D.

Intervensi Keperawatan

Tgl No. Dx Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf dan
Keperawatan (P&E) Hasil Nama
Jelas
13/06/16 1 Gangguan Tujuan: setelah 1. Observasi TTV 1. Memantau
2. Kaji turgor kulit
keseimbangan cairan dilakukan intervensi tanda-tanda
dan membrane
dan elektrolit keperawatan selama terjadinya
mukosa
berhubungan dengan 3x24 jam, diharapkan dehidrasi
3. Catat intake dan
2. Mengetahui
kehilangan volume kekurangan volume
output klien
tanda dehidrasi
cairan berlebihan cairan tubuh teratasi. 4. Anjurkan klien
3. Mengetahui
(polyuria) untuk
Kriteria hasil: perkiraan akan
1. TTV dalam batas meningkatkan
cairan
DS: Klien mengatakan normal intake cairan sesuai
pengganti
2. Kadar elektrolit
sering BAK kebutuhan tubuh 4. Memenuhi
dalam batas 5. Kolaborasi
DO: kebutuhan
normal pemberian terapi
1. Intake 772 cc, cairan tubuh
3. Balance cairan
sesuai indikasi 5. Mengatasi
output 1400 cc,
dalam batas
tanda gejala
balance cairan
normal
dehidrasi
-628 cc.
2. Mukosa mulut dan
 bibir terlihat
kering
3. TTV
TD 120/70 mmHg,
nadi 79 kali/menit,
RR 18 kali/menit,
suhu 36,10c.
4. Capillary Refill
Time 3 detik
5. Laboratorium
Natrium 133 mmol/L
(136-145 mmol/L),
Kalium 5 mmol/L
(3,5-5,1 mmol/L),
Chlorida 92 mmol/L
(98-107 mmol/L)
13/06/16 2 Perfusi jaringan Tujuan: setelah 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
2. Monitor AGD,
serebral inefektif dilakukan intervensi keadaan umum
ukuran pupil,
berhubungan dengan keperawatan selama klien
ketajaman, 2. Mengetahui
gangguan afinitas Hb 3x24 jam,
oksigen, gangguan ketidkefektifan perfusi kesimetrisan dan respons dan
aliran arteri dan vena jaringan serebral reaksi pupil keadaan
3. Monitor adanya
teratasi. neurologi klien
Kriteria hasil: diplopia, pandangan 3. Mengetahui
DS: Klien mengatakan
1. TTV dalam batas
kabur, nyeri kepala respons klien
merasa pusing dan
normal 4. Monitor level
terhadap
penglihatan ganda. 2. Tidak ada ortostatik
kebingungan dan
ketidakseimban
DO: hipertensi
orientasi
3. Paralisis berkurang gan perfusi
1. Hemiparase 5. Monitor tonus otot
atau hilang jaringan
ekstremitas kanan pergerakan
4. Pupil seimbang dan
6. Monitor tekanan serebral
2. Hasil CT brain:
reaktif 4. Mengetahui
intra cranial dan
lesi perdarahan di
efek dari perfusi
respon neurologis
thalamus-
7. Catat perubahan jaringan
periventrikel kiri
klien dalam inefektif
3. TTV
merespon stimulus terhadap
TD 120/70 mmHg, 8. Tinggikan kepala 0-
orientasi klien
nadi 79 kali/menit, 450 tergantung pada 5. Mengetahui
RR 18 kali/menit, kondisi klien dampak dari
suhu 36,10c. paralisis yang
4. Kesadaran compos dialami klien
6. Mengetahui
mentis, GCS score
 15 E4M6V5, respons
Reaksi pupil (+) 3 neurologis klien
7. Mengetahui
mm/3 mm
progresivitas
klien dalam
merespons
8. Meningkatkan
pasokan O2 ke
jaringan
serebral
13/06/16 3 Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
2. Monitor kadar
gastrointestinal intervensi keperawatan keadaan umum
elektrolit
inefektif berhubungan selama 3x24 jam, klien
3. Monitor irama
2. Mengetahui
dengan gangguan ketidakefektifan
jantung
kadar elektrolit
afinitas Hb oksigen, perfusi jaringan 4. Catat intake-
dalam tubuh
gangguan transport 02, gastrointestinal teratasi output secara
3. Mengetahui
Kriteria hasil:
gangguan aliran arteri akurat
1. TTV dalam rentang tanda dari
5. Kaji tanda-tanda
dan vena
normal kekurangan
gangguan
2. Kadar Na, K, Cl,
atau kelebihan
keseimbangan
DS: klien mengatakan Mg dan Biknat
elektrolit
cairan dan
merasa mual dan dalam batas normal 4. Mengetahui
belum BAB selama 6 3. Jumlah, warna, elektrolit asupan dan
hari. konsistensi dan bau (membrane haluaran klien
5. Mengetahui
DO: feses dalam batas mukosa kering,
tanda awal
1. Bising usus 5 normal jaundice,
4. Bising usus dalam gangguan
kali/menit sianosis)
batas normal 6. Kolaborasi: elektrolit
2. Laboratorium
5. Intake output 6. Membantu
pemberian
(12/06/2016)
seimbang menyeimbangk
suplemen
Natrium 133
an kadar
elektrolit sesuai
mmol/L (136-145
elektrolit
indikasi
mmol/L), Kalium 7. Membantu
7. Kolaborasi
5 mmol/L (3,5-5,1 menentukan diit
dengan ahli gizi
mmol/L), Chlorida seimbang untuk
tentang jumlah
92 mmol/L (98- klien
kalori dan zat
107 mmol/L)
gizi yang
Intake 772 cc,
dibutuhkan
output 1400 cc,
balance cairan
-628 cc.
3. Makan habis ½
porsi
13/06/16 4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Berikan latihan 1. Membantu
fisik berhubungan intervensi keperawatan ROM pada mempertahanka
dengan gangguan selama 3x24 jam, ekstremitas sejak n tonus otot,
neuromuskuler hambatan mobilitas awal meningkatkan
2. Ubah posisi setiap 2
fisik berkurang sirkulasi dan
Kriteria hasil: jam
DS: Klien mengatakan mencegah
1. Klien mengalami 3. Anjurkan klien
masih belum bisa kontraktur
peningkatan dalam untuk melakukan
2. Mencegah
menggerakan
aktivitas fisik ROM selama 15-30
terjadinya
ekstremitas kanan 2. Memverbalisasikan
menit bila
kerusakan
DO: perasaan dalam
memungkinkan
integritas kulit
1. Klien terlihat meningkatkan 4. Beri sokongan pada
3. Mencegah
kesulitan kekuatan dan ekstremitas
kekakuan otot
5. Kolaborasi
mengubah posisi kemampuan 4. Mencegah
pemberian terapi
2. Hemiparase berpindah terjadinya
3. Memperagakan relaksasi otot
ekstremitas kanan kontraktur
6. Kolaborasi
penggunaan alat 5. Untuk
3. Kekuatan otot
fisioterapi
bantu untuk menghilangkan
mobilisasi spatisitas pada
4. Klien dapat
ekstremitas
menggerakkan
yang terganggu
 ekstremitas yang 6. Melatih
mengalami rentangg gerak
kelemahan secara
bertahap
14/06/16 5 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian 1. Mengetahui
berhubungan dengan intervensi keperawatan tentang tingkat batasan
kurang terpaparnya selama 3x24 jam, pengetahuan klien pengetahuan
terhadap informasi masalah keperawatan tentang proses klien tentang
teratasi penyakit penyakit
Kriteria hasil: 2. Jelaskan penyakit, 2. Untuk
DS: Klien mengatakan
1. Klien dan keluarga
tanda gejala, menambahkan
tidak mengetahui
menyatakan
penyebab, informasi pada
tentang Diabetes
pemahaman tentang
komplikasi serta klien tentang
Mellitus
penyakit dan
pencegahan penyakit
DO: Klien terlihat
kondisi, prognosis 3. Memberi klien
penyakit kepada
bingung saat
dan program keempatan
klien secara tepat
menjawab pertanyaan
pengobatan 3. Diskusikan untuk berdiskusi
perawat tentang 2. Klien dan keluarga
perubahan gaya tentang
Diabetes mellitus mampu
hidup yang mungkin perubahan gaya
menjelaskan
diperlukan hidup
kembali materi 4. Instruksikan klien 4. Memantau
yang dijelaskan untuk melaporkan tanda gejala
oleh tim kesehatan pada erawat atau yang mungkin
tenaga medis lain muncul
mengenai tanda dan
gejala yang timbul