FORMULIR PENDAFTARAN MCU

I. DATA PERSONAL NO. LAB : .......................

Nama Lengkap : .................................................. Jabatan : .............................................................
ID Karyawan : .................................................. Departemen : .............................................................
Tpt & Tgl. Lahir : .................................................. Devisi : .............................................................
JK / Umur :  Pria  Wanita / ...... Th Perusahaan : .............................................................
Status :  Single  Married  Widow/er Lama Kerja : .............................................................
No. Ponsel : .................................................. Tgl MCU : .............................................................

II. PAPARAN PEKERJAAN (Beri tanda √ untuk Pilihan Anda)

APAKAH PEKERJAAN ANDA YA TDK APAKAH PEKERJAAN ANDA YA TDK
Berhubungan dengan Bahan Kimia   Sering Bergerak saat bekerja / Dynamic Posture  
Behubungan dengan Zat Pelarut   Factor Ergonomis  
Berhubungan dengan Karbon Hitam (Arang)   Forcetool Movement (memutar baut dll)  
Berhubungan dgn Hydrogen Sulfide (H25)   Mengemudikan Mobil  
Berhubungan dengan Tinta   Bekerja dengan Keyboard  
Berhubungan dengan Kertas Karbon   Sering Mengangkat Benda  
Berhubungan dengan Formalin   Dalam bekerja selalu bergetar pada lengan/telapak tangan  
Berhubungan dg Tricholoroethane/Cat dll   Dalam bekerja selalu bergetar seluruh tubuh  
Berhubungan dengan Hydrokarbon   Bekerja pada suhu kelembaban yg tinggi  
Berhubungan dengan bahan Kimia Pertanian   Pergerakan selalu melibatkan lengan dan bahu  
Berhubungan dengan Asap   Pekerjaan berhubungan dengan kuman  
Berhubungan dengan asap rokok   Pekerjaan berhubungan dg Limbah B3  
Berhubungan dengan Insectisida   Pekerjaan berhubungan dg sampah  
Berhubungan dengan Debu   Pekerjaan berhubungan dg Bisa Binatang  
Berhubungan dengan Serbuk Sari   Pekerjaan berhubungan dg gigitan serangga  
Berhubungan dengan Cat dll (Silica, Amorp)   Pekerjaan berhubungan dg gigitan nyamuk  
Berhubungan dg debu batubara / Cristaline   Stres dengan pekerjaan  
Berhubungan Panas Matahari   Berada pada tempat yang bising  
Anda Mengoperasikan Alat Berat   Berhubungan dengan LPG  
Berhubungan dg Radiasi Ultraviolet   Tempat kerja ada pada rendah Oksigen  
Berhubungan dg radioaktif   Pekerjaan beresiko biologis (bakteri, Virus)  
Mengolah Makanan   Menggunakan Pestisida  
Berhubungan dg Tanaman Beracun   Lain-lain (.......................................................)  

Paparan di lokasi pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………...

III. RIWAYAT PEKERJAAN (SEBELUM DI PT. AI ATAU PINDAH BAGIAN)
Dari Tahun
PEKERJAAN TERDAHULU PERUSAHAAN / PAPARAN TERDAHULU
s/d Tahun
(JABATAN) DEPARTEMEN
1
1 2
3
4
2 5
6
IV. RIWAYAT MEDIS 5 TAHUN TERAKHIR (Beri tanda √ untuk Pilihan Anda)

PENYAKIT YA TDK PENYAKIT YA TDK

Anda Pernah Demam Berulang atau kronis   Hepatitis/Kuning/Penyakit kantung empedu  
Pernah Allergic Rhinitis/Selaput Lendir/Hay Fever   Nilai Cholesterol terakhir  
Pernah Terkena Anemia (kurang darah)   Nilai Asam Urat terakhir  
Apa Anda Punya Asthma / Alergic Asthma   Pernah Terkena Penyakit Ginjal  
Pernah Kena Atropic Dermatitis (Eczema)   Apa Anda Mengalami Nyeri Pinggang > 4 minggu  
Anda Mempunyai Darah Tinggi / Hypertention   Anda Pernah Terkena Malaria  
Pernah Terkena Bronchitis, Chronic (COPD)   Anda Mempunyai Penyakit Kejiwaan  
Pernah tekena Kanker   Anda Pernah Tukak Lambung (maag)  
Ada Masalah dg Gigi (Carries / Dental Cavities)   Penyakit Hubungan Sex (GO, Sypilis, dll)  
Anda Pernah Nyeri Dada / Heart Disease   Pernah Operasi (sebutkan...............................)  
Pernah mempunyai Masalah Kulit Kronis   Apa Anda Pernah Demam Typoid  
Pernah terkena Batuk Kronis / Tuberculosis   Pernah Terkena Infeksi Saluran Kemih (ISK)  
Perubahan Dalam Pola BAB / Diare Kronis   Mengalami Masalah Ketajaman Penglihatan  
Apakah Anda Menderita Diabetes Melitus   Mengalami Penurunan Berat Badan yg Signifikan  
Anda bermasalah dgn Telinga / Pendengaran   Anda Pernah Cedera Saat Bekerja  
Anda Pernah terkena Alergi Mata/Conjunctivitis   Apakah Anda Terkena Stroke  
Apakah Anda Pernah Epilepshy (Kejang2)   Anda Pernah Keguguran (Khusus Wanita)  
Anda Pernah Pingsan / Kehilangan Kesadaran   Anda KB (sebutkan....................................)  
Anda Pernah Berak Berdarah (Haemorrhoids)   Mengalami Menstrual Cramps/Dysmenorhea  
Apakah anda sering Sakit Kepala / Migraine   Masalah Kandungan dan Kebidanan  
Apakah anda Pernah Cedera Kepala   Mengalami Masalah Kehamilan  
Apa Riwayat Penyakit Anda 5 Th terakhir ini ?
OBAT YANG SEDANG DIMINUM
Apakah anda sekarang sedang minum obat ?  
Bila YA, sebutkan nama obatnya :

V. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Penyakit

VI. RIWAYAT ALERGI

PERTANYAAN YA TDK
Apakah Anda Punya Alergi ?  
Bila YA sebutkan alergi apa :

VII. RIWAYAT VAKSINASI

PERTANYAAN YA TDK
Apakah anda pernah di vaksin  
Bila YA sebutkan :

VIII. LIFE STYLE (Beri tanda √ untuk Pilihan Anda)

MEROKOK YA TDK KONSUMSI ALKOHOL YA TDK
Apakah Anda Merokok ?   Apakah Anda Minum-Minuman Keras  
Bila YA, Berapa Batang per Hari ………….. Bila YA, Berapa Botol per hari …………..
Bila YA, Berapa Lama Anda Merokok ………….. Bila YA, Berapa lama Anda Minum-Minuman Keras …………..

Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar.

Saya akan memberikan izin hasil-hasil pemeriksaan disimpan dalam dokumen dalam format kertas maupun elektronik.
Saya bersedia informasi medis ini diberikan kepada manajemen perusahaan yang berkepentingan bila diperlukan.

Tanda tangan saksi Tanggal Tanda tangan Karyawan Tanggal

 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
I. KELUHAN KARYAWAN / PASIEN NO. LAB : .....................

II. ANDA TANDA VITAL

Tekanan Darah
Irama Nadi Suhu Tubuh TB LKR DD LKR PRT
(mmHg) Nadi (bpm) Respirasi BB (KG) BMI
( Co ) (CM) (CM) (CM)
Systole Diastole Normal Abnormal

JVP Apex Beat / Denyut Apex Bunyi Jantung Murmurs

Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Abnormal Tidak Ya

Komentar Dokter :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Penglihatan Warna
Ketajaman
 Normal  Merah/Hijau Def.  Total
(visus) Jauh Dekat Jauh Dekat
buta warna

Kanan 6/....... Jeager ...... 6/...... Jeager ......

Lapang Pandang
Kiri 6/...... Jeager ...... 6/...... Jeager ......
 Normal  Abnormal
Kedua Mata 6/...... Jeager ...... 6/...... Jeager ......

Saat DIperiksa Menggunakan Kacamata  YA  TIDAK

Kepala & Leher : Abdomen :

Telinga : Sistem Perkemihan :

Hidung : Extremitas atas & bawah, pinggang :

Tenggorokan : Pemeriksaan panggul (Bila Wanita) :

Gigi : Rektum :

Mata : Kulit :

Cardiovascular : Sistem Limpa :

Payudara : Hernia :

Dada & Paru :

Komentar Dokter :
IV. STATUS MUSCULOSKELETAL DAN PERSYARAFAN
Pemeriksaan Tulang Lumbal:
Scoliosis  Ya  Tidak Forward Flexion  0o  80o  Ya  Tidak Berjalan dg Tumit  Normal  Abnormal
Kyphosis  Ya  Tidak Hyperextension  0o  80o  Ya  Tidak Jalan jinjit  Normal  Abnormal
Lordosis  Ya  Tidak Lateral Flexion  0o  80o  Ya  Tidak Squat 5x  Normal  Abnormal
Musculoskeletal Secara Umum  Normal  Abnormal

V. REFLEXES:

Biceps  N  A Triceps  N  A Patella  N  A Achilles  N  A Plantar Response  N  A

KESIMPULAN FISIK :

SARAN FISIK :

Tanjung, ……………................................
Dokter yang memeriksa,

( _________________________ )