RESOLUCIÓN Nro.

001/15

Vistos:

Que, con fecha 20 de mayo de 2014, la señora …………….interpone reclamo ante esta
Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que ……………. cumpla con otorgar la
cobertura reclamada debido a su condición de invalidez de conformidad con los términos
y condiciones de las pólizas de Desgravamen Crédito N° 74020983 Banco Falabella y
N°74191286 Crediscotia Financiera.

Que, el señalado reclamo cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas en el
Reglamento de la DEFASEG, habiendo sido además presentado dentro del plazo de ciento
ochenta (180) días naturales contados desde la fecha en que la aseguradora rechazó el
otorgamiento de cobertura mediante carta de fecha 29 de noviembre de 2013, entregada el
5 de diciembre de 2013.

Que, habiendo sido notificada del reclamo con fecha 26 de mayo de 2014, ………………,
mediante escrito presentado el 3 de junio de 2014, cumplió con remitir, con retraso
injustificado, la documentación solicitada y efectuar sus descargos.

Que, con fecha 16 de junio de 2014 se realizó la correspondiente audiencia de vista con la
concurrencia de los representantes de ambas partes, quienes respondieron las diferentes
preguntas efectuadas por los vocales, quedando el expediente apto para el
pronunciamiento de la DEFASEG.

Que, la señora sustenta su reclamo de cobertura sobre la base de lo siguiente: 1)

Manifiesta que ha sido sujeto de crédito del Scotiabank, Interbank, Banco Continental,
Saga Falabella, Oeschle, Plaza Vea, Tarjeta Única y Banco Cencosud, cuyos créditos
fueron pagados puntualmente hasta el mes de setiembre de 2013, cuando ya no pudo
hacerlo debido a sus enfermedades. 2) Que ha dejado de laborar por lo delicado de su
salud, lo que no le permite generar ingresos, por lo que le sugirieron activar el seguro de
desgravamen, siendo que fue aceptada su solicitud en todas las entidades financieras y sus
aseguradoras con excepción de Falabella y Crediscotia quienes tienen como compañía de
seguros a …………………….. 3) Que la mencionada aseguradora, mediante
comunicación escrita recibida el día 5 de diciembre de 2013, le informa que su reclamo no
tiene cobertura por tratarse de una enfermedad preexistente, según el informe del médico
psiquiatra del Hospital Guillermo Almenara-ESSALUD. 4) Que al respecto menciona que
a la edad de 15 años fue atendida en el Hospital Almenara por un tema puntual que fue
superado, y que en el año 2010 debido a problemas laborales generó estrés que luego se
tradujo en depresión cada vez más fuerte y recurrente por lo que tuvo que dejar de laborar
por indicación del médico tratante. 5) Igualmente, menciona la reclamante, que no sólo
padece de depresión recurrente, sino además ha sido tratada de brucella, pseudomona,
toxoplasma, viene siendo tratada de TBC (interrumpido a consecuencia de úlceras),
estenosis digestiva y hemorragia digestiva y fragilidad venosa. 6) Que ante esta situación
ha presentado varias cartas a la asegurador, con los sustentos correspondientes de los
diferentes hospitales y clínicas donde ha sido atendida, a fin de activar el seguro de
desgravamen, sin embargo la respuesta sigue siendo negativa e imprecisa por parte de la
compañía de seguros, quien le manifestó que tenía que obtener el certificado de los
hospitales del Ministerio de Salud. 7) Ante esta situación y poniendo en riesgo de agravar
su estado de salud, acudió al Hospital Loayza, donde le comunican que les tomará
aproximadamente 8 meses emitir el informe en el que dictaminen su incapacidad. 8)
Considera haber presentado suficiente información y argumentos para que se declare
fundada su petición.

Por su parte, la compañía de seguros destaca resumidamente lo siguiente en su

contestación al reclamo: 1) Manifiestan en su descargo que la reclamante contrató
seguros de desgravamen por ser cliente y obtener tarjetas de crédito de Banco Falabella
Perú y Crediscotia Financiera. 2) Que recibieron por parte del Scotiabank, con fecha 20 de
noviembre de 2013 y del Banco Falabella con fecha 15 de noviembre de 2013,
comunicaciones mediante las que se les informaba del reclamo presentado por la
señora……………………., para que efectuaran la evaluación correspondiente en base a la
documentación médica presentada. 3) Que habiendo procedido según lo indicado en el
párrafo anterior concluyeron que los reclamos presentados no tenían cobertura en razón de
que la asegurada no cumplió con haber presentado el Certificado Médico, emitido por las
autoridades competentes, que acredite la incapacidad total y permanente, condición
estipulada en el contrato de seguro que se expresa como sigue:

“Descripción de Coberturas Principales.

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad o Accidente.
A efectos de esta cobertura se considera que el Asegurado se encuentra en
situación de Invalidez Total y Permanente si a consecuencia de una enfermedad o
accidente presenta pérdida o disminución de su fuerza física o intelectual igual o
superior a dos tercios (2/3) de su capacidad de trabajo, siempre que el carácter de
tal incapacidad sea reconocido y formalizado por las entidades competentes”…
“Documentos sustentatorios en caso de siniestro.
Las indemnizaciones previstas bajo esta Póliza, serán pagadas por la Compañía,
siempre que el Contratante y los beneficiarios cumplan con presentar la siguiente
documentación:
Para los casos de Invalidez Total y Permanente por enfermedad: Certificado
médico de Invalidez Permanente Total emitida por ESSALUD o la COMAFP, copia
de la historia médica de la clínica u hospital donde recibió la atención médica y
estado completo del crédito o deuda.”

4) Adicionalmente, manifiesta la aseguradora, que el único diagnóstico que se evidencia es

el “Trastorno Depresivo Recurrente” según lo expresa el Certificado Médico de fecha 06
de noviembre de 2013; en este sentido y por tratarse de una enfermedad de origen
psiquiátrico, carece de cobertura, de acuerdo a la siguiente condición del seguro de
Desgravamen:

“Exclusiones.
Esta póliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o
indirecta, parcial o totalmente a:
 (…)
3. Curas de reposo, surménage, cansancio, estrés o cualquier otra enfermedad o
trastorno emocional o desorden funcional de la mente o por tratamientos de origen
psiquiátrico o psicológico.”

5) Finalmente, manifiestan que ante la denuncia que la reclamante efectuara ante la SBS,
que dicha entidad, según su Oficio N° 08957—2014-SBS, resuelve, respecto de
………………. que “esta entidad aseguradora cumplió con la normativa antes expuesta,
motivo por el que se considera que no existen indicios de la comisión de infracción en este
extremo de su denuncia; no obstante, se precisa que se encuentra a salvo su derecho de
remitir la documentación faltante referida al Certificado médico de Invalidez Permanente
Total emitido por ESSALUD o la COMAFP que acredite la fecha de constitución y grado
de su invalidez.” 6) CARDIF concluye que no incurrido en falta, toda vez que actuó de
acuerdo con lo establecido en las condiciones del seguro contratado.

Considerando:

Primero: Que, conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de

los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados
en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas
aseguradoras, resolviendo las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a
la documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.

Segundo: Que el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro
se rige por los pactos lícitos contenidos en la respectiva póliza, la misma que entre otros
aspectos debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326
de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.

Tercero: El artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en
cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo requerido por
ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.

Cuarto: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia,
carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja
a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.

Quinto: Que, en el presente caso sometido a conocimiento de este colegiado, conforme a

lo expresado por las partes en sus escritos de reclamo y contestación al mismo, como a lo
tratado en la audiencia de vista, se ha identificado como punto controvertido determinar si
la aseguradora ha rechazo apropiadamente los reclamos presentados en los términos de los
seguros contratados.

Sexto: La reclamante ha presentado reclamo contra la aseguradora solicitando activar las

coberturas de los seguros de Desgravamen de Crédito con relación a las pólizas del Banco
Falabella Perú N° 74020983 y Crediscotia Financiera N° 74191286, manifestando al efecto
condición de invalidez sustentada en base al Informe Médico de fecha 28 de octubre de
2013 del Hospital ESSALUD, Red Asistencial Almenara, Servicio de Psiquiatría General y
Certificado Médico del 6 de noviembre de 2013 otorgado por el doctor Omar Fernández
Infante, CMP 43201, documentos que obran en copia en el expediente de la Defensoría.

De la lectura de ambos documentos se establece con claridad que la reclamante,

señora…………………., refiere antecedente de tratamiento psiquiátrico, trastorno
depresivo recurrente y de ansiedad generalizada. Los referidos documentos no indican
ningún grado de invalidez, naturaleza ni fecha de inicio de la misma.

Sétimo: Obra igualmente en el expediente copia de los Certificados de Seguro

correspondientes a las entidades financieras antes mencionadas, Banco Falabella Perú y
Crediscotia Financiera, que la reclamante no ha negado conocer, de los que se citan a
continuación los siguientes fragmentos:

“Descripción de Coberturas.
Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad:
A efectos de esta cobertura se considera que el Asegurado se encuentra en
situación de Invalidez Total y Permanente si a consecuencia de una Enfermedad o
Accidente presenta una pérdida o disminución de su fuerza física o intelectual
igual o superior a dos tercios (2/3) de su capacidad de trabajo, siempre que el
carácter de tal incapacidad sea reconocido y formalizado por las entidades
competentes.
Se define como capacidad de trabajo como la capacidad del Asegurado para
realizar los actos esenciales de cualquier ocupación para la cual esté
razonablemente preparado de acuerdo con su educación, capacitación o
experiencia. Lo anterior será evaluado tomando en consideración las “Normas
para la evaluación y calificación del grado de invalidez del Sistema Privado de
Pensiones” regulado por la Resolucion N° 232-98/EEF/SAFP y sus normas
modificatorias y complementarias”

“Documentos sustentatorios en caso de siniestro.

Las indemnizaciones previstas bajo esta Póliza, serán pagadas por la Compañía,
siempre que se cumpla con presentar la siguiente documentación:
(…)
Para los casos de Invalidez Total y Permanente por Enfermedad:
Formulario de declaración del siniestro.
Copia simple del Certificado médico de invalidez total y permanente emitida por
ESSALUD o la COMAFP (Comisión Médica de AFP), copia de la historia médica
de la clínica u hospital donde recibió la atención médica”

De la documentación presentada por las partes, en ninguna se establece o diagnostica que

la reclamante tiene condición de Invalidez Total Permanente y menos aun que la misma
haya sido declarada por ESSALUD o la COMAFP como lo establecen los términos de lo
seguros contratados.
Octavo: Igualmente obra en el expediente copia del Oficio N° 08957-2014-SBS de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP de fecha 14 de marzo de 2014, mediante el
cual dan respuesta a denuncia presentada por la reclamante, señora…………………,
contra diversas entidades financieras por la falta de cobertura de desgravamen contratados
con compañías de seguros locales.

Por corresponder al presente caso sólo los reclamos presentados contra CARDIF del Perú,
nos referiremos únicamente al pronunciamiento de la entidad supervisora sobre la
mencionada aseguradora:

“Banco Falabella – CARDIF del Perú.

(…)
Por su parte, la Aseguradora indicó que mediante carta notificada con fecha 5 de
diciembre de 2013, le informó sobre su rechazo de siniestro, en la medida que usted no
habría presentado documentación sustentatoria que acredite su estado de invalidez total y
permanente conforme a la póliza contratada, es decir, no había remitido el Certificado
médico de Invalidez Permanente total emitido por ESSALUD o la COMAFP que permita
determinar el grado de su invalidez.”

“Crediscotia Financiera – CARDIF del Perú.

(…)
Por su parte la Aseguradora indicó que con fecha 20 de noviembre de 2013 recibió sus
pedidos de cobertura, siendo que con cartas notificadas con fecha 5 de diciembre de 2013
le informó sobre el rechazo de los mismos, toda vez que de la revisión de su historia
clínica se verificó el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente, el cual no se encuentra
bajo los alcances de la cobertura de la póliza, siendo asimismo, que usted no habría
presentado documentación sustentatoria que acredite su estado de invalidez total y
permanente conforme a la póliza contratada, es decir, no había remitido el Certificado
médico de Invalidez Permanente Total emitido por ESSALUD o la COMAFP que permita
determinar su grado de su invalidez.”

“ii. CARDIF del Perú Compañía de Seguros.

Por su parte, se tiene que CARDIF del Perú rechazó sus solicitudes de fecha 7 de
noviembre de 2013, referidas a las coberturas relacionadas con los créditos contratados
con Banco Falabella y Crediscotia Financiera, según le fue informado con cartas del 5 de
diciembre de 2013, por no haber remitido la totalidad de la documentación exigida
contractualmente y por presentarse exclusiones.
En este sentido, se tiene que la Aseguradora cumplió con la normativa antes expuesta,
motivo por el que se considera que no existen indicios de la comisión de infracción en este
extremo de su denuncia; no obstante, se precisa que se encuentra a salvo su derecho de
remitir la documentación faltante referida al Certificado médico de Invalidez Permanente
Total emitido por ESSALUD o la COMAFP que acredite la fecha de constitución y grado
de su invalidez.”

Está acreditado, por lo tanto, por la propia Superintendencia, que la reclamante no ha

demostrado su condición de Invalidez Permanente Total que permita activar la cobertura
del seguro de Desgravamen otorgada por CARDIF del Perú.
Noveno: Esta Defensoría considera que para acceder a la indemnización solicitada la
reclamante debe acreditar su condición de invalidez total y permanente en la forma
establecida en la póliza contratada (certificado emitido por ESSALUD o la COMAFP e
historia clínica). Dicho pacto no resulta ni arbitrario ni abusivo, y permite a la compañía de
seguros determinar si se ha producido el riesgo asegurado y si no resultan aplicables
algunas de las exclusiones previstas en la póliza contratada. En tal sentido, y dado que la
reclamante no ha acreditado su derecho a acceder a la indemnización en la forma
establecida en la póliza, conclusión que comparte la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP, se determina que la denegatoria de cobertura se encuentra amparada por la póliza que
vincula a las partes.

Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:

Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por la señora ……………….contra

……………, quedando a salvo el derecho de la reclamante de recurrir a las instancias que
considere pertinentes.

Lima, 9 de febrero de 2015

Fernando Peñaloza Chinchayán José Antonio Cornejo Carrera

Presidente Vocal

Rolalndo Eyzaguirre Maccan Marco Antonio Ortega Piana

Vocal Vocal