PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jalan Raya Trebungan No.  (0338) 676474
M A N G A R A N 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

KUISONER KEPUASAN PASIEN APOTEK

TGL. : ................
JAM : .................
Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi Anda menjadi salah satu peserta survei dan secara sukarela mengisi kuesioner ini.
Kami sangat menghargai kejujuran Anda dan akan menjamin kerahasiaan Anda dalam mengisi kuesioner ini. Hasil
survei ini semata-mata akan digunakan dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
di Puskesmas Mangaran agar semakin baik. Untuk itu kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini.

Petunjuk pengisian
Silahkan lingkari salah satu jawaban yang sesuai dengan penilaian Bapak/ Ibu

Tingkat Kepuasan
No. Jenis Pelayanan
3 2 1
1. Akses terhadap pelayanan Puskesmas Sangat terjangkau Terjangkau Tidak terjangkau
2. Kemudahan prosedur pelayanan di apotek Sangat mudah Mudah Tidak mudah
3. Kesesuaian jam pelayanan dengan jadwal yang Sangat sesuai Sesuai Tidak sesuai
sudah ditentukan di apotek
4. Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruangan di Sangat bersih, Bersih, rapi, dan Tidak bersih, rapi,
apotek rapi, dan nyaman nyaman dan nyaman
5. Kualitas cahaya di ruang apotek Sangat terang Terang Tidak terang
6. Kebersihan dan kerapian petugas di apotek Sangat bersih dan Bersih dan rapi Tidak bersih
rapi
7. Kondisi ruang tunggu di apotek Sangat memadai Memadai Tidak memadai
8. Peralatan di ruang apotek Sangat memadai Memadai Tidak memadai
9. Kelengkapan obat di apotek Sangat lengkap Lengkap Tidak lengkap
10. Kemampuan petugas di apotek Sangat mampu Mampu Tidak mampu
11. Waktu pelayanan di apotek Sangat sesuai Sesuai Tidak sesuai
12. Keberadaan petugas saat jam kerja di apotek Selalu ada Ada Tidak ada
13. Kecepatan petugas di apotek Sangat cepat Cepat Lama
14. Pemberian informasi kepada pasien di apotek Sangat tepat Tepat Tidak tepat
15. Waktu tunggu pasien di apotek Sangat cepat Cepat Sangat lama
16. Kesabaran dan keramahan petugas di apotek Sangat sabar Sabar Tidak sabar
17. Kesetaraan pelayanan pada pasien dengan Jaminan Sangat adil Adil Tidak adil
Kesehatan dan pasien umum di apotek
Ide, saran dan keluhan yang ingin Bapak/Ibu sampaikan :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................