UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

CAMPO CLÍNICO

Hospital
General
de Zona
Historia Clínica:

No. 1
Servicio de Medicina
Interna

IMSS ENLACE:
DRA. Martha Leonor González Carrillo

Alumno:

Rodríguez Rojas Julio Armando

Tepic, Nayarit; 07 de Noviembre de 2014.

Fecha de Elaboración: 19 de
Octubre de 2014.

Ficha de Identificación

Nombre: Juárez BaltazarBacilia

N.S.S.: 7176 43 0126 7 2F1945ORD
Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria completa
Originaria de: Puebla Residente de: Tepic, Nayarit
Religión: Católica
Alergias: Negadas
Tipo de Sangre: O +
Tipo de interrogatorio: Mixto
Familiar Responsable: Cristina Alejo Juárez (hija)

Antecedentes Heredofamiliares

Padre finado a los 64 años de edad desconoce causa, antecedentes de

Hiperplasia prostática Benigna.

Madre viva de 86 años, aparentemente sana.

Hermanos (3) 1 hombre y dos mujeres, aparentemente sanos.

Hijos (12) 5 hombres y 3 mujeres vivos, aparentemente sanos.

Conyugue vivo, de 72 años, aparentemente sano.

Antecedentes No patológicos

Situación personal: Producto de la 4ta gestación, sin complicaciones durante

el parto. Nació en Puebla, en donde pasó su infancia. Residente en Tepic,
Nayarit desde hace 50 años.

Hábitos: Refiere integrar una dieta Correcta (basados en los criterios de la

NOM-043-SSA2-2012) ingiere: pollo 0/7, pescado 0/7, verduras 7/7, lácteos y sus
derivados 7/7, carnes rojas 1/7, leguminosas y cereales 4/7. Refiere consumir 2
litros de agua al día y niega el consumo de bebidas gasificadas y café. Realiza
tres comidas al día.
Actividad física nula. Duerme alrededor de 6 horas diarias, descansando
satisfactoriamente. Baño 1 vez al día con cambio de ropa, lavado de los dientes
3 veces al día, desconoce la técnica adecuada, cambia de cepillo cada mes.

Tabaquismo (-), alcoholismo (-), toxicomanías (-). Casa habitada por 9 personas,
propia, bien ventilada y con buena iluminación. Hecha con concreto. Cuenta
con sala, comedor, cocina patio, 9 recamaras, cuenta con todos los servicios
urbanos, niega hacinamiento y promiscuidad. Fauna nociva y domestica
negada.

Ocupación anterior: Ama de casa. Ocupación Actual: Ama de casa

Escolaridad: Primaria Completa. Refiere tener inmunizaciones completas;
Inmunizaciones Recientes: Antineumococica en mayo de 2009, Tetanos y
Difterina en 2009 y 2014, antiinfluenza en 2014.

Psicosocial: Se considera una mujer de buen temperamento con carácter

tranquilo, refiere tener una familia nuclear, y tener una relación sana y
agradable con su Familia.

Personales Patológicos

Refiere no recordar haber padecido enfermedades de la infancia. Actualmente

padece de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada a los 38 años de edad en
tratamiento con Metformina (1 tableta cada 12 horas), glibenclamida (1 tableta
cada 12 horas); Hipertensión arterial sistémica de larga evolución (no recuerda
años), en tratamiento con Felodipino (1 tableta cada 12 horas) y losartan (1
tableta cada 12 horas). Refiere antecedente de Infarto Agudo de Miocardio
hace 6 años. Se traslado a CMNO. Ultima hospitalización hace 2 meses por
Fractura de Cadera izquierda, refiere osteosíntesis. Refiere colecistectomía
hace 19 años y Hernioplastia inguinal hace 18 años. Refiere antecedentes de
transfusión por antecedentes quirúrgicos. Niega tuberculosis, sífilis, cáncer y
otras enfermedades crónico degenerativas, así como enfermedades
hemorrágicas, parasitosis, crisis convulsivas, pérdida de la conciencia, y
alergias.

Antecedentes Ginecoobstetricos

Menarca: 15 años, Menopausia: 45 años Telarca: 13 años inicio de Vida

sexual activa: 16 años Número de parejas sexuales: 1, Gesta: 12, Para:
12, Abortos: 0, Cesareas: 0. Ciclos menstruales: regulares de 28x3 (antes
de menopausia) FUM: 1990. Refiere haberse realizado último examen para
CaCu hace 5 años con resultados negativos. Refiere no recordar ultima vez de
realización de mastografía.
Diagnóstico y Tratamientos Previos

Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada a los 38 años de edad en tratamiento

con Metformina (1 tableta 850 mg cada 12 horas), glibenclamida (1 tableta
5mg cada 12 horas).

Hipertensión arterial sistémica de larga evolución (no recuerda años), en

tratamiento con Felodipino (1 tableta 5mg cada 12 horas) y losartan (1 tableta
50mg cada 12 horas).

Refiere antecedente de Infarto Agudo de Miocardio hace 6 años. Se traslado a

CMNO..

Padecimiento Actual

Inicio el día 17 de octubre con parestesias en maxilar inferior, opresión

torácica, con ligera diaforesis, no nauseas ni lipotimias. Se automedicó con
paracetamol 1 gr, el cual disminuía el dolor pero volvía a presentarse de
inmediato. Es trasladada a urgencias, a su ingreso se encuentra paciente
quejumbrosa, disneica, neurológicamente integra, hemodinamicamente
estable, DxTx 100 mg/dl, ruidos cardiacos con taquicardia con angor
hemodinamico secundario, edema en miembros inferiores. EKG con fibrilación
auricular de respuesta ventricular rápida, Frecuencia cardiaca de 188 por
minuto y bloqueo de rama izquierda del Haz de His. Se comienza impregnación
con digital, ajuste de antihipertensivos, dosis de verapamil, a lo cual se
presenta con disminución de la sintomatología. EKG de control con Frecuencia
cardiaca de 145 por minuto, eje a la izquierda, presenta de onda Q en DIII,
Hipertrofia de ventrículo Derecho con sobrecarga. No volvió a presentar el
dolor. Ingresa a piso de cardiología para continuar manejo y protocolo de
estudio.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Síntomas Generales: Niega Astenia, Adinamia, escalofríos, cambios en el

apetito y fiebre.

Nervioso:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS.

Ojos: Refiere ceguera total en ojo izquierdo. Niega Diplopia, fosfenos,

escotomas, presbicia, astenopia, nictalopía y amaurosis; oftalgia, fotofobia y
xeroftalmia.

Oídos: Niega Otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, anacusia, presbiacusia,

Acufenos y tinitus.
Nariz: Niega anosmia, disosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, cacosmia,
epistaxis, congestion nasal, rinorrea, coriza y fantosmia.

Gusto: Niega ageusia, disgeusia parcial, especifica o total y fantogeusia.

Tacto: Refiere distinguir lo áspero, liso, rugoso, caliente, frío.

Sueño tranquilo de 6 horas de duración, no se acompaña de pesadillas,

insomnios inicial o terminal, niega cambios del estado de ánimo sin causa
aparente niega cefaleas, sincopes, convulsiones, parálisis e incoordinaci6n
motora. Estado minimental con una puntuación de 27, valorador como normal.

Respiratorio: Refiere respirar bien y sin dificultad, niega disnea, cianosis, ex-
pectoraciones, hemoptisis, disfonía y epistaxis.

Cardio- Vascular: Refiere parestesias en maxilar inferior, opresión torácica y

diasnea, con ligera diaforesis y edema de miembros inferiores hace 2 días que
actualmente ha cedido. Niega ortopnea, Cianosis, edema en extremidades,
palpitaciones, claudicación intermitente, cambio de la temperatura de
extremidades, sincope y lipotimias.

Digestivo: Niega hiporexia, eructos, borborigmos, halitosis, disfagia,

odinofagia, regurgitaciones, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis, ictericia,
estreñimiento, meteorismo, flatulencias, hemorroides, melena, rectorragias,
hematoquezia, acolia hipocolia, diarrea, distensión abdominal, sialorrea,
agruras, prurito anal y tenesmo. Evacuaciones 2/24 horas con variación en el
horario, cafesosas consistencia semi- blandas, no se acompaña de moco,
sangre ni parásitos, de Tipo 2 Según la escala de Bristol.

Genito- Urinario: Inicio de pubertad a los 15 años, con inicio de vida sexual
activa a partir de los 16. Nictamero 5/24 regular cantidad color y olor “sui
generis". niega poliuria, oliguria, hematuria, disuria, polaquiuria, retención
urinaria, incontinencia, urgencia, disminución del calibre o fuerza del chorro,
goteo terminal, tenesmo vesical, dolor lumbar, cólico renal, leucorrea y prurito
vulvar.

Endócrino: exoftalmos, temblor fino distal, hirsutismo, poliuria, polifagia,

polidipsia, intolerancia al frió o al calor.

Linfático y sangre: Niega palidez, petequias, equimosis, adenopatías o

cianosis

Músculo Esquelético: Refiere edema de miembros inferiores que cedió con

tratamiento antihipertensivo. Niega presentar dolor muscular, articular u óseo,
aumento de la temperatura local, paresias y parestesias.
Tegumentario: Refiere exposición mínima al sol y uso de cremas perfumadas
para el cuerpo. Niega el uso de otras sustancias en la piel, cianosis, ictericias,
petequias, manchas hipocrómicas, hipercrómicas y lesiones Dérmicas.

Exploración Física:

Signos vitales:

T: 36.4ºC T/A: 130/90 mmHg FC: 64x min FR: 20 min

Somatometria:

Peso: 60 Kg Talla: 1.48 mts IMC: 27 kg/m2 Cintura: 80 Cadera: 94 ICC:

0.8511

Inspección General:

Paciente del sexo Femenino con edad aparente igual a la cronológica, habitus
ectomorficos, actitud libremente escogida, marcha normal, sin movimientos
involuntarios, con vestimenta adecuada a la temporada y sexo, sin
alteraciones en el habla, orientado en tiempo, lugar y persona. Integridad
completa. Con buena coloración mucotegumentaria.

Cabeza: Cráneo normocéfalo, sin datos de exostosis, endostosis o masas.

Cabello obscuro lacio y abundante, bien implantado, con buen estado de
higiene, no presenta seborrea ni cicatrices.

Oídos íntegros, bien conformados, con lóbulo unido y con perforaciones, No se

presenta dolor a la palpación, Prueba de Reloj y Webber Simétricas, Prueba de
Rine 2:1; conducto auditivo externo permeable, integro con escaso cerumen
color amarillo brillante, membrana timpánica integra color gris perla.

Ojos simétricos, con pupilas isocóricas e isométricas, iris color café. Pestañas
con buena distribución e implantación. Tono del globo ocular similar al de la
punta de la nariz. Conducto lagrimal permeable, conjuntivas eucrómica, bien
hidratadas y sin lesiones. Pupila izquierda con reflejo fotomotor disminuido,
pupila derecha sin alteraciones, reflejos pupilares presentes con buena
respuesta, reflejo parpebral presente bilateral.

Nariz Central, recta, sin dolor a la palpación de senos paranasales, narinas

permeables, vibrisas presentes, escaso moco color hialino, mucosa eucrómica
bien hidratada, tabique central, cornetes sin hipertrofias. Con buena
percepción de los olores.
 Labios Simétricos, integros con buen estado de hidratación, mucosa oral
eucrómica, dientes limpios, completos, sin lesiones, sin gingivitis ni
gingivorragia, Conducto de Warton y Stenon permeables, frenillo hiperemico,
movimientos de la lengua presentes sin limitaciones, con buena percepción de
los sabores, amígdalas eutrofias, faringe eucromica, reflejo nauseoso y de la
cortina presente,. Movimiento de la mandíbula sin alteraciones.

Cuello: cilíndroide, corto, con tráquea central, sin lesiones dérmicas, no se

despierta dolor a la palpación, traquea desplazable, tiroides no palpable, pulso
yugular y carotideo rítmicos de buen tono y amplitud sin regurgitaciones.
Ganglios sin adenopatías

Tórax: Longilineo, sin lesiones, Respiración Toraco-abdominal. Ruidos cardiacos

rítmicos, regulares, con buen tono e intensidad, se percibe soplo
aparentemente mesosistólico GII/IV, Borde cardiaco en el 5to espacio
intercostal izquierdo línea medioclavicular. Movimientos de amplexión y am-
plexación simétricos, frémito táctil Presente, Sonido claro pulmonar a la
percusión, murmullo vesicular a la auscultación sin ruidos agregados. Mamas
pendulares, no presenta retracción de pezón, nódulos o secreciones, no se
despierta dolor a la palpación.

Abdomen: cicatriz umbiIical centrica y sin lesiones. Abdomen globoso a

expensas de panículo adiposo, a la auscultación peristalsis presente en 4
cuadrantes ligeramente aumentada +, a la palpación abdomen blando,
depresible, no doloroso, no megalias, a la percusión timpánico. Signos de
Murphy, Aaron, Blumberg, McBurney, Rovsing, psoas, obturador y Giordano
negativos.

Genito-urinario: No se aprecia masas en región renal, riñones no palpables,

no se despierta dolor en puntos ureterales, Genitales de acuerdo a edad y sexo,
tacto vaginal diferido.

Extremidades: Miembro pélvico izquierdo acortado y en rotación externa.

Posición libremente escogida, buen desarrollo muscular simétrico en ambas
extremidades, no se aprecian tics ni fasiculaciones, movimientos activo,
pasivos y contrarresistencia limitados. Fuerza muscular 3/5 según escala de
Daniels, con limitación en arcos de movilidad. Reflejos osteotendinosos
presentes con buena respuesta, pulsos presentes de buen tono, ritmo y
amplitud. Llenado capilar menor a 2 segundos, prueba pica y toca normal,
Signos de lasegue, cajón, bostezo, manguito rotador, mc Murray, compresión y
distracción de Apley negativos.

Columna: Sin desviaciones aparentes, no hay limitación de los movimientos,

no se despierta dolor a la palpación.

Examines Complementarios
Estudios de Laboratorio (18/10/14): QS con glucosa 159 mg/dL, BUN 20 mg/dL,
Creatinina 1.4 mg/dL, Sodio 135 mmol/L, Potasio 5.9 mmol/L, Cloro 10.1
mmol/L, urea 42.8 mg/dL, TGO 29 U/L, DHL 270 U/L, CK 97 U/L, CKMB 35 U/L,
Leucocitos 8.9, hemoglobina 8.8, hematocrito 28.7, plaquetas 376mil.

EKG (18/10/14): Se aprecia fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida,

frecuencia ventricular media de 130 lpm, bloqueo de rama izquierda, sin
alteración de voltaje en segmento ST, con ondas T picudas en derivaciones
anteriores. Eje cardiaco 45º.

Diagnostico y Plan

Diagnósticos:
Angor hemodinamico remitido.
Fibrilación Auricular controlada.
Desequilibrio hidroelectrolitico de tipo hiperpotasemia.
Hipertensión Arterial Sistémica en descontrol.
Diabetes Mellitus tipo 2 en descontrol.

Plan: se mantiene con dosis de beta bloqueador, así como nitratos,

antiagregación plaquetaria y anticoagulación subcutánea. Se solicita
EKG de control, enzimas cardiacas y examen general de Orina, paciente
la cual se mantendrá en movilización en cama. Se incorpora felodipino y
Verapamil para control de cifras tensionales.

Pronostico: Estado de salud delicado, no exento de complicaciones.