UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

CURSO:
 ENFERMERIA BASICA II
DOCENTE:
 LIC. LUZ VILLANUEVA PRINCIPE

ALUMNOS:
 Rufino Bayona Yelitza Anais
 Saavedra Flores Cleydi Marisel
 Saavedra Sipión Tatiana Digna
 Saavedra Yovera Jhulia Gianella

PIURA 2018

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 INDICE

INTRODUCCION

OBJETIVOS…………………………………………………………………...Pág. 5

 OBJETIVO GENERAL

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO I

1 . V AL O R AC I O N

1.1 DATOS DE FILIACION Y CLINICOS……………………Pág.7

1.2 MOTIVO DE INGRESO………………………………...…Pág.8
1.3 RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA...……………...Pág.8
1.4 VALORACION POR DOMINIOS………………………...Pág. 9
1.5 EXAMEN FISICO……………………………………...…..Pág.13
1.6 TRATAMIENTO MEDICO…………………...…………...Pág.15
1.7 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA………………………….Pág.16

CAPITULO II
2. DIAGNÓSTICO
2.1 FORMACIÓN DE DIAGNÓSTICO…………………….Pág. 18
CAPITULO III
3. PLANIFICACION

3.1 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS………………Pág.21

3.2 PLANIFICACIÓN DE CADA DIAGNÓSTICO………Pág. 22
CAPITULO IV
4. EJECUCION

4.1 ‘SOAPIE…………………………………………………..Pág. 28
CAPITULO V
5. EVALUACIÓN……………………………………………….Pág. 31

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ANEXOS
o ESQUEMA DE LA ENFERMEDAD……..Pag. 34

o TARJETAS FARMACOLOGICAS……….Pág. 35

o TEORISTA………………………..…………Pág.40

o ESCALAS POSIBLES…………………..…Pág. 41

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….pag.42

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 INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico

el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y
sistemática; permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar
decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros
cuidados la cual mejorará el estado de salud del cliente.

El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el

Centro de Salud “Consuelo de Velasco I-4” en el servicio de internamiento,
siendo el diagnóstico médico del paciente celulitis en ambos miembros
inferiores. La celulitis es una infección bacteriana del tejido blando que se
encuentra por debajo de la piel, que ocasiona una inflamación aguda en la
zona afectada y que se acompaña de fiebre y malestar general.

Es fundamental conocer las necesidades de los individuos sanos y

enfermos con el fin de brindar diagnósticos oportunos y a la vez
intervenciones indicadas para restaurar la salud del individuo. En esta
sección se analizará al individuo como a la enfermedad con el objetivo de
adquirir conocimientos integrativos, y esperar resultados eficaces y
necesarios con el fin de disminuir los estragos de la patología.

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 OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL

- Realizar el proceso de atención de enfermería (PAE) al paciente con las

iniciales A.S.T hospitalizado en el Centro de Salud “Consuelo de Velasco I-

4” en el servicio de internamiento, aplicando nuestros conocimientos

adquiridos tanto conceptuales como metodológicos para contribuir en la

recuperación y bienestar de su salud.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar una adecuada valoración en donde se obtengan la información

necesaria para poder desarrollar la siguiente etapa.

 Analizar e interpretar los datos obtenidos, para formular los diagnósticos.

 Elaborar el plan de cuidado, identificando los objetivos y las intervenciones

que se realizarán.

 Llevar a cabo las intervenciones de enfermería necesarias.

 Determinar el grado conseguido en los resultados esperados.

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 CAPITULO I
VALORACION

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1.1 DATOS GENERALES Y CLINICOS

DATOS DE FILIACION

 Apellidos y Nombres : Timaná Sandoval Aurelio

 Sexo : Masculino
 Raza : Mestizo
 Etapa de vida : Adulto mayor
 Edad cronológica : 70 años
 Lugar de nacimiento : Piura
 Fecha de nacimiento : 05 / 05 / 1948
 Lugar de procedencia : Pucallpa
 Grado de instrucción : Primaria completa
 Ocupación : Mecánico
 Estado civil : Soltero
 Número de hijos : 11
 Religión : Católico
 Peso : 76 Kg
 Talla : 1.60 cm
 IMC : 29.6 Kg/m2
 Fuente de información : paciente
 Hora de valoración : 11:30 am

 DATOS CLINICOS

 Fecha de ingreso : 12-07-18

 Hora de ingreso : 10 am
 HC : 27763
 Servicio : Internamiento
 Nombre de la institución : Consuelo de Velasco I-4
 Diagnóstico médico : Celulitis en miembros inferiores

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1.2 MOTIVO DE INGRESO
Paciente A.T.S ingresó el 12/07/2018 por el servicio de emergencia por
presencia de vesículas en miembros inferiores que aumentaban con el
transcurrir del tiempo, asimismo eritema aumentado de volumen y
edema (++) en miembros inferiores, signo de flogosis y dolor moderado
según escala de Eva 6 puntos.

1.3 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

- Antecedentes personales:

Hipertensión arterial desde hace 10 años

ACV (Accidente cerebrovascular)

 Intervenciones quirúrgicas: Ninguna

 Alergia a fármacos: Ninguno

- Enfermedad actual:

 Nombre de la enfermedad:

- Celulitis en miembros inferiores.

- Atrofia muscular en miembros inferiores.

 Signos y síntomas: flictenas, flogosis, dolor agudo (EVA 6 puntos)

en miembros inferiores.

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1.4 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Paciente refiere que tiene antecedentes de HTA desde hace 10
años, ACV hace 3 años y actualmente desconoce de su
enfermedad.
 Estilos de vida/hábitos: consumidor de tabaco y alcohol desde hace
40 años.
 Hábitos de higiene corporal deficiente y estilos de alimentación
inadecuado: “paciente refiere no comer en casa”

DOMINIO 2: NUTRICION
 Peso: 76kg Talla: 1.60 m² IMC: 29.6 (sobrepeso).
 Hubo cambio de peso en los últimos 6 meses disminuyendo
aproximadamente 3 kg.
 Apetito disminuido
 Dificultad para deglutir: niega
 Nauseas, vómitos: niega
 SNG: no presenta
 Abdomen: globuloso (118 cm), no doloroso a la palpación.

DOMINIO 3: ELIMINACION
HABITOS INTESTINALES
 N° de deposiciones por día:1 vez/día

HABITOS VESICALES
 Frecuencia: 2 veces/día
 Sistemas de ayuda: no presenta
 Sonda: no presenta

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
SUEÑO-DESCANSO
 HORAS DE SUEÑO: 5-6 horas
 PROBLEMAS PARA DORMIR: ortopnea
 Padece de insomnio: si

CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
0: Independiente
1: ayuda de otros
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 2: ayuda de personal, equipo
3: dependiente incapaz
ACTIVIDADES 0 1 2 3

MOVILIZACION X
EN CAMA
DEAMBULA X

IR AL X
BAÑO/BAÑARSE
TOMAR X
ALIMENTOS
VESTIRSE X

Grado II: Dependencia severa

Aportes de ayuda: ninguno

 MOVILIDAD DE MIEMBROS: fuerza muscular disminuida en

extremidades inferiores

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
 Pulso regular: 82 x miin
 Edema: Si, en miembros inferiores (++/+++)

PRESENCIA DE LINEAS INVASIVAS

 Catéter periférico: Si, en miembro superior derecho

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
 Respiración: disnea
 Tos: Si presenta
 Ruidos respiratorios: roncus

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
() 1Espontanea (x)5 Orientado (x)6 Obedece
(x)3 A la voz ( ) 4 Confuso ordenes
()2 Al dolor ( ) 3 palabras ( )5 Localiza dolor
() No responde inapropiadas ( )4 Se retira
( )2 sonidos ( )3 Flexión anormal

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 incomprensibles ( )2 Extensión
( ) 1 No responde anormal
( ) no responde

Escala de Glasgow:
Puntaje total: 14 puntos
 Orientado en tiempo espacio persona
 Lagunas mentales: niega
 Alteración en el proceso de pensamiento: niega
 Alteración sensoriales: visuales (pupilas anisocòricas)

COMUNICACIÓN:
- Dificultad en el habla (secuela del ACV)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Concepto de sí mismo: soy una persona con alma joven, mi
conviviente se fue pero yo sigo mi vida normal.
 Sensación de fracaso: niega
 Paciente refiere que vive con 3 de sus 11 hijos y que tiene mejor
relación solo con el último de ellos.
 Cuidado de su persona:
Corporal: estado deficiente
Vestimenta: mal estado de higiene (Ropa sucia)

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Estado civil: Soltero
 Profesión/ ocupación : mecánico
 Con quien vive: con 3 de sus hijos
 Fuentes de Apoyo: hijo de 26 años
 Conflictos familiares: niega

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
 Secreciones Anormales: No presenta
 Problemas de identidad sexual: Niega
 Problemas de actividad sexual: Si debido a su enfermedad

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Cambios de vida familiar en los últimos años: Si por separación de
su conviviente desde hace 5 años
 Violencia sexual: niega
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 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 Religión: Católica
 Restricciones Religiosas: Ninguna
 Solicita visita de capellán : No solicita
 Dificultad para tomar decisiones: No

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

 Estado de enfermedad controlada: NO
 Estado de piel y mucosas: Perdida de la integridad de la piel,
flictenas, edema (++/+++) y flogosis en miembros inferiores.
 Estado de inconciencia: niega

DOMINIO 12: CONFORT

 Dolor/molestias: SI, dolor moderado en MI según escala EVA 6ptos.
 Nauseas: no presenta

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Riesgos nutricionales: sobrepeso (IMC: 29.6 Kg/m2)
 Factores de riesgo nutricionales: ausencia de piezas dentales
(primer y segundo molar e incisivo lateral)

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 1.5 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
 Presión arterial: 1OO/60 mmHg
 Temperatura: 36.6°C
 Frecuencia cardiaca: 82 x´
 Frecuencia respiratoria: 22 x´

EXPLORACION CEFALO - CAUDAL

 Cabeza:
- Normocefálico
- Sin cicatrices
- Cabello: Buena implantación capilar, sin pediculosis y con canas
- Ausencia de tumoraciones
 Cara :
- Simétrica
- Redonda
- Sin cicatrices
- Cejas pobladas
 Ojos :
- Simétricos
- Libres de legañas
- Pupilas: anisocòricas
- Escleras: ictéricas
- Conjuntiva: pálida
 Orejas :
- Simétricas
- Lóbulos firmes
- Pabellón auricular permeables
 Nariz :
- Mediana y simétrica
- Tabique alineado
- Impermeable con secreciones

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 Boca :
- Simétrica
- Dentición incompleta (ausencia de dientes primer y segundo molar e
incisivo lateral)
- Labios deshidratados
- Encillas sin sangrado
 Piel:
- Tez morena
- No turgente
- Flictenas y edema (++/+++) en miembros inferiores
 Cuello :
- Móvil y simétrico
- Corto y cilíndrico
- Sin presencia de ganglios inflamados
 Tórax :
- Simétrico
- Sin lesiones ni tumoraciones
- Vibración bocal presente
 Abdomen:
- Globuloso
- Sin cicatrices
- Ruidos hidroaèreos disminuidos ( 8 x min)
- Sin dolor a la palpación
 Extremidades superiores:
- Simétricos
- Fuerza muscular disminuida
- Uñas largas, redondas y en mal estado de higiene
 Extremidades inferiores :
- Fuerza muscular disminuida
- Presencia de edema (++/+++), eritema y flogosis
 Genitales :
- Sin lesiones ni secreciones

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EXAMENES AUXILIARES:
 Hematocrito : 45.3%
 Hemoglobina : 14.7mg/dl
 Leucocitos : 14.1x109/L

1.6 TRATAMIENTO MÉDICO:

- DB ± LAV
- Control de signos vitales
- NaCl 9%
- Clindamicina 600 g EV C/ 8h
- Dexametazona 4 g EV c / 8h
- Metamizol 1g EV c/8 h
- Losartàn 50 g VO c/12h

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1.7 SITUACION PROBLEMÁTICA:

Fecha: 13 de Julio del 2018 Hora: 11:30 am

Paciente masculino adulto mayor de 70 años de edad, con iniciales A.T.S,

ingresó al servicio de internamiento del Centro de Salud “Consuelo de
Velasco I-4” el día 12 de Julio por celulitis en miembros inferiores como
diagnóstico médico.

Se observa en posición decúbito supino, con pupilas anisocòricas, escleras

ictéricas y conjuntivas pálidas, fosas nasales impermeables, dentición
incompleta (ausencia de primer y segundo molar e incisivo lateral), labios
deshidratados; presencia de roncus a la auscultación, ortopnea, abdomen
globuloso, catéter periférico en miembro superior derecho, miembros
inferiores edematizados con signos de flictenas, flogosis y dolor a la
palpación, uñas largas y disminución de fuerza muscular en extremidades
superiores e inferiores, y vestimenta en estado de higiene deficiente.

Paciente refiere: “no creo que sea celulitis, es algo más”, “tengo dolor en la
pierna” (EVA 6 ptos), “siento que mis piernas se hincharon más”.

Signos vitales:

T°: 36.6ºc PULSO: 82x min. P.A: 100/60 mmHg RESP.: 22 x min.

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 CAPITULO II
DIAGNOSTICO

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 2. DIAGNÓSTICO:

2.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y cómo maneja
su salud. Incluye la percepción de la persona de su estado de salud y la
relevancia que éste tiene de las actividades actuales y la planificación futura;
también el nivel general de comportamientos de cuidados de salud como
actividades de promoción de salud, adherencia a prácticas preventivas de salud
mental y física, prescripciones médicas o enfermeras y seguimiento de cuidados.
En el paciente se encuentra alterado ya que paciente no acepta su diagnóstico
como tal, refiriendo “no creo que sea celulitis es algo más”, además paciente ha
sido consumidor activo de tabaco y alcohol por tiempo prolongado(40 años),
manteniendo así estilos y hábitos de vida inadecuados, asimismo presenta
higiene corporal deficiente y una alimentación inadecuada.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Actividades de incorporación, asimilación y utilización de nutrientes con el
propósito de mantener y repara los tejidos y producir energía.
Este dominio se encuentra alterado debido a que paciente ha disminuido de peso
en los últimos 6 meses refiriendo haber perdido aprox. 3 kg sin embargo su IMC
es 29.6, encontrándose en un intervalo de sobrepeso o pre obesidad, esto como
consecuencia de hábitos alimentarios inadecuados. Además paciente presenta un
perímetro abdominal de 118cm, según la OMS la medida del perímetro abdominal
es un indicador de enfermedad cardiovascular mas fiable que el IMC. La grasa
acumulada alrededor de algunos de los principales órganos del cuerpo,
denominada grasa visceral, promueve alteraciones del colesterol, aumento de
triglicéridos, incremento del riesgo de padecer diabetes, subida de la tensión
arterial y riesgo de trombosis; todos estos factores favorecen el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. Esta acumulación de grasa es consecuencia de
factores genéticos, hormonales y de seguir unos hábitos de vida poco saludables
como son la mala alimentación, el consumo de tabaco, el sedentarismo o el
estrés.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO

Este dominio describe los patrones de sueño, descanso y relajación a lo largo del
día que tiene un individuo; evalúa las formas y costumbres que tienen el paciente
para conciliar el sueño.

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El paciente refiere dormir 5 a 6 horas, presentando problemas para dormir
(ortopnea) e insomnio. Presenta un grado de dependencia II severa, con fuerza
muscular disminuida en extremidades inferiores, con edema ++/+++. Con escala
de Glasgow 14 ( apertura ocular 3, respuesta verbal 5, respuesta motora 6).
Paciente presenta pupila anisocóricas, y dificultad para el habla, siendo secuela
de ACV.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Autopercepción es la imagen que se hace el individuo de él mismo cuando se
trata de evaluar las propias fuerzas y autoestima. Nuestro comportamiento está
determinado, en gran medida, por la idea que tenemos de nosotros mismos
desempeñando un rol importante en el ámbito personal.
Este dominio se encuentra alterado, ya que el paciente tiene un estado deficiente
corporal en cuidado de su persona, refiere que vive con tres de sus hijos y que
tiene mejor relación con el último.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

En este dominio valoramos ausencia de peligro, lesión física o trastornos del
sistema inmunitario, preservación de las pérdidas y preservación de la protección
y seguridad, en este caso se ve alterado el estado de piel y mucosa, paciente
presenta perdida de la integridad de la piel, flictenas, edemas (++/+++) flogosis en
miembros inferiores.

DOMINIO 12: CONFORT

El confort es el patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones
físicas, psico-espiritual, ambientales y sociales que puede ser reforzado.
En este dominio valoramos la sensación de bienestar del paciente, sin embargo
en este caso se ve alterado porque el paciente en el examen físico refiere: “tengo
dolor en la pierna” según escala EVA 6 puntos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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Se define como aumentos apropiados según la edad de las dimensiones físicas,
la maduración de los sistemas orgánicos y/o la progresión en las etapas del
desarrollo.
- Crecimiento: Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de
los sistemas corporales
- Desarrollo: Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de desarrollo.
 Este dominio se ve alterado por el riesgo nutricional (sobrepeso) que
presenta el paciente con un IMC de 29.6 Kg/m2 y otros factores de
riesgo como la ausencia de piezas dentales (primer y segundo molar e
incisivo lateral) .

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2.2 FORMULACION DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS REALES

DOMINIO 2: NUTRICION

00233 Sobrepeso R/C hábitos alimenticios inadecuados E/P IMC 29.6

Kg/m2 y perímetro abdominal 118 cm.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

00095 Insomnio R/C acumulo de secreciones en vías aéreas E/P

ortopnea , paciente refiere“no puedo dormir porque siento que me falta
la respiración”.

00088 Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza

muscular y dolor en ambos MI secundario a infección bacteriana E/P
limitación de movimientos motores, disconfort, inestabilidad postural.

00098 Deterioro del mantenimiento del hogar R/C sistema de apoyo

insuficiente E/P infección causado por condiciones antihigiénicas, ropa
de vestir deficiente

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

00223 Procesos familiares disfuncionales R/C estrategias de

afrontamiento ineficaces E/P percepción de apoyo parental insuficiente,
alteración de los roles familiares

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C infección bacteriana

aguda en miembros inferiores E/P flogosis, eritema, edema (++/+++),
flictenas, valor aumentado de leucocitos (14.1x109/L)esto no va.

00048 Deterioro de la dentición R/C consumo habitual de tabaco E/P

ausencia de piezas dentales: primer y segundo molar e incisivo lateral.

DOMINIO 12: CONFORT

00132 Dolor agudo R/C agente lesivo biológico E/P dolor según escala
EVA 6 ptos. Mencionar las característica de la facie o por expresiones v
y además ya no debe de ir dolor según. Mejorar la redaccion

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 CAPITULO III
PLANIFICACION

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3.1 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

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 DIAGNOSTICO N° DE ORDEN FUNDAMENTO

Se prioriza como primer lugar al deterioro de la

Deterioro de la
integridad cutánea debido a la importancia que hay que
integridad cutánea
r/c infección tener en la alteración de la dermis y epidermis ya que la
bacteriana aguda en
piel es la barrera protectora contra el medio ambiente, es
ambos MI e/p
flictenas, edema, la primera línea de defensa contra agentes infecciosos,
dolor, flogosis.
es un órgano que regula la temperatura corporal y es un
gran receptor sensorial.

Dolor agudo r/c Se considera como segundo problema priorizado al dolor

agente lesivo
ya que si no se trata adecuadamente produce una
biológico e/p facies
de dolor EVA (6). experiencia sensorial y emocional desagradable en el
paciente lo que enlentece el desarrollo de su
recuperación.
Deterioro de la
movilidad física r/c Se considera como tercer problema ya que es necesario
disminución de la
realizar intervenciones con el fin de contribuir a la
fuerza muscular y
dolor en ambos MI mejoría de su salud física, mental y social, con énfasis
secundaria a
en la prevención y reducción de su deterioro físico motor,
infección bacteriana
e/p limitación de ya que la baja tolerancia al ejercicio provoca una
movimientos
limitación del paciente en la actividad cotidiana; y
motores, disconfort,
inestabilidad postural provoca posibles secuelas por el sedentarismo, la
inmovilización en cama y pérdida de masa muscular.
Deterioro del Es la incapacidad para mantener independientemente un
mantenimiento del entorno inmediato seguro y promotor del desarrollo. Se
hogar R/C sistema considera como cuarto problema debido a que el
de apoyo deterioro del mantenimiento del hogar repercute de
insuficiente E/P manera significativa en el paciente ya que no había
infección causado nadie en casa para hacerse cargo de él mientras se
por condiciones encuentra enfermo y que tiene un niño pequeño que
antihigiénicas, ropa debe cuidar.
de vestir deficiente El mantener un hogar limpio y seguro permitirá
protección a la familia y así prevenir infecciones o que
las enfermedades presentes se compliquen, además que
mantener un hogar sin malos olores proporciona un
ambiente confortable y agradable para toda la familia.
3.1
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 3.2 PLANIFICACION DE DIAGNOSTICOS

INTERVENCION
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS EVALUACION
Dominio: 11 Paciente logra
Deterioro de la Paciente -Control de signos -Son signos restaurar la
SEGURIDAD / integridad logrará vitales. cuantificables integridad
cutánea r/c restaurar la que reflejan el cutánea sin
PROTECCION
infección integridad estado fisiológico complicaciones
bacteriana cutánea del cuerpo. .
aguda de la piel sin
Clase: 2 e/p flogosis, complicacio -Valorar : calor, -Permite
edema, dolor, nes con color, pulsos, planificar los
DETERIORO flictenas, valor intervención textura, si hay cuidados de
DE LA aumentado de de inflamación, acuerdo a las
leucocitos enfermería y edema, extensión, características y
INTEGRIDAD
(14.1x109 /L) tratamiento presencia de optimizar su
CUTANEA esto no debe de durante exudado, adecuada
ir turno. ulceraciones evolución.
Estancia
hospitalaria -Instruir medidas - Disminuir la
Código: debería de para evitar mayor probabilidad de
00046 ser ya que deterioro de la piel que los
en un turno (mantener una microorganismos
no se limpieza aséptica) entren en aéreas
lograra lo del cuerpo donde
que pueden causar
plantean infección.

-Obtener muestras -Este cultivo

para realizar un detecta los
cultivo microorganismos
Debería ir que están sobre
coordinación para la superficie
toma de muestra cutánea, es decir
ya que uds. No nos ayuda a
toman la muestra determinar su
grado de
Una intervención contaminación.
debería ser la
curación diaria y -Asegura la
manejo de ropa transmisión de la
esteril para la información y
herida proporciona
mejor atención a
las necesidades
del paciente.

-Comparar y
registrar -Favorece la
regularmente disminución de
cualquier cambio P á gde
las zonas i n a 25 | 45
producido en la presión.
 INTERVENCION
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO DE FUNDAMENT EVALUACION
integridad de la
ENFERMERIA OS
piel.
Dominio: 12 -Control de signos - Son signos
-Sabanas sin
vitales. cuantificables
arrugas, sin
CONFORT Paciente logrará que reflejan el
humedad y
Dolor agudo r/c reducir su nivel estado Paciente
Clase: 1 limpias.
agente lesivo de dolor según fisiológico del disminuyó su
biológico e/p EVA 2 puntos cuerpo. dolor a 3
DOLOR facies de dolor durante turno puntos según
EVA(6). debería ser en -Valorar el dolor -La valoración EVA
Código: menos tiempo según EVA. con la escala
00132 tal ves en 1 a 2 EVA nos
horas. ayuda a
determinar el
umbral del
dolor en una
escala que va

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 INTERVENCI
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO ON DE FUNDAMENTOS EVALUACIO
ENFERMERIA N
de 1-10.

-Disminuir o -Permite
eliminar los reconocer la
factores que presencia de
aumenten la la experiencia
experiencia del dolorosa y
dolor. evaluar los
factores que la
condicionan.

-Emplear métodos -Fomenta la

como la relajación y
distracción y aumenta la
relajación. sensación de
control.

-Administrar -El tratamiento

analgésicos debe ser
según mediante
prescripción prescripción
médica. médica y su
administración
debe ser un
horario
regular.

-Valorar la -Comprobar
respuesta a su eficacia e
analgésicos implementa el
plan
terapéutico.

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 INTERVENCION
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO DE FUNDAMENT EVALUACION
Deterioro de la Paciente ENFERMERIA
-Realizar -Permite OSque los Paciente
Dominio: 4 movilidad física mantendrá ejercicios de músculos se aumento
r/c disminución reposo amplitud de relajen y previene fuerza y
de la fuerza conservando su movimientos la tensión en resistencia en
ACTIVIDAD/
muscular y integridad física. pasivos. articulaciones y las piernas.
REPOSO dolor en ambos tejidos.
MI secundaria
Clase: 2 a infección
bacteriana e/p -Dar -Brinda bienestar
DETERIORO limitación de medicación y confort del
DE LA movimientos para el dolor paciente.
motores, según se
MOVILIDAD
disconfort, requiera antes
FISICA inestabilidad de la actividad.
postural
Código:
00085
-Realizar -Permite mejorar
cambios la circulación
posturales sanguínea.
Proporciona
comodidad al
paciente.

-Emplear -Estimular de
dispositivos de forma precoz los
ayuda para su movimientos
deambulación activos
voluntarios, y
ayudar a adquirir
control y
coordinación en
los movimientos.

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Dominio: Paciente logrará Ayudar a la Permite que el Paciente logro
obtener un familia a adquirir paciente tenga una adecuada
mejor sistema el conocimiento, un mejor cicatrización
DETERIORO
Deterioro del de apoyo técnica y equipo cuidado y sin
DEL durante su apoyo de la complicaciones
mantenimiento necesarios para
MANTENIMIE estancia familia. .
del hogar R/C apoyar su
NTO DEL hospitalaria. decisión acerca
sistema de
HOGAR apoyo de los cuidados
Clase: insuficiente del paciente.
Permite que el
E/P infección paciente tenga
causado por Orientar a la
Código: un ambiente
condiciones familia sobre el
00098 adecuado
antihigiénicas, ambiente de para su
ropa de vestir cuidados del mejoría.
deficiente paciente.
mejorar esta Reducirá
parte Orientar a la infecciones
familia sobre la posibles
importancia de causadas por
higiene en el una mala
paciente. higiene.

Proporcionar Favorece a la
información sobre recuperación
la manera de del paciente
convertir el hogar en un
en un sitio seguro ambiente
y limpio. seguro.

- Educar a la Favore su
familia que le rápida
brinden al recuperación
paciente los del paciente.
mejores cuidados
posibles.

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Se deberían quedar para la exposición solo con 3 diagnosticos.
A.-Integridad cutánea, dolor y mantenimiento ( solo esos 3 en cuanto a las
actividades de movilidad física lo pueden agregar al dx. De dolor según
corresponda, solo las que se adecuan a ese diagnóstico.

CAPITULO IV
EJECUCION

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4 EJECUCION
La ejecución de plan la atención de Enfermería se llevó acabo el día 12 de julio
del 2018 servicio de internamiento del Centro de Salud “Consuelo de Velasco I-4”.
La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la valoración,
iniciándose el 12 de julio del 2018. Se actuó bajo el consentimiento del paciente y
supervisión de los miembros del equipo de salud del servicio de medicina quienes
nos brindaron apoyo para realizar nuestras acciones en todo momento.
Primero obtuvimos los datos necesarios para realizar los diagnósticos de
enfermería, a través del examen físico, y la valoración por dominios.
Luego analizamos e interpretamos los dominios alterados, y se realizó la
formulación de los diagnósticos, estos se fueron priorizando para posteriormente
planificar nuestras acciones.
Para lograr los objetivos se realizaron las siguientes intervenciones de enfermería:

Control de signos vitales.

Valorar : calor, color, pulsos, textura, si hay inflamación, edema, extensión,
presencia de exudado, ulceraciones
Instruir medidas para evitar mayor deterioro de la piel (mantener una limpieza
aséptica)
Valorar el dolor según EVA.
Disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia del dolor.
Emplear métodos como la distracción y relajación.
Administrar analgésicos según prescripción médica.
Valorar la respuesta a analgésicos
Emplear dispositivos de ayuda para su deambulación
Realizar ejercicios de amplitud de movimientos pasivos

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Dar medicación para el dolor según se requiera antes de la actividad.
Realizar cambios posturales

Conforme íbamos realizando la ejecución de nuestras actividades, observábamos

los cambios que se iban mostrando en el paciente para verificar si estaban dando
resultados o caso contrario modificar la panificación.

CAPITULO V
EVALUACION

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5 EVALUACION

El desarrollo de proceso de atención de enfermería se realizó en el centro de

salud Consuelo de Velasco I-4, el día 13 de julio del 2018.
La valoración (primera etapa) se inició con la elección del paciente en estudio
donde se pudieron recolectar todos los datos necesarios a través de exploración
física céfalo-caudal y la revisión de su HC.
En la segunda etapa se analizó e interpretó los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería.
En la tercera etapa planificación, se estableció el plan de cuidado al paciente
priorizando sus necesidades, trazando objetivos y estableciendo intervenciones
de enfermería.
En la etapa cuatro, ejecución las actividades programadas fueron realizadas
gracias al esfuerzo del equipo de salud, contribuyendo en su bienestar y
brindando una comodidad al paciente.
Quinta etapa, la evaluación:
 Paciente logro reducir el dolor en ambos miembros inferiores de 6/10 a
3/10 según EVA .
 Paciente logro restaurar la integridad cutánea.
 Paciente aumento fuerza y resistencia en las piernas.

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ANEXOS

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 ESQUEMA DE LA ENFERMEDAD

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  TARJETAS FARMACOLOGICAS
CLINDAMICINA: ANTIBIOTICO
MECANISMO DE ACCION Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de
la subunidad 50S ribosomal y evita formación
de uniones peptídicas.
INDICACIONES Neumonía por Staphylococcus aureus,
neumonía por aspiración, empiema, absceso
pulmonar, faringoamigdalitis aguda causada por
estreptococo del gupo A (S. pyogenes),
infecciones odontógenas, infecciones de la piel
y tejidos blandos (complicadas y no
complicadas)
MODO DE ANDMINISTRACION Vía oral
Vía IM o IV (diluir antes de la administración IV
y perfundirse durante al menos 10-40 min.)
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina.
REACCIONES ADVERSAS Colitis pseudomembranosa, diarrea, dolor
abdominal, alteraciones en PFH; vía IM:
irritación local, dolor, induraciones, abscesos
estériles; vía IV: dolor, tromboflebitis.

DEXOMETASONA: CORTICOESTEROIDE
MECANISMO DE ACCION Corticoide fluorado de larga duración de acción,
elevada potencia antiinflamatoria e
inmunosupresora y baja actividad
mineralocorticoide.
INDICACIONES Edema cerebral secundario a tumores
cerebrales, traumatismo craneoencefálico,
neurocirugía, abscesos cerebrales o meningitis
bacteriana; shock traumático; asma agudo
grave o estatus asmático;enfermedades
infecciosas severas (ej. fiebre tifoidea,
brucelosis, tuberculosis), sólo como terapia
adyuvante al tto. antiinfeccioso apropiado.
neoplásicas; mieloma múltiple sintomático,
leucemia linfoblástica aguda, enf. de Hodgkin y
linfomas no Hodgkin en combinación con otros
medicamentos; profilaxis; náuseas y los vómitos
inducidos por citostáticos; shock anafiláctico
artrosis activada.
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, contraindicada en caso de
infecciones sistémicas a menos que se utilice
tto. antiinfeccioso específico. En iny.
intraarticulares está contraindicada en caso de:
infecciones en la articulación, artritis bacteriana,
inestabilidad de la articulación a tratar,
calcificación periarticular, osteonecrosis
avascular, rotura de un tendón, enfermedad de

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 Charcot.
REACCIONES ADVERSAS Leucocitosis moderada, linfopenia, eosinopenia
y policitemia; supresión adrenal e inducción de
síntomas parecidos al síndrome de Cushing;
glaucoma, cataratas, empeoramiento de los
síntomas de úlceras corneales, infecciones
oculares fúngicas, víricas y bacterianas,
empeoramiento de infecciones bacterianas de
la córnea, ptosis, midriasis, quemosis,
perforación iatrogénica esclerótica,
coriorretinopatía, visión borrosa; úlcera péptica,
hemorragia gastrointestinal, pancreatitis,
molestias gástricas; retraso en la cicatrización
de las heridas, hipo; reacciones de
hipersensibilidad (p.ej. exantema), paro
cardiaco; enmascaramiento de infecciones,
manifestación, exacerbación o reactivación de
infecciones (bacterianas, víricas, fúngicas,
parasitarias e infecciones oportunistas),
activación de estrongiloidiasis; retención de
sodio con edema, incremento de la excreción
de potasio (que puede producir arritmias),
aumento de peso, disminución de la tolerancia a
la glucosa, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
aumento del apetito; atrofia muscular, debilidad
muscular, miopatía, alteraciones del tendón,
tendinitis, roturas tendinosas, osteoporosis

METAMIZOL: ANALGESICO
MECANISMO DE ACCION Pirazolona con efectos analgésicos,
antipiréticos y espasmolíticos.
INDICACIONES Dolor (posoperatorio o postraumático, tipo
cólico o de origen tumoral) y fiebre graves y
resistentes.
MODO DE ANDMINISTRACION Solución inyectable: Metamizol sódico ( 2.5
mg y 1 g).Tableta: (500 mg)
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o agranulocitosis previa a
pirazolonas; función de la médula ósea
deteriorada o trastornos sistema
hematopoyético; broncoespasmo o reacciones
anafilácticas ( p. ej. urticaria, rinitis,
angioedema) por analgésicos; porfiria aguda
intermitente; deficiencia congénita de G6PDH;
niños < 3 meses o peso < 5 kg; 3 ertrimestre de
embarazo y lactancia.
REACCIONES ADVERSAS Reacciones anafilácticas leves: síntomas
cutáneos y mucosas, disnea, síntomas
gastrointestinales; y severas: urticaria,
angioedema, broncoespasmo, arritmias
cardiacas, hipotensión, shock circulatorio.
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 Leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia.
Color rojo en orina.

LOSARTAN
MECANISMO DE ACCION Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que
provoca una reducción de los efectos de la
angiotensina II.
INDICACIONES Hipertensión arterial esencial leve a moderada
como monodroga o en combinación con
diuréticos. Insuficiencia cardíaca. Reducción del
riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular
en pacientes hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda. Protección renal en
pacientes con diabetes tipo 2 y con proteinuria.
MODO DE ANDMINISTRACION Vía oral.
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, I.H. grave, 2º y 3 er trimestre
de embarazo. Concomitante con aliskireno en
pacientes con diabetes o con I.R. de moderada
a grave (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ).
INTERACCIONES Riesgo de hipotensión aumentado con:
antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos,
baclofeno, amifostina.
No aconsejable con: fármacos que aumentan
niveles de K (heparina).
Precaución con: litio (controlar nivel).
Efecto antihipertensivo atenuado por: AINE
(inhibidores selectivos de COX-2, AAS a dosis
antiinflamatorias, y AINE no selectivos), además
precaución (especialmente en ancianos),
hidratar adecuadamente y vigilar función renal
tras in iniciar tto. y después periódicamente,
debido al mayor riesgo alteración de función
renal.
REACCIONES ADVERSAS Danemia; mareos, vértigo; hipotensión;
alteración renal, fallo renal; astenia, fatiga;
hiperpotasemia, aumento de la urea sanguínea,
de la creatinina y del potasio séricos;
hipoglucemia.

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 
 TEORISTA:
MARTHA ROGERS "MODELO DE LOS PROCESOS
VITALES"
El objetivo del modelo de Martha Rogers, es procurar y promover una interacción
armónica entre el hombre y su entorno. Así las enfermeras que sigan este modelo
deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o
redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno para
conseguir el máximo potencial de salud.
Para la autora, el hombre es un todo unificado en constante relación con un
entorno con el que intercambia continuamente materia y energía, y que se
diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y
hacer elecciones que le permiten desarrollar su potencial. Los cuidados de
enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la recogida
de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y
largo plazo y los cuidados de enfermería mas indicados para alcanzarlos.
El método utilizado por Rogers es sobre todo deductivo y lógico, y le han influido
claramente la teoría de los sistemas, la de la relatividad y la teoría
electrodinámica. Tiene unas ideas, muy avanzadas, y dice la enfermería requiere
una nueva perspectivas del mundo y sistema del pensamiento nuevo, enfocado a
la que de verdad le preocupa (El fenómeno enfermería)

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  ESCALAS POSIBLES
Escala del dolor:
Paciente refiere dolor en ambos miembros inferiores 6/10 : dolor moderado.

Escala de Glasgow:
Paciente con apertura ocular espontanea, respuesta verbal orientada y respuesta
motora obedece órdenes. 15 puntos

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Escala de Maddox:
Paciente sin dolor, ni eritema, ni inflamación Grado 0

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BIBLIOGRAFIA

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1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermería, 9na Edición
2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermería,1ra edición
3. Nanda,Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas
4. Guía de Practica de la Enfermería
5. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-
10182003000200004
6. www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325.

7. teoriasalud.blogspot.com/2010/05/martha-elizabeth-rogers.htm
8. https://es.scribd.com/document/250209763/teorias

9. http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2014/mc141_3b.pdf

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