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La actividad de un fármaco antiinfeccioso está definida por su espectro antibacteriano, es
decir, el conjunto de agentes patógenos que son afectados por las concentraciones del
antibiótico que se pueden alcanzar en el paciente sin causar toxicidad. En el momento
actual, la inmensa mayoría de los antibióticos actúan sobre varias bacterias, y, a su vez,
numerosas bacterias son afectadas por varios antibióticos. Esto obliga a tener que
efectuar una elección para el mejor beneficio del paciente.
CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS
1. Antibioticos beta lactamicos
1) Penicilinas
2) Cefalosporinas
3) Monobactamicos
4) Carbapenémicos
5) Inhibidores de βlactamasas
2. Antibioticos aminoglucosidos
Estreptomicina (Estreptomicina)
Kanamicina (Cristalomicina)
Neomicina (para uso local Graneodin, Neoftiazol)
Gentamicina (Gentamicina)
Netilmicina
Tobramicina
Amikacina
Antibioticos aminoglucopeptidos
Vancomicina
3. Macrolidos
4. Tetraciclinas
5. Cloranfenicol
6. Clindamicina
7. Polimixina
8. Bacitracina
9. Fosfomicina
10. Quinolonas
11. Sulfonamidas
12. Nitrofurantoina
13. Rifampicina
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Clasificación según el mecanismo de acción
1. Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana:
● PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, MONOBACTAMICOS,
CARBAPENÉMICOS,INHIBIDORES DE ΒLACTAMASAS
● AMINOGLUCOPEPTIDOS
● BACITRACINA
● FOSFOMICINA
2. Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas:
● AMINOGLUCOSIDOS
● TETRACICLINAS
● CLORANFENICOL
● CLINDAMICINA
● MACROLIDOS
3. Antibióticos activos contra la membrana celular bacteriana:
● POLIMIXINA
4. Antibióticos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos:
● SULFONAMIDAS
● TRIMETOPRIM
5. Antibióticos que inhiben la ADN girasa:
● QUINOLONAS
● NITROFURANTOINA
6. Antibióticos que inhiben la síntesis de ARN:
● RIFAMPICINA
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1. ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS
1. Penicilinas
2. Cefalosporinas
3. Monobactamicos
4. Carbapenémicos
5. Inhibidores de βlactamasas
Los antibióticos betalactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al
unirse a PBP (penicillinbinding proteins)
Biosíntesis de mureina o peptidoglucano
La mureina que constituye la pared celular está formada por 2 azucares: NAG (N
acetilGlusamina) y NAM (N acetilMurámico).
Los Gram () tiene una 2da membrana y en el espacio entre la 1ra y la 2da esta la
mureina. En cambio, en las Gram (+) tienen una sola membrana y la mureina es mas
gruesa.
La biosíntesis del peptidoglucano mureina consta de 4 etapas:
La primera etapa: es la síntesis de los precursores (unidades estructurales) en el
citoplasma: formación de los nucleótidos UDPacetilmuranil (UDPNAM) y
UDPacetilglucosamina (UDPNAG).
En la segunda etapa: el UDPNAM se une a un lípido de la cara interna de la
membrana= unión del pentapéptido UDPNAM a la membrana a través de un lípido.
En la tercera etapa: se produce la POLIMERIZACION = se produce el crecimiento de
la mureina y enzimas TRANSGLUCOLASA que produce la unión de la
UDPacetilmuramil (UDPNAM) y UDPacetilglucosamina formando polímeros largos
(cadenas lineales).
La cuarta etapa : es la TRANSPEPTIDACIÓN con formación de la ligadura cruzada por
fuera de la membrana, en la cual se forma enlaces cruzadas entre las cadenas lineales,
constituyendo así una malla. La TRANSPEPTIADASA bacteriana esta ligada a la
membrana y es esencial en este proceso. Este proceso de TRANSPEPTIDACION es el
que inhiben los antibióticos betalactámicos, fijándose e inhibiendo las enzimas
transpeptidasa y carboxipeptidasa de la membrana bacteriana, interfiriendo en las
reacciones terminales de síntesis de la pared bacteriana.
La actividad de estos fármacos se debe principalmente a la inhibición que producen a
partir de la reacción de transpeptidación de la Fase 4 de la biosíntesis de mureina. La
estructura de estos antibióticos en su anillo βlactámico, es similar a la del dipéptido
DalaDala que es sustrato natural de entrecruzamiento de la mureina. Al contrario de lo
que ocurre en forma natural, los βlactámicos se unen a la transglucolasa formando un
enlace covalente irreversible de la enzima. Por lo tanto los fármacos βlactámicos para ser
activos deben acceder a la membrana donde se encuentra las enzimas a la que han de
inhibir.
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Para que los βlactámicos tengan actividad bactericida, es necesario que las bacterias
estén creciendo activamente.
El resultado final de las inhibiciones es la formación de una pared bacteriana defectuosa,
perdida de la protección frente a un medio hiper o hipotónico, aumento de la masa
citoplasmática y de la presión intracelular, lisis de la pared y finalmente la muerte celular.
Los betalactámicos, son BACTERICIDAS , solo si se está llevando a cabo la síntesis
proteica de los peptidoglucanos en forma activa, es decir en la fase de crecimiento
logarítmico de la reproducción y desarrollo bacteria.
Los betalactámicos, para ser activos, deben acceder a la membrana donde se encuentran
las enzimas a las que han de inhibir. Por lo tanto, en la acción de los betalactámicos hay
que considerar, al menos, tres etapas:
a)
Acceso de los betalactámicos a los sitios de acción.
b) Interacción del betalactámico con sitios específicos de fijación: interacción
fármacoreceptor ( Proteínas que unen penicilina, PBP).
c)
Consecuencias de esta interacción sobre la bacteria.
1) PENICILINAS
Las penicilinas constan generalmente de 2 porciones:
1) ACIDO 6AMINOPENICILÁNICO, que resulta de la unión de un anillo de
tiazolidina , y uno betalactámico.
2) UNA CADENA LATERAL (R) unida al carbono 6 del anillo beta lactámico.
Todas las penicilinas comparten esta estructura química, con un anillo de tiazolidina (A),
unido a un anillo betalactámico (B). El núcleo de penicilina en si es el requerimiento
estructural para la actividad biológica, si el anillo betalactámico, es destruido por
betalactamasas, el producto resultante, el ácido peniciloico, carece de actividad
antibacteriana, sin embargo lleva un determinado antígeno de las penicilinas, que actúa
como estructura sensibilizante.
La penicilina es un ácido y como tal da lugar a la formación de sales solubles, y poco
solubles:
a) Solubles : combinadas con sodio y potasio, son de acción rápida.
b) Poco solubles: combinadas con procaina o benzatina. Actúan en forma lenta, se
administra en suspensión por vía intramuscular, absorbiéndose lentamente, por lo
que su acción es prolongada, sobre todo la penicilina benzatínica.
Clasificación de las penicilinas
De todas las penicilinas producidas de modo natural, la BENCILPENICILINA o
PENICILINA G es la única que se usa clínicamente. A ella se asocia la procaina y la
benzatina para prolongar su presencia en el organismo, obteniéndose las suspensiones
PENICILINA G PROCAINA y PENICILINA G BENZATINA, que solo se pueden
administrar por vía intramuscular.
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De la Penicilina G se originaron la PENICILINA V, FEBECILINA y PROPICILINA,
cuya única diferencia con la Penicilina G consiste en que mejorar la absorción oral por
aumentar la resistencia a la hidrólisis ácida en el estómago.
De la Penicilina G se originó la METILCILINA y la NAFCILINA resistentes a la
inactivación enzimática por las betalactamasas de S. aureus. Con el mismo objetivo, se
obtuvieron la OXACILINA, ETC.
La incorporación del grupo amino en la cadena lateral de la bencilpenicilina es la
características de las AMINOPENICILINAS: AMPICILINA, AMOXICILINA, etc con
lo cual aumenta el espectro de las penicilinas hacia algunas bacterias gran () (por ejem
Eschericia coli y Haemophilus influenzae).
Clasificación de las penicilinas
1. Naturales: PENICILINA G, PENICILINA G PROCAINA, PENICILINA G
BENZATINA ( Benzetacil LA )
2. ÁcidoResistentes: PENICILINA V ( Penoral ), etc
3. Resistentes a βlactamasas (antiestafilococicas): METICILINA, NAFCILINA,
OXACILINA, etc.
4. Aminopenicilinas (amplio espectro): AMPICILINA Trifacilina
( ),
AMOXICILINA ( Amoxidal ), etc.
5. De amplio espectro (antipseudomonas): CARBENICILINA, etc.
6. Amidinopenicilinas; MECILINAM, etc.
7. Resistentes a βlactamasa (gram negativas): TEMOCILINA.
Reacciones adversas
Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro antibiótico. El efecto adverso
más importante lo constituyen las reacciones de hipersensibilidad de aparición inmediata
(230 min), acelerada (172 horas) o tardías (> 72 horas) y de gravedad variable, desde
erupciones cutáneas hasta la reacción anafiláctica inmediata a su inyección. Su incidencia
es del 15% incluyendo desde las formas más leves hasta las más graves; sin embargo, las
reacciones anafilácticas sólo aparecen en el 0,2 % de los pacientes, siendo mortales en el
0,001 % de los casos. Es importante tener en cuenta estos datos para investigar, mediante
un interrogatorio cuidadoso, la veracidad de una probable “alergia a la penicilina”
denunciada por un elevado porcentaje de pacientes. Además, la existencia de
hipersensibilidad puede demostrarse mediante la realización de pruebas cutáneas que sólo
serán valorables si han sido efectuadas por personal especializado; la realización de estas
pruebas puede ser peligrosa y su resultado, aunque hayan sido perfectamente realizadas,
puede ser válido para disminuir, pero no para descartar totalmente la posibilidad de una
reacción anafiláctica. Además, hay que considerar que, tras la administración de
penicilinas, pueden aparecer alteraciones cutáneas, a veces de tipo maculopapular, de
etiología no alérgica, descritas con mayor frecuencia con ampicilina y cuya incidencia
alcanza el 50 % en pacientes con mononucleosis infecciosa.
Debe evitarse la terapéutica con penicilinas en un paciente realmente alérgico siempre
que sea posible, pero si el tratamiento con estos antibióticos es imprescindible, bien por la
etiología del proceso o por otros factores (por ej., durante el embarazo, en el que los
blactámicos constituyen el grupo de menos riesgo de toxicidad tanto para la madre como
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para el feto), existe la posibilidad de desensibilizar al paciente mediante la administración
oral o subcutánea de cantidades muy pequeñas y crecientes de penicilina con los
intervalos recomendados.
Otros efectos adversos que pueden aparecer tras la administración de penicilinas son:
a) Alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarreas, que pueden ser debidas a
sobreinfección por bacterias resistentes (incluido Clostridium difficile) y que son más
frecuentes con los preparados de amplio espectro o de eliminación biliar importante.
b) Aumento reversible de las transaminasas , más frecuente con oxacilina, nafcilina y
carbenicilina, que en general pasa inadvertida.
c) Alteraciones hematológicas : anemia, neutropenia y alteraciones de la función de las
plaquetas; estas últimas se han descrito más a menudo con las penicilinas con actividad
antipseudomonas (carbenicilina y ticarcilina), pero pueden ser producidas también por las
restantes penicilinas.
d) Hipopotasemia, sobre todo con los compuestos con mayor contenido en sodio
(carbenicilina y ticarcilina).
e) Nefritis intersticial, más frecuente con meticilinas aunque se ha descrito también con
otras penicilinas.
f) Encefalopatía que cursa clínicamente con convulsiones mioclónicas y clónicas o
tónicoclónicas de extremidades que pueden acompañarse de somnolencia, estupor y
coma; se ha visto sobre todo con penicilina G, pero también se ha descrito con otras
penicilinas y algunas cefalosporinas cuando alcanzan concentraciones elevadas en LCR;
es, por lo tanto, más probable si existe insuficiencia renal.
2) CEFALOSPORINAS
A partir de la cefalosporina de origen natural, se obtuvieron las nuevas cefalosporinas de
4 generaciones, que mediante las modificaciones químicas se obtuvieron modificaciones
en la actividad antibacteriana.
Clasificación de las cefalosporinas
1. Primera generación: CEFALOTINA, CEFAZOLINA, CEFALEXINA,
CEFRADOXILO, etc
2. Segunda generación: CEFUROXIMA, CEFOXITINA, CEFACLOR, etc.
3. Tercera generación: CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, etc.
4. Cuarta generación: CEFEPIME, CEFPIROMA
Reacciones adversas
Pueden originar:
a) Reacciones de hipersensibilidad que pueden ser cruzadas con las penicilinas; se ha
descrito el 510 % de reacciones a las cefalosporinas en pacientes alérgicos a las
penicilinas. Las manifestaciones clínicas son idénticas a las producidas por penicilinas.
b) Nefrotoxicidad: necrosis tubular producida por cefaloridina con dosis mayores de 4
g/día; puede ser provocada, aunque menos frecuentemente y con dosis más altas, por
cefalotina, pero las restantes cefalosporinas prácticamente carecen de nefrotoxicidad, si
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bien hay que tener en cuenta la posible potenciación de este efecto adverso cuando se
asocian a aminoglucósidos.
c) Por vía parenteral pueden producir dolor localizado en inyección intramuscular y
tromboflebitis por vía intravenosa.
d) Intolerancia al alcohol , descrita tras la administración de cefamandol, moxalactam y
cefoperazona.
e) Fenómenos hemorrágicos , relacionados con la producción de hipoprotrombinemia,
trombocitopenia y alteraciones en la función plaquetaria; este efecto es más frecuente y
grave con cefoperazona, moxalactam y cefamandol, especialmente si se administran a
pacientes debilitados o desnutridos porque la presencia de un grupo metiltetrazoltiol en la
cadena lateral altera la coagulación por un mecanismo similar al de los anticoagulantes
orales. Puede evitarse parcialmente mediante la administración simultánea de vitamina K,
aunque algunos autores, considerando las importantes alteraciones de las plaquetas
originadas, que participan en la producción de hemorragias de forma activa, recomiendan
el control rutinario del tiempo de hemorragia en pacientes tratados con estos antibióticos
y la suspensión del tratamiento cuando el tiempo de hemorragia esté prolongado.
f) Además, las cefalosporinas pueden producir sobreinfecciones ,
aumento de las
transaminasas, eosinofilina, test de Coombs positivo (en ocasiones asociado a anemia
hemolítica), habiéndose descrito algún caso de encefalopatía semejante a la producida por
penicilinas.
3) MONOBACTAMICOS : AZTREONAM
Considerando su espectro relativamente reducido, se lo utiliza frecuentemente en
combinación con otros agentes activos contra anaerobios como la clindamicina por
ejemplo o activos contra Gram + como algunas penicilinas.
Reacciones adversas
Los efectos adversos del aztreonam son similares a los otros betalactámicos, sin
embargo y de acuerdo con su estructura química, no produce hipersensibilidad cruzada
con las penicilinasas y cefalosporinas, por lo que puede ser utilizada en pacientes
alérgicos a otros antibióticos.
4) CARBAPENEMES o CARBAPENEMICOS : IMIPENEM
A pesar de su amplio espectro y alta potencia, el imipenem, debe ser un antibiótico de
reserva. Es útil, por ejem en infecciones hospitalarias por múltiples agentes
Gramresistentes o en infecciones graves mixtas por aerobios y anaerobios (neumonias,
osteomielitis, infecciones urinarias, septiciemias o infecciones graves de piel o tejido
blando),
Reacciones adversas
Los carbapenemes producen escasas reacciones adversas. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que este grupo de antibióticos puede originar reacciones de hipersensibilidad que
pueden ser cruzadas con penicilinas o cefalosporinas. Tras la administración intravenosa
rápida de imipenem aparecen náuseas o vómitos en el 1 % de los pacientes
aproximadamente.
El imipenem puede producir, con mayor frecuencia que otros betalactámicos,
convulsiones ; este efecto adverso es más frecuente tras la administración de dosis
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elevadas (algunos autores señalan cifras de hasta el 10% en pacientes tratados con dosis
de 1 g/6 h), en pacientes con insuficiencia renal fundamentalmente si son ancianos, pero
sobre todo en pacientes con patología cerebrovascular previa, epilepsia o cualquier otro
tipo de enfermedad del sistema nervioso central.
5) INHIBIDORES DE βLACTAMASA : ÁCIDO CLAVULANICO, SULBACTAM
Son un grupo de sustancias farmacológicas que se asocian a antibióticos betalactámicos
con el fin de impedir la inactivación enzimática del anillo betalactámico por algunos
gérmenes.
El mecanismo más importante de resistencia a los antibióticos betalactámicos es la
producción de enzimas inactivadoras por parte de las bacterias, las betalactamasas, que
hidrolizan el anillo betalactámico de penicilinas, cefalosporinas y otros betalactámicos,
haciendo perder la actividad antibacteriana.
El sulbactam, el acido clavulánico y el tazobactam, por ejem tienen estructura parecidas
con un anillo betalactámico que la enzima bacteriana rompe e hidroliza, pero con la
diferencia de lo que sucedería con el antibiótico convencional queda unida la enzima en
forma permanente y no puede seguir actuando sobre otras moléculas betalactámicas, el
resultado de esta reacción es la destrucción de las sustancias inhibidoras de las
betalactamasas y de la betalactamasas.
Estos inhibidores de betalactamasas se utilizan asociados con antibióticos betalactámicos:
Por ejem: la combinación amoxicilinaacido clavulánico es útil en otitis media, sinusitis,
infecciones del tracto respiratorio inferior.
Fármacos disponibles:
AmoxicilinaAc. Clavulánico
Amoxicilina/ampicilinaSulbactam
PiperacilinaTazobactam
TicarcilinaAc. Clavulánico.
Efectos adversos:
Similares a betalactámicos pero con una mayor frecuencia de diarrea
Aplicaciones terapéuticas de los antibióticos βlactámicos
1. Infecciones de nariz, garganta y oído:
a) Amigdalitis bacteriana: Si son producidas por Streptococcus pyogenes se
utiliza Penicilina G benzatina (1.200.000 U en adultos y 600.000 U en niños,
como dosis única).
b) Profilaxis de la fiebre reumática: Las personas que después de una amigdalitis
por estreptococo del grupo A (S. pyogenes) han tenido un primer episodio de
fiebre reumática están especialmente predispuesto a las recurrencias. Por lo
tanto, se recomienda como profilaxis Penicilina G benzatina o Penicilina V
(oral), y en pacientes alérgicos Eritromicina (oral).
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c) Otitis media y sinusitis aguda: El neumococo es la bacteria responsable mas
frecuente, siendo el antibiótico de 1ra elección a Amoxicilina (250 o 500
mg/8hs) o como alternativa la Cefalosporina de 2da generación (vía oral).
d) Sinusitis crónica: Se recomienda la Penicilina G, ya que a las bacterias
aerobias mas frecuentes suelen asociarse anaerobios.
2. Infecciones respiratorias:
a) Neumonía extrahospitalaria: el germen mas frecuente es el S. pneumoniae, por
lo que el tratamiento de elección es la Penicilina G procaina por 5 días,
seguida de la penicilina oral.
b) Neumonía intrahospitalaria.
c) Neumonía por aspiración.
d) Bronquitis: en la bronquitis aguda por lo general es suficiente el tratamiento
sintomático porque suelen ser de etiología viral; sin embargo, en las
exacerbaciones agudas de una bronquitis crónica pueden utilizarse
Amoxicilina.
3. Infecciones óseas y articulares : la bacteria más frecuente es la S. aureus, por lo
que los antibióticos de 1er elección son las penicilinas resistentes a las
βlactamasas, como la oxacilina.
4. Infecciones cutáneas y de tejidos blandos: habitualmente son producidas por
S.pyogenes o por S aureus, por lo que el tratamiento de elección es Peniclina G o
Penicilina oral en la erisipela y la linfangitis estreptocóccica o las penicilinas
resistentes a las βlactamasas en la celulitis y la forunculosis estafilocócica.
5. Infecciones del Sistema Nervioso:
a) Meningitis : por la necesidad de iniciar el tratamiento precozmente, sine
esperar los estudios bacteriológicos muy precisos, es necesario conocer las
bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis en las distintas edades de
la vida:
En el periodo neonatal: E.coli, Proteus, Klebsiella: el tratamiento de 1era elección
ampicilina asociada a aminoglucósidos.
En niños mayores de 3 meses y hasta 7 años: S. pneumoniae, N.meningitidis y
H.influenzae, cuyo tratamiento se utiliza Cefotaxima o Ceftriaxona
En niños mayores de 7 anos y adultos: Meningococo y neumococo, siendo el
tratamiento actual con Cefotaxima o Ceftriaxona.
b) Absceso cerebral : se utilizan las penicilinas.
6. Infecciones urinarias :
Extrahospitalaria, tracto inferior: en la mayoría de los casos es eficaz la
amoxicilina
7. Infecciones de transmisión sexual: La penicilina G es el antibiótico de elección
tanto en la sífilis como en la gonorrea.
8. Infecciones dentarias : los microorganismos mas frecuentes son estreptococos,
lactobacillus y anaerobios que forman parte de la flora habitual de la cavidad oral.
Todos ellos son sensibles a la penicilina, tanto en las infecciones secundarias a
caries como en el absceso periapical, es la Penicilina G o V , y como alternativa
en los pacientes alérgicos, eritromicina.
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9. Profilaxis quirúrgica : Los βlactámicos son antibióticos también de gran
importancia en la profilaxis quirúrgica, en cuyo caso la selección del antibiótico
debe basarse en los gérmenes que con más frecuencias contaminan la zona de
intervención.
2. ANTIBIOTICOS AMINOGLUCOSIDOS
Constituyen un grupo de antibióticos de gran importancia en el tratamiento de las
enfermedades infecciosas, fundamentalmente por su acción sobre las enterobacterias y
otras bacterias gram negativas (especialmente Pseudomonas), que son con frecuencias
resistentes a otros antibióticos. Son antibióticos BACTERICIDAS
y de espectro reducido.
Estreptomicina (Estreptomicina)
Kanamicina (Cristalomicina)
Neomicina (para uso local Graneodin, Neoftiazol)
Gentamicina (Gentamicina)
Netilmicina
Tobramicina
Amikacina
Mecanismo de acción :
Los aminoglucósidos son bactericidas para los microorganismos susceptibles, ya que
inhiben en forma irreversible la síntesis proteica. Para ejercer su acción, los
aminoglucósidos tienen que penetrar en el interior de las bacterias; esto ocurre por un
proceso activo ya que estos antibióticos son compuestos catiónicos, hidrofílicos, que
pasan con dificultad las membranas por simple difusión pasiva. Para que el acceso del
antibiótico se produzca, este se une a puntos de la membrana célula por simple enlace
iónico. A continuación, por proceso dependientes de energía, atraviesa la membrana
celular y alcanza el citoplasma bacteriano y posteriormente los ribosomas.
Después de haber ingresado al interior de las bacterias, se une al ARNr 16S dentro de la
subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Los aminoglucósidos inhiben la síntesis proteica
en los ribosomas por lo menos de tres mecanismos:
1) Interfiriendo con el “codón de iniciación” de la formación de péptidos.
2) Induciendo una traducción equivocada del codón en la plantilla del ARNm lo que
causa la incorporación incorrecta de aminoácidos en el péptido.
3) Separando los polisomas en monosomas no funcionales.
Todo esto se relaciona con la ruptura progresiva de la membrana citoplasmática de la
bacteria, lo que explicaría en parte la acción letal de los aminoglucósidos.
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La inhibición de la síntesis de proteínas son los mecanismos suficientes para explicar
totalmente la acción bactericida, sobre todo si tienen en cuenta que otros antibióticos, que
también inhiben la síntesis de proteínas, solo producen efecto bacteriostático. Como
mecanismos adicionales, se sugieren las alteraciones en la membrana plasmática con
salida de elementos intracelulares y alteraciones en le metabolismo y respiración celular.
Características farmacocinéticas importantes
Como estos fármacos son cationes muy polares insolubles en lípidos, se absorben muy
poco en tracto gastrointestinal y son eliminados por las heces. Sin embargo, si existen
ulceraciones a este nivel pueden ser absorbidos.
La vía intramuscular es la vía de elección de administración. Debido a su naturaleza
insoluble en lípidos, no se distribuyen en SNC, ni el ojo. La via oral se la utiliza en la
esterilización intestinal previa a cirugía colorrectal.
Se eliminan casi totalmente por filtrado glomerular y su excreción se reduce mucho
cuando existen alteraciones en la función renal.
Tienen un estrecho índice terapéutico y son todos potencialmente tóxicos.
Aplicaciones terapéuticas de los aminoglucósidos
La mayor utilidad clínica de los aminoglucósidos es el tratamiento de la infecciones por
bacterias aerobias gram negativas resistentes a antibióticos de menor toxicidad. Es una
excepción la estreptomicina, cuya utilidad clínica se limita al tratamiento de la
tuberculosis, de las infecciones estreptocóccica en asociación a penicilina y de la
brucelosis en asociación a tetraciclina.
Efectos adversos:
Estos efectos dependen de la dosis, por lo que se deben realizar análisis de sangre
periódicos para controlar los niveles de aminoglucósidos en los pacientes en tratamiento,
debido a que son antibióticos de toxicidad elevada. Las reacciones adversas mas
importantes son:
1) Ototoxicidad : pueden manifestarse como pérdida de la audición (daño coclear) o
como daño vestibular evidenciado por vértigo, ataxia (=disminución de la
capacidad de coordinar los movimientos) y pedida de equilibrio.
2) Nefrotoxicidad : producen necrosis tubular aguda que se manifiesta por
incapacidad por parte del riñón para concentrar la orina (proteinuria, insuficiencia
renal, etc) En los pacientes con trastornos renales se debe administrar con
cuidado. La nefrotoxicidad produce aumento de los niveles séricos de creatinina.
3) Bloqueo neuromuscular : producen bloqueo neuromuscular semejante a los
fármacos bloqueantes neuromusculares, con efectos periféricos, pudiendo llevar al
paciente a una parálisis respiratoria postoperatoria. Se debe tener muy en cuenta
este efecto adverso en los pacientes que padecen miastenia gravis. El antídoto
para este efecto tóxico es la neostigmina.
4) Hipersensibilidad : son pocos frecuentes.
2. ANTIBIOTICOS AMINOGLUCOPEPTIDOS
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VANCOMICINA
Inhiben la síntesis del peptidoglucano en un paso previo al de los betalactámicos. Evitan
el proceso de polimerización necesario para que el complejo disacáridopentapéptido se
separe del fosfolípido de la membrana. Como consecuencia se acumula el intermedio
lipídico unido a la membrana citoplasmática de la bacteria. Al parecer, para inhibir la
síntesis de la pared bacteriana, la vancomicina forma complejos con las cadenas de
péptidos que contienen DalanilDalanina, evitando de esta forma la acción enzimática
necesaria para que ocurra la polimerización. Además, la vancomicina altera la
permeabilidad de la membrana e inhibe la síntesis de ARN.
No se absorbe por vía oral, y por administración IM produce dolor local muy intenso, por
lo que la única vía de administración valida en infecciones sistémica es la IV.
Aplicaciones terapéuticas
La vancomicina se utiliza en las infecciones graves por S. aureus resistente a metilcilina y
cefalosporinas de 1ra generación.
Efectos adversos:
La administración IV rápida de vancomicina suele producir una alteración semejante a la
causada por la histamina, consistente en prurito, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y
un exantema macular eritematoso que afecta fundamentalmente la cara, el cuello, la parte
alta del tronco, la espalda y los brazos sin afectar el resto del cuerpo
(rednecksyndrome) . Se evita por la administración del antibiótico en infusión IV lenta
(500 mg/h, aproximadamente).
3. MACROLIDOS
Los macrólidos son antibióticos de amplio espectro, aunque no tan amplio como el de las
tetraciclinas y el cloramfenicol. Son especialmente BACTERIOSTÁTICOS , pero también
pueden ser
BACTERICIDA según la especie bacteriana sobre la cual actúen, del tamaño
del inoculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y de la
concentración que alcance el antibiótico en el lugar de la infección.
A este grupo pertenecen:
o Eritromicina (Pantomicina)
o Espiramicina (Rovamicina)
o Claritromicina (Klaricid)
o Azitromicina
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de los macrólidos es similar al del cloramfenicol, se unen a la
subunidad 50 S del ribosoma bacteriano, y pueden competir con la lincomicina y el
cloramfenicol por el mismo receptor que es el ARNr 23S, ubicado sobre la fracción 50S.
Estos antibióticos, pueden interferir con la formación de los complejos de iniciación para
la síntesis de la cadena polipeptídica o pueden interferir con las reacciones de
traslocación de los aminoácidos.
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.
Aplicaciones terapéuticas
Los macrólidos se caracterizan por ser antibióticos de 1era elección en un escaso número
de infecciones, siendo sin embargo numerosas sus indicaciones como alternativa las
penicilinas, especialmente en pacientes alérgicos a ella.
Son de 1era elección en algunos casos de Neumonía (por Mycoplasma pneumoniae)
La eritromicina asociada con neomicina, administrada por vía oral, se utiliza como
profilaxis en cirugía colorrectal, en la que disminuye de forma significativa el número de
complicaciones.
Los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina) son efectivos en neumonías por
Streptococo pneumoniae.
La azitromicina es 48 veces más potente que la eritromcina contra Haemophilus
influenzae. Es útil en el tratamiento de toxoplasmosis, faringitis estreptocóccica,
infecciones respiratorias, infecciones de la piel, tejidos blandos e infecciones genitales
por Chlamidyas. Aunque la penicilina sigue siendo la droga de primera elección para
faringitis estreptocóccica e infecciones estreptocóccica de la piel.
Efectos colaterales
La eritromicina en general es considerada como uno de los antibióticos menos tóxicos
comúnmente usados.
1. Trastornos gastrointestinales: al utilizarse por via oral puede producir con cierta
frecuencia distress epigástrico y diarrea.
2. Trastornos hepáticos: consiste en el desarrollo de hepatitis colestásica, que es el
efecto adverso más importante y esta hepatitis colestásica cede al suspender la
droga, y en general representa una reacción de hipersensibilidad.
4. TETRACICLINAS
Pertenecen a este grupo:
o Tetraciclina clorhidrato (Ciclotetryl)
o Doxiciclina (Vibramicina)
o Minociclina
Mecanismo de acción
Las tetraciclinas inhiben la síntesis proteica bacteriana, fijándose a la subunidad 30 S del
ribosoma; sin embargo, para los gérmenes Gram – son necesarios dos procesos para que
el antibiótico llegue al ribosoma:
1) El proceso de difusión pasiva a través de la membrana celular externa.
2) El proceso de transporte activo, dependiente de energía, que bombea las
tetraciclinas a través de la membrana plasmática interna.
Una vez en el interior de la célula bacteriana, inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la
fracción 30 S del ribosoma, impidiendo el acceso del aminoacil ARNt, al sitio aceptor del
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complejo RNAmribosoma, esto impide la unión de los aminoácidos a la cadena
polipetidica en formación.
Con respecto al pasaje o difusión de las tetraciclinas a través de la pared bacteriana de los
gérmenes Gram + se sabe poco, aunque también es necesario un sistema dependiente de
energía.
Además del mecanismo básico mencionado anteriormente, las tetraciclinas pueden quelar
el magnesio necesario para que se produzca la unión ribosómica e inhibir algunos sistema
enzimáticos bacterianos, entre otros los implicados en la fosforilación oxidativa.
Mediante este mecanismo de acción, las tetraciclinas producen un efecto
BACTERIOSTATICO, aunque en ocasiones, si las bacterias son muy sensibles y la
concentración alcanzada es elevada, pueden provocar destrucción.
Las tetraciclinas se absorben incompletamente en el tracto gastrointestinal, ya que una
parte de la dosis oral queda en la luz intestinal, alterando la flora, y se excreta con las
heces, la absorción es mayor si no hay contenido gástrico. No deben administrarse con
productos lácteos, hidróxido de aluminio, bicarbonato de sodio, sales de calcio o
magnesio, o preparados de hierro, ya que forman quelatos con estos iones, y se dificulta
la absorción.
Aplicaciones terapéuticas
La utilización de tetraciclinas es bastante limitada, debido a sus efectos tóxicos En líneas
generales, las tetraciclinas son de primera elección para:
a) Brucelosis
b) Cólera
c) Infecciones por Clamidias (Chlamydia trachomatis = enfermedad de transmisión
sexual)
d) Sífilis: en los pacientes alérgicos a la penicilina.
e) Infecciones en neumonías atípicas (por Mycoplasma pneumoniae)
f) Tratamiento del acné
Efectos adversos
Las tetraciclinas son antibióticos tóxicos y producen efectos colaterales a distintos
niveles:
1) Tracto gastrointestinal: cuando se administra por vía oral (vía de elección),
aparecen molestias epigástricas, ardor, nauseas, vómitos, estomatitis y glositis.
Con el uso prolongado las tetraciclinas pueden modificar la flora normal pudiendo
crecer gérmenes no susceptibles como Pseudomonas, Proteus,, estafilococos,
clostridum o Cándidas.
2) Fototoxicidad: consisten en reacciones leves o graves que pueden aparecer en la
piel de individuos expuestos a rayos solares o luz U.V.
3) Trastornos hepáticos: consiste en una degeneración grasa aguda amarilla del
hígado, fundamentalmente en las mujeres embarazadas.
4) Toxicidad renal: pueden producir trastornos renales, principalmente albuminuria,
además pueden agravar la uremia en pacientes con enfermedad renal previa.
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5) Tetraciclinas vencidas: se ha observado en pacientes que ingieren tetraciclinas
vencidas, un cuadro clínico semejante al síndrome de Fanconi, que consiste en:
nauseas, vómitos, poliuria, polidipsia, proteinuria, glucosuria y aminoaciduria.
Estas manifestaciones desaparecen en forma gradual 30 días después de suspender
la droga.
6) Huesos y dientes; las tetraciclinas son capaces de depositarse en dientes y huesos,
especialmente si se encuentran en fase de desarrollo, formando un quelato con el
calcio. Puede interferir en la osteogénesis. Las consecuencias son dientes de color
amarillo o marrón si se administran durante el embarazo.
7) Reacciones de hipersensibilidad: son muy variadas, pueden aparecer desde rash
morbiliforme, urticaria, erupciones, dermatitis, angioderma o anafilaxia.
8) Superinfección: se produce por el desarrollo de cepas de bacterias resistentes o
levaduras de hongos oportunistas. El aparato mas afectado es el gastrointestinal y
la infección mas común es la candidiasis.
5. CLORAMFENICOL
Mecanismo de acción
Es un antibiótico BACTERIOSTATICO. El cloramfenicol inhibe la síntesis proteica,
uniéndose a la fracción ribosomal 50 S (cerca del sitio de acción de la eritromicina y
clindamicina, a las cuales inhibe competitivamente). El cloramfenicol que penetra
fácilmente a las bacterias, por difusión facilitada, inhibe a la peptidiltransferasa,
impidiendo que el extremo que contiene aminoácidos del ARNt, se ligue a los sitios de
unión y así se detiene la síntesis proteica.
El cloramfenicol puede inhibir la actividad enzimática del citocromo P450, por lo cual
pueden reducir el metabolismo de diversos fármacos con riesgo de intoxicación.
El cloranfenicol está disponible para la administración oral en dos formas: la propia
(como cloranfenicol, como fármaco activo) y el profármaco inactivo, como palmitato de
cloranfenicol (que se utiliza para preparar una suspensión oral). La hidrólisis del enlace
éster de palmitato de cloranfenicol se lleva a cabo rápidamente y casi por completo por
las lipasas pancreáticas en el duodeno en condiciones fisiológicas normales.
Aplicaciones terapéuticas
En un antibiótico de elección en muy pocas infecciones, debido a su potencial tóxico a
nivel medular:
1) Infecciones del SNC, como en la meningitis bacteriana.
2) Infecciones por Salmonellas: por ejem en gastroenteritis y en la fiebre tifoidea o
paratifoidea.
Efectos adversos
El cloramfenicol es una droga potencialmente tóxica, pero cuando esta bien indicada es
sumamente útil. Como efectos adversos se ha observado:
1) Trastornos gastrointestinales: ocasionalmente produce nauseas, vómitos y diarrea.
2) Alteraciones de la médula ósea: se manifiesta por una acción depresora de la médula
ósea, puede ocurrir leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplástica o
aplasia medular, siendo este el trastorno mas grave.
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3) Reacciones de hipersensibilidad: son pocos frecuentes.
4) Efectos tóxicos en el recién nacido: en los neonatos, sobre todo los prematuros, la
utilización del cloramfenicol, produce una enfermedad que se conoce con el nombre
de Síndrome gris del recién nacido.
6. CLINDAMICINA
Mecanismo de acción :
Es un antibiótico BACTERIOSTICO, el cual se une a la subunidad 50S de los ribosomas,
en los mismos receptores que la eritromicina y el cloramfenicol. Aunque no se conoce
con exactitud el mecanismo por el que inhiben la síntesis de proteínas, parece que inhibe
la peptidiltransferasa, interfiriendo en la unión del sustrato aminoacilARNt al sitio A de
la subunidad ribosómica 50S.
Aplicaciones terapéuticas
La clindamicina es uno de los antibióticos más eficaces en el tratamiento de las
infecciones por anaerobios, aunque existen otras alternativas igualmente eficaces
(cloramfenicol, cefalosporinas, etc). Puede sustituir a la eritromicina en el tratamiento de
infecciones por gérmenes sensibles en pacientes alérgicos a penicilina
Efectos adversos
En general la clindamicina es un antibiótico poco tóxico.
7. POLIMIXINA B
Mecanismo de acción :
Son BACTERICIDAS incluso en fase de reposo. Este antibiótico se comporta como un
detergente catiónico o surfactante, debido a su capacidad de interactuar con los
fosfolipidos de la membrana bacteriana. Así, destruye los mecanismos de transporte y las
porciones osmóticas de las bacterias, con pérdida de los componentes intracelulares
(proteínas y ácidos nucleicos), con escape de metabolitos e inhibición de todos los
procesos celulares, provocando la lisis.
Aplicaciones terapéuticas
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No son antibióticos de elección en ningún caso, pero constituyen una alternativa en el
tratamiento de infecciones por gram negativos.
Estos antibióticos se utilizan en forma tópica en infecciones de piel, mucosas, ojos y
oídos causados por microorganismos susceptibles. También en otitis externas o ulceras
corneanas.
Efectos adversos
Los efectos adversos más importantes son la nefrotoxicidad y neurotoxicidad, que han
limitado notablemente sus posibilidades de aplicación.
NEFROTOXICIDAD: Es el efecto adverso mas común y grave, lesionando los túbulos
contorneados y se detecta por la presencia en orina de cilindros y excreción aumentada de
proteínas. También se observa un aumento de urea en sangre. La existencia previa de
insuficiencia renal potenciará la nefrotoxicidad.
NEUROTOXICIDAD: Se manifiesta en forma de parestesias periorales y de
extremidades, vértigo, mareos, ataxia y confusión.
8. BACITRACINA
Es BACTERICIDA, actúa a nivel de la membrana, interfiriendo en la síntesis del
peptidoglicano al impedir la regeneración del lípido transportador
En la práctica se limita su aplicación tópica para infecciones dérmicas y oculares de
origen estafilocócico y estreptocócico, debido a su fuerte toxicidad.
Sus efectos adversos se relacionan con su nefrotoxicidad, lo cual provoca necrosis
glomerular y tubular.
9. FOSFOMICINA
Es BACTERICIDA y consiste en bloquear el primer paso de la síntesis de la pared
bacteriana. Presenta una analogía estructural con el fosfoenolpiruvato (PEP), elemento
que debe asociarse a la Nacetilglucosamina. La fosfomicina compite con el PEP e inhibe
a la transferasa responsable de la asociación de PEP con a Nacetilglucosamina.
La principal aplicación terapéutica es en las infecciones urinarias por gérmenes sensibles.
La toxicidad es escasa, con reacciones gastrointestinales.
10. QUINOLONAS
Son antibióticos BACTERICIDAS. Penetran en la bacteria a través de las porinas, no
afectándoles la integridad de la pared celular. Una vez dentro de la célula actúan
inhibiendo una enzima que prepara el ADN para la transcripción, la ADNgirasa (por ello
se los denominan “inhibidores de la girasa”).
Las quinolonas actúan interfiriendo en la síntesis del ADN al bloquear la reacción de
superenrollamiento dependiente del ATP y catalizada por la girasa.
Las quinolonas, además, a concentraciones mayores que las necesarias para inhibir la
ADNgirasa pueden inhibir la topoisomerasa II, enzima cuya secuencia de aminoácidos
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presenta homología con la girasa y cuyo papel es también de gran importancia en la
reacción de superenrollamiento del ADN.
Clasificación
1.Quinolonas de la primera generación:
Acido Nalidixico
Acido Pipemidico
2. Nuevas quinolonas
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Aplicaciones terapéuticas
1. Quinolonas de la primera generación: ÁCIDO NALIDIXICO, EL ÁCIDO
PIPEMIDICO
El ácido nalidíxico, el ácido pipemídico y otras quinolonas de la primera generación son
utilizados en clínica en el tratamiento de infecciones urinarias producidas por gérmenes
Gram negativos. También pueden utilizarse en infecciones intestinales agudas producidas
por microorganismos Gram negativos.
2. Nuevas quinolonas:
NORFLOXACINA: se utiliza principalmente en el tratamiento de infecciones urinarias, y
también en infecciones intestinales, profilaxis de la diarrea de los viajeros y
descontaminación intestinal en inmunodeprimidos.
CIPROFLOXACINA: se utiliza en infecciones urinarias (cistitis aguda, pielonefritis
aguda, uretritis), infecciones respiratorias, gastrointestinales y osteoarticulares.
Efectos adversos
Las quinolonas de la primera generación, como la nuevas quinolonas, son drogas poco
tóxicas, sin embargo, son capaces de provocar reacciones adversas indeseables tales
como fenómenos alérgicos, molestias epigástricas, náuseas y vómitos.
11. SULFAMIDAS
Actualmente las sulfonamidas han sido reemplazadas por otros antibióticos más
efectivos, menos tóxicos, y por la presencia de microorganismos resistentes a las
sulfonamidas.
Estos fármacos se absorben bien después de ser administrados por vía oral.
Clasificación:
1. De eliminación rápida (semivida: < 4 7 h): SULFISOXAZOL,
SULFAMETAZINA
2. De eliminación media (semivida: 11 24 h): SULFAMETOXAZOL,
SULFADIAZINA
3. De eliminación lenta (semivida: 24 60 h): SULFADIMETOXINA ( Madribon )
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4. De eliminación ultralenta (semivida: > 60 h): SULFALENO
(Pectil
5. De acción intestinal, poco absorbibles: SUCCINILSULFATIAZOL ).
6. De uso tópico: SULFACETAMIDA, SULFADIAZINA ARGENTICA.
Mecanismo de acción :
Las sulfamidas son análogos estructurales del ácido paraaminobenzoico (PABA). La
acción de las sulfonamidas es BACTERIOSTÁTICA y es reversible en presencia de
exceso de PABA, esto es un buen ejemplo de inhibición competitiva.
Las sulfonamidas actúan como antagonistas competitivos del ácido paraaminobenzoico,
debido a que se unen a la enzima tetrahidropteroicosintetasa, que es necesaria para la
condensación del PABA y pteridina, que lleva a la formación de ácido tetrahidro
pteroico. De este modo las sulfonamidas impiden la incorporación de PABA a la
molécula de ácido fólico, dificultando su biosíntesis, que es esencial para el crecimiento y
multiplicación bacteriana. Los microorganismos sensibles son aquellos que deben
sintetizar su propio ácido fólico o son impermeables al ácido fólico de los líquidos
circundantes. Los microorganismos resistentes, son aquellos que son permeables al ácido
fólico o al igual que las células del hombre requieren ácido fólico preformado para
normal desarrollo.
Acción sinérgica con trimetoprima
Uno de los agentes más activos que ejerce efecto sinérgico cuando se usa con las
sulfonamidas es TRIMETOPRIMA. Es un inhibidor potente y selectivo de la
dihidrofolatoreductasa microbiana, la enzima que reduce el dihidrofolato a
tetrahidrofolato. La administración simultánea de una sulfa y trimetoprima introduce así
“bloqueos secuenciales” en la vía metabólica de tetrahidrofolatos. Resultando asi una
inhibición de la síntesis de ADN y proteínas bacterianas.
Tiene una toxicidad selectiva debido a que su afinidad por la enzima bacteriana es
50.000 veces mayor que su afinidad por la enzima humana.
Ejemplo: Sulfametoxazol + Trimetoprima ( Bactrim)
Aplicaciones terapéuticas
Infecciones urinarias: pielonefritis aguda, cistitis agudas y crónicas.
Infecciones de las vías respiratorias: en general, se utilizan combinadas con
trimetoprima, en otitis media, sinusitis, bronquitis crónica.
Quemaduras: sulfadiazina argentica (uso tópico).
Reacciones adversas
a) Perturbaciones en tracto urinario: Puede ocurrir cristaluria nefrotóxica.
b) Trastornos del sistema hematopoyético: puede ocurrir anemia hemolítica aguda
debido a la sensibilización o por deficiencia genética eritrocitaria de glucosa
6fosfatodeshidrogensa.
c) Fiebre inducida por drogas: es una manifestación alérgica relativamente frecuente,
que puede ser confundida con una recidiva del proceso infeccioso.
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d) Kernicterus: la administración de sulfas a neonatos, o a embarazadas en el ultimo
mes, puede provocar kernicterus en el recién nacido, o en el feto, debido a que estas
drogas desplazan a a bilirrubina de su unión a las proteínas plasmáticas. Las sulfas se
unen a las proteínas plasmáticas en los mismos sitios donde lo hace la bilirrubina, en
el neonato la bilirrubina libre puede depositarse en los núcleos grises cerebrales
provocando ictericia nuclear o kernicterus, una encefalopatía tóxica.
12. NITROFURANTOINA
No se conoce totalmente, se sabe que actúa inhibiendo diversos sistemas enzimáticos
bacterianos. En el interior de la bacteria, la nitrofuratoina se transforma en metabolitos
inestables con capacidad de romper el ADN bacteriano. En las células humanas puede
alterar diversas enzimas. La nitrofurantoina es BACTERISOTATICA a bajas
concentraciones y BACTERICIDA a concentraciones elevadas.
Pertenecen a este grupo:
o NITROFURANTOINA ( Furadantina )
o NITROFURASONA ( Furacin, Vagisan , en forma tópica, pomadas y gasas
furacinadas)
Aplicaciones terapéuticas
1. Infecciones urinarias: en las pielonefritis, nefritis y cistitis agudas y crónicas.
2. Infecciones locales: heridas, quemaduras, ulceraciones, etc.
Reacciones adversas
1) Toxicidad directa: anorexia, nauseas y vómitos, son los efectos colaterales principales
y frecuentes.
2) Reacción alérgica: pueden ocurrir erupciones cutáneas y otras reacciones de
hipersensibilidad.
13. RIFAMPICINA
o Rifampicina ( Rifadin)
La rifampicina se fija de manera específica a la subunidad β de la ARNpolimerasa
dependiente del ADN de los bacilos y de las bacterias, inhibe su actividad y suprime la
iniciación de la formación de las cadenas de ARN. Esta acción no se lleva a cabo en la
ARNpolimerasa del núcleo de células eucariotas y solo a grandes concentraciones en la
polimerasa mitocondrial.
Aplicaciones terapéuticas
La rifampicina es una droga de primera elección en el tratamiento de la tuberculosis, pero
debe usarse sola debido a la rapidez con se desarrolla la resistencia bacteriana. Se la
utiliza asociada a la ISONIACIDA.
Reacciones adversas
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Los efectos adversos de la rifampicina son variados y múltiples. Los más frecuentes se
relacionan con el aparato digestivo y el sistema nervioso. En el aparato digestivo además
de producir síntomas comunes como nauseas y vómitos, son capaces de producir lesión
hepática que generalmente se traduce en ictericia.
Los síntomas relacionados con el sistema nervioso incluyen fatiga, mareos, confusión,
etc.
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