable) doit faire
soupçonner une EG
Moyens de prévention de l’embolie gazeuse
• Indispensable lors de la chirurgie en position assise car l’EG survient dans environ 30% des
cas en l’absence de prévention.
• Avec des moyens de détection et prévention efficace (PAC + PEEP), on ne retrouve
presque pas d’EG symptomatique.
Objectif : maintenir une pression veineuse > 0 au niveau encéphalique
Moyens : − hémostase rigoureuse et contrôlée sous compression jugulaire
− Compression jugulaire : méthode de référence mais d’utilisation
intermittente (à faire régulièrement à l’incision)
− Utilisation de champ bordant humide
− Remplissage vasculaire: peu efficace, risque de surcharge post-op
− PEEP : pas efficace utilisée seule
- Pantalon anti-choc + PEP modérée ± remplissage: efficacité +++
Diagnostic et traitement de l’embolie gazeuse
• Côté chirurgical : bulles dans le champ opératoire, un vaisseau ouvert qui ne
saigne pas
• Côté anesthésique : −Troubles du rythme et hypocapnie sévère
− Hypotension brutale
− « Faux réveil », bronchospasme
− Chute brutale d’etCO2 > 5mmHg
− Désaturation tardive
Conduite à tenir
• Compression jugulaire immédiate : ↑ pressions dans les veines intracrâniennes + arrêt de
l’aspiration d’air
• Arrêt du N2O si utilisé
• Remplissage vasculaire
• Essai d’aspiration des bulles d’air par KTc
• Le chirurgien inonde le champ opératoire avec du sérum physiologique et fait l’hémostase
• Trendelenburg si possible, à discuter avec le chirurgien

155
6. NEUROCHIRURGIE

6.2. Craniopharyngiome
Tumeurs des voies optiques et hypothalamo-hypophysaires

Clinique
• Troubles endocriniens : panhypopituitarisme
• HTIC, ischémie postopératoire et spasme carotidien
• Troubles visuels (hémianopsie bitemporale)
• Hydrocéphalie obstructive
• Hyperphagie, obésité, troubles cognitifs si adhérences+++ et chir. difficile

Traitement
• Endocrinien substitutif
• Chirurgical ± radiothérapie

Particularités
• Rapport avec la région inter-optico-carotidienne; risque +
• Hydrocéphalie obstructive à dériver
• Troubles endocriniens postopératoires complexes
• Troubles secondaires du comportement : hyperphagie, obésité

Craniopharyngiome

Bilan endocrinien préopératoire systématique


 Cortisolémie
 Dosage des hormones thyroïdiennes (fT3, fT4, TSH ultrasensible)
 Recherche d’un syndrome polyuro-polydipsique
 Cs d’endocrinologie

Opothérapie substitutive
 Débutée au moindre doute en préopératoire
 Systématique en postopératoire
 Poursuivie au minimum jusqu’aux résultats du bilan endocrinien
 Hydrocortisone (25 mg/m2/24 h en 3 fois per os ou 5 mg/kg/24h en 4 fois IV)
o dès l'induction
o sans tenir compte de la corticothérapie associée à visée anti-oedémateuse
 Levothyrox® (25 µg si poids < 20 kg, 50 µg si > 20 kg)

Diabète insipide (DI) périopératoire


 Peut apparaître en pré- per- ou post-opératoire

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156
Craniopharyngiome
 Polyurie > 2 ml/kg/h avec hypernatrémie > 145 mEq/l et Osmo P > Osmo U
 A distinguer d’une polyurie après surcharge hydrique ou d’une hyperosmolarité induite
(mannitol, SSH, hyperglycémie etc.)
 Surveillance : natrémie, natriurése et osmolarités plasmatique et urinaire au minimum 4 fois
par jour, et au déclenchement de la polyurie
 Bilan entrées/sorties toutes les 3 heures
 Perfusion de base postopératoire : NaCl 9‰ 2 ml/kg/h
 Pas de compensation de diurèse en postopératoire immédiat
 Traitement médicamenteux en post-opératoire immédiate :
 Deux cas de figure
o DI connu et traité en préopératoire
− Donner la dose usuelle à la prémédication
− Surveillance biologique systématique, reprise du traitement per os dès la reprise de
l’alimentation
− Si polyurie > 2ml/kg/h pendant 3 h et Na sang > 145 mEq/l avec Osmo sang> osmo
urinaire : Minirin IV en attendant le relais per os possible iv.
− Cs et relais par les endocrinologues à la sortie d’USC
o DI non traité en pré-opératoire
− Surveillance biologique et critères de traitement : idem
− Posologie initiale du Minirin® : 0,25 à 0,5 µg IV en 2 administrations en principe à 12 h
d'intervalle, mais adaptée aux besoins de l'enfant ; ajustement possible si polyurie
persistante par fractions de 0,1 µg IV jusqu’au blocage effectif de la diurèse, si critères
biologiques persistants
− Relais oral quand besoins journaliers définis et rythme régulier
 En cas de blocage de la diurèse > 12 h : diminuer la posologie précédente de moitié puis
adapter progressivement pour obtenir 2 injections par 24 heures
 Diagnostics différentiels et autres troubles hydroelectrolytiques post-opératoires possibles :
Diurèse osmotique, SIADH, Salt Wasting Syndrom
 Cs d’endocrinologie et prise en charge au long court dès sortie d’USC

157
6. NEUROCHIRURGIE

6.3. Craniosténose
Formes cliniques
• Forme non syndromique = habituellement ASA 1 voire ASA 2
• Syndromique = malformations associées, HTIC, hypoxie chronique

Diagnostic
• Précoce sur la dysmorphie pour la plupart, tardif pour l’oxycéphalie
• HTIC sévère et exophtalmie sévère dans les faciosynostoses

Traitement
• Chirurgical
• Préparation respiratoire ± trachéotomie pour les formes syndromiques

Particularités
• Pertes sanguines majeures obligatoires (difficiles à évaluer et à compenser en temps réel)
• Interventions précoces sur petit poids
• Peu ou pas de difficultés d’intubation
• Monitorage invasif quelle que soit la forme
• Prise en charge péri-opératoire complexe pour les syndromiques

Scaphocéphalie

Installation
 Têtière 1/2 lune ± billot sous les épaules
 Position quasi 1/2 assise pour les scaphocéphalies

Monitorage
 Standard + pression artérielle sanglante et PVC
 Sonde urinaire si craniosténose complexe
 Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes
(si poids < 10kg transfuseur de précision en amont du montage de l’accélérateur)
 Seringues électriques (2) et pompe à perfusion
 Sonde thermique (œsophagienne ou rectale) et Bair Hugger®

Anesthésie
Induction
 Sevoflurane + Sufentanil (0,3-0,5 µ/kg)
 Curares courts si besoin
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
158
Craniosténose
Intubation
 Oro-trachéale + sonde oro-gastrique
 Fixation sans dépasser une ligne commissure des lèvres – tragus

Antibioprophylaxie
 céfamandole : 25 mg/kg
 ou Augmentin 50 mg/kg + gentamycine 3 mg/kg (chirurgie cranio-faciale avec ouverture de
cavités)

Réduction du saignement et de la transfusion


 Discussion en cours sur l’intérêt de l’acide tranexamique (Exacyl®)
 Apport de fer préopératoire

Entretien
 Sufentanil IVSE
o dilution - si enfant < 5 kg 1 ml = 2,5 µg
- si 5 < enfant < 10 kg 1 ml = 5 µg
- si enfant > 10 kg 1 ml = 10 µg
o posologie : 0,5 µg/kg/h puis 0,3 µg/kg/h après les craniectomies
 Halogénés (Sévoflurane)
 Perfusion : NaCl 9 ‰ - si enfant < 10 kg => 5 ml/kg/h
- si enfant > 10 kg => 3 ml/kg/h
 Surveillance hémodynamique et saignement
 Périodes à risque : temps de découpe osseuse, fermeture

Compensation de l’hémorragie
 Volume estimé sur la quantité du saignement surtout, valeur PVC et courbe de PA
 Qualité
o Colloïdes (sans dépasser 30 ml/kg)
o CGR
o PFC et plaquettes si > 1 masse sanguine (ratio 1/1.5< PFC/CGR< 1/2, ratio en cours
d’évaluation)
 Quantité : volume à transfuser (ml) = [Hbsouhaitée] - [Hbobservée] x 3 poids (kg)

Réveil
 Craniosténose non syndromique : extubation rapide en SSPI
 Craniosténose syndromique
o Chirurgie lourde et très hémorragique (volontiers > 2 masses
sanguines)
o Douleur postopératoire sévère (distraction, traction
transfaciale etc.)
o Sédation procurant le calme et le confort du patient mais
permettant l’évaluation neurologique => risque d’HED

Problèmes postopératoires - 24èmeheure


 Sédation / Eveil
 Saignement : compensation de l’hémorragie (utilisation du redon récupérateur jusqu’à
H6), qui se peut se poursuivre durant les 12 premières heures imposant surveillance en
réanimation
 Analgésie
o Paracétamol systématique
o Titration morphine si FLACC > 4 avec relais morphine per os
159
6. NEUROCHIRURGIE
o Nifluril® 40 mg/kg/j pendant 5 jours
 Reprise de l’alimentation 6 h après extubation
 Ablation du cathéter artériel le lendemain matin et du cathéter central à J3
 Venofer
o le lendemain matin si Hb < 13 g/dl
o sous surveillance hémodynamique
o 0,3 ml/kg à diluer dans du NaCl 9 ‰ pour ramener à 20 ml
o passer 5 ml en 15 min sur le cathéter central
o passer les 15 ml restant en 60 min si RAS après la dose test (urticaire,
hypotension, érythème)
o Venofer à passer seul sur le KTc
o Rincer la ligne avant et après
 NFS à J1 et J3
 à J3 si Hb < 10 g/dl reprise
o Ferrostrane® = 1 ampoule/jour
 1 cac/j si < 10kg
 2 cac/j si 10-15kg
 3 cac/j si > 15kg
o Foldine
 1/2 cp/j si < 10kg
 1 cp/j si 10-15kg
 2 cp/j si > 15kg

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160
Urgences neurochirurgicales

6.4. Urgences absolues neurochirurgicales


Clinique
• HTIC aiguë, coma (GCS < 8)
• Mydriase homolatérale + déficit controlatéral
• Mydriase bilatérale récente
• Bradycardie-hypertension ou collapsus

Diagnostic
• HED aigu, plaies crânio-cérébrales
• Hydrocéphalie aiguë sur dysfonction de valve Hématome extra-dural
• Rupture de malformation artério-veineuse (MAV) avec hématome compressif
• Scanner cérébral minimaliste injecté si suspicion de MAV

Traitement
• Réanimation pré-opératoire
• Urgence chirurgicale absolue

Particularité
• Engagement cérébral
• Risque de mort imminente
• Pertes sanguines majeures à anticiper
• Monitorage invasif quelle que soit la forme
• Prise en charge péri-opératoire rapide et efficace MAV rompue

Réanimation
 Intubation et ventilation immédiate : morphinique +++, intubation sans flexion/extension du
rachis
 Traitement Osmotique
o mannitol (0,5 à 1 g/kg)
o SSH 7,5 % : 3-6 ml/kg en bolus ± entretien (3-6 ml/kg/24h)
 Hyperventilation de sauvetage
 Amines vasopressives si collapsus et pour maintenir une PPC
 Bilan biologique rapide, commande de sang pour urgence vitale
 Pronostic = valeur de la régression de la mydriase en préopératoire

Monitorage
 Standard + pression artérielle sanglante au minimum
 Mise en place pendant l’installation du malade au bloc au besoin
 Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes

161
6. NEUROCHIRURGIE

Anesthésie
Induction
 HTIC = estomac plein => induction en séquence rapide
o Selon la situation hémodynamique : Pento (titré si possible) ou étomidate ou kétamine
selon l’âge
o Sufentanil 0,3-0,5 µ/kg
o Célocurine
 Intubation et sonde gastrique par voie orale si trauma de la face
 Attention à la gêne au retour veineux jugulaire à l’installation

Antibioprophylaxie
 Ceftriaxone 50 mg/kg

Entretien
 Sufentanil IVSE
 Halogénés (Sévoflurane) rarement ; plus souvent midazolam ou thiopental IVSE
 Perfusion : NaCl 9‰ 2-3 ml/kg
 Ventilation mécanique
o En per-opératoire : hypocapnie modérée jusqu’à ouverture de la dure-mère
o En fin de chirurgie : réexpansion cérébrale (normo- voire hypercapnie)
 PAM minimum : 60 mmHg si > 20kg, 45 à 50 mmHg si > 20 kg
 Compensation des pertes sanguines

Phase postopératoire
 Si souffrance cérébrale préopératoire prolongée et grave (ex : MAV rompue etc.)
o Transfert en réanimation intubé – ventilé avec PIC
o Sédation et analgésie (cf. trauma crânien grave)
 Si HED simple, régression complète des signes neuro. : extubation précoce

Problèmes post-opératoires
 Œdème a vacuo
 Ischémie-anoxie
 Déficit neurologique persistant
 HTIC rebelle
 Mort cérébrale

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162
Traumatisme crânien

6.5. Traumatisme Crânien


Clinique /causes fréquentes
• Présents chez 80-90 % des enfants gravement traumatisés
• AVP 45%, chutes 40 %, maltraitance, balles etc.
• 50 % sont isolés
• Polytraumatisé = risque d’hypovolémie + HTIC

Diagnostic
• Clinique : recherche de déficit + GCS (adaptable au moins de 2 ans)
• Scanner cérébral et du rachis cervical non injecté
• Bodyscanner injecté

Traitement
• Etape par étape
• GCS < 8 = coma = TC grave intubation + ventilation + sédation + PIC

Particularités
• HTIC fréquente souvent maximum à 24-48 heures
• Lésions diffuses > lésions focales
• Monitorage multimodal nécessaire
• Protocole = paliers successifs de traitement et de monitorage

Surveillance
 Systématique : standard + PAM, PVC, PIC, PPC
 Doppler transcrânien régulier
 en cas d’HIC réfractaire : SvJO2
 Pas de scanner de contrôle systématique, mais orienté sur la recherche d’une complication
ou d’une évolution
 EEG : à la demande, notamment si HTIC inexpliquée : convulsions infracliniques
 IRM à distance

Optimisation de la PPC et monitorage multimodal


Objectifs thérapeutiques
 PIC < 15 mmHg chez les nourrissons et < 20 chez les plus grands
 PPC = PAM - PIC > 40 mmHg chez les nourrissons
 PPC > 60 mmHg chez les plus grands
 DTC : IP < 1,3, Vdia > 1/3 Vsyst > 25 mmHg
 SvJO2 entre 60 et 80%, EO2 entre 24 et 42%

Maintien de la pression artérielle moyenne


 Normovolémie : remplissage vasculaire par colloïdes de synthèse
 Compensation des pertes sanguines pour [Hb] ≥ 10 g/dl
 Aucun soluté hypo-osmolaire (Ringer lactate et solutés glucosés)
 Apports glucosés parentéraux : déconseillés pendant les 24-48 premières heures.
 Chez les enfants les plus petits (< 10 kg) : surveillance glycémie x 4/j
 Vasoconstricteurs si besoin: noradrénaline surtout
 Pas d’indication pour augmenter la PAM au-delà des valeurs normales

163
6. NEUROCHIRURGIE
Réduction de la pression intracrânienne
Mesures générales : Niveau 1
 Tête en rectitude, éviter toute gêne au retour veineux jugulaire (attention aux minerves et aux
flexion-rotations)
 Analgésie sédation (sufenta, midazolam ± kétamine)
 Normoventilation
 Surélévation de la tête du lit à 15° (vérifier eff et sur PPC)
 Lutter contre l’hyperthermie, l’hyponatrémie, l’hyperglycémie
 Nursing +++
 Prophylaxie ulcère de stress : sucralfate (Ulcar®) systématique

Traitement de l’HTIC : Niveau 2


 Drainage du LCR
o Utilisation réduite chez l’enfant, en raison d’un effacement précoce, voire une
disparition complète du système ventriculaire
o A discuter avec le chirurgien +++,
o Indication principale : hémorragie intra-ventriculaire
 Osmothérapie
o Mannitol 20% (0,25-1 g/kg/6 h)
o Sérum salé hypertonique (7,5 %)
o Objectif de natrémie à <155 mmol/l
o La meilleure indication est HIC + hypoTA
o Bolus 3 à 6 ml/kg, entretien 6 ml/kg/24H en continu.
o Maintien dans tous les cas d’une osmolarité plasmatique > 310-320
mOsmol/l
 Hyperventilation
o Objectif initial : normocapnie
o Si HTIC persistante (malgré l’osmothérapie) : 30 < capnie < 35 mmHg
o Sous contrôle du DTC ± SvJO2

Traitement de l’HIC réfractaire : Niveau 3


 Barbituriques : en dernière intention
o Thiopental - recherche des répondeurs par bolus de 5 mg/kg en IVDL
o En cas d’efficacité : perfusion continue (3-8 mg/kg/h),
o Adapté aux effets sur la PIC/PPC et l’hémodynamique
 Monitorage par DTC ± SvJO2
 Complications +++ (hémodynamique, infectieuse etc.) => durée minimale

 Autres traitements de l’HTIC réfractaire


o Craniectomie décompressive : au cas par cas dans les 24 premières heures
o Hypothermie modérée (32-34° C) : à initier dans le s premières heures ; l’efficacité, la
durée et les modalités précises sont discutées
o Hyperventilation profonde (PaCO2 < 30 mmHg) : en cas d’hyperhémie ou d’absence
d’ischémie monitorage obligatoire par DTC ± SvJO2
 Traitement des crises convulsives
o PPC stable, sédation benzodiazépine + morphinique = prophylaxie
o Pas de prophylaxie systématique car aucune efficacité prouvée de la prophylaxie
médicamenteuse si HTIC contrôlée par ailleurs
o Traitement curatif si nécessaire

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


164
Traumatisme crânien
Apports hydroélectrolytiques et nutritionnels

Perfusion de base
 2 ml//kg/h de NaCl 9‰, sauf si hypoglycémie (P4G5%), dans les 24-48 premières heures
 Apports d’électrolytes (Na, K, Cl, Ca), d’oligo-éléments et polyvitamines dès J1
Nutrition
Débuter dès que possible une nutrition entérale continue ou une nutrition parentérale en cas
d’échec.

Autres traitements
 Anomalies de l’hémostase
o Reflètent la sévérité du TC
o Correction si manifestations cliniques : PFC, fibrinogène,
o Place à définir : Exacyl®, Novoseven®
o Objectifs : Plaquettes > 100 000, TP > 60%, fibrinogène > 1,5-2 g/l
 Diabète insipide
o Traduit une souffrance cérébrale majeure ou une atteinte directe de la tige pituitaire,
de la post-hypophyse ou de l’hypothalamus
o Il peut être temporaire
 SIADH, Cerebral salt wasting : traitement symptomatique
 Otorragies-otorrhée-rhinorrhée
o Pas d’antibiothérapie systématique
o Drainage lombaire externe si persistance > 24 heures
 Urgences neurochirurgicales : plaies craniocérébrales, embarrures ouvertes, CE intra-
cérébral, HED aigu
 Si urgence chirurgicale autre chez un polytrauma avec TC grave
o Mesure préalable de la PIC
o Geste a minima
o Assurer la stabilité hémodynamique +++ (PPC)

165
6. NEUROCHIRURGIE

6.6 Hématomes sous-duraux aigus


Clinique / causes fréquentes
• Hématome sous-dural < 6 mois = BB secoué jusqu’à preuve du contraire
• Rarissimes causes métaboliques et troubles d’hémostase (bilan complet)

Diagnostic
• HSD récent
• HTIC : fontanelle tendue, irritabilité, somnolence, malaise, crises convulsives, yeux en
couché de soleil
• Anémie aiguë si très volumineux
• Lésions associées osseuses d’âges différents (radio de squelette)
• Hémorragies rétiniennes (perles Jacobines) au fond d’œil

Traitement
• Prophylaxie des crises convulsives
• Drainage-évacuation si DTC altéré

Particularités
• Risque majeur d’état de mal convulsif
• Pronostic fonction de la gravité des convulsions
 Enquête médico-sociale systématique
 Bi-thérapie anti convulsivante systématique
 Pronostic catastrophique si EMC réfractaire Hématome sous-dural

Protocole Hématomes sous-duraux chez l’enfant de moins de 2 ans


 Si manifestation convulsive antérieure ou onde lente à l’EEG avec petits épanchements sous-
duraux ou image d'ischémie au scanner
o J1 - Dilantin dose de charge (15 mg/kg en 30 min)
puis 5 mg/kg/8h les 24 premières heures
- Gardenal 15 mg/kg en 30 min
o J2 - Dilantin : 2,5 mg/kg/8 h
- Gardenal : 5 mg/kg iv ou per os
- contrôle EEG le matin
o J3 Gardenal seul si EEG OK
 Dosage dilantinémie :
o A réaliser 8 heures après la dose de charge puis toutes les 8 heures pendant 24
heures, et enfin 48 heures après l'arrêt du Dilantin
o Prélèvements réalisés juste avant l'injection du Dilantin (taux résiduel)
 si état de mal convulsif ou intubé-ventilé à l'arrivée : Pentothal
 si crise convulsive après 24 heures de Dilantin : Pentothal
 Pentothal
o Dose de charge de 10 mg/kg puis 2-5 mg/kg/h pendant 48 h
o Puis diminuer à 1/2 dose avec relai par Gardenal 10 mg/kg en 30 min
o au 4ème jour : arrêt du Pentothal et poursuite du Gardenal seul
o Si pentothal : Dopamine 10 µg/kg/min, restriction hydrique à 2 ml/kg/h ± diurétiques
 Tenir compte des apports en seringue électrique et purge PVC et PA (6 ml/h) pour calculer le
bilan entrée-sorties qui doit être négatif
 Tous les patients doivent être vus par le neurologue avant leur sortie du service
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
166
Abcès et empyèmes intracrâniens

6.7. Abcès et Empyèmes Intracrâniens


Généralités et définitions
• Les collections purulentes intracrâniennes ont une incidence faible mais stable.
• Les abcès cérébraux sont des collections nécrotiques et purulentes évoluant dans le
parenchyme cérébral en générant localement une réaction œdémateuse
• Les empyèmes intracrâniens sont des collections purulentes des espaces méningés
externes, sous duraux ou extra-duraux.
• La triade symptomatique associant fièvre, céphalée et déficit neurologique est rare mais
URGENTE ; elle impose l’imagerie cérébrale
• Le pronostic est fortement lié à un diagnostic rapide et une prise en charge efficace
associant une antibiothérapie adaptée microbiologiquement et pharmacologiquement et
des indications neurochirurgicales adaptées.

Physiopathologie
 L’étiologie des empyèmes (sous-duraux >> extra-duraux) relève
essentiellement d’infections ORL ou stomatologiques, se propageant
par contiguïté dans les veines émissaires (micro ou macro
thrombophlébites septiques), s’accompagnant ou non d’ostéomyélites
du crâne. Rarement, l’empyème sous-dural chez l’enfant < 1 an vient
compliquer une méningite bactérienne à pyogène habituelle pour cet
âge.

 L’étiologie des abcès cérébraux (25 % chez l’enfant) est : une infection
focale par contiguïté (50%) (ORL >> stomatologique), un essaimage
hématogène d’un foyer à distance (25%), post-traumatique ou
chirurgical, voire cryptogénétique (20%). Leur localisation contiguë
préférentielle est alors frontale, temporale ou pariétale et rarement
occipitale ou cérébelleuse. La dissémination hématogène donne lieu à
des abcès souvent multiples, sur le territoire de l’artère cérébrale
moyenne ou dans le tronc cérébral. L’évolution en tache d’huile des
abcès explique leur aspect scannographique en cocarde avec la
nécrose purulente au centre, entourée d’une pseudo-coque
inflammatoire très vascularisée (où se produit le conflit bactério-
immunitaire), elle-même entourée d’un œdème réactionnel souvent
important et dangereux.

167
6. NEUROCHIRURGIE

Clinique
 La symptomatologie clinique dépend des signes liés à la localisation et la taille de l’abcès
(déterminant les signes neurologique déficitaires), de l’importance de la réaction
œdémateuse conditionnant l’HTIC, et des signes focaux et systémiques d’infection.
 Fièvre, céphalées, vomissements et malaises sont très fréquents.
 Déficits neurologiques sensitivo-moteurs ou sensoriels précis et troubles de conscience
(Score de Glasgow) sont possibles
 Hyperleucocytose, élévation de VS et de CRP, sont variables.
 L’analyse du LCR par PL (dangereuse dans ces circonstances d’HTIC) reste souvent peu
contributive.
 L’imagerie crânio-cérébrale, sans et avec injection, confirme la lésion "en cocarde" et souvent
l’infection de contigüité responsable (sinusite, otite, mastoïdite)

Diagnostic
 Le diagnostic a longtemps reposé sur la TDM cérébrale, sans et avec injection, qui montre
une ou parfois plusieurs images intra-parenchymateuses typiques en cocarde en cas
d’abcès, ou de collections péri-cérébrales ou inter hémisphérique en cas d’empyème.
L’importance de l’œdème sera notée. Souvent une cause originelle sera retrouvée à
proximité dans les cavités ORL.
 L’IRM (sans et avec injection de Gadolinium, en séquences T1, T2, Flair et diffusion avec
cartographie du coefficient de diffusion) permet un diagnostic différentiel fiable et rapide entre
abcès et tumeur cérébrale. L’abcès montre une image en hyposignal T1, peu réhaussée par
l’injection et en hypersignal T2, Flair et diffusion avec une diffusion restreinte dans la portion
nécrotique de la lésion.
 Le diagnostic microbiologique s’effectue par prélèvement chirurgical direct des lésions
intracrâniennes ou des foyers primitifs ORL contigus.
o Les germes le plus souvent rencontrés (>80%) sont des Streptocoques du groupe
intermedius (milleri, anginosus, constellatus et intermedius).
o Des cultures mixtes aéroanaérobies sont souvent rapportées (30%) associant les
streptocoques aux anaérobies type Bacteroïdes, Fusobactérium (dentaire++) ou
Clostridium (trauma ++) dont la fragilité limite la mise en évidence par la culture.
o Dans les infections post-traumatiques des staphylocoques dorés sont régulièrement
observés.
o Plus rarement Peptostreptococcus, Prevotella, Haemophylus, Actynomyces,
Salmonella … sont identifiés.
 Le reste du bilan comprendra
o une échographie cardiaque (greffe oslérienne ?),
o un examen ORL et stomatologique (dentaire +++),
o une radiographie pulmonaire
o un bilan à la recherche d’un déficit immunitaire en l’absence de cause initiale retrouvée

Traitement
Antibiothérapie
 D’abord IV : adaptée et prolongée sur KTC (permettant d’associer au mieux l’observance
thérapeutique au suivi biologique de l’efficacité et de la tolérance thérapeutiques) puis suivi
d’un relai oral
 Le traitement antibiotique le plus souvent adapté à ces infections profondes (tenant compte
de la microbiologie habituelle et de la difficulté pour l’antibiotique à atteindre ces territoires
profonds) associe plusieurs molécules administrées à fortes doses par voie intraveineuse
pendant une quinzaine de jours.
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
168
Abcès et empyèmes intracrâniens
 Les molécules à large spectre d’action type C3G comme le Céfotaxime (200mg/Kg/j en 4
prises), ou la Clindamycine (40 mg/Kg/j en 4 prises), associées à la Rifampicine (30 mg/Kg/j
en 2 prises) et à un agent anti-anaérobie comme l’Ornidazole (30 mg/Kg/j ; relai oral par
flagyl) sont le plus utilisés en association. La fosfomycine et les fluoroquinolones peuvent
aussi trouver une indication.

Traitement médical associé


 Antiœdémateux (corticoïdes voire mannitol dans les formes graves)
 Anticoagulant à dose préventive ou curative efficace si thrombophlébite cérébrale associée
(HBPM)
 Anti-convulsivant
Le tout prescrit systématiquement dans les abcès et fréquemment dans les empyèmes.

Traitement chirurgical
 Pour les abcès cérébraux : il consiste le plus souvent en une ponction-aspiration prudente et
précise du pus lésionnel (par ponction stéréotaxique ou micro volet de craniotomie),
accompagnée parfois de petits lavages au sérum physiologique chaud bétadiné et doux, pour
ne pas majorer l’œdème et risquer la rupture hémorragique dans l’abcès voire l’engagement
cérébral.
 Pour les empyèmes cérébraux : il consiste au contraire en une évacuation la plus exhaustive
possible de l’ensemble des lésions inflammatoires septiques intracrâniennes constatées au
scanner, par un large volet de craniotomie permettant d’explorer largement le cortex cérébral
atteint. Ce geste chirurgical invasif doit être répété sans hésitation selon l’évolution
iconographique des lésions.

Surveillance du traitement
 On surveillera l’efficacité du traitement (clinique, scanner hebdomadaire, évolution bi-
hebdomadaire de CRP, leucocytose) et la tolérance du patient au traitement (clinique des
effets secondaires, NFS, BHC…).
 Lorsque l’évolution est bonne, jugée selon un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et
iconographiques, la poursuite du traitement par voie orale est possible pendant une durée
recommandée d’un mois au moins, et sous contrôle d’un suivi d’imagerie espacé.

Prise en charge péri-anesthésique


La prise en charge périopératoire des infections intracrâniennes présentent quelques
particularités que sont :
 La prise en charge de l’HTIC (liée au processus infectieux occupant l’espace et à l’œdème
cérébral).
 L’HTIC sévère peut justifier l’administration de mannitol préanesthésique, une induction
estomac plein et une restriction hydrosodée
 La pose systématique au bloc pour tous les patients d’un KTC pour l’administration des
antibiotiques et la surveillance biologique de l’efficacité et des effets indésirables sous
traitement
 Un monitorage hémodynamique invasif et une réserve de sang à la banque pour une
chirurgie potentiellement hémorragique en cas d’empyème étendu
 La sédation et la ventilation prolongée postopératoire des patients les plus graves
neurologiquement à l’arrivée.

169
7. CARDIOLOGIE

7.1. CARDIOCHIRURGIE
7.1.1 Chirurgie cardiaque – Définitions
CIA communication inter auriculaire
CIV communication inter ventriculaire
RVPA retour veineux pulmonaire anormal
TGV transposition des gros vaisseaux, synonyme de discordance artério
veineuse
DD double discordance. Contrairement à la TGV, les vaisseaux sont en place
mais les ventricules ne sont pas concordants.
Cœur tri atrial présence d’une membrane dans l’OG
DCPP dérivation cavo pulmonaire partielle
DCPT dérivation cavo pulmonaire totale
APSO atrésie pulmonaire à septum ouvert
SWITCH intervention consistant à dé transposer les gros vaisseaux (date de 1975)
ROSS remplacement de la valve aortique par la valve de l’AP. Cette dernière est
remplacée par une homogreffe ou synthétique.
NORWOOD remplacement de l’aorte hypoplasique par l’artère pulmonaire. Tube
VD/AP pour refaire la circulation pulmonaire
RASHKIND création d’une CIA par voie vasculaire sous contrôle radiologique
TVI tronc veineux innominé
FONTAN anastomose mono-cavo-pulmonaire entre la veine cave supérieure et l’AP
droite
KONNO résection du VG car hyperplasie sous aortique

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


170
Chirurgie cardiaque

7.1.2. Préparation de la Salle en Cardio-chirurgie


Pédiatrique
7.1.2.1. Préparation du matériel
Vérification générale
 Vérifier les pleins du chariot d'anesthésie et le matériel préparé la veille sur la paillasse.
 Prendre les morphinomimétiques (Rapifen®, Sufenta®, Ultiva®) dans le coffre.
 Mettre sous tension les différents appareils électriques
o respirateur
o capnographe
o moniteur électrocardioscopique
o index bispectral
o ACT (appareil de mesure de l'efficacité de l'héparine)
o TGV 600™ (accélérateur de perfusion)
 Vérifier la présence du matériel accessoire
o manchon à pression pour le sérum salé (si rampe à flush)
o bi-tubes à ACT en nombre suffisant (au moins 4) dont 1 dans l’appareil
o tubes et feuilles d’examen pour hémostase, numération et troponine
o seringues et feuilles d’examen pour gaz du sang
o sondes thermiques (si arrêt circulatoire)
o pace-maker

Respirateur
 aspiration
 circuit accessoire (ballon avec valve d’Ambu™ ou Ruben™)
 test de fuite du respirateur éteint (circuit machine et circuit manuel)
 calibration de la cellule d'oxygène une fois par semaine)
 calibration de la spirométrie
 réglage des paramètres de ventilation selon le poids du patient
 cuve à Sévoflurane et à Isoflurane

Plateau d’intubation
 manche de laryngoscope  sonde gastrique
 lames  2 moustaches
 pince de Magill  gouttes OPH
 sondes d'intubation  sparadrap hypoallergique (occlusion
 sondes d'aspiration palpébrale)
 valve de Digby-Leigh™  seringue pour ballonnet

Monitorage
 régler l’électrocardioscope (patient, alarmes, zéros des pressions invasives)
 fouet à 5 brins mis en place par les IBODE
 pression artérielle non invasive avec brassard adapté
 pressions invasives (de gauche à droite) : PA réglée sur « optimale », POG réglée sur « 30 »,
PVC réglée sur « 30 »
 oxymètre de pouls avec capteur adapté
 sonde thermique rectale ou vésicale mise en place par les IBODE

171
7. CARDIOLOGIE
NB : en cas d’arrêt circulatoire ou de greffe poser en plus une sonde thermique œsophagienne
(gradient)

Préparation des solutés


 à gauche : (Fig. n°1 & 1 bis)
 à droite : (Fig. n°2)
Figure 1 et 1 bis 2
Matériel − Voluven 500 ml − G 10% 250 ml ou P4G5 % à partir
− Métrisette à sang (rouge) si poids < de 8 kg
15 kg − Métrisette (bleue) si poids < 15 kg ou
− 1 tubulure TGV 600™ tubulure à sang si poids > 15 kg
(+ une tubulure à perfusion) − Rampe 4 robinets
− Robinet 3 voies − Raccord mâle-mâle
− 1 connectub de 1 m si poids < 10 kg − 1 bouchon
ou 1 raccord à sang de 1,5 m si − 1 seringue de 2,5 ml
poids > 10 kg
− Ne pas monter de jouvelet pour
les poids < 6-8 Kg
Technique Purge de tout le système, y compris les robinets, pour éliminer toutes les bulles.
Au moment de la purge du KTC (voie
proximale), tendre un connectub de 1,5
m à l’opérateur et le raccorder à la place
du bouchon.
NB : Destiné à perfuser une voie veineuse Destiné à perfuser la voie proximale du
périphérique de gros calibre KTC.
Remplir la métrisette a minima (environ
20 ml)
La ligne de la métrisette comprend un
opercule d’injection en dérivation.
Purger cette zone soigneusement en
aspirant l’air à travers l’opercule avec
une seringue ou en tapotant pour faire
remonter la bulle.

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172
Chirurgie cardiaque
MONTAGES DES SOLUTÉS

Figure n°1 Figure n°1 bis Figure n°2


Voluven Voluven G10%
500ml 250 ml
500ml
ou
P4 G5%

Rampe
4 robinets:

B B : bleu
J J : jaune
W W : blanc
R R : rouge

Rampe de tête de pression (Fig. 3 , 4 et 5)


Matériel
 sérum physiologique 250 ml + 10 mg Héparine
 si poids < 20 kg, rampe sans flush au niveau des têtes de pression
 si poids > 20 kg, rampe avec flush au niveau des têtes de pression (sauf pour la tête P3)

173
7. CARDIOLOGIE

RAMPE DE PRESSION POUR POIDS < À 20 KG


Tête de
pression P1
Couleurs des rampes de robinets
R : rouge - V : vert - W : blanc - J : jaune - B : bleu

Vers KT artériel R

NaCl 0,9%
250 ml V
Tête de
pression P3
Vers ligne cardioplégie W

Vers ligne J
Seringue 2,5 ml POG

Vers KT
central (voie B
distale) B J W R

Tête de
pression P2
Figure n°3

Technique
 Purge de tout le système, y compris les robinets, pour éliminer toutes les bulles.
 Faire les zéros et changer les libellés P1 = PA; P2 = PVC et P3 = PAo
 Régler les échelles : P1 = optimale, P2 = 30 mmHg, P3 = 240 mmHg pendant la cardioplégie
(greffe) puis 30 mmHg ensuite
 Au moment de la purge du KTC (voie distale ou marron), tendre un connectub de 1,5 m à
l’opérateur et le raccorder à la place du bouchon.

NB : Destiné à perfuser la voie distale du KTC. Certains anesthésistes peuvent demander de


rajouter de l’héparine (1000 UI) dans la poche de sérum salé en fonction de la pathologie du patient
notamment. Le faire après la pose de la CEC (afin d’éviter une thrombose possible due à la
Protamine)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


174
Chirurgie cardiaque
RAMPE DE PRESSION POUR POIDS > 20 KG
Tête de pression
P1 avec Flush
NaCl
0,9%
250 ml
Vers KT R
artériel

Vers ligne V
cardioplégie
Tête de pression
P3 sans flush
W

J
Seringue 2,5 ml Vers ligne
POG

B
Vers KT B J W R
central (voie
distale)
Tête de pression P2
avec flush
Figure n°4

Médicaments d’anesthésie et de réanimation


La dilution des drogues se fait avec du G 5%

 Seringue de purge G5%


o seringue de 10 ml
o robinet
o connectub. de 1 m

 Hypnovel® (Midazolam)
o Induction : dose : 0,3 mg/kg
- seringue de 10 ml
- dilution selon poids : 0,5 mg/ml (< 5 kg), 1 mg/ml (5-20 kg), 2 mg/ml (> 20 kg)
o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
- seringue de 20 ml
- dilution : < 20 kg = 1 mg/ml ; > 20 kg = 2 mg/ml
- connectub de 1,50 m

 Rapifen® (Alfentanyl)
o Induction : dose : 20 à 30 mcg/kg
- seringue de 10 ml
- dilution selon poids : 50 mcg (< 5 kg), 100 mcg (5-20 kg), 250 mcg (> 20 kg)
o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
- seringue de 10 ml
- dilution : 250 mcg/ml si < 8 kg à 500 mcg/ml si > 20 kg
- connectub de 1,50 m

 Norcuron® (Bromure de vécuronium)

175
7. CARDIOLOGIE
o dose : 0,08 à 0,1 mg/kg
o seringue de 10 ml
o dilution : 0,4 (< 5 kg) à 0,8 mg/ml (> 5 kg)

 Sufenta® (Sufentanil) pour les grands


o Induction : dose : 0,5 mcg/kg
- dilution à 5 ou 10 mcg/ml
o Entretien : dose : 0,5 mcg/kg/h

 Ultiva® (Rémifentanil)
o ramener 2 mg d’Ultiva® et 20 mg de Kétalar® dans 40 ml de G5%
o Induction : 1 ug/kg en 30 s
o Entretien : 0,2 à 0,5 mcg/kg/min

 Atropine
o dose : de 10 à 20 mcg/kg
o seringue de 10 ml
o dilution: 50 mcg/ml

 Kéfandol® (Céfamandol)
o présentation : flacon de 750 mg
o dilution avec 7,5 ml de G5% = 100 mg/ml
o doses
- induction = 20 mg/kg
- début de CEC = 10 mg/kg
- fermeture = 20 mg/kg
NB : Pour les petits poids (< 10 kg) : diluer d’abord à 100 mg/ml puis ne conserver qu’une quantité
égale à 10 fois le poids et compléter à 10 ml. Il suffira d’injecter 2 ml à l’induction et à la fermeture,
et 1 ml au départ en CEC.

 Héparine
o flacon ou ampoule à 5 000 UI/ml (50 mg)
o préparation : diluer 1 ml dans 5 ml pour ramener à 1 000 UI/ml (10 mg)
o dose : 2,5 mg/kg

 Trasylol® (Aprotinine)
o flacon de 50 ml (10 000 UI/ml)
o dose : 30 000 UI/kg
o injection sur 10 à 15 minutes

Volume injecté
< 10 ml Utiliser une seringue de 2 ml, 5 ml ou 10 ml
10 à 60 ml Utiliser une seringue électrique
plusieurs flacons Utiliser la voie du KT avec une tubulure et prise d’air
 Protamine
o flacon de 10 ml à 1000 UI/ml
o dose = dose d'héparine x 1,4
NB : injection lente +/- CaCl2 (pour maintenir la TA)

 CaCI2
o seringue de 10 ml soit environ 1 mEq/ml (0,46 mmol)

 Dopamine

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176
Chirurgie cardiaque
o flacon de 50 mg dans 5 ml
o pas de dilution (10 mg/ml)
o doses : suivre le tableau, q.s.p. 5 mcg/kg/min
NB : si < à 10 kg mettre le (poids x 2) dans une seringue de 20 ml et compléter à 20 ml. Si vitesse =
0,3 ml/heure cela donne 5 mcg/kg/min

 Dobutrex® (Dobutamine)
o flacon de 250 mg dans 20 ml
o dilution : 10 mg/ml (20 ml de Dobu + 5 ml de G 5%)
o doses : suivre le tableau, q.s.p. 5 mcg/kg/min
NB : si < 10 kg mettre le (poids x 2) dans une seringue de 20 ml et compléter à 20 ml. Si vitesse =
0,3 ml/heure cela donne 5 mcg/kg/min

 Corotrope® (Milrinone)
inotrope positif, traitement de l’insuffisance cardiaque aigue
o amp. de 10 ml à 1 mg/ml
o dose de charge : 50 mcg/kg
o dose d’entretien : 0,5 mcg/kg/min

 Adrénaline
o amp. de 5 ml à 1 mg/ml
o dilution selon le poids : 1 mg/10 ml pour 3 kg, 2 mg/10 ml pour 6 kg etc.
o dose : de 0,1 mcg/kg/min à 1 mcg/kg/min maxi. Après on passe en assistance.

 Avlocardyl® (Propanolol)
à préparer pour les fallots
o amp. de 5 ml à 1 mg/ml
o dilution à 100 mcg/ml

 Autres drogues
o Régitine® (Phentolamine) : amp. de 1 ml à 10 mg, diluer dans 10 ml (vasodilatateur
puissant)
o Noradrénaline : amp. de 4 ml à 2 mg/ml (vasoconstricteur puissant)
o Néosinéphrine® : amp. de 10 mg/ml. Diluer à 100 mcg/ml (vasoconstricteur artériel)
o Éphédrine® : amp. de 1 ml à 3 cg. Diluer dans 10 ml (3 mg/ml). (vasoconstricteur et
bronchodilatateur)

Bilans biologiques
 Gaz du sang (labo biochimie - code pneumatique 151)
En début d'intervention (dès la pose de l’artère) et à l’arrêt de la CEC
Préparer un bon rose avec étiquette patient (GAMM) et étiquette service sans oublier une étiquette
patient sur la seringue
Envoyer la seringue et le bon par le pneumatique (sac jaune) en précisant le n° de fax pour les
résultats

 Hémostase post-CEC (labo hématologie – code pneumatique 221)


Tube bleu (prélever en même temps que l’ACT de fin de CEC)
Préparer un bon vert spécifique avec une étiquette patient (GAMM) et noter “fin de CEC” ainsi que
“Plaquettes sur citrate” et “héparine standard“
Envoyer le tube et le bon par le pneumatique (sac or) en précisant le n° de fax pour les résultats

177
7. CARDIOLOGIE
 ACT
Premier examen : 2-3 min après injection d'héparine (valeur recherchée > 450-500)
Second examen : 10-15 min après injection de protamine (valeur recherchée < 160)
Il est préférable de maintenir en permanence dans l’appareil un bi-tube vide afin qu’il soit à bonne
température au moment de le remplir de sang.

 Autres examens
Dosage de troponine (labo biochimie)
o si intervention sur les coronaires (Switch, aorte supra-valvulaire, etc.). Prélever en début
d’intervention avec les gaz puis 20 min après déclampage.
o tube ionogramme sanguin, bon gaz du sang
Ionogramme sanguin (labo biochimie)
- tube ionogramme sanguin, bon vert iono
Numération globulaire (labo hématologie)
- pour commande de produits sanguins labiles
- tube violet, bon spécifique

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178
Chirurgie cardiaque

7.1.2.2 Déroulement d’une Intervention « Type »


Préparation du patient
 Contrôle du dossier
 Monitorage
 Veiller au calme (surtout si Fallot)
 Début d’induction au Sévoflurane
 Prise d'une voie veineuse périphérique
 Induction (Hypnovel®, Rapifen®, Norcuron®) et mise en place immédiate de l'entretien
(Hypnovel®, Rapifen®)
 Intubation trachéale (nasale chez les petits) et ventilation
 Sonde gastrique, sonde thermique rectale ± œsophagienne si cardioplégie froide et nasale
(cérébrale) si arrêt circulatoire, protection oculaire
 Voie périphérique de gros calibre (remplissage)
 Artère radiale ou fémorale (dénudation pour petits poids et coarctation < 5 kg)
 Mise en place d'un cathéter central double ou triple voie (jugulaire ou fémorale)
 Injection du Trasylol® (sauf Redux : attendre la canulation car risque d’allergie fatale)
 Mise en place du BIS
 Installer le cadre, couvrir l’enfant en cachant les tubulures de perfusion périphérique et en
laissant accessibles celles du KT. L’accès à la sonde d’intubation doit être possible.
 Badigeonnage large par le chirurgien. Vérifier les fixations et veillez à bien couvrir l'enfant afin
de protéger toutes les tubulures et appareils de monitorage
 Injection du Kéfandol® (20 mg/kg)
 Imprimer un ECG complet
 Prélever le gaz du sang (avec Na, K, Hte, Hb, Ca++).
 Prévoir une troponinémie si intervention concernant les coronaires.

Chirurgie

Temps pré CEC


 Incision : sternotomie (débrancher la ventilation pendant la sternotomie et réinjecter
éventuellement du Norcuron®)
 Injection de l'héparine à la demande du chirurgien
 2-3 min après, doser l'ACT qui doit être > 400 pour permettre le départ en CEC
Pendant la CEC
 Injection du Kéfandol® (10 mg/kg) au départ de la CEC
 Arrêter la ventilation à la demande du chirurgien dès que la CEC est à plein régime
 Noter les temps et volumes de “sauces” réalisés par le pompiste
 Préparer les seringues électriques d’inotropes (le plus souvent Adrénaline, Dobutamine,
Dopamine, Milrinone)
 Préparer le pacemaker
 Mise en place du KTOG (robinet jaune)
 Dé-canulation et arrêt de la CEC selon température (> 36°C), hématocrite et hématose
 Noter les durées de CEC et de clampage de l'aorte
 Prélever une troponinémie 20 min après déclampage (si intervention sur les coronaires)
Temps post-CEC
 Injection de Protamine très lentement (avec souvent du CaCl2 pour maintenir la TA)
 Re-ventilation
 Refaire un enregistrement d’ECG
 Prélèvement GDS (Na, K, Ca++, Hb.), puis ACT et hémostase (Post-CEC, plaquettes sur
citrate, ± héparinémie) 15 à 20 min après Protamine

179
7. CARDIOLOGIE
 Récupération du sang du Cell-Saver® et transfusion au patient
 Injection du Kéfandol® lors de la mise en place des fils d’acier (ou du Bex)
 Transmission des différentes données à l’infirmière de réanimation
 Dès la fin du pansement démonter les lignes excédentaires (remplissage si plus rien en cours,
G10%, flush si < 20 kg) et transférer le patient en réanimation sous monitorage et ventilation
artificielle (transmettre les tuyaux du ventilateur à la réanimation).

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180
Chirurgie cardiaque

7.1.2.3. Listing du Matériel Nécessaire


Ces listings sont destinés à aider à la préparation du matériel nécessaire pour une intervention
type. Il faut donc les adapter si nécessaire.

Matériel de ventilation
 3 sondes d’aspiration (2 pour aspiration bronchique, 1 pour la bouche)
 3 sondes d’intubation
 circuit patient (si urgence)
 système d’aspiration (si urgence)
 filtre patient (si urgence)
 laryngoscope contrôlé (piles, ampoule)
 lame de laryngoscope
 pince de Magill
 canule de Guédel™
 sonde gastrique
 ballon souple
 valve de Ruben™ ou d’Ambu™
 valve de Digby-Leigh®
 sparadrap fort (bleu)
 gouttes ophtalmiques (dans le chariot)
 sparadrap hypoallergique (vert)
 seringue pour ballonnet

Matériel pour remplissage


 1 métriset à sang ou tubulure à transfusion (si > 15 kg)
 1 tubulure pour TR400™ (1 ml/tour ou 5 ml/tour) ou pour TGV 600
 1 robinet 3 voies
 1 raccord à sang (ou 1 connectub 1,5 m)
 1 Voluven® 500 ml

Matériel pour voie proximale


 1 métrisette (ou 1 tubulure normale ou à transfusion)
 1 rampe de 4 robinets
 1 raccord mâle/mâle
 1 bouchon inversable
 1 G10% 250 ou 500 ml (si > 20 kg)

Matériel pour rampe de pressions


 1 rampe avec ou sans flush
 1 tête sans flush (si > 20 kg) + 1 robinet 3 voies
 1 rampe de 4 robinets
 1 raccord mâle/mâle
 1 sérum salé isotonique 250 ml

Matériel pour cathéter central


 1 cathéter 2 ou 3 voies adapté (+ guide si KT de 5 cm ou de 8 cm 2 voies)
 2 ou 3 connectub de 1,5 m
 1 paire de gants
 1 champ troué
 1 paquet de compresses stériles non radio-opaques
 1 lame de bistouri

181
7. CARDIOLOGIE
 1 fil à peau sur aiguille droite
 +/- 1 casaque

Matériel pour cathéter artériel


 1 cathéter Seldicath™ (ou 1 cathlon)
 1 connectub de 1m + 1 de 0,5 m + 1 robinet 3 voies
 1 fil à peau sur aiguille droite
 1 lame de bistouri
 1 paire de gants
 1 champ troué
 1 paquet de compresses stériles non radio-opaques

Matériel annexe
- 1 connectub de 1 m et 1 robinet 3 voies (pour la seringue de purge)
- 4 connectubs de 1,5 m (deux pour les drogues d’anesthésie en continu et
deux pour les inotropes post-CEC)
*Pour les petits poids ou les abords veineux difficiles il y a des KT 3 voies 6 cm et 20 cm.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


182
7. CARDIOLOGIE

7.1.3. L’Arrêt Circulatoire


Il est réalisé en hypothermie profonde

Les indications principales


 Interruption de l’arche aortique
 Canulation aortique impossible
 Un nouveau-né de trop petit poids
 Certains RVPA (retour veineux pulmonaire anormal)

La technique simple mais draconienne


 Une seule canule veineuse
 Une seule canule artérielle
 Une hypothermie de 1°/min jusqu’à 18°
 Une vessie de glace sur la tête
 Monitorage de la t° cérébrale avec une sonde t° na sale et œsophagienne
Le geste chirurgical doit être court à partir de l’arrêt de la CEC
 20 min de réparation = pas de séquelles
 45 min = séquelles fonctionnelles
 plus de 45 min = séquelles irréversibles
* A Necker une technique particulière, si le geste dépasse 20 min, consiste à perfuser
sélectivement le cerveau à l’aide d’une aiguille à olive placée dans la carotide.

Les inconvénients de l’hypothermie profonde


 L’hypocapnie et la vasoconstriction
 Le débit sanguin cérébral souffre et l’ischémie cérébrale est à craindre
 L’anesthésie doit être profonde afin de diminuer la consommation en O2
 Il ne faut pas réchauffer trop vite le patient car il existe un risque de convulsions
 La règle est de réchauffer de 1°/min en fin d’inte rvention

183
Cardiologie interventionnelle

7.2. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE


Consultation d’anesthésie
Consultation « classique » avec
 Recherche des malformations associées
 Lettre du cardiologue précisant l’histoire de maladie (et l’indication de la pose du PM)
 si cardiopathie opérée récupérer les comptes rendus opératoires
 dossier transfusionnel
 rechercher une allergie vraie à l’Iode
 rechercher de foyer infectieux (ORL, dentaire, cutané, urinaire,…)
 prévention de l’endocardite si nécessaire
 évoquer les complications inhérentes à la technique : saignement exceptionnel mais
transfusion possible ; hémothorax, pneumothorax, perforation cardiaque

Examens complémentaires à demander


 NFS, plaquettes, hémostase
 Bilan prétransfusionnel : Groupe, RAI, phénotype (geste invasif, dilatation,..)
 Radio du thorax (si pose de Pacemaker)

Prémédication obligatoire
 soit Hypnovel® : 0,3 mg/kg per os 30 min avant le geste
 soit Atarax® : 1-2 mg/kg per os le matin
 EMLA® sur 2 veines 1h30 avant l’anesthésie si induction IV

Anesthésie
Risques d’intervention et particularités d’installation
 Attention aux bulles d’air en cas de shunt DG, cœur uni-ventriculaire etc.
 Attention au saignement occulte (contrôle Hémocue©)
 Eviter toux ou agitation de réveil (déplacement potentiel de sonde)
 Héparinothérapie post-op (ombrelle, reperméabilisation, CIA, Stent etc.)
 Si abord jugulaire : monter le respirateur à gauche (1er ou dernier malade)
 Lors de fermeture de CIA : écho-transoesophagienne et cathé fémoral en parallèle par les
cardiologues

Mise en condition
 2 voies veineuses
 Intubation orotrachéale et sonde gastrique

Antibiothérapie
 en cas de pose d’une prothèse (CIV, CIA, Stent, coils, PM …) :
o Kéfandol® 25mg/kg avant l’incision/ponction
o 2ème injection si intervention > 2 heures

Prescriptions post-opératoires
Analgésie
 Perfalgan® 15 mg/kg IVL

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


184
7. CARDIOLOGIE
 soit Nubain® (0,2 mg/kg IV x4 /24h) soit Morphine (0,1-0,2 mg/kg per os x6 /24h)
 +/- Antiémétiques type Zophren® (Odansetron)
Autres
 Surveillance du site de ponction vasculaire et des pouls distaux
 Antibiotique : Kéfandol® (12,5 mg/kg x4/jour pendant 24 h)
 Héparinothérapie : 600 UI /kg/jour ; contrôle TCA 4 heures après

 Prévoir infirmier pour la salle de réveil 30 min avant

Prophylaxie de l’endocardite infectieuse


 Maladie à risque
o Valvulopathie et prothèse valvulaire
o Cardiopathie congénitale
o Antécédent d’endocardite infectieuse
o Cardiomyopathie
 Gestes à risque
o Intubation naso-trachéale
o Endoscopie
o Chirurgie urogénitale, digestive et buccodentaire

 Antibiotiques
o Clamoxyl® 50 mg/kg IVL (sur 30 min) 1 heure avant ou 2h avant per os puis 25 mg/kg
(IVL ou per os) 6 heures après
o plus Gentalline® 1,5 mg/kg iv (lente sur 30 min)

 si Allergie aux β-lactamines


o Vancomycine® 10 mg/kg (IVL sur 60 min) puis 10 mg/kg IVL 6 heures après
o ou Targocid® 10 mg/kg iv (lente sur 30 min) 1 heure avant
o plus Gentalline® 1,5 mg/kg iv (lente sur 30 min)

185
Cardiologie interventionnelle

Pose de Pacemaker

POSE DE PACEMAKER QUASI-EXCLUSIVEMENT CHEZ LE GRAND ENFANT DE PLUS DE


30KG.
Sinon : pose par voie épicardique chirurgicalement par mini-sternotomie (notamment BAVIII
néonatal…)

La pose se fait par voie sous-clavière gauche par ponction percutanée, avec mise en place du
boitier de PM sus mammelonaire gauche.
Douleur surtout lors de la pose de boitier (dissection de la loge).
Pose sous scopie + testing des seuils de détection et de stimulation jusqu’à avoir des seuils
satisfaisants (durée de mise en place variable).

Protocole anesthésique :
- Prémédication selon âge par Hypnocel 0,3mg/kg ou atarax 2mg/kg per os
- 2 VVP
- IOT (pas de asque laryngé car mobilisation de la tête)
- Prévoir de l’isuprel en salle (diluer 1 ampoule dans 50ml ; vitesse adaptée selon la FC)
et/ou une sonde d’entrainement œsophagienne si le BAV et mal toléré.
- Kéfandol 25mg/kg et pour 48H
- AG au sévoflurane ou propofol selon âge ; sufentanil.
Extubation sur table au calme, sans toux pour éviter les déplacements d’électrodes.
- L’AG est durée variable selon la facilité à obtenir des seuils électriques satisfaisants…
- Prévoir une analgésie post opératoire par titration de morphine puis relais Nubain le plus
souvent. RP de contrôle.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


186
7. CARDIOLOGIE

7.3. LE PATIENT CARDIOPATHE


7.3.1 Anesthésie du Patient Cardiopathe pour une
Chirurgie non-Cardiaque
Type de Cardiopathie
Shunts gauche/droite : non cyanogènes
Débit sanguin pulmonaire ↑ par surcharge VD + ↑ travail du VG
 Extracardiaques : canal artériel persistant
 ou Intracardiaques : CIV ; CIA ; CAV ; RVPA
 Débit et direction du shunt dépendent de :
o calibre du shunt et aspect restrictif ou non (l’aspect restrictif de la fuite permet une
certaine protection pulmonaire)
o rapport des résistances RVP/RVS : les RVP chutent dans les 6 premières semaines de
vie, avec ↑ du shunt. A l’extrême : majoration du DSPulm avec HTAP, puis IC, puis
inversion du shunt (gravissime syndrome d’Eisenmenger)
 Degré d’insuffisance cardiaque variable

Shunts Droite/gauche : cardiopathies cyanogènes


 Obstruction sur la voie de sortie du VD
 Obstacle le plus souvent valvulaire : cyanose exacerbée par crises d’HTAP (ex : Tétralogie
de Fallot et sténose infundibulaire dynamique, atrésies pulmonaires)
 Shunt et donc crises de cyanoses dépendantes de la PAP et PA systolique
 Existence ou non d’une dérivation systémico-pulmonaire pour améliorer la perfusion
pulmonaire : Blalock/Glenn

Lésions obstructives
 Modèle de rétrécissement aortique serré
 Obstacle à l’éjection du VG : le maintien du débit cardiaque dépend du remplissage du VG
(bonne précharge et FC basse) et de l’inotropisme cardiaque

Cardiopathies complexes
 Évaluer la part de chaque anomalie et l’équilibre trouvé
PS : La prévention de l’endocardite d’Osler fait l’objet d’un chapitre spécifique

Exigences anesthésiques et hémodynamiques pour chaque type de


cardiopathie
Evaluation préopératoire : clinique et échographique récente
 Stabilité de la maladie : reporter toute intervention non urgente en cas de déséquilibre récent
de la cardiopathie/modification de traitement
 Evaluation du degré d’insuffisance cardiaque et de l’adaptabilité à l’effort : clinique (dyspnée
d’effort) +/- écho (FR, FE) et «épreuve d’effort » (scintigraphie myocardique ou échographie
d’effort ou ventriculographie isotopique de repos, d’effort, puis de récupération).
 Retentissement potentiel du traitement en cours ; maintien et arrêt à envisager pour le bloc
(antiagrégants plaquettaires, diurétiques…)
 Etat général du patient et atteinte d’organe (rein, poumon, sang-polyglobulie)

187
Syndrome du QT
Evaluation de la chirurgie envisagée
 Durée, position et contraintes ventilatoires : à évaluer
 Risque hémorragique et objectifs d’hémoglobine

Classification des cardiopathies congénitales et objectifs anesthésiques


Cardiopathie FC Ino- Pré- RVP RVS
tropie charge
à haut débit → → ↑ ou → → ou ↑ ↓
pulmonaire : (sinon ↑ shunt + (sinon ↑
CIA, CIV, surcharge travail
CA, CAV, pulmonaire) cardiaque)
Shunt G/D

RVPAP
à débit pulmonaire → → ↑ ↓ ↓
protégé (sinon risque
(cerclage de l’AP) d’inversion du
shunt)
Dérivation → → ↑ → → ou ↑
cavo-pulmonaire (sinon
cyanose)
Tétralogie Fallot → → ↑↑ ↓ ↑
Atrésie tricuspide
Shunt D/G

APSO
cyanogène

T.Fallot avec sténose ↓ → ↑ ↓ ↑


infundibulaire

Eisenmenger → → ou ↑ = ↓ →

VU → → ou ↑ ↓ ↓
Autres

TGV avec → → ou ↑ ↑ ↓ ↓
Rashkind
APSI → → → ↓ →

→ → ↑ → ↓
CMO

ou ↓

APSI : Atrésie pulmonaire à septum interventriculaire intact ; APSO : Atrésie pulmonaire à


septum intact ; TGV : transposition des gros vaisseaux ; VU : ventricule unique

Moyens thérapeutiques

Objectif Effet Action per-anesthésique


Précharge ↑ Remplissage vasculaire, PEP, vasoconstriction
↓ Diurétiques, hypovolémie, veinodilatation (dérivés
nitrés)
Résistances vasculaires ↑ Vasoconstricteur (noradrénaline), kétamine,
systémiques compression de l’aorte abdominale
↓ Isoflurane (+/-sévoflurane), vasodilatateurs (inhibiteurs
calciques, nitroprussiate, inhibiteurs des
phosphodiestérases III)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
188
7. CARDIOLOGIE

Résistances vasculaires ↑ Hypoxie, hypercapnie, acidose, PEP


pulmonaires ↓ FiO2 élevée, hypocapnie, alcalose, hématocrite bas,
NO, prostaglandines, amrinone
Fréquence cardiaque ↑ Atropine, +/- halogénés à CAM élevée (surtout
isoflurane), dobutamine
↓ Morphiniques de synthèse, digoxine,
-bloquants
Contractilité ↑ Calcium, dobutamine, dopamine, adrénaline, inhibiteurs
des phosphodiestérases III
↓ Halogénés, inhibiteurs calciques

Conclusion
Pour chaque enfant atteint de cardiopathie nécessitant une anesthésie, il convient
 de connaître la cardiopathie et son retentissement fonctionnel, au besoin en reposant des
questions précises au cardiologue,
 d’apprécier les risques de la chirurgie envisagée, pour préparer une anesthésie adaptée,
en ayant en tête des objectifs précis et les moyens de les réaliser.

189
Syndrome du QT

7.3.2 Syndrome du QT long acquis ou congénital


Circonstances
Congénital : 2 entités
 Isolé : Syndrome de Romano-Ward, autosomique dominant
 Associé à une surdité : Syndrome de Jewel-lange-Nielsen, autosomique récessif

Idiopathique

Acquis
 Troubles du rythme: Bradycardie, bloc de haut degré
 Troubles métaboliques: hypo K,Ca et Mg en particulier chez le cirrhotique
 Médicaments et QT (voir liste complémentaire de médicaments)
 Hypothermie
 Lésions myocardiques chez le drépanocytaire en crise

Diagnostic
QT physiologique
 Du début de l’onde Q à la fin de l'onde T, mesuré en D2
 Fonction de la fréquence cardiaque le QT doit être corrigé
 Valeur seuil = 440 ms, non fiable pour évaluer le risque d'accident cardiaque

QT pathologique
 Difficile surtout s'il apparaît à l'accélération du rythme
 Certain si QTc > 440ms, associé à une bradycardie, ou une anomalie de la morphologie de
l'onde T, en cas d'antécédent de syncope, de torsade de pointe dans une famille atteinte
 QTc > 460 ms
 Le rechercher systématiquement lors d’une torsade de pointe.
 Bradycardie du nouveau-né = possible QT long

Conduite à tenir
 En consultation d'anesthésie :
o adresser l'enfant en consultation de rythmologie (Dr E. Villain) du service de
cardiologie pédiatrique
 Corriger les troubles métaboliques
 Pour l'anesthésie
o Pas de succinycholine ni d'Atropine. Atarax déconseillé
o Ne pas arrêter les Béta-bloquants, ni vouloir accélérer le rythme
o Perfusion prophylactique de sulfate de magnésium à 15 % à la posologie de 30 mg/kg
dans l'heure précédant l'anesthésie. (NB ne pas faire pour une étude
électrophysiologique).
 En cas de Torsade de pointe
o Sulfate de magnésium à 15 % : 0,2mg/kg renouvelable jusqu' à l'arrêt
Une amp de 20ml à 15 %= 3 gr
 En cas de fibrillation : CEE suivi de lidocaïne IV (1mg/kg en bolus)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


190
7. CARDIOLOGIE

Références utiles
 Troubles du rythme chez l'enfant: XX° séminaire de Cardiologie pédiatrique
 Liste jointe des médicaments autorisés, déconseillés ou interdits http://www.qtdrugs.org/
 http://www.torsade.org

191
Hospitalisation ambulatoire

8.1 Hospitalisation Ambulatoire


Définition de l'acte ambulatoire
 tout acte réalisé lors d'une hospitalisation inférieure ou égale à 12 h.

Sélection des patients


 Chirurgie sans risque majeur de saignement

 Douleur et vomissements doivent être gérables à domicile


 Acte de durée brève (< 2 h)
 ASA 1, 2 ou 3 stabilisé
 Age > 4 mois ou > 60 semaines d’âge corrigé pour les anciens prématurés
 Domicile situé à proximité d’une structure de soins prenant en charge des enfants
 Avoir à disposition téléphone et véhicule

Parcours ambulatoire
Consultation d’anesthésie
 Dès que la date d’intervention est fixée et au plus tard une semaine avant l’acte pour les gestes
itératifs en ambulatoire avec un délai maximum de 3 mois.
 Sur le dossier d’anesthésie noter clairement la mention Ambulatoire ainsi que les consignes
données.
 Il faut s’assurer de la compréhension des consignes et des informations par les parents. Ces
informations doivent être précises.
o l’enfant doit rentrer à jeun (cf. consignes de jeune)
o la sortie ne peut être programmée avec un horaire précis (ne pas prévoir un rendez-vous
ou d’aller chercher d’autres enfants à l’école.)
o la sortie peut être annulée par un des médecins ayant eu l’enfant en charge.
o le retour peut se faire
 Soit en voiture personnelle, il faut une 2e personne si l’enfant est petit (1 conduit et
l’autre s’occupe de l’enfant).
 Soit en taxi, il faut que les parents sachent qu’ils avanceront des frais et seront
remboursés ensuite.
 Il faut vérifier les conditions de prise en charge au retour à domicile (un adulte responsable
reste-t-il avec l’enfant la première nuit ?)
 La visite préanesthésique doit être faite le matin à l’arrivée du patient

Transports
 Transport aller-retour pour la consultation et aller pour l’hospitalisation ne sont pas pris en
charge (pas d’exception : ni pour distance ni pour convenances personnelles).
 Transport retour en véhicule particulier avec un accompagnant différent du conducteur, ou bon
de taxi (pas de VSL) : position assise avec un accompagnant.

Pré-admission
 Idéalement réalisée au décours de la CA

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


192
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Hospitalisation
Admission définitive à l’entrée le jour de l’intervention
Les parents munis de la convocation peuvent entrer dans l’hôpital pour déposer l’enfant, mais ne
peuvent pas stationner.

Contraintes médicales
Règles de jeune
 Liquides clairs : en pratique eau, eau sucrée, et jus de pomme (aucun autre jus de fruit) : jusque
2 h avant intervention
 Lait de mère : jusque 3h avant intervention
 Lait artificiel avec ou sans additif, autres liquides particulaires et aliments solides : 6h avant
intervention

Prémédication
 Non indispensable en particulier si délai avant bloc < 30 min
 Atarax de préférence 1 mg/kg 1h avant bloc
 Hypnovel 0,2 mg/kg maxi 30 min avant bloc

Programmation opératoire
 Avant 14h (maxi 15 h) et en priorité

Anesthésie
 Sans particularité
 Pas de N2O (facteur de NVPO) sauf éventuellement pour l’induction
 Pas de blocs centraux,
 Préférence l’ALR périphérique et les infiltrations
 Prévention des NVPO

SSPI
 Sans particularité
 Analgésie IV puis relai per os rapide
 Traitement des NVPO
 Déperfuser le patient dès la sortie de SSPI ; le cathlon peut être laissé en place avec obturateur
si nécessaire (amygdalectomie, NVPO mal contrôlés)
 Sortie de SSPI :
o si TVB (score d’Aldrète modifié > 9)
o après contrôle de l’hémostase locale par un ORL pour les amygdales

Salle de « remise à la rue »


 Reprise alimentaire
o Boissons : 2h après la chirurgie (horaire d’entrée en SSPI), sauf AA : 3h
o Alimentation : 3h après chirurgie, sauf AA (alimentation pâteuse et froide) : 5h
 Miction avant sortie : non indispensable, sauf cure d’hypospade ou circoncision
 Analgésie et traitement NVPO : per os, avec les traitements ordonnés pour le domicile

193
Hospitalisation ambulatoire
Sortie
 Signatures
o Le chirurgien ou son représentant et l’anesthésiste responsable (maintien des 2 signatures
en milieu pédiatrique même si 1 seule signature est acceptée en chirurgie adulte).
o Au moment de la sortie ou peu de temps avant (ni au bloc ni en SSPI)
 Heure de sortie : sortie possible dès 4h après la chirurgie, sauf pour AA : 6h après
 Ordonnance de sortie
o Rédigée si possible dès le bloc (pour simplifier la procédure de sortie)
o Analgésiques et antiémétiques + soins postopératoires
 Conditions de sortie :
o Véhicule particulier de préférence, avec 2 adultes (un accompagnant autre que le chauffeur)
o Bon de transport retour domicile possible : en taxi. Pas de retour en VSL.
 Score d’Aldrète à 10

Idéalement, l’enfant sort avec :


 le CRO ou le CR d’examen (ex : endoscopie), avec l’identification de l’opérateur
 le CR d’anesthésie et de SSPI avec l’identification du médecin anesthésiste.
 un courrier pour le médecin traitant
 une ordonnance, selon les cas, avec au besoin les heures de prises médicamenteuses
 des consignes écrites en cas de complications, à lister selon l’acte (ex : complications après
amygdalectomie).
 un ou des numéros de téléphone à joindre en cas de problème.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


194
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

Protocole analgésie UCA


EN SSPI
 Poursuite de l'analgésie réalisée pendant l'intervention
 Par voie IV
 Produits :
- Paracetamol : 15 mg/kg (si l'administration n'a pas été réalisée au bloc)
- Antalgique palier 2 : Nubain (0,2mg/kg)

RETOUR DANS LA CHAMBRE


 Poursuite par l'analgésie prévue pour la sortie du patient
 Par voie orale
 Produits
- Paracetamol : 15 mg/kg, 6h après 1ère administration au bloc ou en SSPI
- Antalgique palier 2 : délai de 6h si 1ère administration en SSPI
o Codenfan (sirop 1mg/ml) : 1 mg/kg toutes les 6h
o Tramadol : 1 gélule (50 mg) toutes les 6 à 8h (enfant de 15 ans et plus)
o Association paracétamol-codéine : délai : idem
- Codoliprane enfant : cp sécable, 400 mg paracetamol-20 mg codéine
- Dafalgan codéiné : cp pelliculé, 500 mg paracetamol-30 mg codéine
- Efferalgan codéiné: cp effervescent, 500 mg paracetamol-30 mg codéine

195
Laryngospasme

8.2. Laryngospasme en Pédiatrie


Définition
Le laryngospasme est la fermeture glottique par adduction des cordes vocales. Il peut se
poursuivre après l’arrêt du stimulus comme conséquence d’une excitation anormale. Cette
fermeture peut être complète (laryngospasme vrai) ou partielle (stridor).

Physiopathologie
 Le mécanisme précis du réflexe est controversé.
o Les muscles cricoarytnoidiens latéraux jouent un rôle important car ils produisent une
adduction des cordes en même temps que le muscle cricothyroide les tend.
o Le réflexe qui contrôle les contractions des muscles laryngés protège les voies aériennes
durant la déglutition.
o Le laryngospasme est consécutif à la perte de l’inhibition du réflexe de fermeture laryngée
suite à une excitation anormale.
 Ce réflexe peut être provoqué
o par la stimulation directe des fibres afférentes de la branche interne du nerf laryngé
supérieur : salive, sang, liquide gastrique, corps étranger (laryngoscope et sondes inclus)
o comme réponse aux autres stimuli distants (réflexe de Brewer-Luckhardt) : chirurgie,
mouvement cervical, stimulation anale, cervix ...
 Il traduit un défaut de profondeur d’anesthésie
 Dans le cas d’un laryngospasme vrai ou complet, les cordes vocales sont occluses, la
paraglotte se déplace postérieurement et les deux cartilages aryténoïdes ferment
hermétiquement le larynx.
 Dans le stridor ou spasme partiel, les deux cordes vocales sont fermement pressées l’une
contre l’autre, laissant une petite lumière ouverte à la commissure postérieure.
 Le laryngospasme ne cesse normalement pas spontanément, en tout cas ratrement avant la
survenue d’une hypoxie et/ou hypercapnie sévère. A ce stade, une bradycardie ou un arrêt
cardiaque peuvent survenir.
 Aucun dispositif de protection des voies aériennes ne met totalement à l’abri (si l’on prend en
compte les phases d’induction et de réveil), mais on considère habituel que le risque est sonde
d’intubation > masque laryngé > masque facial

Epidémiologie
L’incidence varie selon la population, le type de chirurgie et la technique anesthésique. Les enfants
(17.4/1000) sont plus exposés au laryngospasme que les adultes (8.7/1000). En fait, l’incidence du
laryngospasm varie de 1/1000 à 20/100 en cas de chirrugie à haut risque (chirrugie ORL). Des
facteurs de risque ont été identifiés.

Clinique et complications
 Si le laryngospasme est partiel : il persiste un certain degré d’entrée d’air avec mouvement de la
poitrine, reconnu par un stridor inspiratoire. Il existe une discordance entre l’effort respiratoire et
le petit volume de remplissage alvéolaire.
 Si le laryngospasme est complet : le passage d’air est impossible et les bruits respiratoires
absents.
 Dans les 2 formes, on observe des signes d’obstruction des voies aériennes avec balancement
thoraco-abdominal paradoxal et tirage intercostal.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


196
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Les signes tardifs, tels que désaturation en oxygène (61%), bradycardie (6%) et arrêt cardiaque
(0,5%) peuvent survenir plus ou moins rapidement selon la gravité et les mesures prises par
l’équipe d'anesthésie.
 Un oedème pulmonaire à pression négative peut s’observer dans un second temps (4%).
 Le registre américain des arrêts cardiaques péri-opératoires en pédiatrie (POCA) révèle que les
causes respiratoires sont la 2e étiologie d’arrêts cardiaques après les causes cardiovasculaires
(46%)

Facteurs de risque
 Les facteurs de risque peuvent être classés en 3 catégories, selon qu´ils sont liés au patient, à
l’acte et à l’anesthésie.
Facteurs de risque
Liés au patient Age < 5 ans
Infection de voies aériennes supérieures
Anomalies des voies aériennes supérieures
Toux ++ et /ou sécrétions abondantes
SAOS
Asthme
Tabagisme passif ou actif
Reflux gastro-oesophagien
Obésité
Ex-prématuré < 1 an
Liés à l’acte Actes sur le pharynx et le larynx
Liés à l’anesthésie Stimuli pendant une phase légère d'anesthésie
Induction inhalatoire > IV
Thiopental et Kétamine
Présence de sécrétions, sang, liquides, corps étrangers
Inexpérience de l’équipe d’anesthésie

Prévention
 La prévention repose sur l’identification et l’éviction des principaux facteurs de risque, lorsque
cela est possible, et l’absence de stimulation d’un enfant à une profondeur d’anesthésie
insuffisante.
 Phase préopératoire
o Identifier les principaux facteurs de risque
o Reporter les interventions non urgentes en cas d´infection des voeis aériennes (> 3
semaines)
o Préparation respiratoire par kiné respiratoire si besoin
o Prémédication avec un aérosol -mimétique
o Eviter le tabagisme passif au moins 1 mois avant l’intervention
 Phase d’induction
o Privilégier un management non invasif des voies aériennes
o Induction inhalatoire avec sévofluorane ou IV avec propofol
o Perfuser l’enfant en phase profonde d’anesthésie (stade 3 Guedel) ou complètement éveillé
o L’intérêt de la lidocaine en topique local est discuté
o En cas d’intubation, préférer l’utilisation de curares
o Eviter les stimuli tant que la protection voie aérienne n’est pas assurée
 Phase d’entretien
o Surveillance rapprochée si LMA ou masque facial et/ou chirurgie à risque
 Phase d’extubation
o Aspirer l’oropharynx

197
Laryngospasme
o Position en décubitus latéral si présence de sécrétions ou de sang
o Eviter les stimulations (technique « no touch »)
o Lidocaine iv 1-2 mg/kg 60-90 sec avant extubation : intérêt discuté
o Extuber uniquement un patient bien réveillé (ouverture des yeux, réflexe de déglutition, VS,
volume et FR corrects), en pression positive, après une inspiration à la CV
o Si LMA : retirer en phase profonde
 Traitement

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


198
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Surveillance post-laryngospasme
 Une fois le laryngospasme passé, de l´oxygène humidifiée peut être administré pour
diminuer l’irritation laryngéale
 En cas de laryngospasme sévère, le malade doit être mis sous observation pendant 2-3 h
à fin de s´assurer de l’absence de complications pulmonaires.

199
SAOS

8.3. Syndrome d’Apnée Obstructive du


Sommeil (SAOS)
Définition
Survenue d’apnées (interruption du flux ventilatoire) ou d’hypopnées (diminution du flux ventilatoire)
au cours du sommeil, dues à une obstruction totale ou partielle des
VAS et responsable d’hypoxémie, d’hypercapnie et de perturbations du sommeil.

Consultation d’Anesthésie

Anamnèse
Questions à poser aux parents
 Votre enfant a-t-il des difficultes respiratoires pendant le sommeil ?
 Avez-vous observé des apnées ?é ?
 Votre enfant respire t’il par la bouche lorsqu’il se réveille ?
 Etes-vous inquiet de la respiration de votre enfant la nuit ?
 Existe-t-il des antécédents familiaux de SAOS, de mort subite du NRS, ou d’autres événements
à risque vital ?
 Votre enfant présente-t-il des troubles du comportement ?

Recherche d’un contexte et de facteurs étio-pathogéniques


 Obstruction des VAS
o Hypertrophie des amygdales et des vegetations
o Rhinite allergique
o Hypertrophie des cornets
o Deviation septale
 Pathologies médicales ou congénitales favorisantes
• Achondroplasie
• Syndrome d’Apert • Syndrome de Pierre Robin
• Syndrome de Wiedmann-Beckwith • Syndrome de Pfeiffer
• Fente palatine réparée • Syndrome de Prader Willi
• Syndrome de Crouzon • Syndrome de Treacher Collins
• Trisomie 21 • Insuffisant moteur cérébral
• Mucopolysaccharidose • Papillomatose oro-pharyngée
• Ostéopétrose • Obésité
 Anomalies du tonus pharyngé

Evaluer le Retentissement
 Retentissement respiratoire : hypoxie ± hypercapnie
 Retentissement cardiaque : surtout si SAOS grave
o Hypertrophie amygdale-VG : 3.3% d’HTAP
o SAOS < 7 ans : 37% d’HVD et 20% d’HTAP
o Baisse FeVD reversible apres amygdalectomie-VG
 Retard de croissance : diminution de la synthèse de GH
 SIRS : élévation de la CRP et de l’IL-6 ; diminution de l’IL-10

Investigations complémentaires
 Polysommnographie (PSG)

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200
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
o Examen difficile à obtenir
o L’index d’apnées-hypopnées (n/h) permet de caractérise la gravité :
 < IAH < 15 = SAOS léger
 15 < IAH < 30 = SAOS modéré
 IAH > 30 = SAOS grave
 Oxymétrie pulsée nocturne
o Peut se substituer à la PSG pour prédire le risque de complications respiratoires
postopératoires.
o Le score MOS (McGill Oximetry Scoring) définit 4 classes de gravité croissante, en
particulier la classe MOS 4 haut risque de complications.

 Numération formule sanguine


o Recherche notamment une polyglobulie, reflet de l’hypoxie chronique
 Echocardiographie
o Indispensable dans les formes graves pour évaluer le retentissement cardiaque,
notamment sur le coeur droit (HTAP, HVD, baisse de FeVD).

Préparation préopératoire
L’objectif est d’optimiser l’état physique préopératoire du patient.
 CPAP, VNI si échec ± BiPAP®
o Indiquée en cas de SAOS avec retentissement cardiovasculaire ou de SAOS à risque
persistant en postopératoire.
o Mise en route en préopératoire par un pneumopédiatre
 Orthodontie et/ou avancement mandibulaire préopératoire
 Perte de poids préopératoire en cas d’obésité morbide
 Traitements préopératoires à discuter
o Décongestionnant nasal non sédatif (ex: loratadine, Clarityne®, < 30 kg: 1 cuillère-mesure
de sirop [5 mg] x1/j)
o Corticoïde en spray nasal (ex: fluticasone, Flixotide®, 50 à 100 μg x 2/j)
o Amygdalectomie ± adénoïdectomie
 Prémédication pharmacologique anxiolytique
o Prémédication par midazolam possible, sauf en cas de SAOS grave
o Désaturation transitoire possible chez les plus jeunes
o Retard de réveil possible si la prémédication est donnée juste avant l’induction et que le
geste est court.

201
SAOS
Phase per-anesthésique
Induction
 L’induction par inhalation est la plus fréquente mais l’induction IV est parfois préférée chez les
grands enfants ou en cas de SAOS grave.
 Tous les agents (IV et inhalé) peuvent engendrer une obstruction par chute du tonus musculaire
oropharyngé.
 Des complications, à type d’obstruction supraglottique, de désaturation voire d’intubation difficile
peuvent survenir à l’induction.
 La lutte contre l’obstruction des VAS à l’induction repose sur :
o PEP
o Elévation du menton
o Luxation de la mâchoire
o FiO2 100% en cas de désaturation
 Le contrôle des voies aériennes doit être assuré par une sonde d’intubation trachéale à
ballonnet.

Entretien
 Sans grande particularité, excepté le fait que les patients atteints de SAOS ont des besoins
réduits et une sensibilité augmentée aux morphiniques. Il faut réduire les doses et titrer l’effet
dès la phase peropératoire.

Réveil et phase postopératoire


 Complications respiratoires postopératoires
o Les patients atteints de SAOS, notamment de formes graves, ont un risque accru de
complications respiratoires postopératoires (apnée, obstruction supraglottique,
désaturation) et nécessitent plus souvent que les autres une intervention thérapeutique
(canule oropharyngée, oxygénothérapie), pouvant aller jusqu’à la ventilation assistée
avec intubation.
o Les complications respiratoires postopératoires surviennent surtout au cours des 24
premières heures.
o Les patients à risque (MOS 4 surtout) doivent être surveillés en SSPI ou en USC
o Les patients ayant une VNI préopératoire doivent en bénéficier en postopératoire
o Pour d’autres, il peut être utile d’en débuter une (VS-PEP, VS-PEP-AI, Bi-PAP) pour
passer un cap et éviter une ré-intubation.

 Des facteurs de risque de complications respiratoires postopératoires ont été identifiés (cf.
tableau), auxquels on peut ajouter le MOS 4.

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202
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

Analgésie postopératoire
 Les patients atteints de SAOS, notamment de forme grave (MOS 4), ont des besoins réduits en
morphiniques postopératoires. Il faut :
o Privilégier les analgésiques non opiacés
o Réduire la posologie et titrer précisément l’administration de la morphine, si son
administration est indiquée.

203
Intubation difficile

8.4. Intubation Difficile chez l’enfant


Définition

Une intubation est difficile (ID) si elle nécessite


 plus de deux laryngoscopies et/ou
 la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec
ou sans manipulation laryngée externe

Une ventilation au masque est difficile (VMD)


 s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume courant supérieur
à l’espace mort (3 ml/kg), un tracé capnographique identifiable, de maintenir une SpO2 > 92%
 s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène rapide à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur
 si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O

 Une intubation difficile non prévue chez l’enfant est rare (0,6 à 2 ‰), sauf dans les centres
spécialisés. Les conséquences peuvent être sévères (Morbi-mortalité élevée; ID ~ 23% des
ACR péri-opératoires).
 Dans certains syndromes malformatifs la difficulté d’intubation peut varier avec l’âge (difficulté
croissante ou décroissante).

Particularités anatomiques des voies aériennes chez l’enfant

 Position et forme du larynx

Petit enfant Adulte

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204
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Espace oropharyngé et langue

 Petit enfant : la langue est complètement dans la cavité buccale


 Adulte : 2/3 espace buccal, 1/3 oropharynx
 Fforme trachéale et étroitesse maximale

Adulte: Petit enfant:


Trachée cylindrique Larynx en entonnoir

Particularités physiologiques de la respiration chez l’enfant


 Peu de réserve en O2 pour un VO2 élevée
 CRF diminuée (reflet des réserves en O2)
o durée de pré-oxygénation réduite (60-90 sec)
o mais durée d’apnée plus courte et hypoxie plus précoce

Documentation et information
 Le dépistage de l’ID et de la VMD doit être systématique et documenté chaque fois qu’une ID ou
VMD est prévue ou probable.
 Les parents (et le patient) doivent être informés des risques et des procédures prévues

Critères prédictifs
 Antécédents d’ID
 ATCD d’intubation prolongée, de stridor ou de laryngite
 Classification de Mallampati

205
Intubation difficile
o chez les petits : non validée
o à partir de 12 ans : Mallampati ≥ 3
 Distance thyro-mentale (DTM) :
nouveau-né < 15 mm enfant de moins de 10 ans < 35 mm
nourrisson 25 mm grand enfant / adulte < 60 mm

 Ouverture de bouche
o petit enfant : < 3 travers de doigt
o grand enfant / adulte : < 35 mm
 Ronflement nocturne avec syndrome d’apnée du sommeil
 Mobilité de la mandibule (test de morsure de lèvre supérieure)
 Mobilité du rachis cervical
 Dysmorphie et/ou pathologie cervico-faciale (anomalie / asymétrie faciale, oreilles)

Maladies/malformations concernées
 Syndromes avec hypoplasie de la mandibule :
o Pierre Robin (amélioration avec l’âge)
o Treacher-Collins (Franceschetti)
o Goldenhar (intubation de plus en plus difficile avec l’âge)

 Craniosténose syndromique
o Apert
o Crouzon
 Syndromes avec augmentation des parties molles
o Mucopolysaccharidoses (Hurler, Hunter, Morquio)
o Achondroplasie
o Macroglossies (Trisomie 21, Wiedemann-Beckwith)

 Fentes labio-maxillo-palatines
o 6,5% des ID de l’enfant
o 50% inattendues
o Isolées (90-95%) ou syndromiques
 Autres causes
o Ankylose temporo-mandibulaire
o Épiglottite
o Pathologie accidentelle : traumatisme / brûlure
o Epidermolyse bulleuse
o Traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial)
o Pathologie ORL

Matériel principal :
Toujours adapté à la taille de l’enfant
 Masques faciaux et ballons
 Canules oro- et naso-pharyngées
 Lames de laryngoscope métalliques
o droite - MILLER : 0/1/2/3
o courbe - Macintosh : 2 / 3 / 4
 Sondes d’intubation
 Mandrin béquillé (Eschmann)
o pour exposition laryngée d’un Cormack 3
o pour accès rétro-molaire gauche avec lame droite (ex : Sd. de Pierre-Robin)

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206
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Mandrin échangeur long
o Pour échanger une sonde trachéale (taille, ballonnet défectueux,...)
o Pour l’extubation difficile
 Fibroscope
o méthode de référence
o certains fibroscopes (Olympus Ultrathin) acceptent une sonde 2,5
o pas de canal opérateur sur les plus petits
o expérience nécessaire
 Masque laryngé (ML) (< 30 kg)
o passage d’une sonde d’IT dans le ML
o bascule postérieure de l’épiglotte possible => à vérifier en fibroscopie
o tailles maximales de sondes passant par les ML
Masque Laryngé 1 1½ 2 2½ 3
poids de l’enfant < 5 kg 5-10 kg 10-20 kg 20-30 kg 30-50 kg
sonde avec 3.0 3.5 4.0 5.0 6.5
ballonnet (max)
sonde sans 3.5 4.0 4.5 5.5 6.5
ballonnet (max)
 Fastrach (> 30 kg)
Poids de l’enfant Taille de l’enfant Fastrach™ sondes trachéales
30-45 kg < 155 cm 3 6.0 – 7.5
45-70 kg 156-170 cm 4 6.0 – 7.5
> 70 kg > 170 cm 5 6.0 – 7.5
 Abord transtrachéal / Cricothyrotomie
o L’oxygénation trans-trachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le
très jeune enfant car le repérage de la membrane crico-thyroïdienne est difficile et il
existe un risque élevé de séquelles laryngées.
o Membrane cricothyroïdienne du NN : 2,6 mm de haut, 3,0 mm de large
o Aiguille transtrachéale de Ravussin
o Set de cricothyrotomie d’urgence (méthode de Seldinger)
 Melker-Set (Cook) : enfant (ID 4mm, longueur 4,2cm)
adulte (ID 6mm, longueur 7,5cm)
o Manujet
 brancher à la prise murale d’O2
 Insufflations manuelles prudentes jusqu’à ce que le thorax se soulève : 1
insufflation manuelle pendant 1 sec toutes les 15 à 20 sec
 max. 3 insufflations par minute ! (pas de Jet-Ventilation traditionnelle)
 Risque de barotraumatisme : s’assurer que le patient peut expirer
 But = oxygéner (pas de ventilation classique)  hypercapnie obligatoire
Aiguilles trans-trachéales Pression maximale
de Ravussin (voir code couleur sur manomètre)
bébé 16 G 1,0 bar (vert)
enfant 14 G 2,5 bar (jaune)
adulte 13 G 4,0 bar (rouge)

Formation
 L’enseignement de certaines techniques doit comporter un apprentissage initial sur mannequin
puis sur patient (l’utilisation d’un ML ou l’intubation avec un MLI).
 D’autres techniques comme l’oxygénation trans-trachéale et la fibroscopie ont des indications
cliniques plus limitées.

207
Intubation difficile
 Il peut être fait appel à la collaboration d’autres spécialistes comme les pneumologues ou les
ORL.

Principes généraux
 Mise en place d’une voie veineuse avant l’induction
 Tous les patients doivent être pré-oxygénés (FiO2 = 1) avec un masque étanche, un débit de
gaz suffisant et un ballon de taille adaptée (pendant 1 min chez le petit enfant et 3 min chez le
grand enfant / adulte)
 Le nouveau-né et le nourrisson, l’enfant ronfleur, l’enfant classe ASA 3 ou 4, le bronchopathe
chronique, l’enfant porteur d’une infection des VAS et l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer
malgré une pré-oxygénation bien conduite.
 Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle facilite la
ventilation au masque et diminue la pression d’insufflation, donc diminue le risque de distendre
l’estomac et le risque de régurgitation ou vomissement.
 Il est recommandé de ventiler immédiatement un patient dont la SpO2 chute en dessous de
95%, même s’il est à estomac plein.

Ne pas rendre difficile une intubation qui ne doit pas l’être !!!!
 Installation correcte  Profondeur d’anesthésie adaptée
 Matériel adapté  Expérience
Installation correcte

 Pour libérer les VAS

o L’ouverture buccale : lève l’effet de bascule de la langue


o La sniffing position : tête en extension, cou en flexion sur thorax (elle augmente le
diamètre nasopharyngé) son effet est marqué chez nourrisson
o Le lever de menton : il améliore la perméabilité des VAS à l’exception des enfants
porteurs d’une hypertrophie des végétations et des amygdales
o La luxation antérieure mandibulaire : augmente la traction sur la langue et les muscles
supra-hyoïdiens, diminue l’asynchronie respiratoire, diminue avec l’ouverture buccale la bascule
postérieure de l’épiglotte
o Le décubitus latéral : prévient le déplacement postérieur des structures pharyngées et
la fermeture des VAS
o La CPAP
 Pour améliorer l’exposition
o La position de Jackson
o La pression sur le cartilage thyroïde
o La manoeuvre « BURP » (back upward right pressure)

Intubation difficile prévue à Necker


 Consultation d’anesthésie : prévenir les ORL (date et horaire, geste …)
 Face à une ID prévue, il faut anticiper les difficultés d'oxygénation et s'assurer de la disponibilité
des moyens pour la maintenir pendant les manœuvres d'intubation : ventilation au masque et/ou
techniques de secours.
 Chez l’enfant, l’anesthésie par inhalation au sévoflurane est la technique de référence face à
une ID prévisible. La mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée. La
profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour prévenir le
laryngospasme.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


208
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Plusieurs points importants doivent être soulignés.
o Le réveil du patient ou le report de l’intervention doivent être envisagés à chaque
étape.
o Ne pas s’obstiner à intuber et passer à l’étape suivante après 2 échecs
o Ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives
o Appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme
 S’assurer que l’ORL n’est pas loin
 Chariot d’intubation difficile à proximité immédiate
 Pré-oxygénation indispensable
 Voie veineuse préalable à l’induction
 Installation correcte et atropine prête à l’emploi
 Induction par inhalation au sévoflurane
 Maintien de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (AI)
 Fibroscopie avec ou sans LMA
 En cas de difficulté d’oxygénation : ML/Fastrach® en première intention
 Traction de la langue par un aide
 Rétrognathie et/ou grosse langue : lame droite introduite par abord rétro-molaire gauche

Intubation difficile imprévue


 Priorité absolue : maintenir l’oxygénation
 2 cas de figure :
– ventilation au masque efficace
– ventilation au masque inefficace  algorithmes

209
Intubation difficile

INTUBATION DIFFICILE PREVUE

Evaluer la difficulté prévisible de la


ventilation au masque facial

Prévoir le maintien de l’oxygénation


Masque laryngé ou Fastrach utilisable ?
Abord trachéal possible ?

Prévenir les ORL (fibroscopie souple ou rigide)

Choix des techniques d’anesthésie :


apnée ou ventilation spontanée ?

Masque Fibroxy Propofol Rémifentanil


sévoflurane en AIVOC en AIVOC

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


210
INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE
Appel à l’aide
dans tous les cas
Ventilation Masque Facial + Chariot
inefficace + Maintien
efficace
anesthésie

Laryngoscopie 2 essais > 30 kg < 30 kg


Optimisation exposition échec Fastrach
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

ML
long mandrin béquillé

Ventilation
ML / Fastrach
efficace inefficace

Intubation Algorithme de Algorithme de


l’intubation l’oxygénation

211
INTUBATION DIFFICILE
ventilation au masque efficace
Aide prévue
Apnée Ventilation Spontanée

échec
Laryngoscopie 2 essais
Optimisation exposition
long mandrin béquillé
lame droite en rétro-molaire G

212
< 30 kg échec
> 30 kg FIBROSCOPIE
Fastrach ML

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


échec

Réveil Réveil
Réveil
Intubation Intubation ± Abord trachéal si
fibroscope Intubation
réveil impossible
Intubation difficile
OXYGENATION
ventilation au masque inefficace – échec intubation
Appel à l’aide
Intubation dans tous les
> 30 kg < 30 kg
cas
Fastrach ML
Réveil
O2 transtrachéal (Manujet) Echec

UTILISATION DU MANUJET :
Déconseillé chez le nourrisson Contre-indication
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

Succès échec

Autres techniques
échec
d’intubation

CRICOYHYROIDOTOMI
Réveil Intubation Réveil E
TRACHEOTOMIE

213
Intubation difficile
(oxygénation transtrachéal de sauvetage)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


214
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Extubation
 Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des ré-intubations en
postopératoire.
 Les complications respiratoires de l'extubation sont plus fréquentes que lors de l’induction de
l’anesthésie et sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une
dysfonction respiratoire.
 Après une ID, l’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin senior. Les critères
conventionnels d’extubation doivent être respectés. Les algorithmes d’oxygénation et
d’intubation sont applicables à l’extubation.

Critères d’extubation
 Réveil complet (ouverture spontanée des yeux)
 Critères respiratoires : - Respiration spontanée régulière sans tirage
- Volume courant = 5 à 8 ml/kg
- Fréquence respiratoire 12-25 /mn, régulière
- Pression inspiratoire négative < -20 cmH2O
- SpO2 > 95% en air
 Décurarisation complète avec un rapport T4/T1 > 90 %
 Réflexe de déglutition récupéré
 Critères cardio-vasculaires : - TA et FC ± 20% de valeur initiale
- Absence de vasopresseur ou d’inotrope
 Critères généraux : - Température centrale > 36°C
- Analgésie contrôlée
- Absence de complications chirurgicales

Facteurs prédictifs d’une extubation à risque


 Facteurs liés au patient
o Ventilation au masque difficile à l’induction
o Intubation difficile
o Intubation traumatique
o Œdème ou tumeur des VAS
 Facteurs liés à la chirurgie
 Chirurgie ORL et maxillo-faciale
 Chirurgie céphalique

Prévention des complications


 L’extubation doit être réalisée après une pré-oxygénation en FIO2 à 100%
 Elle doit être précédée d’une aspiration bronchique si nécessaire
 Une inspiration profonde avec manœuvre de recrutement maintenue quelques secondes doit
être réalisée juste avant l’extubation
 L’extubation est ensuite réalisée sans aspiration trachéale après avoir dégonflé le ballonnet
 Cette manœuvre déclenche un réflexe de toux qui expulse les sécrétions et diminue le risque de
laryngospasme
 La suspicion d’un œdème laryngé justifie la réalisation d’un test de fuite
o Il consiste à faire respirer le malade après avoir bouché la sonde d’intubation et dégonflé
le ballonnet.
o Test positif : absence de fuite œdème probable
 si le test est positif il peut être utile d’introduire un guide échangeur creux avant
l’extubation et de prescrire un traitement corticoïde
(ex : Methylprednisolone (SoluMedrol®) 2 mg/kg/jour IV en 4 prises)

215
Intubation difficile
 si le test de fuite est négatif, sa fiabilité est discutée.
 En cas de facteurs prédictifs d’extubation difficile, une prescription systématique de
corticoïdes semble utile
 Préparer un aérosol corticoïde/adrénaline en cas de dyspnée laryngée/stridor post-extubation

Conduite Pratique face à un échec d’extubation


 Les algorithmes de contrôle des VAS doivent être appliqués
 Face à une obstruction des VA après échec d’extubation, une laryngoscopie
permet le plus souvent un diagnostic
 La ré-intubation doit être précédée d’une pré-oxygénation
Check-List du chariot d’intubation difficile

Accrochés au chariot: Check-List plastifiée, Algorithmes d’urgence plastifiés (x4)

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216
Ventilation

8.5. Ventilation Uni-Pulmonaire


Indications
Objectifs : affaisement du poumon opéré + protection du poumon sain
 Thoracoscopie
o Arthrodèse vertébrale antérieure
o Résection pulmonaire
o Chirurgie cardiovasculaire
 Hémorragie uni-pulmonaire massive
 Empyème ou abcés pulmonaire unilatéral
 Traumatisme brocho-pulmonaire unilatéral
 Atrésie oesophagienne (abord thoracique)

Physiologie
► Shunt pulmonaire (environ 40-50% du débit cardiaque)

Vasoconstriction pulmonaire hypoxique : (« Réflexe d’Euler & Liljestrand »)


 réduction du shunt pulmonaire (à 20-30 %)
 vasoconstriction des vaisseaux des zones non-ventilées : ↓ perfusion de 60-75%
 effet maximal après 15 min
 ↑ PaO2

Technique d’anesthésie
 Bloqueur bronchique (jusqu’à l’âge de 8 ans - 5 Fr)
 Tube à double lumière (possible à partir de 8 ans)
o sans ou avec ergot de caréne
o 2 formes différentes : droite ou gauche
o Bronchopart® 26 Fr et Bronchocath® 28-41 Fr

Bronchocath® gauche ► Bronchocath® droit ►


(Utilisation principale) (risque d’atélectasie du
lobe supérieur droit,
contrôle fibroscopique)

Conseil anesthésique
 FiO2 ≥ 0,5%
 Eviter hypo- ou hypercapnie
 Pas de PEP pour le poumon ventilé

Vérification de sélectivité
 Fibroscopie
 Auscultation avec clampage alterne
 Test aux ≪bulles≫

Détails indispensables
 Gonflage du ballonnet bleu et ventilation unipulmonaire de durée la plus courte possible
 Controle du ballonnet avec manomètre

217
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
 Cote exclu : « canal » de sonde clampé en distal et « orifice à capuchon » toujours ouvert
 Aspiration bronchique : du coté opéré avant reventilation douce

Matériel à préparer
 Set d’intubation standard adapté + stéthoscope
 Broncho-cath Gauche 2 tailles
 Seringue 2ml et manomètre de ballonnet
 2 pinces languettes (armées)
 Sondes d’aspiration
 Récipient avec H2O
 Fibroscope bronchique (à partir de 35 Fr)
 Curare non-dépolarisant si besoin

Âge Sonde d’intubation Sonde double lumière


(ans) (mm ID) (Fr)

8-10 6.0 ballonnet 26

10-12 6.5 ballonnet 26-28

12-14 6.5-7.0 ballonnet 32

14-16 7.0 ballonnet 35

16-18 7.0-8.0 ballonnet 37

femme 7.0-7.5 ballonnet 37-39

homme 7 .5-8.0 ballonnet 39-41

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218
Voie veineuse centrale

8.6 Voie Veineuse centrale (KTc)


Indications principales

Cathéters de courte durée

 périopératoire et traumatologie nécessitant un abord veineux fiable pour moins d’un mois
(antibiothérapie prolongée, nutrition parentérale, PVC, amines…)
 échanges transfusionnels pour les drépanocytaires ayant un réseau veineux périphérique
insuffisant :
o poids > 30 kg : 8F 20 cm 2 voies ARROW
o poids entre 10 et 30 kg : 5F 13 cm 2 voies ARROW
o poids < 10 kg : 4F 13 cm 2 voies ARROW

Cathéters de durée intermédiaire

 Antibiothérapie ou nutrition parentérale > 1 mois et < 3 mois

Cathéters de longue durée

 Broviac : utilisation continue ou quotidienne du cathéter (nutrition) et patients en bulle


(chimiothérapie aplasiante, greffe de moelle osseuse)
 PAC : utilisation discontinue pour des cures d’antibiotiques (ex : mucoviscidose), des produits
dérivés du sang (ex : hémophilie), des PSL (ex : drépanocytose), des enzymothérapies (ex :
maladies métaboliques)…

Cathéters disponibles au bloc CCI et en SSPI

Cathéters de courte durée : (polyuréthane)

1 voie : VYGON Leader Flex 2 voies 3 voies


20 G (= 3F), 6 cm 4F 13 cm ARROW 4F 10 cm MEDEX
20 G, 12 cm 4F 30 cm ARROW 4F 20 cm MEDEX
17 G (=4F), 25 cm 5F 13 cm ARROW 5.5F 13 cm ARROW
5.5 F 20 cm MEDEX 5.5F 30 cm ARROW
7F 20 cm ARROW 7F 20 cm ARROW
8F 20 cm ARROW

Cathéters de durée intermédiaire:


 4F tunnélisables VYGON (polyuréthane)
 3F et 4F PICCS tunnélisables COOK (silicone)

Catheters de longue durée : (silicone)


 Extériorisé = tunnélisé à manchon (Broviac)
o 1 voie 3F, 4F et 6.5F COOK
o 2 voies 5F COOK

 Totalement implantable = Porth-a-cath (PAC)


o BabyPorth 4.5F BRAUN

219
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
o Polysite 6.5F PEROUSE

Suspicion d'infection d'un dispositif veineux de longue durée : Conduite à tenir

Toute fièvre associée à une infection


Doit faire instituer, par le médecin traitant, un traitement antibiotique adapté (ex : angine, otite,
bronchite, infection urinaire ou cutanée, etc.).
Le dispositif peut être utilisé, comme d’habitude, en respectant les règles d’asepsie strictes.

Toute fièvre inexpliquée


Prolongée au-delà de 48 heures, ou d’emblée mal supportée, ou survenant après l’utilisation du
dispositif, doit faire pratiquer un examen médical à la recherche d’une cause peu apparente.
Si l’examen est normal, la fièvre isolée, il est conseillé au médecin
 de faire hospitaliser l’enfant en urgence
 de faire pratiquer une hémoculture périphérique et sur le dispositif
 de faire réaliser un bilan septique : NFS avec plaquettes, CRP

Dans ce cas :
 le dispositif n’est plus employé pour administrer les perfusions
 les perfusions sont administrées par voie IV périphérique
 le dispositif doit être verrouillé* par injection
o de fibrinolytique pur en début de traitement, laissé en place au moins 6h
o puis d’un antibiotique adapté au germe suspecté, en solution pure pendant 24 heures.
 une antibiothérapie par voie périphérique est prescrite pour 48h
* : le volume du verrou est déterminé par le volume du matériel en place. Ce volume est inscrit sur
le compte-rendu de pose de cathéter ou est mesuré en aspirant sur le dispositif jusqu’à avoir un
reflux de sang avec une seringue de 1 ml.
En moyenne : Broviac 3 F = 0.08 ml, Broviac 4 F = 0.1 ml, chambre implantable Braun BabyPort =
0.15 ml + 0.05 ml pour 10 cm de cathéter, chambre implantable Vygon série ST = 0.25 ml + 0.08 ml
pour 10 cm de cathéter.

A H24
 ouverture du dispositif, aspiration du verrou, rinçage au sérum physiologique, hémoculture sur le
dispositif, nouveau bilan septique,
 rinçage abondant, nouveau verrou antibiotique, identique ou adapté au germe éventuellement
mis en évidence ou cliniquement suspecté.
 Si la fièvre persiste, nouvelle hémoculture périphérique.

A H 48
 La conduite thérapeutique dépend du résultat des hémocultures. L’antibiothérapie générale IV
est poursuivie. L’agent infectieux peut être un germe ou une levure.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


220
Voie veineuse centrale
Cas Hémoc Hémoc Conduite à tenir
Périph. Dispositif
Arrêt du traitement antibiotique.
A Négatif Négatif Surveillance de la température et de l’état clinique Dispositif
utilisable.
Poursuite des verrous et hémocultures renouvelés /24 h, jusqu’à
B Négatif Positif H 96.
Vérifier concordance antibiotique et antibiogramme. Dispositif
interdit, perfusion périphérique jusqu’à H 96.
Reconsidérer le diagnostic : souillure, infection d’origine générale,
C Positif Négatif indépendante du dispositif.
Dispositif utilisable. Discuter traitement.
Poursuite des verrous et hémocultures renouvelés /24 h, jusqu’à
D Positif Positif H 96.
Vérifier concordance antibiotique et antibiogramme. Dispositif
interdit, perfusion périphérique jusqu’à H 96.

A H 96
 Cas A : aucune manifestation pathologique Utilisation normale du dispositif
 Cas B : Hémocultures de H48 et H72 négativées Arrêt des verrous et utilisation normale du
dispositif
 Cas C : Traitement de la cause par antibiothérapie.
 Cas D :
1) Hémocultures de H48 et H72 négativées : relais par antibiotique oral selon antibio-gramme,
pendant 10j.
2) Hémocultures de H48 +/- H72 positives : traitement IV pour 10 j et relais oral 10 j selon
antibiogramme. Echocardiaque et vasculaire à la recherche d’un thrombus septique, discussion
de l’ablation du dispositif.

Cas particulier de l’infection à levures


Il était admis que toute contamination d’un dispositif par une levure imposait :
 la prescription d’un traitement spécifique
 l’ablation du dispositif et la pose d’un cathéter court ou central simple
 la pose du nouveau dispositif immédiatement ou mieux « à distance »
En fait, actuellement une conduite semblable à celle utilisée pour les contaminations par les
germes banals est admise, avec l’emploi de cancidase en verrous itératifs.

Utilisation des Chambres implantables

Notions générales sur le matériel


Le dispositif d’injection « Babyport » de Braun
 C’est la chambre implantable la plus posée en pédiatrie à Necker
 La chambre pèse 2,5 g.
 La surface du septum ponctionnable est de 46 mm², ce qui autorise selon le constructeur
environ 500 ponctions sans endommager la membrane.
 Son volume est de 0.15 ml
 Le cathéter est en polyuréthane. Son diamètre externe est de 1,5 mm (4,5 F). Son volume est
de 0,05 ml pour 10 cm de cathéter.
 Ces caractéristiques rendent ce dispositif adapté à l’enfant et au nourrisson de plus de 5 kg,
mais aussi à l’adulte mince. Il ne provoque que peu de gène physique ou esthétique, mais n’en

221
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
reste pas moins une prothèse et doit être, au plan médical et psychologique, considéré comme
tel.

Notions générales d’utilisation


La technique d’utilisation doit être stricte et rigoureuse pour éviter d’endommager, d’obstruer ou
d’infecter le dispositif :
 Toutes les injections successives de médicaments sont séparées par un rinçage au sérum
physiologique
 Jamais d’Héparine : le rinçage ne doit être fait qu’avec du sérum physiologique
 Jamais de désobstruction « en pression »
 Jamais d’injection avec une seringue < 10 ml ou de diamètre < 15 mm
 Jamais de rinçage systématique en dehors des périodes d’utilisation
 Réduire au maximum les prélèvements sanguins, qui doivent être suivis d’un rinçage
abondant (10 ml de sérum physiologique).

Matériel de branchement de la chambre implantable


 Le matériel est réuni dans un set prêt à l’emploi. Tout matériel supplémentaire doit être ajouté
stérilement au set de base.
 Il comporte :
o un champ de table
o un champ troué qui permet d’isoler la zone à ponctionner après désinfection
o 10 compresses stériles
o une aiguille « pompeuse » 19 G
o un dispositif de ponction (gripper) 22 G, de longueur adaptée à l’épaisseur de la paroi du
patient
o une tubulure raccord ± robinet
o 1 seringue de 10 ml, 1 de 20 ml à embout luer-lock
o casaque et gants stériles pour l’opérateur
o charlottes et bavettes pour l’opérateur, l’aide et le patient
o un antiseptique
o des ampoules de sérum physiologique ou des seringues de sérum physiologique pré
remplies
o les éventuels produits à injecter

Pose PAC chez des enfants hémophiles

Les hématomes après pose, sources d'infection et d'abcès de la loge, ne sont pas exceptionnels,
c'est pourquoi nous recommandons d'allonger la durée de l'antibioprophylaxie par Céfamandole sur
24 heures.
(4 injections: la première au bloc de 25 mg/kg puis les 3 autres à 6 h d'intervalle, à 12,5 mg/kg).

En cas d'allergie aux B-lactamines :


Dalacine : 15 mg/kg en 30 min à l'induction puis 10 mg/kg 12h après puis stop
+ Gentalline: 3 mg/kg en 30 min au bloc puis stop.

Branchement de la chambre implantable


Toute manipulation doit être effectuée « à 4 mains » : opérateur et aide, avec une asepsie
« chirurgicale ».
 2 heures avant la ponction, placer un patch EMLA en regard de la chambre implantable.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


222
Voie veineuse centrale
 Installer le patient avec une bavette, sur le dos, thorax nu, maintenu éventuellement par un
aide, parent ou soignant.
 Enlever l’EMLA
 Détersion cutanée avec Bétadine rouge ou Hibiscrub autour du site, rinçage au sérum
physiologique et séchage de la peau.
 Première désinfection à la Bétadine jaune ou à l’Hibitane.
 Lavage des mains et avant-bras sans bijou, de l’opérateur et de l’aide.
 « Habillage chirurgical » de l’opérateur, bavette et charlotte pour l’aide.
 L’aide ouvre et présente stérilement le matériel et le produit à injecter à l’opérateur.
 Deuxième désinfection cutanée, attente du séchage, mise en place du champ troué en regard
de la chambre implantable.
 Immobilisation du site par 3 doigts et ponction du septum. Pour les droitiers, la chambre
implantable est immobilisée à ses 2 extrémités par le pouce et l’index gauches d’un côté et par
le majeur droit de l’autre ; l’aiguille est tenue par le pouce et l’index droit et enfoncée fermement
jusqu’au contact métallique, bien perpendiculairement au septum.
 Vérification du reflux et rinçage avec 10 ml de sérum physiologique.
 Pour une injection unique : injection du produit préparé puis rinçage abondant
 Pour une perfusion continue : brancher stérilement le dispositif de perfusion puis poser un
pansement perméable type Mepore.
 Lors d’utilisation « continue », changer la ligne de perfusion et l’aiguille toutes les 72 h. Si
possible, laisser le site sans ponction quelques heures puis faire glisser la peau sur la chambre
implantable de quelques millimètres afin de ponctionner « en peau saine ».
 Toute intervention sur la « ligne de perfusion » installée, doit être réalisée en asepsie
hygiénique (mains et avant-bras nus, sans bijou, après lavage, avec des gants stérile).

Débranchement de la chambre implantable


 Il est réalisé avec gants stériles et champ troué, sans « habillage ».
 Tout débranchement doit être précéder d’un rinçage abondant au sérum physiologique (20-40
ml),
 Le retrait de l’aiguille doit se faire en fin du rinçage, en pression, le champ devant être arrosé
de sérum physiologique par l’aiguille qui vient d’être retirée.
 Nettoyage et pansement perméable pour quelques heures.

Il est INUTILE voire DANGEREUX de vérifier le bon fonctionnement du dispositif en dehors


des périodes d’utilisation, si le rinçage est correctement réalisé en fin de traitement, si le
débranchement est réalisé en pression.
La longévité du dispositif et l’absence de complication, notamment septique ou obstructive,
dépendent des précautions d’emploi et de la stricte asepsie de toute manipulation.

Utilisation des KTc à extrémité extériorisée (Broviac)

Notions générales sur le matériel


Ce protocole s’adresse aussi bien aux cathéters centraux « simple » qu’aux cathéters centraux de
longue durée comme les « Broviac ».
 Il existe 4 types de Broviac posés à Necker :
o 3 F une voie : volume 0,3 ml en moyenne,
o 4 F une voie : volume 0,35 ml en moyenne,
o 6,5 F une voie : volume 0,6 ml en moyenne,
o 5 F deux voies (chaque voie est de 2,6 F) : volume 0,3 ml pour chaque voie en moyenne.
 Le volume du cathéter dépend de sa longueur et de sa taille. Il doit être mesuré lors de sa
première utilisation par aspiration avec une seringue de 1 ml et noté dans le dossier du patient.
 C’est avec ce volume qu’il conviendra de faire des verrous de fibrinolytiques ou d’antibiotiques.

223
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Notions générales d’utilisation


La technique d’utilisation doit être stricte et rigoureuse pour éviter d’endommager, d’obstruer ou
d’infecter le dispositif :
 Toutes les injections successives de médicaments sont séparées par un rinçage au sérum
physiologique.
 Jamais d’Héparine : le rinçage ne doit être fait qu’avec du sérum physiologique
 Jamais de désobstruction « en pression ».
 Jamais d’injection avec une seringue < 10 ml ou de diamètre < 15 mm.
 Jamais de rinçage systématique en dehors des périodes d’utilisation.
 Réduire au maximum les prélèvements sanguins qui sont possibles mais doivent être suivis
d’un rinçage abondant (10 ml de sérum physiologique).

MATERIEL DE BRANCHEMENT DU CATHETER


Le matériel est réuni dans un set prêt à l’emploi. Tout matériel supplémentaire doit être ajouté
stérilement au set de base.
Il comporte :
 un champ de table
 un champ troué
 10 compresses stériles
 une aiguille « pompeuse » 19 G
 une tubulure raccord + robinet
 1 seringue de 10 ml, 1 de 20 ml à embout luer-lok
 casaque et gants stériles pour l’opérateur
 charlottes et bavettes pour l’opérateur, l’aide et le patient
 un antiseptique
 des ampoules de sérum physiologique ou des seringues de sérum
 physiologique pré remplies
 les éventuels produits à injecter

Branchement du cathéter
Toute manipulation doit être effectuée « à 4 mains » : opérateur et aide.
 Installer le patient avec une bavette, sur le dos, thorax nu, maintenu éventuellement par un
aide, parent ou soignant.
 Détersion cutanée et du cathéter avec Bétadine rouge ou Hibiscrub.
 Première désinfection cutanée et du cathéter à la Bétadine jaune ou à l’Hibitane.
 Lavage des mains et avant-bras sans bijou, de l’opérateur et de l’aide.
 « Habillage chirurgical » de l’opérateur, bavette et charlotte pour l’aide.
 L’aide ouvre et présente stérilement le matériel et le produit à injecter à l’opérateur.
 Deuxième désinfection cutanée et du cathéter, attente du séchage, mise en place du champ
troué en passant le cathéter par le trou.
 Ouverture du dispositif en pinçant la lumière du cathéter avec les doigts.
 Branchement d’une seringue de sérum physiologique.
 Vérification du reflux et rinçage avec 10 ml de sérum physiologique.
 Pour une injection unique : injection du produit préparé puis rinçage abondant
 Pour une perfusion continue : brancher stérilement le dispositif de perfusion puis fixer le
cathéter avec un pansement perméable, en faisant une boucle.
 Lors d’utilisation « continue », changer la ligne de perfusion au moins toutes les 72 h.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


224
Voie veineuse centrale
 Toute intervention sur la « ligne de perfusion » doit être réalisée en asepsie (mains et avant-
bras nus, sans bijou, après lavage, avec des gants stérile).

Débranchements du cathéter
 Il est réalisé avec gants stériles et champ troué, sans « habillage »
 La ligne de perfusion est remplacée par un bouchon antireflux sans volume de retrait purgé.
 Tout débranchement doit être précéder d’un rinçage abondant au sérum physiologique (20-40
ml).
 Le retrait de la seringue (purge en pression) doit se faire en fin du rinçage, le champ devant
être « arrosé » de sérum physiologique.
 Protection de l’extrémité du cathéter par compresse stérile aseptisée (= poupée).
 Immobilisation sûre de la poupée (tous les moyens sont bons).
 Il est INUTILE de vérifier le bon fonctionnement du dispositif en dehors des périodes
d’utilisation, si le rinçage est correctement réalisé en fin de traitement, si le
débranchement est réalisé en pression.
 La longévité du dispositif et l’absence de complication, notamment septique ou obstructive,
dépendent des précautions d’emploi et de la stricte asepsie de toute manipulation.

225
Hypnose médicale

8.7 Hypnose Médicale en Anesthésie


pédiatrique
Définition
« Un processus relationnel accompagné d’une succession de phénomènes physiologique tels
qu’une modification de tonus musculaire, une réduction des perceptions sensorielles (dissociation),
une focalisation de l’attention, dans le but de mettre en relation un individu dans sa totalité de son
existence et d’en obtenir des changements physiologique, des changements de comportement et
depensée » Association Française pour l’étude de l’Hypnose médicale
 Une relation empathique et thérapeutique entre un professionnel de santé et une personne
«demandeuse»
 C’est une forme de communication entre deux personnes qui permet d’accéder à des
ressources inconscientes
 Le thérapeute guide le processus hypnotique durant lequel il suggère une modification dans
l’expérience du sujet.

L’état hypnotique
 un état de veille calme et concentré !
 un état de conscience modifié / Dissociation
 un état naturel (contexte de fascination)
 permet une « ouverture » de l’esprit vers le corps
 accès aux propres ressources

Les signes cLiniques


 Economie des mouvements
 Délai de la réponse
 Suggestibilité
 Changement des réflexes (déglutition)
 Relaxation musculaire / catalepsie
 Perte de mouvement d’orientation
 Changement de masque/d’expression faciale
 Modification de la circulation périphérique …
 Des larmes peuvent couler (sans pleurer)

Suggestions
 Suggestibilité mesurable par des échelles
 directes ou indirectes
 sont acceptées par le sujet !!! (pas de contrôle manipulateur)
 analgésie (dissociation, substitution sensorielle réinterprétation)
 post-hypnotique (p.e. une amnésie n’est pas spontanée)

Particularités chez L’enfant


 Adapter les moyens de communication au développement cognitif individuel de l’enfant
 Connaitre ses gouts et préférences
 Pic de suggestibilité entre 6 et 14 ans
 Grande facilité d’entrer dans un monde de l’imaginaire
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
226
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
 Ils ont souvent les yeux ouverts

Modulation de la douleur
 Augmentation du seuil de sensibilité à la douleur
 Réduction de l’angoisse
 Amélioration du vécu subjectif de la douleur
 Modification du flux sanguin corticale (IRMf)
 Réduction de certains réflexes nociceptifs spinaux
 Activité électrique cérébrale : EEG - onde alpha (concentration), ondes thêta et delta
(méditation)
 Pas de rapport avec les endorphines

Indications

Indications médicales
 Troubles psychologiques, du comportement, de l’alimentation, deuil pathologique, soins palliatifs

 Affections pulmonaires (asthme, mucoviscidose,…)
 Problèmes dermatologiques variés
 Enurésie
 Allergies
 Dysphagie, troubles gastro-intestinaux

Traitement de la douleur
 Douleurs chroniques et récurrentes
 Maux de tête et migraine
 Douleurs cancéreuses
 Arthrite juvénile, …

Gestes invasifs réalisables sous hypnose


 Soins dentaires
 Ponctions diverses (VVP, biopsie rein, ponction lombaire, aspiration de moelle osseuse,…)
 Endoscopies bronchiques et digestives
 Soins de plaies et pansements
 Interventions chirurgicale mineures
 Réduction de fractures
 Pose d’une ALR (ponction, stimuplex, ..)
 Chirurgie sous AL : Ablation de matériel d’ostéosynthèse, pose de PAC, drain thoracique, doigt
de porte, …

Salle de réveil
 Anxiété est un facteur majeur
 Stress de séparation et de désorientation
 Diminution de l’intensité de la douleur
 Détente et récupération calme
 Rétention urinaire

227
Hypnose médicale
Réalisation au bloc pédiatrique
 Horaire de jeune habituel
 Prémédication
 Tout le personnel agit de manière consensuelle
 Atmosphère calme et adaptée
 Combinaison avec toute sorte de technique d’anesthésie possible

Techniques anesthésiques
 Hypnose seule
 Avec protoxyde d’azote au masque facial
 Avec une analgo-sédation intraveineuse !!
 Plusieurs techniques mixtes
 Induction d’une anesthésie générale

Le «Signaling»
 contact permanent du thérapeute avec son patient, de façon tactile, verbale ou visuelle
 Patient et thérapeute se mettent d’accord sur un signal de communication non-verbal pour que
le patient puisse indiquer (“signaling”) un moment d’inconfort (signe avec un doigt, les orteils
d’un pied ou serrer la main du thérapeute)
 Permet au patient de communiquer à l'anesthésiste son inconfort ou sa douleur sans devoir
parler et sans devoir sortir de son état agréable
 Possibilité de compléter une anesthésie locale par le chirurgien ou de rajouter un agent analgo-
sédatif par l'anesthésiste
 Les enfants aiment bien être pris à la main, pour une balade ou un voyage accompagné, par le
thérapeute et pour partir en toute sécurité “ailleurs”.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


228
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
L’hypnose médicale au bloc opératoire pédiatrique
L’hypnose médicale est bénéfique pour la prise en charge de l'angoisse et de la douleur chez
l’enfant, avant, pendant ou après une intervention désagréable ou douloureuse. Grâce à leur
aptitude particulière pour l’hypnose les enfants peuvent via leur imaginaire plus facilement “partir
ailleurs”.
L’hypnose permet de prendre en charge toutes les composantes de la douleur comme l’angoisse et
la mémorisation de la douleur. Elle aide à gérer un enfant dans son ensemble. Elle lui permet un
apprentissage face à la douleur aiguë ou chronique qui sera réutilisable tout au long de sa vie
d’adulte dans d’autres circonstances.
La prise en charge anesthésique concernant la préparation, la prémédication et les mesures de
sécurité ne change pas. L’adhésion des différents intervenants, chirurgiens, pédiatres, infirmières et
aides soignantes est indispensable, car tout le personnel doit agir d’une manière consensuelle.
Tous, le chirurgien, les panseuses, les aides-soignantes et l’infirmière anesthésiste sont tenus de
respecter l’acte médical d’hypnose et soutenir la mise en place d’une atmosphère calme et
adaptée. L’hypnose peut être combinée avec toute sorte de technique d’anesthésie. Elle peut être
pratiquée seule, ou elle peut faciliter la tolérance d’une anesthésie locale ou locorégionale. Elle
peut être accompagnée par une analgo-sédation intraveineuse et/ou l’application de protoxyde
d’azote par masque facial. Mais elle peut également faciliter l’induction d’une anesthésie générale,
et calmer les patients en salle de réveil. Malgré le fait d’avoir subit une intervention, l’enfant peut
garder des souvenirs agréables et certains d’entre eux ne retiennent que l’histoire vécue.
Avec l’hypnose, la relation patient-médecin est beaucoup plus intense et se crée instantanément.
Contrairement à une anesthésie classique que le patient a l’impression de subir, dans
l’hypnosédation et hypnoanalgésie le patient joue un rôle actif et primordial. Cette participation du
patient dans sa propre thérapie contre sa pathologie est très positive. L’hypnose est un outil non-
invasif sans risque supplémentaire et très bien acceptée par les enfants et leur famille.
D’autres avantages sont une reprise de l’alimentation plus rapide, un retour à domicile précoce et
un séjour réduit en une hospitalisation. “L’agent actif“ dans l’hypnose ne sont pas les mots tels
qu’ils sont prononcés, mais la qualité du rapport thérapeutique qui s’est construite; et l’induction
hypnotique, les suggestions, les visualisations proposées etc... sont seulement les outils importants
d’un savoir spécifique.
En pédiatrie, l’hypnotiseur nécessite souvent une créativité riche voir débordante, pour pouvoir
s’adapter au grand monde imaginaire des enfants. Les techniques utilisées pour l’induction de
l’hypnose chez l’enfant doivent être adaptées à son âge de développement cognitif et ses
préférences personnelles. L’hypnose nous permet de diminuer l’angoisse de nos petits patients, de
réduire leur stress et leur douleur, elle nous aide surtout à changer leur “Vécu” pendant la prise en
charge péri-opératoire et leur temps d’hospitalisation.
Extrait de mémoire de DU : « Comme ils sont beaux les flamants roses » -
Hypnose médicale au bloc opératoire pédiatrique (T Hilker)

229
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

8.8. Epidermolyse Bulleuse au Bloc


Opératoire
Généralités

• Groupe d’affections rares, génétiquement transmises, caractérisées par une fragilité excessive
de la peau et des muqueuses qui se décollent des plans sous-jacents au moindre
traumatisme, force de friction ou cisaillement créant des bulles emplies de sérosités.
• Les bulles sont très fragile, tendent à s’expandre, s’infectent facilement et sont très
douloureuses.
Clinique
• Cicatrisation anormale
• Cicatrices rétractiles limitant l’amplitude de nombreuses articulations
• Microstomie (risque d’intubation difficile)
• Lésions muqueuses sévères : stridor et troubles respiratoire (bulles trachéales et
bronchiques), difficultés d’alimentation, sténose œsophagienne, anomalies dentaires ...
• Lésions cornéennes, cécité
• Lésions de grattage (prurit)
• Surinfections graves
• Rétractions
• Anémie chronique
• Douleur chronique
• Dénutrition et retard staturo-pondéral
Particularités

• Grandes formes (plus de 20 formes cliniques) :


o autosomiques dominantes : simplex ou épidermolytique
(les moins graves)
o autosomique récessive: dystrophique ou jonctionnelle (2 formes dont 1 létale)
• Les enfants peuvent également présenter des atteintes cardiaques (cardiomyopathies,
prolapsus valvulaire mitral) et rénales
• Vie quotidienne et sociale très difficile

• Indications anesthésiques fréquentes : prise de sang, dilatation œsophagienne, gastrostomie,


restauration dentaire, biopsies cutanées, synéchies digitales,…
Traitement

Il n’existe pas de traitement curatif.


 prise en charge multidisciplinaire
 thérapie des symptômes pour limiter des complications aiguës et
garder la fonctionnalité des articulations

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


230
Epidermolyse Bulleuse

Consultation pré-anesthésique

Faire préciser par le service demandeur


 La forme d’épidermolyse
 Les complications liées à cette forme
 L’existence d’une atteinte trachéale
 L’existence de lésions muqueuses, en particulier buccales
 Les traitements en cours
 L’existence d’une atteinte cardiaque ou rénale
 Si lors de la prise d’abord veineux au bloc, des examens sanguins sont à prélever (tubes et
papiers déjà remplis seront alors à mettre dans le dossier le jour de l’intervention)
 Nécessité d’une injection de Venofer au réveil (anémie chronique)

Informations à donner
 prévenir les parents du risque de bulles malgré les précautions prises
 dans la chirurgie des membres: ALR avec sédation et risque de bulles au point de ponction

Prélèvements et prescriptions
 Dans la mesure du possible, se contenter des bilans déjà réalisés
 Eviter tout prélèvement inutile.
 La pose d’EMLA est recommandée (les sites de pose sont à préciser par le médecin
anesthésiste) sans Opsite, utiliser du film alimentaire

Examen clinique
 Prise de tension à travers le vêtement, sans multiplier les prises
 Evaluer la microstomie, les brides linguales, les fragilités dentaires

Prise en charge au bloc opératoire

Généralités
 Toute l’équipe doit être informée et attentive pour prendre en charge ces enfants sensibles aux
regards et aux remarques.
 Tous les gestes, installation, déshabillage, mobilisation, contention doivent être effectués avec
douceur
 Tous les adhésifs sont proscrits
 Ne jamais frotter la peau à sec !
 Si possible: ALR avec sédation (kétamine ou propofol) en ventilation spontanée

Installation et monitorage
 désinfection cutanée par application douce d’une compresse détrempée sans frotter
 pose d’abord veineux facilitée par un aide qui bloque le retour veineux avec son doigt : tout
garrot est proscrit
 éviter tout adhésif, utiliser des bandes auto-adhésives, Mépitel®
 la saturation peut être posée sans être collée (pas de pince)
 les électrodes seront découpées au ras du gel de contact et maintenues par une bande auto-
adhésive ou collées par du gel

231
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
 l’application du masque se fait avec précaution et à fuites éventuellement
 protection oculaire avec pommade ophtalmique Vitamine A
 PNI : protéger le site, espacer la fréquence des prises et si le geste est long : changer de site
 éviter sondes naso-gastriques et aspirations pharyngées non strictement indispensable, pas de
packing pharyngé
 pas de plaque de bistouri, coagulation bipolaire à préférer
 pas d’infiltration cutanée
 pas de manœuvre de Sellick pour des séquences rapides

L’intubation
 peut être difficile (ouverture buccale limitée, lésion de la langue très hémorragique)
 fixation particulière: un aide passe une bande auto-adhésive autour de la tête et celle-ci
permettra de fixer normalement la sonde sur la bande avec un sparadrap (Les autres prothèses
nécessaires seront fixées sur la même bande)
 en cas de saignement endo-buccal ou pharyngé, une irrigation ou un tamponnement doux avec
du sérum φ adrénaliné est recommandé

Phase postopératoire
 les mêmes précautions seront poursuivies en SSPI
 prise en charge de la douleur aiguë sans délai : l’utilsiatio nde morphine ne pose pas de
problème particulier
 la présence des parents au réveil est un facteur capital chez ces enfants douloureux
chroniques
 penser à l’injection de Venofer si nécessaire
 vigilance durant les premières 24h : risque de complications respiratoires après intubation
(risque de réintubation en urgence)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


232
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

8.9. Prise en charge des enfants


diabétiques en cas d’intervention
chirurgicale ou de jeûne
Les enfants diabétiques qui doivent avoir une intervention chirurgicale :
• doivent être hospitalisés si une anesthésie générale est prévue ;
• ont besoin d’insuline, même s’ils restent à jeun, pour éviter l’acidocétose ;
• doivent être perfusés en glucosé pendant le jeûne pour éviter l’hypoglycémie.

La chirurgie de l’enfant et de l’adolescent diabétique devrait donc être pratiquée dans des
centres qui ont les moyens de les prendre en charge, en collaboration étroite entre l’équipe de
chirurgie, d’anesthésie et de diabétologie.

Chirurgie sur rendez-vous


Recommandations

• Programmer l’intervention en début de liste opératoire, de préférence le matin.


• Admettre l’enfant la veille pour les interventions importantes en matinée, ou tôt le
matin pour les petites interventions plus tard dans la journée.
• Admettre plus à l’avance en cas de déséquilibre métabolique.
• Admettre l’enfant de préférence dans une unité de diabétologie pédiatrique ou de
chirurgie pédiatrique.
• Les soins post-opératoires sont assurés dans le service de chirurgie en coordination
avec les anesthésistes et les médecins du service de diabétologie pédiatrique.

Le soir avant l’intervention


• Surveiller fréquemment la glycémie, en particulier avant les repas ou les collations, et
au coucher ; rechercher la cétonurie si la glycémie est élevée.
• Faire les doses d’insuline habituelles, le soir et/ou au coucher.
• En cas de cétose ou d’hyperglycémie sévère, corriger par une perfusion intra-veineuse
d’insuline (cf annexe).

Interventions dans la matinée


• Laisser à jeun à partir de minuit.
• Ne pas faire l’injection d’insuline du matin.
• Commencer la perfusion d’insuline et de glucosé vers 6-7 heures du matin (cf annexe)
• Surveiller la glycémie :
 Toutes les heures avant l’intervention ;
 Toutes les ½ heures pendant l’intervention et jusqu’au réveil ;
 Toutes les heures jusqu’à 4 heures après l’intervention ;
 Toutes les 2 heures jusqu’à arrêt de la perfusion.

233
Enfant diabétique
• Maintenir les glycémies entre 1 et 2 g/l.
• Poursuivre la perfusion jusqu’à ce que l’enfant tolère une alimentation.
• Reprendre l’insuline sous-cutanée habituelle, ou de l’insuline d’action rapide, avant le
premier repas.
• Arrêter la perfusion d’insuline 30 minutes après l’injection sous-cutanée d’insuline.
• Pour les petites interventions, l’enfant peut rentrer au domicile après le repas du soir
s’il a complètement récupéré.

Interventions dans l’après-midi


• Injection sous-cutanée d’insuline : faire environ 1/3 de la dose d’insuline totale du
matin sous forme d’insuline d’action rapide ;
• Autoriser un petit déjeuner léger ;
• Commencer les perfusions d’insuline et de glucosé à midi au plus tard (cf annexe) ;
• Procéder ensuite comme pour une intervention dans la matinée.

La perfusion intra-veineuse peut être débutée dès le matin, si l’enfant doit rester à jeun.

Petites interventions nécessitant le jeune


Pour les interventions courtes (avec ou sans sédation ou anesthésie courte), un protocole
simplifié peut-être appliqué par une équipe expérimentée en diabétologie/anesthésie :
• Report de l’injection d’insuline et du petit déjeuner après une intervention tôt le matin
qui permet la reprise rapide de l’alimentation (8-9heures) ;
Ou
• Diminution de la dose d’insuline habituelle : environ la moitié de la dose sans rapide,
ou insuline basale (analogue ou pompe).

On recommande la perfusion de glucosé et la surveillance glycémique fréquente dans toutes ces


situations.

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234
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Annexe : perfusion d’insuline et de glucose

I. Perfusion de glucose : B45 1,5 l/m2 /j

II. Insuline

1. Préparation d'une solution d'insuline à 1 Unité/ml :


Insuline rapide
(Actrapid ou Umuline Rapide) 50 Unités soit 0,5 ml
Sérum physiologique 49,5 ml
____________
50 unités = 50 ml

2. Perfusion au pousse-seringue :

Bien purger la tubulure avec la solution d’insuline préparée (adsorption de l’insuline sur les
parois de la tubulure), mettre en Y avec le B45.

La solution d’insuline doit être changée toutes les 8 heures (perte de stabilité de la solution)

Débit initial : 0,05 Unité/kg heure ou 50% de la dose habituelle des 24 heures
Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
Maintenir la glycémie entre 1 et 2 g/l ( 5.5 et 11 mmol/l)
 Glycémie inférieure à 0,6 g/l (3.3 mmol) Ne pas interrompre la perfusion d'insuline
Faire 0,3g/kg de glucose intraveineux sous forme de G30% (ex :
poids=20kg, faire 6g de sucre soit 2 ampoules de G30% de 10ml)
Diminuer le débit de 20%
Surveiller la glycémie toutes les 15 minutes
 Glycémie entre 0,6 et 1g/l (3.3 et 5.5) Diminuer le débit de 20%
Contrôler la glycémie toutes les 15 minutes
 Glycémie entre 1 et 1,5 g/l (5.5 à 8.25) Diminuer le débit de 20%
 Glycémie entre 1.5 et 2.5 g/l (8.25 a 13.5 mmol) Maintenir le débit
 Glycémie supérieure à 2,5g/l (13.75) Augmenter le débit de 20%

Exemples :
Dextro de 0,8g/l avec débit d’insuline de 2ml/h, passer à 1,6ml/h (-20%)
Dextro de 3,5g/l avec débit d’insuline de 3ml/h, passer à 3,6ml/h (+20%)

235
Enfant diabétique
8.10. Traitement de l'Acidocétose Diabétique
Ce protocole ne s'applique qu'aux patients en acidose : pH < 7,30

Perfusions intraveineuses

En cas de collapsus
 NaCl 9 ‰ ou colloïde (20 ml/kg en 15-30 minutes)

Dans tous les cas


 D'emblée ou après la correction du collapsus : NaCl 9 ‰ 10 ml/kg/h
 Contrôler la glycémie capillaire toutes les 15 minutes
 Interrompre la perfusion quand la glycémie est < 2,5 g/l
 Arrêter après 2 heures quelle que soit la glycémie

Puis
 Glucose 10 % 3 l/m²/24 h
 NaCl 3 g/l
 KCl 3 g/l
 GlucCa 1 g/l

Si kaliémie corrigée < 2,5 mEq/l ou si ECG montrant un aplatissement des ondes T
 Ajouter 0,75 g de KCl/500 ml de NaCl 9 ‰ ou de B45 (en plus du supplément prescrit ci-dessus,
soit en tout 4,5 g KCl/l ou 60 mmol/l)
 Ne jamais faire de potassium en IV direct.
 Kaliémie corrigée = [kaliémie mesurée - 6 (7,40 - pH mesuré)]

Insuline
A débuter en même temps que la perfusion de NaCl.

Préparation d'une solution d'insuline à 1 Unité/ml


 Insuline rapide
(Actrapid ou Umuline Rapide) 50 Unités, soit 0,5 ml
Sérum physiologique 49,5 ml
50 Unités = 50 ml

Perfusion au pousse-seringue
 Débit initial : 0,1 Unité/kg heure (0,05 Unité/kg heure avant 5 ans)
 Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
o mesurée après le début de la perfusion de G10 % :
o puis toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures

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236
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Glycémie < 0,6 g/l Interrompre la perfusion d'insuline
ou malaise hypoglycémique Contrôler la glycémie / 15 min
Reprendre la perfusion d'insuline quand la
glycémie > 1 g/l en diminuant le débit de 50%

0,6 < Glycémie < 1g/l Diminuer le débit de 50%


Contrôler la glycémie / 15 min

1< Glycémie < 1,5 g/l Diminuer le débit de 25%

Surveillance
 A l'admission : peser, faire les prélèvements, mettre en route les perfusions
 Prélèvements : NFS, glycémie, gaz du sang, ionogramme, urée, protides, Ca, P
 Ne recontrôler que les examens anormaux
 Ne pas alimenter. Donner très peu à boire.
 Débuter l'insuline sous-cutanée à 7 ou 19 heures, selon l'évolution de la glycémie.
 30 minutes après l'injection, arrêter la perfusion et alimenter.

237
Enfant diabétique

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238
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

8.11. Traitement de l’Hyperkaliémie

1. Arrêt des apports


2. Antagonistes membranaires directs
• Gluconate de calcium : 25 mg/kg en IVL (3 à 5 min)
• Bicarbonate de sodium 4.2% : 1 mmol/kg en IVL
3. Transfert du potassium vers milieu intracellulaire
• Insuline/glucose (1U insuline + 3 g de glucose mobilise 1 mmol K)
• 0.5 g/kg avec insuline 0.1 U/kg en IV sur 15 à 30 min
• Salbutamol IV 0.1-0.2 µg/kg/min à doubler toutes les 15 min selon tolérance
clinique ou en aérosol 0.2mg/kg, dilué dans 6 ml de NaCl à renouveler au bout
de 30 min
• GammaOH : 50 à 100 mg/kg
4. Elimination potassium de l’organisme
• Lasilix 1 à 2 mg/kg IVD si diurèse conservée
• Kayexalate (résine échangeuses d’ions : prendre en compte le délai d’action) :
1-2 g/kg par sonde gastrique ou lavement
5. Epuration extra-rénale

Définition de l’hyperkaliémie à traiter en urgence : K+ > 5,5 mmol/L

Examen ECG
 troubles de la repolarisation, ondes T pointues et symétriques
 Diminution de l’onde P
 Augmentation de l’espace PR
 Elargissement des complexes QRS

Traitement
 Arrêter tout apport per os de potassium ou IV (B27 p.ex.)
 Traitement oral ou en lavement par Kayexalate ou calcium sorbisterit
(1 à 2 g/Kg)
 Si la fonction rénale le permet : Lasilix : 1 à 2 mg/kg

Si K+ > 6.5 mmol/L : situation d’urgence vitale

Ventoline (salbutamol) en aérosol


 Utiliser les ampoules de solution pour aérosol : dose 0.2mg/kg, dilué dans du NaCl 9 ‰, en
aérosol, renouvelable au bout de 30 min
 Actif dans les 30 minutes
 Durée d’action de 4 à 6 heures

En cas d’extrême urgence


 Ventoline par voie veineuse sous surveillance ECG
o Dose : 0,004 mg/kg à diluer dans 50 ml/1.73 m² en IVL en 15 min
o Utiliser les ampoules de solution injectable (0.5 mg/ml)
Ex : pour un enfant de 20 kg : 0.004 x 20 = 0.08mg soit 0.16 ml de la solution.
239
Hyperkaliémie
o Effets secondaires : tachycardie, tremblements et flush vasomoteur.
o Vérifier la kaliémie 1h et 2h après la fin de la perfusion
 Gluconate de calcium 10 % : 1 ml/kg/dose en IV lent (3 à 5 minutes)
o sous contrôle ECG, à renouveler tant que les anomalies cardiaques persistent
o Actif après 1 à 3 minutes
o Durée d’action de 30 minutes
 Glucose 0.5 g/kg
o avec insuline 0.1 U/kg, en IV sur 15 à 30 minutes
o Actif dans les 30 minutes
o Durée d’action de 2 à 4 heures
 Hémodialyse (dialysat de faible concentration de K) ou Dialyse péritonéale.

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240
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

8.12. Insuffisance Surrenalienne aigue


Avant traitement hormonal
 Prélever au moins 6 ml de sang sur EDTA et conserver le plasma à -20°
 Dosages orientés selon la clinique : 17OHprogestérone, cortisol, ACTH, rénine, aldostérone

Traitement urgent

Glucocorticoïde
 HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE injectable (amp 100mg)
o 50 à 60 mg/m²/j en 3 injections IM toutes les 8 heures
ou
o 2 à 4 mg/kg/6 h IVD

Minéralocorticoïde
 DOC = SYNCORTIL (amp 10mg)
o 1 injection IM / 24 heures
o Nouveau-né : 2 mg ; Enfant : 3-5 mg ; Adulte : 10 mg

Réhydratation parentérale
 G5% ou G10% si hypoglycémies persistantes
 Nouveau-né : 150 à 180 ml/kg/j
 Enfant : 2,5 à 3 l/m²

 + NaCl 10-15 mEq/kg/j (maximum 408 mEq/j = 24 g ; Na 1 g = 17 mEq)


(moitié de la dose de NaCl des 24 heures à passer en 6h)
 PAS DE KCl

Si hyperkaliémie > 7 mmol/l et anomalies ECG


 KAYEXALATE 1 g/kg per os
 SALBUTAMOL dose de charge de 5 µg/kg sur 20 minutes (1 amp = 5 ml = 500 µg)
 BICARBONATES DE SODIUM 14% : 1 à 3 mEq/kg si pH acide

Remplissage vasculaire
 Plasmion ou sérum physiologique si collapsus (10 à 20 ml/kg)

Surveillance
 Scope, TA, FC, dextros, diurèse, poids, conscience
 Ionogramme sanguin et calcémie toutes les 6 heures au début, natriurèse
 ECG
 Attention : augmentation de la natrémie de 1 mEq/kg/h maximum

241
IMC, IMOC et Polyhandicap

8.13. IMC, IMOC et Polyhandicap


Définition des trois états pathologiques
 IMC : atteinte non évolutive comportant des troubles moteurs (hémi, di et tétraplégie
spastique) et /ou des troubles de la coordination (dystonie, athétose) isolés.
 IMOC : mêmes atteintes neurologiques auxquelles s’associent des atteintes
sensorielles, des fonctions supérieures et un retard mental.
 Le polyhandicap associe ces troubles à des troubles respiratoires (déglutition,
RGO), une dénutrition et un état grabataire.

Evaluation préopératoire
Les enfants atteint d’une seule infirmité motrice (IMC) sont en général ASA1 et
requièrent une prise en charge standard.
Les IMOC et les enfants polyhandicapés sont suivis en centre de rééducation. Il est
important de disposer du suivi.

Etat nutrionnel
 Avant toute chirurgie majeure il faut faire un bilan nutritionnel et prévoir
éventuellement une supplémentation suffisamment à l’avance, voire même retarder le
geste opératoire en cas de grave dénutrition.
 Il y a une corrélation certaine entre nutrition et complications postopératoires, en
particulier infectieuses et respiratoires.

Etat respiratoire
 Troubles de la déglutition et RGO sont à l’origine de troubles respiratoires récurrents
(encombrement, infection) qui associés à la déformation thoracique sont générateurs de
troubles de l’hématose.
 Ne pas hésiter à prescrire de la kinésithérapie respiratoire en vue du drainage
bronchique.
 Un scanner thoracique renseignera sur les déviations et /ou compressions
bronchiques ainsi que sur le parenchyme pulmonaire fonctionnel et peut remplacer les
EFR parfois irréalisables.

Etat cardiaque
 Il n’y a pas d’atteinte cardiaque particulière sauf celle du retentissement des
problèmes respiratoires (HTAP).

ORL et stomalogie
 La sphère ORL et buccodentaire est difficile à examiner.
 Les carries dentaires sont fréquentes et nécessitent un traitement premier.
 De grosses amygdales, associées à une hypotonie chez les patients les plus atteint
peuvent être à l’origine d’apnées obstructives.

Etat psychologique et douloureux


 la présence des parents ou du personnel soignant pour les enfants vivant en centre
de rééducation est primordiale. Elle renseigne très efficacement sur le comportement
général de l’enfant.
 La spasticité doit être contrôlée par un traitement ajusté en préopératoire pour éviter
le cercle vicieux postopératoire : spasticité, douleur, spasticité.

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242
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
 Une étude du comportement douloureux habituel par l’échelle de « San Salvadour »
doit être réalisée par les soignant du centre d’origine en préopératoire. Elle guidera
l’analgésie.
 Il faut prendre en compte l’aspect craintif et émotionnellement instable de ces
enfants.

Bilan préopératoire
Il est conditionné par l’état clinique de l’enfant et la chirurgie.
 Des prélèvements bactériologiques orificiels (nasal et anal) et urinaires renseignent
sur le degré et le type de contamination bactérienne de ces enfants «hospitalisés
chroniques». Ils guideront l’antibioprophylaxie périopératoire qui doit y être adaptée.
 Tous les traitements préopératoires sont colligés.
 Le traitement habituel (en particulier les antiépileptiques et les décontracturants)
sont donnés jusqu’au matin de l’intervention, avec ajout d’un anxiolytique selon l’état
d’anxiété du patient.
 Il n’y a pas de bilan biologique ni radiologique spécifique à réaliser.

Phase opératoire

Prémédication
 Elle est avant tout anxiolytique pour des enfants multi-opérés craintifs et anti
acide dans les reflux gastro-œsophagiens avérés.
 Une prévention primaire de l’allergie au latex s’impose chez ces enfants multi-
opérés.

Anesthésie
 Les abords veineux seront choisis en dehors des zones de flexion.
 Les techniques d’induction n’ont rien de spécifique. Elles sont adaptées à la
pathologie:
o RGO : séquence rapide à privilégier
o Epileptiques : préférer les barbituriques. Précaution avec le Sévorane®.
 Le contrôle des voies aériennes doit être sûr (intubation) chez les patient présentant
des troubles oro-pharyngés ou des reflux même pour les gestes simples.
 L’installation sur la table d’opération doit tenir compte des déformations des
membres et des rétractions tendineuses.
 Il faut prévenir l’apparition d’une hypothermie particulièrement rapide.
 L’entretien de l’anesthésie : la curarisation est possible ; son monitorage est
essentiel.
 Il faut associer le plus souvent possible les techniques d’ALR avec cathéter : c’est le
meilleur moyen pour rompre le cercle vicieux « douleur, spasticité, douleur ».
 L’antibioprophylaxie est guidée par les prélèvements préopératoires.
o Pour les gestes majeurs elle associe volontiers Vancomycine., Fosfocine. et
Gentalline pendant 48 h.
 Les traitements antiépileptiques sont donnés en IV pendant l’intervention et tant
qu’une gastroparésie persistera (Dépakine 15 à 25 mg/kg en dose de charge relayé par
1mg/kg/h).

243
IMC, IMOC et Polyhandicap
Phase postopératoire
 En SSPI, l’extubation doit être réalisée après réchauffement et optimisation de
l’analgésie.
 Une analgésie multimodale doit être mise en place même avec ALR.
 La titration morphinique doit tenir compte de l’absence de verbalisation et des
traitements associés (Diazepam, Baclofène etc.).
 La PCA classique est difficilement réalisable. Mieux vaut une analgésie contrôlée
par l’infirmière (NCA) associant un débit continu à faible posologie (10 µg/kg/h) à
des bolus soignants (20 µg/kg/h) espacés, basés sur une d’hétéro-évaluation
adaptée (FLACC ou mieux « San Salvadour » dont la pré-évaluation doit se faire
par l’équipe soignante qui connait le mieux l’enfant.
 Une prévention des hémorragies gastro-duodénales par ulcère de stress doit être
systématique (ex : Inipomp® 1 mg/kg IV puis Ulcar®)
 Le traitement anticoagulant est applicable après la puberté.
 Associer des anticontracturantd en postopératoire : Diazepan® 0,5 mg/kg/j en 6
prises, et reprise orale du Baclofène (Liorésal®) le plus rapidement possible.
 A distance veiller à arrêter progressivement les benzodiazépines.

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244
TYPE DE MYOPATHIE Herédité Clinique Risque Risque A Curare Halogené
cardiaque respira- L
toire R

CPK élevées p
Dystrophies musculaires progressives +++ o CI
prédominant aux ceintures Absence ou Oui +++ Oui +++ s
CI :
Succinyl-
Dystrophinopathies insuffisance de s choline : HyperK
- Duchenne de Boulogne lié au sexe dystrophine i hyperK Par
- Becker b habdomyolyse
Sarcoglycanopathies l Curares non
ne prédominant pas aux ceintures autosomique exceptionnel très faible e depolarisant :
- facio-scapulo-huméral ↑ durée
- scapulo-huméro-péronéal ... Oui TDR/TDC) Non d’action
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

autosom.domina Faiblesse Faible Faible − CI − CI :


Myopathies congénitales nt musculaire − succin Risque d’HM
autosomique débutant dans yl-choline car
Central core disease dominant l’enfance. Risque d’HM
Minicore disease ou récessive CPK élevées +
8.14. Maladies Neuromusculaires

A bâtonnets
Myotubulaire ...

autosomique Lenteur Oui (TDR) Oui CI Succinyl- Possible


dominant anormale du choline : Pas de risque
Myotonies autosomique relâchement peut d’HM
Steinert dominant ou musculaire. déclencher une
Thomsen récessive myotonie
Schwarz-Jampel

245
Maladies neuromusculaires
Atteinte cardiaque - Tableau 1.2

Type de Maladies Atteinte cardiaque Fréquence Examens spécifiques*


Dystrophies Duchenne de Boulogne CMP dyskinétique, Fréquente Echo Doppler
Musculaires hypokinétique, dilatée. Scintigraphie + test Dobu
Progressives Becker
Steinert Tb.conductifs Fréquents Echo Doppler + Holter
Tb.conductifs (adulte) Holter
Dystrophies Mérosine négatif CMP Inconstante Echo doppler
congénitales ± Scintigraphie
Mérosine positif CMP dyskinétique. Fréquente Echo Doppler
+ Tb conductifs ± Scintigraphie
Holter
Myopathies Multicore CMP Fréquente Echo Doppler
Congénitales Central core CMP Rare ± Scintigraphie
A batonnets CMP Inconstante
Myopathies à CMP sévère Constante Echo Doppler
inclusions précoce + Scintigraphie
protéiques Holter
Myopathies CMP Exceptionnelle Echo Doppler
centronucléaires ± Scintigraphie
Amyotrophies Werdnig-Haufmann CMP Exceptionnelle Echo Doppler ±
neuropathiques Scintigraphie
Charcot-Marie-Tooth CMP Exceptionnelle Echo Doppler
± Scintigraphie
Kukelberg-Wellander Atteinte spécifique Rare Echo doppler
du VD ± Scintigraphie
Myopathies métaboliques Mie de Pompe CMP Constante Echo Doppler
Métab. Glucidique ± Scintigraphie
Autres glycogènoses Fréquente Echo Doppler
Métab. des acides gras CMP ± Scintigraphie
Anomalie métabolique Exceptionnelle Echo Doppler
lipidique dont CMP hypertrophique et ± Scintigraphie
déficit en Carnitine hypokinétique, curable Holter
Idem
Myocardiopathie CMP Fréquente Echo Doppler
mitochondriale ± Scintigraphie
Le diagnostic de maladie neuromusculaire impose la recherche de myocardiopathie.
(CMP = Cardiomyopathie, Dobu= Dobutamine, VG = ventricule gauche, VD = ventricule droit)

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246
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Fonction myocardique et chirurgie du rachis
Critères d’opérabilité (Myopathie)
FR : Fraction de raccourcissement
FE : Fraction d’éjection

Clinique Echographie Scintigraphie FEI Scinti. Opéra-


ECG FR / FE sensibilisée Thallium bilité
FR isotopique
Holter à la
(FEI) Dobu
MIBG (C/T)
Signes FC <100 FR > 28% FEI >55 % FEI> 55 %
favorables au repos FE ≥ 60% FE Nale >200 % Amélioration Nle Oui
persistante
Signes FC ≥ 110 26< FR <28%
d’alarme au repos Dyskinésie 45%< FEI <55% FEI <55 % Hétéro- Oui
QRS allongé Paroi VG ≥ 160 % mais géne mais
Troubles épaissie améliorée =à
de FE << 60% discuter
repolarisation
Arythmie
ESV
nocturnes
Signes FC > 110 FR <26% FEI <45 % FEI non Hypo- Non
péjoratifs au repos Hypokinésie <160 % modifiée fixation récusé
Arythmie Dyskinésie Collapsus majeure
sévère

Explorations cliniques et paracliniques

Signes fonctionnels
 Essoufflement
 Douleur thoracique
 Palpitation et syncope

Signes physiques
 Tachycardie
 Râles crépitants
 Hépatomégalie
 Souffle, Galop, Arythmie

Radio thorax
 Cardiomégalie
 Stase lymphatique

E.C.G. ± Holter ± Potentiels tardifs.


 Troubles du rythme, de conduction et de repolarisation
 Hypertrophie auriculaire et/ou ventriculaire.

247
Maladies neuromusculaires
 Potentiel tardif = reflet de dysfonctionnement vent.

Echographie Doppler
1) Type de Cardiomyopathie (f. de Surf. Corp.)
 Importance de la dilatation et de l’hypertrophie
 Existence de dyskinésie
o En l’absence de dyskinésie
 En mode M : apprécie la contractilité
 Fraction de raccourcissement rapportée à l’hypertrophie myocardique
 Fraction d’éjection calculée
o En présence de dyskinésie
 Echo bidimensionnelle
 Apprécie les altérations (ischémiques) du VG

2) Evaluation de la fonction diastolique


 Flux transmitral
 PAP
 Fuite tricuspide

3) Limites : obésité, déformation thoracique

Scintigraphie

 Myocardique au Thallium
 Fraction d’éjection du VD et VG
 sensibilisée par un test à la dobutamine et au MIBG
 Intérêt majeur en cas de dystrophie musculaire > 14 ans
 Capital avant toute intervention surtout majeure

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248
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

8.15. Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase


(G6PD)
Généralités
 Affection fréquente héréditaire récessive liée au sexe qui n’atteint que les hommes.
 Elle se traduit par une hémolyse, transmise par des femmes qui ont peu ou pas de
manifestations cliniques malgré une activité enzymatique d’environ 50 %.
 Liée à un déficit en G6PD, enzyme de la voie des pentoses, nécessaire à la réduction du
glutathion et à la protection contre les peroxydes.
 Très repandue chez les Noirs américains ou africains, les Moyen-orientaux (juifs sépharades),
les méditerranéens (Italiens, Grecs) ;
 Quelques cas ont été observés chez des européens non méditerranéens.

Trois grands types sont à distinguer


 Type A : surtout chez les Noirs. Il persiste 10-20 % d’activité enzymatique, il n’y a pas
d’hémolyse chronique mais des crises hémolytiques après prise d’oxydant.
 Type B : chez les méditerranéens. L’activité enzymatique est très réduite (0-5%), il y a une
hémolyse chronique compliquée d’accès induits par différents stress, médicaments, infections
ou du fait d’une sensibilité aux fèves (favisme).
 Cas sporadiques non méditerranéens : surtout à type d’anémie hémolytique chronique non
sphérocytaire.

Diagnostic
 Il repose sur la recherche de corps de Heinz et le dosage de l’activité enzymatique.
 Une activité enzymatique non abaissée lors de l’accès hémolytique n’exclut pas le diagnostic,
étant donné la richesse en G6PD des réticulocytes.
 Les dosages doivent donc être faits à distance de l’accès.

Traitement
 Il repose sur la prévention, le malade devra éviter les agents oxydants et en posséder la liste.
 Le traitement des crises hémolytiques consiste à assurer une bonne diurèse et à transfuser si
nécessaire.
 La splénectomie est inefficace.
 L’enquête familiale doit permettre la prévention des accidents par abstention des médicaments
oxydants chez les autres personnes atteintes.

Remarques à l’intention du médecin de famille


 Les substances ci-dessus énumérées ne sont pas nécessairement dangereuses pour tous les
sujets déficients en G6PD, en raison du polymorphisme de l'affection.
 Elles sont cependant à éviter, la tolérance du sujet étant imprévisible par avance.

249
Déficit G6PD1
Circonstances pouvant induire des accidents hémolytiques chez les sujets déficients en
G6PD

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250
Porphyrie

8.16. Porphyrie et Anesthésie


Maladie héréditaire liée à un déficit enzymatique de la synthèse de l’hème. Les manifestations
cliniques sont liées à l’accumulation de métabolites intermédiaires dans les tissus et à leur
excrétion.

Classification
 Elle tient compte de l’enzyme déficitaire, de la localisation de production de porphyrine
anormale (hépatique ou érythropoïétique) et surtout du risque de développement de crise aiguë
ou non.
 Seules les porphyries hépatiques aiguës posent un problème particulier avec
l’anesthésie.
 Les porphyries hépatiques
* Les porphyries hépatiques aiguës
- Porphyrie aiguë intermittente
- Coproporphyrie héréditaire
- Porphyrie variégata
* La porphyrie cutanée
- Porphyrie cutanée de type familiale
- Porphyrie cutanée sporadique
 Les porphyries érythropoïétiques
* Porphyrie érythropoïétique congénitale (maladie de Günther)
* Protoporphyrie érythropoïétique

Prise en charge pour l’anesthésie

Consultation d’anesthésie
 Détection des cas de porphyrie latente (ATCD familiaux et personnels).
 En cas de suspicion : recherche de signes de neuropathie périphérique et de dysautonomie
neurovégétative.

Préopératoire
 Limitation du jeûne et perfusion préopératoire de glucosé polyionique qui sera poursuivi
jusqu’à la reprise d’une alimentation normale.

Prémédication
 Midazolam
 Pas de crème EMLA®

Peropératoire
 Emploi d’agents anesthésiques autorisés (cf. tableaux 1 et 2).
o induction IV : propofol + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium).
o Entretien : isoflurane + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium).
o Pas d’ALR sauf utilisation de procaïne ; péridurale ou rachianesthésie à la bupivacaïne

Tableau 1 : Agents de l’anesthésie général

251
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

Médicaments Médicaments
autorisés − interdits
Alfentanil Rémifentanil (1)
Morphinique Fentanyl
Sufentanil
Morphine
Propofol (2) Pentothal
Hypnotique Etomidate
Kétamine
Atracurium Mivacurium (1)
Curare Vécuronium
Pancuronium
Rocuronium
Succinylcholine
Isoflurane Sévoflurane (1)
Halogéné Desflurane (1)
Flunitrazepam Diazépam
Benzodiazépine Midazolam
Autre Ephédrine Hydroxyzine
Atropine Paracétamol
Adrénaline
Dobutamine
(1) à éviter de principe en l’absence de données spécifiques.
(2) peut être utilisé ponctuellement en cas de porphyrie latente mais il faut l’éviter pour l’entretien
de l’anesthésie et est contre-indiqué si on suspecte une crise porphyrique aiguë.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


252
Porphyrie
Tableau 2 : Anesthésiques locaux

Médicaments Médicaments

autorisés interdits
Bupivacaïne Bupivacaïne
(péridurale exclusivement) (Sauf péridurale)
Procaïne
Lidocaïne dont EMLA®
Prilocaïne
Ropivacaïne
Tétracaïne
Mépivacaïne

Antibiotiques

Autorisés
 Augmentin®, Clamoxyl®, Bristopen®, Vancomycine®, Gentalline®, Nétromycine®, Amiklin®,
Rocéphine®, Targocid®.

Interdits : Tibéral®

? : Kéfandol®, Claventin®, Claforan®

Pour en savoir plus :


La liste exhaustive des médicaments autorisés et interdits peut être consultée sur internet :
www.porphyries.com.fr ou en contactant le Centre Français des Porphyries : CHU Louis Mourier –
178 rue des Renouillers – 92700 Colombes –
01 47 60 63 34 ou 35 – Fax : 01 47 60 67 03.

253
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

8. 17. Nausées & Vomissements Post-Opératoire


(NVPO)
Score de risque de NVPO de l’’enfant (VPOP)

Prophylaxies possibles
 Ondansétron (Zophren®) : 0,1-0,15 mg/kg IV à l’induction
 Dexaméthasone : 0,15 mg/kg IV à l’induction
 Dropéridol (Droleptan®): 0,02 à 0,05 mg/kg IV 30 min avant la fin de la chirurgie (sans depasser
1,25mg)

Traitement curatif
 En cas d’échec ou d’absence de prophylaxie
 Utiliser anti-émétique diffférent de celui administré en prophylaxie
o Ondansétron ré-utilisable 6 h après la première injection
o Dexaméthasone ne se réadministre pas
o Dropéridol : en cas d’échec des autres agents, patient hospitalisé

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254
NVPO
Stratégie de prise en charge des NVPO

255
9. URGENCES

9.1. Hémovigilance et Procédure Transfusionnelle


Modalités particulières de la prescription de Produit Sanguins Labiles (PSL) pour le bloc opératoire.

Règle générale

 Prescription des examens habituels : groupe, RAI < 3 jours


 Les PSL sont récupérés au CTS le jour de l’intervention en fonction des besoins.
 Les PSL doivent être transfusés dans les 6 heures suivant la délivrance. Passé ce délai, les
produits non transfusés retournés au CTS seront détruits.
 Dans la mesure du possible, commander le sang en volume fractionné. Possibilité de culot de
50 ml minimum.
 Les PSL peuvent être gardés à disposition au CTS

Logistique

 Pour toutes les demandes de sang, l’AS est joignable au bip 659
 Pour les premières interventions de neurochirurgie (craniosténose), l’AS livre les CGR vers 9 h
30.
 Si vous les souhaitez plus tôt et pour les enfants suivants, biper l’AS.

Cas particulier

 Pour certaines interventions potentiellement très hémorragiques (ex. : chirurgie thoracique sur
patient < 1 an, tumeur de plexus choroïde), mais sans obligation de transfusion, les PSL seront
prescrits avec demande d’enregistreur de température.
 Ces PSL seront distribués avec un enregistreur de température (thermo-bouton) et dans un
containeur spécifique.
 Retour des PSL dès fin de l’intervention si non utilisés ou dès que la phase de risque
hémorragique passé.
 La reprise des PSL par le CTS est possible si la courbe de température est conforme.

− COMITE DE SECURITE TRANSFUSIONNELLE ET D’HEMOVIGILANCE


− Président Pr. B. VARET
Hémovigilants Site Transfusionnel Docteur M. REVIRON
Téléphone : 01 44 49 52 17
Secteur Pédiatrique − Docteur H.CUTTAREE
Téléphone : 01 44 49 54 98

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256
9. URGENCES

9.2. Prise en charge d’un choc Allergique


Signes cliniques
Grade Signes
Grade I Signes cutanéo-muqueux généralisés :
érythème, urticaire ± œdème angioneurotonique
Grade II Atteinte multiviscérale modérée :
signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles,
hyperactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).
Grade III Atteinte multiviscérale sévère :
menaçant la vie et imposant un traitement spécifique
collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque,
bronchospasme.
Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée
tensionnelle.
Grade IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire
 L’absence de tachycardie ou de signes cutanés n’exclut pas le diagnostic.

Traitement
 Arrêt de l’injection du produit suspecté
 Appel à l’aide
 Information de l’équipe chirurgicale (abstention, accélération ou arrêt du geste)
 Oxygène pur
 Contrôle rapide des voies aériennes
 Pose d'une 2ème voie veineuse
 ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade
o Grade I : pas d’adrénaline
o Grade II : bolus de 0,2 µg/kg
o Grade III : bolus de 2 µg/kg
(La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline)
o Grade IV : arrêt circulatoire
 massage cardiaque externe
 ADRENALINE BOLUS de 10 µg/kg toutes les 1 à 2 min puis 50 µg/kg à partir de la 3e
injection, à renouveler
 Mesures habituelles de réanimation d’un arrêt cardiaque
 Les doses d’adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l’adrénaline en
perfusion continue : 0,05 à 0,1 µg/kg /min
 Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques (20 ml/kg) puis
amidons (20 ml/kg)
 Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline : Noradrénaline (0,1 µg/kg/min)
 Hémisuccinate d’hydrocortisone en deuxième intention: 2 mg/kg/6 h
 Surveillance intensive pendant au moins 24 heures

Cas particuliers

Bronchospasme
 Salbutamol (Ventoline)
 Si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère
o Salbutamol (Salbumol) bolus 1,5 à 3 µg/kg iv puis en perfusion continue (0,1 à 0,3
µg/kg/min)
o Formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline (0,01 à 0,1 µg/kg/min)
o Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention

257
9. URGENCES
Patient traité par β-bloquant
 Augmenter la posologie d’adrénaline
 Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon (Glucagon) bolus 100 µg/kg iv sans dépasser 2 mg
puis 70 µg/kg/heure

Prélèvements biologiques immédiats


Quoi ? dosage histamine et tryptase
IgE spécifiques (si exposition aux curares, thiopental,
protéines du latex; seulement 1er prise de sang)

Quand ? 1er : le plus vite possible, dès que le risque vital est
maitrisé
refaire un dosage de tryptase à la 24ème heure
(pour suivre la cinétique de l’histamine et de la tryptase)

Comment ? 1 tube sec 7 ml


1 tube EDTA 7 ml

si < 15 kg : 1 seul tube EDTA 3 ml (pour tout faire)

Envoi des 2 tubes étiquetés plus 4 étiquettes supplémentaires au laboratoire


local dans les 2 heures ou stockage réfrigérateur à 4°C pendant 12 h
maximum. Ne pas secouer le tube EDTA, pas d’envoi par pneumatique.

Documentation ? Voir le classeur bleu spécifique dans la pharmacie :


- Ordonnance et Demandes d’examens externes
- Fiche de «renseignements concernant le patient», destinée au laboratoire,
en mettre un double dans le dossier destiné à l’allergologue.
- « Dossier à compléter lors d’une réaction allergique per-anesthésique »
destiné à l’allergologue

Destination ? en semaine de 08 h à 17 h :
laboratoire d’immunologie (Pr Chatenoud),
bâtiment Sèvres, porte 3, 8ème étage,
poste 952428 (Dr ALYANAKIAN) et poste 95219 (accueil)

la nuit de 17 h à 08 h, le week-end 24/24 :


laboratoire de biochimie A, après accord de l’interne de garde (bip 640) ou de
l’attaché de garde (bip 641) ou poste 95114 / 95119 / 94278)
bâtiment Lavoisier, porte 1, 5ème étage

Tests cutanés secondaires


Quand ? 6 semaines après
Où ? Docteur KARILA, Service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques Necker-
Enfants Malades, Tel : 94838 (secrétariat)

Déclaration au centre de pharmacovigilance


Quand les résultats de tous les examens sont revenus (pvigilance.bavoux@svp.aphp-paris.fr).

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


258
9. URGENCES

 Rappel : c’est le médecin anesthésiste qui


- informe le patient (ou ses parents)
- assure le suivi du dossier
- contacte l’allergologue
- fait la déclaration de pharmacovigilance

 Personnes à contacter en cas de besoin :


Dr. Franciane Labbez (Bip 732 ou tél 97103)

 Concernant le Latex : la déclaration n’est à faire que si l’objet au contact duquel a eu lieu
l’accident contenait du Latex non signalé par le fabriquant (matériovigilance).
 Si la tryptase est peu élevée, il faut faire un dosage à distance pour connaître la valeur de base
du patient et pouvoir en tirer des conclusions.
 La valeur de certaines IgE, notamment celles spécifiques des protéines du latex, peut être
basse au moment de l'accident, car elles ont été utilisées. Raisons pour lesquelles on fait le
bilan à 6 semaines et qu’il est très important que l'anesthésiste discute avec l'allergologue.

Grade de sévérité clinique de la réaction anaphylactique / anaphylactoïde selon Ring et


Messmer

Grade Peau Gastro Respiratoire Cardio-


Muqueuses -intestinal vasculaire
I Erythème
généralisé
Urticaire Aucun Aucun Aucun
Œdème facial
Œdème des
muqueuses
II Idem Nausées Toux Tachycardie
Dyspnée Hypotension
III Idem Vomissements Bronchospasme Choc
et/ou diarrhée Cyanose
IV Idem Idem Arrêt respiratoire Arrêt
circulatoire

259
9. URGENCES

9.3. Hyperthermie Maligne (HM)


Définition
 Complication sévère de l’anesthésie générale
 Détermination génétique
 Dysrégulation de l’équilibre du calcium myo-plasmatique (dihydropyridin-ryanodin-receptor-
complex, RyR1)

Diagnostic
 Anamnèse familiale
 Test de contracture in-vitro (biopsie musculaire: test avec Halothane et caféine)
 Recherche des mutations génétiques du récepteur à la ryanodine (RyR)
 Peut être associé avec certaines maladies (ex : Dystrophie musculaire de Duchenne, Central
Core Desease,…)

Symptômes
 Tachycardie
 Hypercapnie (etCO2 ↑ ↑)
 Arythmies (TSV,TV)
 Tachypnée
 Instabilité hémodynamique
 Acidose mixte
 Cyanose et marbrures
 Rigidité musculaire généralisée ou spasme des masséters isolés
 Myoglobinurie
 Hyperthermie ou température anormalement élevée

Quand une tachycardie inexpliquée est associée à une augmentation de l’etCO2 et/ou une
augmentation de température corporelle et survient chez un patient qui reçoit des agents
possiblement déclenchant de l’HM, il faut rapidement faire le diagnostic différentiel entre MH
débutante et
- anesthésie trop légère
- réponse métabolique à la levée d’un garrot (réaction de courte durée)
- réchauffement excessif de l’enfant
- sepsis per-opératoire
- hypoventilation alvéolaire due à un dysfonctionnement du respirateur (réinhalation,
chaux sodée saturée)
- réaction hypermétabolique (ostéogenèse imparfaite, myotonie méconnue).
Au moindre doute, le traitement de la crise d’MH sera instauré

Chronologie du traitement d’urgence de l’HM


1) Demander de l’aide (le pronostic vital immédiat est en jeu)
2) Arrêt immédiat de l’administration de tout agent halogéné et de la SCh
 Hyperventilation en O2 pur (> 10 l/min)
 Retirer l’évaporateur du circuit (risque de fuite)
 Changer la chaux sodée et les tuyaux du ventilateur
3) Administration initiale de Dantrolène : 2 à 3 mg/kg iv
 Chaque flacon contient 20 mg de Dantrolène et 3 g de Mannitol et doit être dilué avec 60
ml d’eau stérile

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


260
9. URGENCES
 Dose supplémentaire de 1 mg/kg jusqu’au contrôle des signes cliniques (tachycardie,
rigidité, hyperthermie)
 Une dose supérieure à 10 mg/kg peut être nécessaire
4) Monitoring et Bilan
 Monitorer l’etCO2 et les gaz du sang (cathéter artériel avantageux)
 Administrer du NaHCO3 selon les gaz
 Prélever : - Ionogramme sanguin (K, Ca, CPK)
- Myoglobinémie
- Hémostase complète
- Hémoculture
5) Refroidir en cas de hyperthermie grave
 Perfusion de NaCl 9 ‰ glacé
 Refroidissement de surface («chauffage 32°C»; sacs de glace pilée)
 Irrigation de l’estomac, la vessie et de la cavité opératoire abdominale
 Arrêter le refroidissement quand température centrale atteint 37,5°C pour éviter une
hypothermie secondaire
6) En cas d’hyperkaliémie aiguë
 Administrer du Ca2+ (2-5 mg/kg de CaCl2)
 Hyperventilation
 Si hyperkaliémie progressive: administrer un mélange de glucose et insuline (10 UI dans
50 ml G30%) : à titrer
7) Troubles du rythme cardiaque
 L’arythmie répond normalement au traitement de l’acidose et de l’hyperkaliémie
 Antiarythmique usuel sauf les anticalciques
8) Assurer la normovolémie
9) Diurèse
 Pose d’une sonde urinaire (risque d’insuffisance rénale aigue et rhabdomyolyse)
 Assurer une diurèse > 2 ml/kg/heure (le mannitol est déjà administré avec le Dantrolène)

Localisation du Kit : pharmacie du réveil


(pharmacien de garde: BIP 620)

Poursuite du traitement et surveillance


 Surveiller le patient en SSPI/Réanimation au moins 24 heures (une récidive de la crise étant
possible, surtout après une crise fulminante résistante au traitement)
 Pose d’un cathéter central si nécessaire (instabilités hémodynamique et administration
liquidienne/médicamenteuse)
 Possibles complications tardives : hémolyse, CIVD, insuffisance rénale, rhabdomyolyse
 Surveillance jusqu’au retour aux valeurs normales :
 température centrale - diurèse (≥ 2ml/kg/h)
 gaz du sang - Hémostase
 potassium et calcium - CK, LDH, lactate, transaminases,
 Créatinine - Myoglobinémie et -urie
 Donner du Dantrolène (1 mg/kg/6 h) pendant 24-48 heures en IV, puis la même dose per os
pendant 24 heures
 Informer le patient et sa famille en ce qui concerne l’HM et les précautions anesthésiques (
carnet de santé)
 Référer le patient à l’Association des familles
 Remplir le formulaire de déclaration de la crise pour le registre HM national

261
9. URGENCES
Arrêt cardiaque brutal chez l’enfant
 Un enfant de moins de 10 ans victime d’un arrêt cardiaque brutal après Succinylcholine, et en
absence d’hypoxie ou de surdosage anesthésique, doit être d’abord traité pour
l’hyperkaliémie aigue.
 Dans cette situation du calcium doit être administré au même titre que la mise en œuvre des
autres moyens visant à réduire l’hyperkaliémie.
 Cet accident est présumé en rapport avec une dystrophie musculaire infraclinique

Prise en charge élective et préparation


 Enfants atteint d’une pathologie reconnue comme étant associée à l’HM
 Enfants atteint d’une HM diagnostiquée
 Enfants programmés pour une biopsie musculaire diagnostic
 Eviction absolue des halogénés et de la succinylcholine
 Anesthésie totale intraveineuse ± ALR
 Pas d’administration prophylactique de Dantrolène (mais l’agent doit être immédiatement
disponible en salle d’opération)
 Installation en salle avec un respirateur sans évaporateur d’halogéné, équipé de nouveaux
tuyaux et de chaux sodée fraîche (circuit rincé avec un débit > 10 l/min d’O2 pendant au moins
30 min afin d’éliminer toute trace résiduelle d’agent halogéné)

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


262
9. URGENCES

9.4. Brûlures
Pathologie :
• pic de fréquence entre 1 et 4 ans
• 12-15 000 hospitalisations pour brûlure par an, 40 % concernent des enfants
• brûlures thermiques en majorité, par projection de liquides chauds, par contact ou par
flammes (risque de brûlure des voies aériennes)
• brûlures par immersion : caractère accidentel ?
• électrisation haut voltage : lésions très sévères

Clinique :
Quantification de la surface brûlée
La surface cutanée brûlée est estimée à partir de la main du patient qui représente 1 % de la
surface cutanée (brûlures localisées) et à partir des tables de Lund et Browder, qui prennent en
compte la croissance différentielle de l’extrémité céphalique et des autres parties du corps
(brûlures étendues).
Une brûlure étendue sur plus de 10 % de la surface cutanée est une brûlure grave chez l’enfant
(5 % chez le nourrisson de moins de 1 an)

Profondeur de la brûlure
La profondeur d’une brûlure est appréciée sur des critères macroscopiques :
• présence de phlyctène
• exsudation
• couleur et réponse à la vitropression
• résistance des annexes
Le 1er degré correspond à un érythème simple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation
de la surface brûlée.
Le 2e degré est divisé en 2e degré superficiel caractérisé par la présence de phlyctènes et une
coloration rose pâle homogène et 2e degré profond caractérisé par une coloration plus rouge et la
présence de pétéchies avec vitropression positive. Au plan histologique la différence entre ces
deux grades porte sur la sévérité de l’atteinte de la membrane basale et du derme papillaire.
Le 3e degré est caractérisé par sa texture indurée voire cartonnée, l’absence d’exsudation et de
réponse à la vitropression. La coloration est variable du blanc au brun foncé. Il existe une
destruction complète du derme et des annexes.
Les lésions profondes (2e degré profond et 3e degré) ne peuvent cicatriser qu’au prix d’un apport
extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Ces lésions sont à haut risque
fonctionnel, particulièrement chez l’enfant.

Localisations à risque
• brûlure de la face et du cou : risque d’inhalation de fumée, de compression des voies
aériennes par l’œdème, de lésions oculaires (rares) ou palpébrales (fréquentes)
• mains, pieds, plis de flexion : risque fonctionnel
• périnée : obstruction urétrale, risque infectieux

Lésions associées (cérébrales, orthopédiques,…)


Le traitement des lésions associées est toujours prioritaire par rapport au traitement des brûlures
cutanées.

Complications initiales :
Inhalation de fumée
• rechercher une intoxication par le CO ou le cyanure devant tout incendie en espace clos
• signes cliniques de brûlure des voies aériennes : toux rauque, présence de suies dans les
narines et le pharynx, extinction ou modification de la voix

263
9. URGENCES
• la bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est l’examen de référence pour le
diagnostic et le traitement des brûlures des voies aériennes chez le jeune enfant. Elle
permet une bonne visualisation des voies respiratoires, et surtout un lavage et une
évacuation des suies plus aisée qu’avec un fibroscope souple. Elle permet en outre de
ventiler le patient au travers du canal latéral.
• oxygénothérapie prolongée
• hydroxocobalamine 50 mg/kg, renouvelable si instabilité hémodynamique persistante
Syndrome compartimental
• à redouter devant une brûlure profonde et circonférentielle des membres ou du tronc
• apparaît en quelques heures, chez un patient réanimé
• incisions de décharge
Hypovolémie, Insuffisance rénale oligo anurique
• la brûlure induit des pertes plasmatiques massives au sein des tissus brûlés et des tissus
sains (hyperperméabilité capillaire)
• compensation par cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum physiologique
• calcul (formule de Carvajal) 2000 ml.m-2 de surface cutanée + 5000 ml.m-2 de surface
brûlée entre H0 et H24
• la moitié des apports calculés doit être perfusée entre H0 et H8
• objectifs : TA normale pour l’âge, diurèse ≥ 1 ml.kg-1.h-1, diminution des lactates et
normalisation du pH, SvcO2 > 70 %.

Traitement :
Le traitement médical initial associe
• restauration de la volémie et compensation des pertes plasmatiques,
• support nutritionnel,
• analgésie,
• lutte anti infectieuse,
• kinésithérapie respiratoire et articulaire (posture et mobilisations passives).
Le traitement chirurgical est le plus souvent conservateur à la phase initiale : pansements itératifs
en attendant la régénération épithéliale. Les excisions et les greffes sont généralement réalisées
à partir du 10e jour.

Anesthésie en urgence dans les premières heures de la brûlure


Les indications peuvent être une bronchoscopie, la réalisation d’incisions de décharge, ou l’examen
des brûlures et le premier pansement.

Les pertes caloriques sont considérables au bloc opératoire (larges surfaces exposées, détersion
humide, vasoplégie induite par l’AG).
Le monitoring de la température est impératif
La protection contre l’hypothermie doit associer : élévation de la température de la salle (neutralité
thermique 20-25 °C), matelas chauffant, lampe radia nte et réchauffeur de perfusion

Il s’agit de situations anesthésiques à haut risque :


• difficultés d’accès aux voies aériennes si brûlure de la face,
• estomac plein,
• instabilité hémodynamique,
• lésions pulmonaires en cours de constitution (inhalation de fumée) ou méconnues du fait
d’un bilan lésionnel incomplet.

L’option la plus sécurisante est une AG avec induction en séquence rapide. La succinylcholine peut
être utilisée sans risque d’hyperkaliémie jusqu’à H 24 de la brûlure.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


264
9. URGENCES

Les tissus brûlés ne saignent pas chez un patient hypotherme et hypovolémique. Attention à la
profondeur des incisions de décharge (≠aponévrotomies)

Les enfants qui n’ont pas de lésions pulmonaires peuvent être extubés sur table ou après une
ventilation de courte durée jusqu’au réchauffement en salle de réveil

Il faut assurer la continuité de la réanimation (compensation des pertes plasmatiques) et anticiper


une majoration des besoins antalgiques en postopératoire.

Anesthésie pour pansement de brûlure

Au-delà de 48 heures les brûlures graves s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire généralisé
avec des modifications importantes des volumes de distribution, du métabolisme et des interactions
ligand récepteur.
Il existe une hyperalgésie d’origine centrale. Cette hyperalgésie est aggravée par l’utilisation de
fortes doses de morphiniques, d’où l’idée d’introduire précocement :
• la kétamine à doses antihyperalgésiques (1 à 4 µg/kg/min),
• le protoxyde d’azote,
• et/ou les nouveaux anticonvulsivants comme la gabapentine ou la pregaballline,
à visée d’épargne morphinique pendant les soins.

Chez l’enfant moins gravement brûlé, le principal écueil est une sous-médicalisation initiale qui peut
être à l’origine de phénomènes de mémorisation et/ou de douleurs chroniques.
La réalisation d’un pansement de brûlure implique donc le plus souvent une anesthésie générale
chez l’enfant, au moins les premiers jours.
On peut envisager par la suite :
• une prémédication orale par morphine et benzodiazepine,
• l’administration de mélange protoxyde d’azote/oxygène
• l’administration de kétamine à faible dose.
• l’hypnose, la relaxation ou les techniques de distraction avec ou sans supplément
pharmacologique

Dans tous les cas, le caractère hautement répétitif des soins justifie :
• prémédication et anesthésie « à la carte » selon les préférences du patient
• interruption la plus courte possible des apports nutritionnels et respect des horaires de
programmation
• évaluation systématique de la douleur pendant et au décours des pansements

Anesthésie pour excision ou excision greffe de brûlure

Il s’agit d’une chirurgie de surface très hémorragique : ½ masse sanguine pour 10-15 % de surface
excisée. Lorsque la surface brûlée est importante, les excisions doivent être réalisées en plusieurs
temps.
Après excision, le recouvrement cutané peut faire appel :
• à des autogreffes dermo-épidermiques de peau mince (continues ou en filet),
• à des substituts de recouvrement temporaire : homogreffes provenant de banques de tissus
humains, xénogreffes ou derme artificiel Integra®,
• ou encore aux cultures de kératinocytes.
Le site donneur de greffe privilégié chez l’enfant de plus de 9 mois est le cuir chevelu.

Evaluation préopératoire

265
9. URGENCES
Difficultés d’intubation : microstomie ou brides cervicales, rarement à ce stade, concernent plutôt la
chirurgie des séquelles de brûlures
Etat nutritionnel
Colonisation cutanée
Hémoglobine : le plus souvent anémie inflammatoire. La supplémentation martiale et l’utilisation
d’érythropoïétine aux doses usuelles augmentent très peu la masse globulaire chez le patient brûlé.

Pendant l’intervention
Induction inhalatoire ou iv selon préférence du patient
Entretien : halogéné et sufentanil, généralement pas d’indication à utiliser un myorelaxant.
2 voies veineuses de bon calibre
Anticiper plusieurs installations et changements de position : fixation soigneuse des prothèses et
des cathéters
Antibioprophylaxie adaptée aux prélèvements cutanés
Réduction du saignement opératoire :
• infiltration et/ou application de solutions adrénalinées sur les sites donneurs de greffe,
• utilisation de garrots pour les excisions distales des membres,
• Exacyl® 50 mg.kg-1 à l’induction puis 10 mg.kg-1.h-1
Prévention de la douleur au site donneur de greffe :
• infiltration avec xylocaine ou ropivacaine des sites donneurs de greffe (attention aux doses
maximales)
• bloc tronculaire quand la chirurgie intéresse une surface réduite, par exemple au niveau d’un
membre. Le bloc sympathique associé au bloc des fibres sensitives peut avoir des effets
favorables sur la revascularisation de la greffe. Les indications sont néanmoins assez
marginales.

Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique


266
SITES INTERNET UTILES
SFAR : http://www.sfar.org/accueil/
ADARPEF: http://www.adarpef.org/
GFRUP : www.gfrup.com/
Orphanet : www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
www.porphyries.com.fr

LISTE DES AUTEURS


1. Anesthésie pédiatrique NEM
2. Chirurgie pédiatrique viscérale NEM
3. Chirurgie pédiatrique orthopédique NEM
4. Laboratoire – Bactériologie, Virologie, Parasitologie, Hygiène NEM
5. Diabétologie de l’Enfant, Clinique des maladies du développement NEM
6. Cardio-Rhymologie, NEM

Zaina Ajaltouni5, Thomas Baugnon1, Stephane Blanot1, Stéphanie Bodenreider1,


Nathalie Bourdaud1, Christiane Buissson1, Sonia Cerceau1, Brigitte Charron1,
Jean-Louis Coste1, Harry Cuttaree1, Michèle Darmendrail1, Caroline Duracher1,
Judith Faivre1, Agnès Ferroni4, Cécile Flandin1, Anita Flechel1, Jean-Michel
Gabillet1, Christophe Glorion3, Vanessa Guellec1, Sylvie Herbeau1, Tatjana
Hilker1, Brigitte Houfani1, Olivier Jacqmarcq1, Marie-Madeleine Jarreau1,
Franciane Labbez1, Nathalie Laquay1, Stephen Lortat-Jacob1, Claire Martinon1,
Philippe Meyer1, Claire Nihoul-Fékété2, Gilles Orliaguet1, Anne-Catherine Perié1,
Pascal Roure1, Sabine Sarnacki2, Caroline Telion1, Elisabeth Villain6, Martine
Vincent1

267