Revista Portuguesa de Cirurgia II Série • n.

° 12 • Março 2010

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores Associados)
• Conselho Científico A. Silva Leal, Amadeu Pimenta (Presidente), António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira,
Eduardo Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira, Francisco Oliveira Martins, Jaime Celestino da Costa, João Gíria, João
Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M. Mendes de Almeida, Pedro Moniz
Pereira (Secretário Geral), Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirur-
gia – Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Tels.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, spc@spcir.com, revistaspcir@gmail.com
Redacção e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

Índice
PÁGINA DOS EDITORES/EDITORS PAGE .............................................. 3
José M. Schiappa

PAGINA DA SPC/SPC PAGE

Editorial do Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Amadeu Pimenta

30º CONGRESSO DA SPC .......................................................... 9

Pedro Moniz Pereira

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL PAPERS

Cirurgia “fast-track no cólon: resultados de um estudo piloto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Colon Fast-track Surgery: results of a pilot study
J.P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

Nota dos Editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

J.C. Mendes de Almeida

The potential of bone marrow stem cells( BMSC) in liver regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Madhava Pai MS, Duncan RC Spalding, Nagy A Habib

Departamentação e formação pós-graduada – curriculum em cirurgia Geral: experiência de 20 anos num

hospital universitário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Departamentation and post-graduate teaching: General surgery Curriculum; the experience of 20 years in a
universitary hospital
Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):1-2

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CADERNO ESPECIAL/SPECIAL DOSSIER
LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Vídeo cirurgia com acesso por “porta única” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

videosurgery and single Incision
José M. Schiappa

Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center Experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Kirschniak A., Granderath F. A.

Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Puntambekar Sh., Puntambekar Se., Sathe R, Joshi S., Rajamanickam, S, Rayate N.

Single incision laparoscoy in solid organ surgery: is there a limit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Barbaros U.

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH) as an alternative to SILS . . . . . . . . 61

Wroblewski T, Piotrowicz S, Ziarkiewicz B, Krawczyk M

Micro-laparoscopia – uma alternativa ou um complemento às técnicas de vídeo-cirurgia por porta única? 65

Micro-laparoscopy – an alternative or a complement to the techniques of video-surgery through single port?
José M. Schiappa

CASO CLINICO/CLINICAL CASE

Lipoma duodenal – uma causa rara de hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Duodenal lipoma – a rare cause of digestive hemorraege
Rui Martins; Carlos Quental; A.J. Ribeiro Oliveira; A. Neves Firmo

PASSOS TÉCNICOS/TECHNICAL STEPS

Abordagem mini-invasiva da necrose pancreática infectada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Mini-invasive management of the infected necrotic pancreatitits
Francisco d’Oliveira Martins; Pedro Amado; Javier Mulet; Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

HISTÓRIA E CARREIRAS
In Memoriam – Dr. José Balcão F. Reis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Rui Vasconcelos de Macedo

AGENDA/AGENDA ............................................................... 85

INSTRUÇÕES PARA AUTORES/INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ............................ 87

Revista Portuguesa de Cirurgia

2
 Página dos editores
José M. Schiappa

EDITORIAL

TEMPO DE MUDANÇA

Constitui este número da Revista Portuguesa de Cirurgia o último número em que estarei à frente do seu
Corpo Editorial. Creio estar chegada a altura de “passar o testemunho”. Com o passar do tempo aparecem novos
desafios, as circunstâncias mudam e tornam obrigatórias estas mudanças. Foram definidos princípios de posi-
cionamento, logo à partida da tarefa que iniciei com esta série da Revista que, a meu ver, tornam incompatíveis
determinados cargos; é crucial que esteja sempre bem clara a independência dos Editores da Revista.
É também recomendável proceder a ajustes que permitam, dentro de um espírito de continuidade, salutares reno-
vações de responsáveis, abrindo caminho a novas ideias. Muito há ainda a fazer e muito está delineado nesse sentido
e talvez mesmo as orientações a tomar pela renovada equipa de Editores possam trazer ideias mais dinâmicas.
Quando, inicialmente, aceitei o convite que me foi feito, foram estabelecidas uma série de propostas, con-
dicionantes e metas. De modo geral foram cumpridas, e tenho como um dos pontos que considero mais impor-
tantes e a realçar, o excelente modo como sempre funcionaram as relações entre a Direcção da Sociedade Portu-
guesa de Cirurgia e os Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia.
Tivemos durante estes 3 anos o prazer de verificar que a independência dos Editores da Revista – ponto cru-
cial para os mesmos e acordado desde início – foi sempre respeitada, sem a mais pequena questão. A abertura sem-
pre demonstrada pela Direcção foi muito importante para que os Editores se sentissem à vontade para progra-
mar os sucessivos números de acordo com o que achámos ser o mais apropriado e para podermos, por vezes, ultra-
passar o número de páginas inicialmente estabelecido; isto era para nós importante para que se mantivesse uma
estrutura correcta de cada número, dando continuidade à uniformidade editorial.
Todo o trabalho efectuado na concepção, preparação, edição e publicação destes números da segunda série
da Revista foi muito gratificante e entusiasmante. As relações existentes dentro da equipa que liderei contribuí-
ram também bastante para tudo isto, verificando-se, a curto prazo, que todos comungávamos do mesmo espí-
rito em relação às metas a atingir.
Na verdade, penso que conseguimos “construir” um Jornal com boa credibilidade, bom conteúdo e um
nível científico que o pode colocar numa boa posição dentro do padrão dos Jornais europeus de Cirurgia. Mais
ainda, conseguimos quebrar algumas barreiras que muitos não acreditavam ser possível.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):3-6

3
 Tenho, portanto, que agradecer à equipa que me acompanhou durante este tempo pelo excelente trabalho
efectuado e por todas as contribuições feitas. Todo o mérito do trabalho feito pertence a esta equipa e, neste caso
particular, o termo “equipa” estende-se a todos os colegas que contribuíram com o seu tempo e trabalho ao fazer
a revisão dos artigos que foram sendo enviados para publicação. A revisão “por pares” é um dos pontos mais
importantes para a manutenção de um bom nível científico, para a independência e para que se tenha, verda-
deiramente, a “nossa” Revista.
Também há que transmitir de forma clara a importância que tem o trabalho dos revisores, em termos de
responsabilidade, de credibilidade científica e de valor, quer no curriculum dos mesmos, quer no seu empenha-
mento na defesa da comunidade científica cirúrgica, quer ainda no prestígio pessoal e das instituições que repre-
sentam, pelo implícito reconhecimento profissional.
Continuando o Balanço do trabalho feito, terei que fazer referência a desígnios não cumpridos e a pontos
menos sucedidos.
Não foi conseguida – ainda – a indexação da nossa Revista. Não creio que tenham sido, ainda, atingidas as
condições para fazer o pedido oficial para a New York Library of Medicine para que a Revista Portuguesa de Cirur-
gia seja ali indexada. Penso que será preferível aguardar um pouco mais, trabalhando para que todos os pressu-
postos estejam reunidos, e fazer uma candidatura com boas possibilidades de êxito numa primeira abordagem.
O desaire e o descrédito da recusa podem ser evitados deste modo. Há outros índices com exigências mais redu-
zidas e temos trabalho feito e em curso quanto a conseguir aí a indexação da Revista numa primeira fase.
Houve alguns atrasos de distribuição da Revista, quase todos sem culpas da nossa parte, exceptuando uma
falta de previsão; muito frequentemente há prazos vários que não são cumpridos, pelas mais variadas razões.
Em todo o trabalho que fizemos, procurámos sempre zelar pelo princípio de ter uma Revista de qualidade
científica de bom nível e de manter essa linha editorial. Foi também nesse sentido que iniciámos os Cursos pré
Congresso sob nossa responsabilidade, tentando “formar” os potenciais autores, nos meandros da publicação
científica. Note-se que esta “formação” é da maior utilidade, não só para a escrita de artigos e para a investiga-
ção, mas também para toda a leitura crítica dos mesmos. É nosso ponto de vista que estes Cursos são úteis para
todos e que a sua frequência será sempre enriquecedora.
Em relação à participação empenhada e mais geral dos membros da nossa comunidade cirúrgica, devo con-
fessar que a resposta havida me deixou desiludido; talvez tivesse uma visão “sonhadora” de que as coisas seriam
diferentes, não levando em conta os tempos que hoje atravessamos. Quando, há longos anos, trabalhava em Lon-
dres, o tema de conversa no Hospital, todas as segundas feiras, eram os artigos que tinham sido publicados no
British Medical Journal que nos chegava a casa todos os Sábados; isto independentemente dos assuntos serem
médicos ou cirúrgicos (o British Journal of Surgery era mensal). As discussões eram vivas e havia sempre grande
número de comentários e de cartas ao editor enviados todas as semanas. Tive uma vaga esperança – santa ino-
cência! – de que uma versão mitigada desta vivência pudesse acontecer.
A Revista Portuguesa de Cirurgia propôs-se cumprir a sua missão através da prossecução de dois objectivos
principais: a promoção da cultura científica dos cirurgiões portugueses e, a sua constituição como veículo de
divulgação do trabalho de índole científica produzido pelos mesmos.
É aqui que fico com a sensação de não conseguimos despertar o interesse suficiente para “fazer o leitor che-
gar à Revista”. Tal como a interactividade, o número de artigos originais fica muito abaixo do mínimo exigido
em qualquer comunidade científica “viva”.

Página dos Editores

4
 Temos tido algumas dificuldades em preencher os conteúdos de forma consistente com as tendências cien-
tíficas de hoje, em que uma boa percentagem de trabalho publicado deve corresponder a trabalho original.
Os artigos originais de autores nacionais ficam quase limitados aos concorrentes ao prémio da melhor comu-
nicação do Congresso; mesmo aqui houve, nalguns casos, discordância entre o estabelecido e o enviado. A pro-
dução de trabalho original é o verdadeiro “barómetro” da actividade científica dos nossos Serviços e Departa-
mentos. É evidente que os níveis e a actividade hospitalar das instituições distribuídas pelo país são bem diferentes
uns dos outros e que a actividade científica que se espera terá de corresponder a essa realidade. No entanto, há
uma discrepância marcada entre os vários Serviços existentes – considerando a sua importância institucional,
formativa e educacional – e a produção cientifica gerada. Talvez seja tempo para meditar sobre esta realidade e
tentar tirar algumas conclusões construtivas.
Não são os “Casos Clínicos” (boa forma de iniciar a produção científica mas limitativos em continuidade),
nem os “Artigos de Revisão” que traduzem a vida científica e hospitalar. Os “Artigos de Revisão”, se bem feitos,
incluindo pesquisa bibliográfica exaustiva e pertinente são bem vindos; infelizmente poucos respondem aos
requisitos científicos e educacionais dos tempos que correm.
Por outro lado, encontramos bastantes casos em que os autores não cumprem com as instruções específicas
da Revista quanto a tipos de trabalhos e formas de os produzir (variam de Jornal para Jornal) nem informam devi-
damente sob que rubrica pretendem que seja publicado o artigo que enviam. O cumprimento destas regras tem
razões práticas pelo lado da Revista e, pelo lado dos autores implica o seguimento de metodologia científica, que
é importante para este tipo de formação.
Boa parte do interesse de uma Revista científica está no impacto produzido nos seus leitores pelo que é
publicado; pelo nível de informação, pela actualidade, pela novidade e pela polémica. No nosso caso o esforço
foi feito e temos a noção que o que foi produzido tem, globalmente, qualidade. Mas, como já disse, não foi con-
seguida a interactividade e uma participação mais activa dos leitores. Há uma área de informação que gostaría-
mos também de ter visto mais participada: o envio de simples notícias de interesse geral ou local como, por
exemplo, o anúncio de reuniões científicas a terem lugar. O nosso trabalho de pesquisa nesta área tem limitações
e seguramente que não anunciámos actividades que o mereceriam.
Chego ao fim desta etapa com o sentido de que foi efectuado um bom trabalho, de acordo com os propó-
sitos inicialmente estabelecidos. Foi criada uma Revista científica de Cirurgia, digna, com conteúdo científico
de bom nível, cumprindo – mais do que isso – os requisitos mínimos dos Jornais Científicos deste tipo.
Tenho a certeza de que o tempo se encarregará de corrigir as falhas existentes e de que a Revista Portuguesa
de Cirurgia continuará a sua boa caminhada, com um empenhamento continuado e crescente da nossa comu-
nidade cirúrgica.
Está chegada a ocasião de, dentro de um espírito de continuidade, proceder a uma renovação de responsá-
veis e dar lugar a novas ideias. Parte da equipa continuará e dará ao trabalho a continuidade necessária; outra parte
será remodelada e desta nova interacção de ideias sairão novos rumos.
Os responsáveis que me irão substituir podem contar com o meu apoio para o que for necessário. Tenho a
maior confiança na sua capacidade de continuar e melhorar o trabalho feito.
No entanto, considerando os processos de indexação que foram iniciados e estão em curso e a necessidade
de transição fluida e sem qualquer sobressalto, este processo será faseado. Mas a despedida já fica feita.

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 NOTA DO EDITOR

A indexação de uma revista cientifica corresponde a um reconhecimento da qualidade científica da mesma

e acarreta uma responsabilização acrescida.
Vários são os sistemas de indexação de revistas médicas. Uns mais complexos do que outros. Uns mais
exigentes do que outros.
A actual equipa de editores da Revista Portuguesa de Cirurgia desde que iniciaram as suas funções que
estabeleceram como um dos seus objectivos o conseguir obter a indexação da revista em vários dos sistemas de
indexação.
Tendo já 12 números publicados é hoje possível iniciar este processo que gostaríamos de terminar a sua
primeira fase durante o ano de 2010. Tal facto só foi possível pela resposta que os cirurgiões portugueses têm
sabido dar enviando os seus trabalhos para a revista da sua Sociedade. Importa no entanto referir que ainda
estamos longe de poder candidatar-mo-nos aos sistemas mais exigentes como é o caso do PubMed. Para tal
necessitamos de aumentar o número de artigos originais publicados, entre outras exigências. Este é um esforço
de todos, quer a nível individual quer a nível das Direcções de Serviço. O incremento da nossa produção cientifica
constituirá um claro sinal do peso dos cirurgiões portugueses e da sua capacidade para inovar e tratar cada vez
melhor os nossos doentes.
Podemos anunciar desde já que iniciamos desde já o processo de candidatura ao sistema SciELO e ao sistema
Latindex. Esta é, tal como já afirmámos a primeira fase de um processo que decorrerá durante o presente ano.
O sucesso destas duas candidaturas fará entrar a Revista Portuguesa de Cirurgia num lote de mais de 1000 revistas
indexadas alargando muito significativamente a divulgação daquilo que representa a Cirurgia Portuguesa.

Página dos Editores

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 Página da SPC
Amadeu Pimenta
Presidente da Sociedade Portuguesa de Cirurgia

Neste XXX Congresso da Sociedade Portuguesa de Cirurgia, termina o meu mandato como Presidente da
Sociedade. Foi uma honra que me concederam e que muito prezei, pois como cirurgião sempre considerei a
Sociedade algo da maior relevância para todos nós.
Durante o biénio deste mandato e ao longo dos anos que partilhei com outros colegas a actividade direc-
tiva da Sociedade, tive a oportunidade de reflectir sobre cada um dos aspectos que aqui vivi, desembaraçá-los da
ferrugem do tempo, da inércia e alteração do olhar, de enfrentar os factos que os hábitos antigos vão introdu-
zindo na memória e nos sentimentos, retirar camada a camada os comentários lenitivos que se vão acumulando
desde há tantos anos e olhar com clareza para o meu próprio pensamento.
Ficarei satisfeito e tranquilo, ajuizarei que este pequeno editorial em que temerariamente quero dizer da
importância que a Sociedade Portuguesa de Cirurgia teve na minha vida profissional, como cirurgião, não foi
escrito em vão, se um único leitor, ao terminar de o ler, entreveja num relance o que esta vertente da minha vida
significou para mim.
Foi, aqui, neste fórum, que aprendi, actualizei conhecimentos, troquei opiniões, partilhando experiências.
Aqui onde também vim, ano após ano, ao encontro de velhos e novos amigos com quem não tinha opor-
tunidade de conviver ao longo do ano, devido à complexa vida dos apressados tempos em que vivemos.
Ter sido Presidente dela, não foi só e apenas uma honra. Dizer isso seria minimalista. Na verdade, quero dei-
xar expresso aos jovens que um dia virão a ocupar este lugar: foi um prazer e fiz com gosto o que estava ao meu
alcance para que a Sociedade ficasse mais enriquecida e consolidada.
É este pois o fruto da reflexão que fiz: deu trabalho, valeu a pena, foi um prazer e uma grande honra.
Este ano, o Dr. Nelson Pereira, figura conhecida e muito respeitada da cirurgia portuguesa, que sempre deu
grande contributo às realizações da nossa Sociedade e que foi Director do Departamento de Cirurgia do Centro
Hospitalar de Vila Nova de Gaia e grande impulsionador das Jornadas de Cirurgia, organizadas por esse hospi-
tal ao longo de muitos anos, foi escolhido para Presidente de Honra do Congresso, enriquecendo a lista de cirur-
giões notáveis que o precederam.
Do programa do Congresso é de salientar, para além de nove convidativos Cursos pré-Congresso organiza-
dos pelos Capítulos, dedicados sobretudo à formação dos mais jovens, as habituais e estimulantes “Provas de
Caras” e Sessões das “Melhores Comunicações Orais”, “Melhores Vídeos” e “Melhores “Posters”; a abordagem
dos temas sobre “Cirurgia Hepática Laparoscópica”, “Novas Tecnologias em Cirurgia” e “Novos Desafios em
Cirurgia” por prestigiados conferencistas estrangeiro; a mesa-redonda conjunta da SPC e o Colégio da Espe-
cialidade da Ordem dos Médicos sobre “Valorização do Acto Médico”; e, a mesa-redonda nacional sobre “Cirur-

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):7-8

7
gia de Intenção Profilática”. A mesa-redonda organizada pelos nossos internos terá como tema a “Apendicite
Aguda” e irá despertar, como é habitual, grande interesse e participação.
Concordo inteiramente com aqueles de entre nós que entendem que a parte científica não esgota o âmbito
de uma reunião organizada por uma sociedade deste género, pelo que uma parte relevante do nosso congresso
será a vertente cultural e artística. Convidamos para palestrante da “conferência não médica” o Senhor Doutor
Luís Portela, Presidente do Conselho de Administração da Bial e Doutor Honoris Causa pela Universidade do
Porto, que irá falar sobre “O Desafio da Inovação em Saúde em Portugal”. Mas, este ano, a direcção entendeu
que poderíamos aproveitar esse fim de tarde de convívio, do domingo que precede o congresso, para que o capí-
tulo da história da cirurgia apresentasse a reedição de duas obras impares na história da medicina portuguesa: a
“História da Cirurgia Portuense” (1926), do Prof. Doutor Hernâni Monteiro e a “ História do Ensino Médico
no Porto ” (1925), do Prof. Doutor Maximiano Lemos. Não podemos deixar de felicitar o Dr. Damas Mora, o
Prof. Doutor João Patrício e o Dr. Reis Lima por escolha tão acertada, e que a Direcção apoiou inteiramente, pois
são trabalhos notáveis de investigação histórica e de conhecimento do exercício da medicina em Portugal, escri-
tos por dois ilustres Professores da Faculdade de Medicina do Porto. Haverá, também, uma exposição de pintu-
ras de Catarina Castel-Branco e uma exposição de “tábuas votivas”, organizada pelo Prof. Doutor João Patrício.
Nunca será demais sublinhar a importância de aproveitar o fórum do Congresso para comunicar os frutos
do amadurecimento das vossas experiências adquiridas ao longo da vossa vivência como cirurgiões. É assim que
a ciência vai avançando.
Basta um rápido olhar para a evolução que sofreu em poucas décadas uma ínfima parte desse mesmo conhe-
cimento científico :para a física, para a biologia ou para qualquer uma das outras epistemologias
Olhemos, de relance, para o que se tem passado na Física, nos últimos anos.
Há pouco, há muito pouco tempo, a Física que no liceu aprendemos, era uma verdade aceite sem discus-
são ou dúvidas.
Aos poucos, essa verdade “magister dixit” foi abalada, alterada, modificada, questionada, por alguns homens
com coragem de não aceitar o conhecimento instalado, de enfrentar a comunidade científica que os não aceitava
e até por vezes ridicularizava. E, esses homens demonstraram que tinham razão, ajudando a humanidade a dar
mais um passo em frente na compreensão de alguns fenómenos científicos.
Com eles, aprendemos que a massa e a energia estão interligados, que tudo é relativo, até mesmo a grande
constante da Física: a velocidade da luz. Que os quantas se comportam de um modo tal que põem em causa as
leis antigas da Física; que afinal o Universo está em expansão e parece que é curvo; e, que o tempo e o espaço
intervêm na lei da gravidade.
Amanhã, daqui a pouco, será tudo isto questionado. A história confirma essa grande probabilidade.
Por isso, sublinho que temos que ser curiosos, estudar, reflectir sobre as nossas experiências e vivências e não
deixar de comunicar o que pensamos. Discutam entre nós. Pode ser importante para avançarmos no conheci-
mento da Cirurgia. É-o de certeza.
Mas não com temeridade e de forma isolada. A história dos avanços e recuos da ciência demonstraram ine-
quivocamente a grande e antiquíssima constatação: só temos a certeza de estar a avançar, a amadurecer no cami-
nho certo e a guiar bem outros por esse mesmo caminho, quando maravilhados, mas humildes reconhecemos o
pouco que sabemos, que temos um longo caminho a percorrer e muito, muito mais para aprender.
Que desfrutem de um Congresso agradável e muito enriquecedor.

Página da SPC
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 30.° Congresso da SPC
Pedro Moniz Perreira
Secretário Geral

Estamos naquela altura do ano em que só começa a sobrar tempo para Congresso e mais Congresso. Esta é
a aflição da Direcção, que tem como responsabilidade pôr de pé mais esta reunião magna dos cirurgiões
portugueses.
Efectivamente, é com muito gosto e orgulho que estamos a organizar o 30º congresso da SPC, este ano
subordinado ao tema “Novas tecnologias em Cirurgia” e em que vamos poder tomar contacto com alguns dos
desenvolvimentos mais entusiasmantes da nossa área. A robótica, os novos biomateriais e os avanços, em campos
que já são clássicos, como a laparoscopia, são temas a desenvolver por palestrantes reconhecidos. Também o curso
pós-graduado sobre “NOVAS TECNOLOGIAS EM CIRURGIA: ESTADO DA ARTE” e a mesa redonda
internacional a propósito de “NOVOS DESAFIOS EM CIRURGIA” serão pontos altos da nossa reunião.
“APENDICITE AGUDA” é o tema sempre actual que vai ocupar as apresentações da mesa redonda dos internos.
Sempre foi preocupação da SPC comunicar com o que lhe é exterior, e nessa linha, temos a sessão conjunta
com o colégio de cirurgia da Ordem dos Médicos sobre “valorização do acto médico” onde se vai reflectir sobre
o que é, nos dias de hoje, a função do cirurgião. O que vale, não só modo ponto de vista material, mas também
ético e laboral.
O congresso começa no domingo com os vários cursos pós-graduados, coordenados pelos capítulos e, mercê
da grande aceitação que têm tido, serão certamente um sucesso. À sessão de boas-vindas segue-se a conferência
não-médica proferida este ano pelo Dr. Luís Portela, CEO do Laboratório BIAL, sobre os desafios do
desenvolvimento tecnológico em Portugal.Depois é tempo para a cultura com a inauguração da mostra artística
dos quadros de Catarina Castel-Branco e das representações de“ex-votos” recolhidos pelo Prof. João Patrício
Enfim, pensamos ter construido um programa interessante e mobilizador que traga ao Estoril um número
record de cirurgiões. O interesse demonstrado até agora tem sido grande, não só da indústria, que participam
significativamente no que é a maior reunião nacional de cirurgia, mas também dos médicos participantes que já
enviaram para selecção e mostra, 163 comunicações, 294 posters e 78 vídeos. Este ano é implementado um novo
modo de apresentação e selecção das melhores comunicações, como resposta a várias sugestões feitas pelos sócios,
e que se espera, aumente o nível cientifico dos trabalhos apresentados.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):9-10

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 É de realçar ainda que este é ano de eleições, o que significa uma renovação importante da direcção da SPC.
Como membro integrante da direcção cessante não posso deixar de salientar a importância que tiveram na
organização desta reunião, e em geral na vida da SPC dos últimos anos, alguns que, não fazendo parte das listas
candidatas ao próximo mandato, não integrarão os corpos sociais que vão assumir funções no 30º congresso. Para
eles, o agradecimento sincero de todos os sócios da SPC reconhecendo o papel fundamental que a vários níveis
tiveram.

Muito Obrigado

Página da SPC
10
 ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia “Fast-Track no Colon:

Resultados de um Estudo Piloto
J. P. Silva1, L. Miranda2, R. Valente2, S. Cabral 3, A. Bastos4,
T. Sousa4, D. Gomes1, A. Sousa1 & L. Santos1

1Serviço de Oncologia Cirúrgica, 2Anestesiologia, 3Nutrição,

4Enfermagem do Instituto Português de Oncologia, EPE, Porto, Portugal

ABSTRACTO

Objectivos: Estudar a viabilidade da aplicação do modelo da cirurgia “fast track” em doentes portadores com neoplasia do cólon e
submetidos a cirurgia radical.
Material e métodos: Estudo piloto, prospectivo, que decorreu entre Novembro de 2007 e Junho de 2008, período no qual foram
operados, por laparotomia, 30 doentes portadores de neoplasia do cólon. As variáveis estudadas incluíram: características demográfi-
cas; tipo de tumor; ASA; P-POSSUM; tipo e duração da cirurgia; controlo da dor, complicações pós-operatórias; duração do inter-
namento e a satisfação global do doente.
Resultados: Dos 30 doentes estudados, 16 doentes eram do sexo masculino, 70% tinha mais que 60 anos (Min. 40; Max. 77 com
uma mediana de 70 anos); 30% tinha um Índice Massa corporal (IMC) Maior ou igual a 30 (Min.: 20,09; Max.: 43,75; Med.: 28,32).
21 doentes apresentavam co-morbilidade associada, sendo a HTA a mais prevalente. 90% dos doentes foram classificados como ASA
II e segundo a avaliação pelo P-POSSUM uma morbilidade média prevista de 27,56% e uma mortalidade média prevista de 1,53%.
Em 40% dos casos o tumor estava localizado no cólon sigmoide. Num doente não se conseguiu colocar o cateter epidural torácico defi-
nido. A média de duração da cirurgia foi de 99,5 minutos (Min.: 50; Max.:150 min.). 66,7% (20 doentes) nunca apresentaram vómi-
tos no pós-operatório e em 64% dos doentes a dor esteve sempre controlada; 50% dos doentes tiveram alta ao 3º dia pós-operatório e
os restantes até ao 5º dia pós-operatório; 2 doentes foram reinternados e um deles foi reoperado por deiscência da anastomose
(pT3N2M0). A maior parte dos doentes (12) foi estadiado como pT3N0M0. O mínimo de gânglios isolados foi de 4 e o máximo de
60 (mediana de 18).
Conclusão: Este estudo piloto revela que o protocolo “Fast-Track” na cirurgia colorectal é viável e permite tempos de internamento
de 3 a 5 dias. Este protocolo é uma opção a ter em conta no tratamento cirúrgico do cancro do cólon.

INTRODUÇÃO tos mais recentes das técnicas anestésicas e analgési-

Os programas de aceleração da convalescença pós-
cirúrgica conhecidos como programas “fast-track” ou
ERAS (“Enhanced Recovery After Surgery”), são pro-
gramas multimodais que combinam os conhecimen-
cas, da cirurgia minimamente invasiva e do suporte
nutricional peri-operatório, de maneira a reduzir a
morbilidade, acelerar a recuperação e consequente-
mente reduzir o tempo de internamento dos doentes
cirúrgicos. (1,2).

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):11-19

11
 Após a cirurgia electiva do cólon com o programa
de reabilitação tradicional o tempo médio de interna-
mento situa-se entre os 6 e 10 dias na ressecção do
cólon por laparotomia ou mesmo quando a aborda-
gem é laparoscópica. A morbilidade da cirurgia colo-
rectal electiva varia entre os 15 e 20% (3). As principais
razões do internamento prolongado e morbilidade
após a cirurgia do cólon são: hipotermia intra-opera-
tória, sobrecarga hídrica, reacção de stress pós-trau-
mática, dor, imobilização, íleo pós-operatório, nutri-
ção entérica tardia, náuseas e vómitos pós-operatórios.
Menos de 50% dos cirurgiões europeus providen-
ciam aos seus doentes nutrição precoce após a cirurgia
abdominal e só 66% dos médicos europeus utiliza
analgesia epidural após uma cirurgia abdominal major.
Vários estudos demonstraram que o programa “fast-
track” associado à cirurgia colorectal reduziu o tempo
de internamento para 2-3 dias sem aumentar a taxa de
complicações (4,5).
O programa “fast-track” engloba vários aspectos,
nomeadamente, a informação ao doente, ausência de
preparação intestinal, ausência de pré-medicação seda-
tiva, ausência de jejum pré-operatório (promove a
ingestão de líquidos ricos em carbohidratos até duas
horas antes da cirurgia), anestesia epidural com anes-
tésicos locais, restrição de fluidoterapia endovenosa
peri-operatória, cirurgia minimamente invasiva
(pequenas incisões na laparotomia ou cirurgia lapa-
roscópica), controle da dor com analgésicos não opiá-
ceos, a não utilização por rotina de drenos e sondas
nasogásticas, remoção precoce da algália, uso de laxan-
tes e procinéticos, mobilização e alimentação pós-ope-
ratória precoces.
Para o sucesso destes programas contribui de forma
significativa o doente, já que este é parte activa na
recuperação, assim, a informação detalhada ao doente
de todo o protocolo antes da cirurgia é fundamental.
Para a introdução deste programa no nosso centro, foi
recomendada a realização de um estudo piloto que
avaliasse a sua exequibilidade e morbilidade.
Assim, estudou-se a viabilidade de aplicação do
modelo da cirurgia “fast track” em 30 doentes porta-
dores de neoplasias do cólon e submetidos a cirurgia
J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos
12
radical, por laparotomia, no Serviço de Oncologia
Cirúrgica do Instituto Português de Oncologia, EPE –
Porto (IPO – Porto) e avaliou-se a morbilidade peri-
operatória até aos 30 dias com este programa.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre Setembro e Outubro de 2007 no IPO - Porto
foi elaborado, após parecer positivo da Comissão de
Ética local e com o acordo com os Serviços de Cirurgia
Oncológica, Anestesiologia, Enfermagem e de Nutri-
ção, um protocolo “fast-track” para doentes portadores
de neoplasia colorectal com indicação cirúrgica, no sen-
tido de se realizar um estudo piloto. (Tabela 1)
Os critérios de inclusão e exclusão específicos estão
condensados na Tabela 2. Este protocolo foi também
apresentado a todos os enfermeiros que iriam prestar
os cuidados de enfermagem aos doentes seleccionados.
O estudo decorreu entre Novembro de 2007 a
Junho de 2008 tendo sido operados, por laparotomia,
30 doentes.
Os doentes foram informados oralmente e por
escrito das vantagens e desvantagens do conceito “fast-
track” e do protocolo cerca de uma semana antes da
cirurgia, altura em que também recebiam um folheto
informativo relativo à dieta a seguir no período peri-
operatório (dieta pobre em resíduos). O consenti-
mento para a inclusão no estudo era obtido após esta
informação.
A avaliação peri-operatória e o seguimento até ao
30º dia pós-operatório foram realizados pelo mesmo
cirurgião.
No dia de admissão, dia da cirurgia (cerca de 2
horas antes da cirurgia) e 1º dia pós-operatórios foi
utilizada a solução oral preOp® (Nutricia) como
suplemento rico em carbohidratos. Além disso, no dia
da cirurgia (cerca de 5 horas após), os doentes inge-
riam 2 suplementos nutricionais orais de alto valor
energético (Nutridrink® – Nutricia).
O protocolo de analgesia recorria à administração
epidural torácica de ropivacaina mais sufentanil e para-
centamol endovenosos.
 Tabela 1 – Protocolo “Fast-track”

Fase pré- 1º Dia pós- 2º Dia pós-

Dia da admissão Dia da cirurgia 3º Dia pós-operatório
-operatória -operatório -operatório
• Selecção dos • Enema às 18h • Enema de limpeza às • 4 unidades de • Remove Cateter • Critérios de alta incluem
doentes 7h preOp® epidural controlo da dor, deambulação,
durante o dia tolerância da dieta
• Avaliação do • Última refeição sólida • 2 Unidades de • Dieta mole • Inicia Parecoxibe • Se cumprir critérios tem alta
risco cirúrgico às 21h30 (pobre em preOp® , 2 horas pobre em endovenoso e com paracetamol e AINE
resíduos) antes da cirurgia resíduos paracetamol oral
• Informação oral e • 2 Unidades de • Lactato de Ringer a • Remove algália • Dieta ligeira pobre • Motivos que podem a
escrita do preOp® às 22h 63ml/h em resíduos regressar: dor não controlada,
protocolo febre persistente, náuseas e
vómitos persistente e paragem
de emissão de gases e fezes
mais de 2 dias
• Consentimento • Bromazepan 3mg oral • Protocolo de • Suspende • Expandir
informado às 22h antibioterapia na soros mobilização (mais
indução (cefazolina e de 8 oras fora da
metronidazol cama)
• Marcação da • Colocação de cateter • Inicia laxante
cirurgia epidural (T6-T10) e (Hidróxido de
infusão de magnésio
ropivacaina e 15ml, duas
sufentanilo vezes por dia)
• Início de dieta • Uso profilático de • Expandir
pobre em Ondansetron no mobilização
resíduos 1 término da cirurgia (mais de 6
semana antes da horas fora da
cirurgia cama)
• Retirada da SNG no
fim da cirurgia
• Não usar por hábito
drenos
• Água e chá 2h após a
cirurgia
• 2 unidades de
Nutridrink® 5 horas
após a cirurgia
• Infusão de
1500ml/dia de
Lactato de Ringer
• Mobilização para
cadeirão à noite (2h)
• Dieta líquida pobre
em resíduos ao
jantar

AINE – Anti-inflamatório não esteroide

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

13
 Tabela 2 – Critérios de inclusão e exclusão
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Idade entre os 30 e 80 anos (inclusivé)
• Neoplasias colorectais, incluindo cancro do cólon e rectosig-
moideu (acima dos 15 cm) e preferencialmente limitadas ao
intestino sem haver evidência de doença à distância ou inva-
são de orgãos adjacentes
• ASA I-III
• Sem alterações psico-motoras incapacitantes
• Consentimento informado
• Habitação ou estadia durante o período do estudo na região
do Grande Porto
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Idade superior a 80 anos
• ASA IV
• Necessidade de colostomia
• Cirurgia de urgência (estenose vs hemorragia)
• Alterações psico-motoras incapacitantes
• Contraindicação para a colocação de cateter epidural
Tabela 3 – Inquérito de satisfação do doente
AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO GLOBAL DO DOENTE
• Teve dificuldade em tolerar a dieta pobre em resíduos? (0-10)
–A
• Teve dificuldade em tolerar os suplementos orais no pós-ope-
ratório? (0-10) – B
• Considera que a dor no pós-operatório esteve controlada ou
não? (0-10) – C
• Tendo tido a experiência da preparação intestinal prévia
aquando da realização da colostomia, consideraria para si difí-
cil a repetição da preparação intestinal? (0-10) – D
• Sentiu dificuldade em ter iniciado a dieta no próprio dia da
cirurgia? (0-10) – E
• Após ter passado pelo protocolo de cirurgia “Fast-Track”, qual
o seu grau de satisfação na globalidade? (0-10) – F
• Voltaria a entrar no protocolo de cirurgia “Fast-Track” se lhe
propusessem? (Sim ou Não)
0 – Sem 10 – Muito
J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos
14
No primeiro grupo de 15 doentes, foi utilizado um
elastómero (DIB Baxter®) com um débito fixo
(10ml/hora). No segundo grupo de 15 doentes utili-
zou-se um elastómero que permitia débitos variáveis
de 5, 7 e 12 ml/hora. No caso de não se colocar o cate-
ter epidural, recorreu-se à administração de morfina
endovenosa (“Patient Controlled Analgesia” – PCA).
A dor foi avaliada com uma escala analógica visual
(VAS – 1 a 10) utilizada pela Unidade de Dor Aguda.
Todos os doentes foram contactados telefonica-
mente ao quinto dia e trigésimo dia do pós-operatório.
Ao décimo e décimo-quinto dia do pós-operatório
foram observados pelo cirurgião e anestesista respon-
sáveis do estudo, na sala de pensos e na consulta de
Grupo Multidisciplinar da Unidade de Patologia
Digestiva, respectivamente.
Após o 30º dia de pós-operatório todos os doentes
foram contactados telefonicamente para responder a
um inquérito de satisfação (Tabela 3).
A análise descritiva dos dados foi realizada para
todas as variáveis incluídas no estudo. Estudaram-se as
características epidemiológicas da população em
estudo, as características do tumor, o impacto da clas-
sificação ASA e P-POSSUM no pós- operatório, o
tipo de cirurgia e de anastomose intestinal, a duração
da cirurgia, as complicações per-operatórias, a dura-
ção do internamento e a satisfação global do doente.
Esta foi realizada com o apoio do programa específico
SPSS v. 13 (SPSS, Chicago, III, USA).
RESULTADOS
Os dados epidemiológicos da amostra estão conden-
sados na Tabela 4. Trinta doentes consecutivos foram
submetidos a colectomia segmentar radical, sendo a
maioria do sexo masculino (53,3%) e com idade supe-
rior a 60 anos (70%). Em 30 doentes, 30% tinham um
Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30. Só um
doente apresentava história pessoal de cancro, nomea-
damente cancro do útero, mas 7 doentes (23,3%) refe-
riram história familiar de cancro colorectal. Nenhum
doente mencionou hábitos alcoólicos e só 6,7% ingeria
 Tabela 4 – Dados epidemiológicos Tabela 5 – Dados relacionados com a cirurgia

Idade – mediana (Min.-Max.) 70 anos (40-77) Tipo de Cirurgia

IMC (kg m-2) – mediana (Min.-Max.) 28,3 (20,09-43,75) ⇒ Hemicolectomia direita 8
⇒ Hemicolectomia direita e colecistectomia 1
N.º de doentes
⇒ Hemicolectomia esquerda 4
Hábitos alcoólicos (Não/Mais que 2 bebidas por dia) 28/2
⇒ Colectomia do sigmoide 6
Hábitos tabágicos (Não/ Sim) 30/0
⇒ Colectomia do sigmoide e Implantofix 1
Alterações do trânsito intestinal
⇒ Colectomia do sigmoide e cistectomia parcial 1
⇒ Regular 20
⇒ Ressecção anterior do recto-sigmoide alta 9
⇒ Obstipado 6
Tipo de anastomose
⇒ Mais que 2 dejecções diárias 4
⇒ Mecânica 30
História pessoal de cancro (Não/Sim) 29/1
⇒ Manual 0
História familiar de cancro colorectal (Não/Sim) 23/7
Tipo de incisão
Co-morbilidades
⇒ Vertical mediana 17
⇒ Sem 9
⇒ Horizontal supraumbilical 6
⇒ HTA isolada 7
⇒ Horizontal infraumbilical 7
⇒ HTA associada a dislipidemia ou obesidade 7
Tamanho da incisão – mediana (Min.-Max.) 14 cm (10-30cm)
⇒ HTA, Diabetes, Obesidade 2
Perdas hemáticas – mediana (Min.- Max.) 140cc (0-300cc)
⇒ Dislipidemia ou obesidade 5
Drenos intra-abdominais (Não/Sim) 29/1
Duração média da cirurgia – mediana
IMC – Índice de Massa Corporal; HTA – Hipertensão arterial
(Min.-Max.) 100 min (50-150)

Tabela 6 – Classificação de risco cirúrgico

mais de 2 bebidas alcoólicas por dia. 33,3% apresentava e nível de introdução do cateter epidural
alterações do trânsito intestinal (20% com tendência
para a obstipação e 13,3% com mais de duas dejecções Classificação ASA
diárias). Só 30% dos doentes não apresentava comorbi- ⇒ ASA I 2
lidade associada, sendo a hipertensão arterial (HTA) iso- ⇒ ASA II 27
lada ou associada a mais prevalente (16 casos). ⇒ ASA III 1
Os dados relacionados com a cirurgia estão resumi- P-POSSUM
dos na Tabela 5. A maior parte dos tumores primários ⇒ Score Fisiológico – mediana (Min.-Max.) 17 (12-30)
⇒ Score de Severidade Operatória – mediana
estava localizada no cólon sigmoide (40%). As duas
(Min.-Max.) 11 (8-17)
operações mais frequentes foram a ressecção anterior
⇒ Morbilidade prevista (%) – mediana
do rectosigmoide (30%) e a colectomia do sigmoide
(Min.-Max.) 23,52 (11,01-64,6)
(26,7%). Em todos os casos a anastomose intestinal ⇒ Mortalidade prevista (%) – mediana
foi mecânica. Em 56,7% dos casos realizou-se uma (Min.-Max.) 1,03 (0,41-6,95)
incisão vertical mediana. A mediana do tamanho dessa Nível de introdução do cateter epidural
incisão foi de 14 cm (Min.- 10cm e Max.- 30cm). Em ⇒ T6 1
96,7% dos casos não se deixaram drenos intra-abdo- ⇒ T7 5
minais. A mediana das perdas sanguíneas intraopera- ⇒ T8 11
tórias foi de 140 cc (Mínimo de 0 e Max. de 300 cc). ⇒ T9 7
A duração média da cirurgia foi de 100 minutos (Min. ⇒ T10 5
50 min e Max. de 150 min). ⇒ Falência na introdução 1

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

15
 Tabela 7 – Aspectos nutricionais Tabela 8 – Dados relacionados com o tumor

Tolerância de dieta pobre em resíduos na semana antes Localização do tumor primário

da cirurgia (sim/não) 30/0 ⇒ Cego 1
Tolerância do preOp® antes da cirurgia (sim/não) 29/1 ⇒ Cólon ascendente 8
Tolerância de água e chá 2 horas após a cirurgia (sim/não) 26/4 ⇒ Cólon descendente 4
Tolerância da dieta líquida ao jantar do dia da cirurgia ⇒ Cólon sigmoide 12
(sim/não) 24/6 ⇒ Transição rectosigmoideia 5
Estadiamento pós-operatório
⇒ Lesão pré-neoplásica 2
⇒ T1N0M0 1
Na Tabela 6 estão resumidos os factores relacionados ⇒ T2N0M0 4
com a classificação de risco cirúrgico e nível de intro- ⇒ T3N0M0 12
dução do cateter epidural. 90% dos doentes foram ⇒ T3N1M0 6
classificados como ASA II. Segundo o P-POSSUM, a ⇒ T3N2M0 4
mediana da morbilidade prevista foi de 23,52 e a ⇒ T3N1M1 1
mediana da mortalidade prevista foi de 1,03. Em
36,7% dos caso o cateter epidural foi colocado em T8 Gânglios isolados – mediana (Min.-Max.) 18 (4 – 60)
e só num doente não se conseguiu introduzir o mesmo
por razões técnicas.
Os aspectos nutricionais estão resumidos na Tabela grupo de 15 doentes, que usaram um elastómero (DIB
7. Todos os doentes realizaram dieta pobre em resí- Baxter®) de débito fixo, 6 destes apresentaram hipo-
duos uma semana antes da cirurgia. tensão pós-operatória o que motivou a sua remoção
Só um doente não tolerou o preOp® antes da cirur- em dois dos doentes apesar das medidas tomadas
gia. 90% dos doente toleraram água e chá 2 horas após (coloides e/ou vasopressores). Nos 15 doentes opera-
a cirurgia e 80% toleraram a dieta líquida à noite. dos posteriormente adoptou-se um elastómero de
Todos os doentes toleraram a dieta do 1º dia pós-ope- débito variável (5, 7 e 12 ml/hora) e nenhum dos
ratório. doentes apresentou hipotensão pós-operatória.
Na Tabela 8 estão condensados os dados relaciona- A maior parte dos doentes (67%) não referiu náu-
dos com o tumor. O cólon sigmoide foi a localização seas ou vómitos no pós-operatório e dos restantes só
mais frequente do tumor primário em 12 casos. Rela- 6% os referiu até ao 2º dia pós-operatório.
tivamente à classificação por estádios no pós-opera- Em relação à dor, 64% dos doentes teve a dor bem
tório, a maior parte das neoplasias era T3N0M0 – controlada, 13% apresentou uma dor moderada
estádio II (40%), havendo ainda a referenciar 2 lesões (escala de dor 4-6) em algum período do pós-opera-
pré-neoplásicas e um doente com metastização hepá- tório e 23% apresentou dor forte (escala de dor 6-10).
tica. Só em 4 doentes foi necessário remover o cateter
A mediana dos gânglios isolados foi de 18 (Min. -4; epidural antes do 2º dia pós-operatório, por analgesia
Max. – 60). Os dois casos com 4 e 5 gânglios isolados, não eficaz ou hipotensão refractária.
corresponderam aos doentes operados a lesões pré- No dia da cirurgia, 50% dos doentes não referiram
neoplásicas (pólipos de grandes dimensões). nem apresentaram qualquer queixa ou complicação,
Os dados relacionados com a evolução e complica- 20% tiveram dor mal controlada e 20% náuseas ou
ções pós-operatórias estão resumidos na Tabela 9. Em vómitos. No 1º dia pós-operatório, 50% dos doentes
20% dos doentes verificou-se hipotensão sustentada mantiveram-se sem queixas, sendo a dor mal contro-
no período pós-operatório. Se analisarmos o primeiro lada e as náuseas e vómitos as queixas principais, nos

J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

16
 Tabela 9 – Dados relacionados com a evolução
e complicações pós-operatórias
Hipotensão pós-operatória (Sim/Não)
Náuseas ou vómitos
⇒ Não
⇒ Só no dia da cirurgia
⇒ No dia e no 1º dia pós-operatório
⇒ Até ao 2º dia pós-operatório (inclusive)
Dor controlada
⇒ Sim
⇒ Não (até às 48 horas pós-operatórias)
⇒ Não (após as 48 horas pós-operatórias)
Funcionamento do intestino para fezes
⇒ 1º dia pós-operatório
⇒ 2º dia pós-operatório
⇒ 3º dia pós-operatório
⇒ 4º dia pós-operatório
⇒ 5º dia pós-operatório
⇒ 8º dia pós-operatório
Retirada da algália
⇒ 1º dia pós-operatório
⇒ 3º dia pós-operatório (por retenção urinária)
⇒ 4º dia pós-operatório (por obstrucção)
⇒ 12º dia pós-operatório (por cistectomia parcial
associada à cirurgia cólica)
Dia da alta do pós-operatório
⇒ 3º dia
⇒ 4º dia
⇒ 5º dia
Complicações
⇒ Ausência
⇒ Minor
• Infecção da ferida operatória
• Seroma subcutâneo (aspirado)
• Epigastralgias e vómitos
• Suspeita de abcesso intra-abdominal
⇒ Major
• Deiscência da anastomose colorectal
restantes. No 2º dia pós-operatório 80% dos doentes
não referia qualquer queixa ou sintoma.
Em 63,3% dos doentes o intestino funcionou para
gases no 1º e 2º dias de pós-operatório e em 83,3%,
após os 3 dias de pós-operatório, houve trânsito intes-
tinal com fezes. Num doente o intestino só funcionou
para fezes ao 5º dia e em 2 casos ao 8º dia.
A algália foi removida em 83,3% dos doentes no 1º
6/24
dia pós-operatório.
20
Metade dos doentes tiveram alta ao 3º dia pós-ope-
3 ratório, 33% ao 4º dia e os restantes 17% ao 5º dia.
5 Complicações após alta hospitalar e até ao 30º dia
2 pós-operatório foram observadas em 6 doentes (2
infecções da ferida operatória, 1 seroma pericicatricial
19 e um caso de epigastralgias e vómitos). Um doente teve
9 abdómen agudo, tendo sido relaparotomizado, cons-
2 tatando-se deiscência da anastomose colorectal; foi rea-
lizada colostomia e teve alta bem, 7 dias após a rein-
2 tervenção. Foi internado um doente com a suspeita
14
clínica de abcesso intra-abdominal; esta não se confir-
9
mou e teve alta após 5 dias de reinternamento.
2
Ao 30º dia pós-operatório, 28 doentes não apre-
1
2
sentaram qualquer queixa ou complicação, e apenas
dois doentes referiram diarreia e falta de apetite.
25 No Gráfico 1 estão esquematizadas as respostas obti-
3 das (A a F) no inquérito telefónico sobre a satisfação
1 do protocolo realizado a todos os doentes do estudo
(Tabela 3).
1 Todos os doentes manifestaram vontade de entrar
novamente no protocolo se lhe propusessem.
15
10
5
DISCUSSÃO
24
O presente estudo piloto revelou que no nosso hos-
2
pital o programa “Fast-Track é realizável e não acres-
1 centa morbilidade. Nos primeiros 15 doentes que usa-
1 ram elastómeros (DIB Baxter®) de débito fixo
1 (10ml/hora) tiveram episódios de hipotensão arterial
sustentada, o que não se verificou nos restantes doen-
1 tes que beneficiaram de elastómeros de débito variável
(5, 7 e 12 ml/h). Estes últimos devem ser os elastó-
meros a utilizar. Porém, observou-se neste último
grupo de doentes referências a uma analgesia menos
eficaz, quando se iniciava por um débito menor. Assim
o protocolo de analgesia deve ser optimizado. De real-
çar, no entanto, que o plano de contingência previsto
no caso de dor pouco controlada foi eficaz. Registá-
Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto
17
 Gráfico 1 – Avaliação da satisfação global do doente
mos que alguns doentes tiveram dificuldade em tole-
rar os suplementos nutricionais no pós-operatório.
Este facto merece também reformulação do protocolo.
Somos de opinião que o preOp® prescrito no 1º dia
de pós-operatório do protocolo testado deve ser reti-
rado. Após inquérito de satisfação, os doentes mani-
festaram que se tivessem que se submeter de novo a
cirurgia colorectal adeririam de novo a este programa.
A implementação de um programa multimodal de
“fast-track” em doentes propostos para cirurgia colo-
rectal requer uma equipa motivada e dedicada, cen-
trada sempre no doente, que toma parte activa na sua
recuperação, envolvendo sempre o cirurgião, o anes-
tesiologista, o nutricionista e o enfermeiro. Não é
possível obter o sucesso desejado, sem a informação
detalhada do programa ao doente, sem a formação
dos enfermeiros que cuidam do doente e sem o
conhecimento profundo e detalhado por parte de
toda a equipa envolvida do protocolo implementado
(“clinical pathways”). As vantagens de trabalhar com
um protocolo é que não há dúvidas quanto ao
momento da introdução e progressão da dieta, da
remoção da algália, do cateter epidural e da mobili-
zação, existindo planos de contingência no caso de
dificuldades. É, importante, que um elemento
médico da equipa seja facilmente contactável no caso
J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos
18
de surgir algum imprevisto que ponha em causa a
progressão do protocolo.
Os cuidados peri-operatórios cirúrgicos, anestésicos
e nutricionais clássicos, em doentes portadores de neo-
plasia colorectal, incluem geralmente preparação intes-
tinal mecânica, recurso a sonda nasogástrica até trân-
sito intestinal restabelecido (motivando jejum prolon-
gado), a drenos abdominais, a algaliação, bem como o
recurso a opiáceos no controlo da dor e a mobilização
do doente é, por vezes, tardia.
Na Europa as taxas médias de complicações após a
cirurgia colorectal electiva variam entre 15-20% e o
tempo de internamento varia entre 6-10 dias (3). No
entanto, estes valores podem chegar aos 35% de taxa
média de complicações após a cirurgia e, o tempo de
internamento pós-operatório pode atingir os 20 dias
após ressecção cólica (8-11). Este facto, tem motivado
distintas abordagens.
Estudos clínicos prospectivos recentes mostraram que
uma abordagem multimodal no período peri-operató-
rio, que inclui curtos períodos de jejum, controlo agres-
sivo da dor, ausência de preparação intestinal mecânica,
permite recuperações mais rápidas dos doentes cirúrgicos
e diminuição da morbilidade, nomeadamente nos doen-
tes submetidos a cirurgia colorectal, com resultados
sobreponiveis aos encontrados neste estudo (11-17).
CONCLUSÃO
A implementação de um programa “fast-track” na
cirurgia colorectal é complexa, pois obriga a um tra-
balho acrescido para os cirurgiões, anestesistas e enfer-
meiros e depende claramente da colaboração activa do
doente e do entusiasmo e dedicação de toda a equipa
envolvida. Porém, recompensas como diminuição do
tempo de internamento, menor morbilidade e morta-
lidade são conseguidas.

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Autor de contacto
DR. JOSÉ PEDRO SILVA
jpmsilva@netc.pt

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

19
 Nota dos Editores
J. C. Mendes de Almeida

Venho por este meio assinalar a publicação deste artigo pois, apesar da metodologia empregue não ser isenta
de críticas, realça a importância de uma moderna abordagem ao período pós-operatório.
Esta nova estratégia para o fluxo de internamento cirúrgico em patologia colo-rectal, conhecida no passado
como “fast-track”, actualmente ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – ( Eskicioglu, C., et al. “Enhanced
Recovery after Surgery (ERAS) Programs for Patients Having Colorectal Surgery: A Meta-analysis of Randomized
Trials.” J.Gastrointest.Surg. – 2009), permite uma drástica diminuição dos tempos de internamento pós-opera-
tório, com uma substancial redução tanto do incómodo para os doentes como dos custos associados à interven-
ção cirúrgica.
Presentemente, podemos afirmar que, se não incluir os doentes num protocolo ERAS, a cirurgia colo-rec-
tal está desactualizada face aos padrões actuais. A aplicação desta estratégia deve ser feita independentemente da
via de acesso utilizada. No caso específico de uma abordagem laparoscópica, esta não fará qualquer sentido na
ausência de um programa de recuperação pós-operatória desta natureza.
Assim, temos que realçar esta publicação, pois servirá seguramente de veículo de divulgação desta estraté-
gia no nosso meio cirúrgico.

31 de Janeiro de 2010.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):20

20
 ARTIGO ORIGINAL

The Potential of Bone Marrow Stem Cells

(BMSC) in Liver Regeneration
Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS
Department of HPB Surgery, Hammersmith Campus, Imperial College London, UK.

ABSTRACT

Background: Recent advances in regenerative medicine, including haematopoietic stem cell (HSC) transplantation have brought
hope for patients with liver cirrhosis who await transplantation due to the shortage of organ donors. This article focuses on the poten-
tial of bone marrow stem cells (BMSCs) in the management of liver disease and the unresolved issues regarding their role. We also out-
line the different mechanisms by which stem cells may impact on liver disease.
Methods: Medline searches using the keywords ‘liver disease’, ‘stem cells’, ‘transplantation’ and ‘regenerative medicine’ limited to
the years 1990 to the present.
Discussion: New findings in adult stem cell biology are transforming our understanding of tissue repair raising hopes of successful
regenerative hepatology. Although all clinical trials to date have shown some improvement in liver function and CD34+ cells have been
used safely for BM transplantation for over 20 years, only randomised controlled clinical trials will be able to fully assess the potential
clinical benefit of adult stem cell therapy for patients with liver insufficiency.

Key words: Liver disease; Stem cells; Transplantation; Regenerative Medicine; Immunosuppression

INTRODUCTION the rise in deaths from cirrhosis amongst younger peo-

The liver has a variety of functions including the
synthesis of plasma proteins, the production and secre-
tion of bile, and the biotransformation and excretion
of endogenous metabolic products [3]. It is essential to
the metabolism of protein, carbohydrate and fat, plays
a major role in energy haemostasis and is important
in drug metabolism. Although it has a remarkable
capacity to regenerate in response to injury, in severe
cases its regenerative capacity may prove insufficient
and the liver injury may progress to end stage liver dis-
ease (ESLD) and subsequent liver failure. Recently,
large rises in death rates from chronic liver disease have
occurred in most age groups. Of particular concern is
ple where binge-drinking patterns appear to be com-
mon. In the year 2000, cirrhosis accounted for nearly
500 deaths in men aged between 25-44 years and
nearly 300 deaths in women in the same age group in
the UK [4].
At present orthotopic liver transplantation is the
only therapeutic option for patients with acute and
chronic ESLD. Liver transplantation, however, has the
disadvantage of requiring lifelong immunosupression
and follow-up, with 10-15% of patients dying whilst
on the waiting list due to the shortage of donated
organs [5], highlighting the need for research into
alternative methods of treatment. Hepatocyte trans-
plantation has been suggested as an alternative to liver

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):21-29

21
transplantation, especially for hepatic disorders caused
by inherited protein deficiency [6]. The widespread
application of hepatocyte transplantation, however, is
also limited by organ availability, by problems with
viability of isolated hepatocytes after cryopreservation
and by the potential formation of hepatocyte aggre-
gates during injection obstructing liver sinusoids
resulting in portal hypertension or fatal emboli.
Recent advances in the understanding of stem cell
biology and plasticity have raised expectations for
using stem cells as new cellular therapeutics in regen-
erative medicine. Although stem cell therapy is not
considered classically within the realm of clinical med-
icine, this technology will become increasingly impor-
tant for clinicians in the future. Much of the interest
in stem cell research has centred on embryonic stem
(ES) cells because of their high plasticity. Their use in
clinical therapy, however, remains controversial for
ethical reasons, and there are concerns with tumori-
genicity when introduced in vivo following the obser-
vation of teratomas developing in Severe Combined
Immunodeficiency (SCID) mice when injected sub-
cutaneously [7]. Adult stem cells from bone marrow
(BM), however, are well characterised and have been
used therapeutically for some time [8].
The BM compartment is largely made up of
haematopoietic stem cells (HSC), committed progen-
itor cells and non circulating stromal cells called mes-
enchymal stem cells (MSC) which have the ability to
develop into mesenchymal lineages [9, 10]. Haema-
topoietic stem cells are adult stem cells that can be
identified by their ability to differentiate into all blood
cell types and reconstitute the haematopoietic system
in a host that has been lethally myelo-ablated [11]. It
was previously thought that adult stem cells were lin-
eage restricted, but recent studies have shown that
BM-derived progenitors participate in the regenera-
tion of ischaemic myocardium [12], damaged skeletal
muscle [13] and neurogenesis [14], in addition to
haematopoiesis. This article focuses on the potential
of HSC in the management of liver disease, concen-
trating on experimental models in animal and human
tissue along with the current status of clinical trials.
Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS
22
INDICATIONS FOR STEM CELL THERAPY IN
LIVER DISEASE
There are three broad groups of liver disease that
can potentially benefit from cell therapeutic options.
The first, fulminant hepatic failure is characterised
by rapid failure of the liver and death if not treated
with an urgent liver organ transplant. Cell thera-
peutic trials for fulminant hepatic failure in the form
of liver cell transplants have shown moderate suc-
cess [15], whilst bioartificial livers that use stem cells
as opposed to hepatoma cell lines or porcine hepa-
tocytes, are currently undergoing clinical trials as an
alternative in patients awaiting organ transplanta-
tion [16].
The second, chronic liver disease is characterised by
simultaneous liver regeneration and fibrosis resulting
in end-stage cirrhosis. Cirrhosis is thought to be an
inhibitor of cell engraftment via altered cytokine
milieu for any form of cell therapy, whether using
hepatocytes for transplantation or stem cells.
Finally, metabolic liver diseases are characterised by
an inherited defect of a specific hepatic enzyme result-
ing in the build up of harmful toxic metabolites. The
function of the rest of the liver, however, remains nor-
mal. In some metabolic liver diseases, the pathology
occurs extrahepatically, thus total replacement of the
liver is not required. Metabolic liver diseases are ideal
targets for the development of cell therapeutic pro-
grams, as only a small number of functional donor
cells can potentially result in disease correction
through single enzyme replacement [17].
ROLE OF BONE MARROW STEM CELLS (BMSCS)
IN LIVER REPAIR
One of the first demonstrations of the ability of
BMSCs to reconstitute liver was reported by
Petersen and colleagues in 1999. Lethally irradiated
female rats with induced hepatic injury and treated
with 2-aminoacetylfluorine to prevent hepatic pro-
liferation, were rescued using bone marrow trans-
plants from syngeneic males. The Y-chromosome
markers dipeptidyl peptidase IV enzyme (DPPIV)
and L21-6 antigen were used to identify liver cells
of BM origin. This cross-sex model allowed the
identification of male liver cells in the female rats’
livers indicating that BM-derived HSCs have the
capacity to transdifferentiate into hepatocytes [18].
Similar sex-mismatched experiments in mice by
Theise et al (2000) demonstrated the presence of Y
chromosome positive hepatocytes in lethally irradi-
ated female mice following BM transplants from
males. In this study no liver injury was induced,
supporting the theory that marrow-derived HSCs
can differentiate into hepatocytes in the absence of
acute liver injury [19].
Although evidence of transdifferentiation to hepa-
tocytes is compelling from animal studies, few have
examined this possibility in humans. Alison and asso-
ciates (2000) detected Y-chromosome positive cells in
a retrospective analysis of the livers of 9 female recip-
ients of bone marrow transplants from male donors.
Cells were confirmed as being hepatocytes due to their
expression of cytokeratin-8 [20]. The authors also
looked for the presence of Y-chromosome-positive
cells in 11 female livers transplanted to male recipi-
ents that were later removed due to recurrent disease,
finding a number that expressed cytokeratin-8 (0.5%-
2%). This confirmed that circulating extra-hepatic
stem cells colonise the liver [20]. Thiese et al (2000)
have also reported their analysis of archival autopsy
and biopsy specimens from female recipients of male
donor bone marrow transplants and male recipients
of female livers. Marrow-derived cell engraftment in
the livers ranged between 4 and 40%. The study
demonstrated that hepatocytes and cholangiocytes can
be obtained from extrahepatic circulating stem cells,
probably of BM origin in humans [21]. Finally, Kor-
bling and colleagues (2000) have reported that the fre-
quency of hepatocytes generated from the BM of
recipients of sex-mismatched liver or BM transplants
varies from 4% to 7% and appears to be unrelated to
both liver injury and to the time following transplan-
tation [22].
23
MECHANISM OF HEPATOCYTE REGENERA-
TION
There is much controversy concerning the mecha-
nism by which BMSCs contribute to hepatocyte
regeneration or to liver repair. Transdifferentiation into
hepatocytes represents genomic plasticity in response
to the microenvironment and has been shown in sev-
eral experiments in vivo [23-25]. However, some
authors have proposed that conversion to hepatocytes
may occur via cell fusion [1, 2].
The so-called ‘bystander effect’ is postulated to be
due to factors secreted by BMSCs that are chemo-
attracted to the site of injury, leading to the stimula-
tion of mitosis of endogenous liver cells. This mecha-
nism is thought to recruit endogenous BM for cardiac
repair following myocardial infarction following
administration of granulocyte colony-stimulating fac-
tor (G-CSF) [26].
Other possible explanations for target organ regen-
eration and improvement in function include facili-
tating the release of vascular endothelial growth factor
(VEGF) by stem cells, thus increasing the blood sup-
ply to cells and helping to repair damaged tissue [27].
Stem cells may also act by up-regulating the Bcl-2 gene
and suppressing apoptosis [28] or by suppressing
inflammation in the diseased organ via the inter-
leukin-6 (IL-6) pathway [29]. Both these processes are
thought to contribute to the regeneration of normal
cells in the damaged organ. Finally, HSCs may stim-
ulate tissue specific stem cells, such as oval cells in the
liver, facilitating regeneration of the target organ [30].
ANIMAL DATA SUPPORTING BMSC TREATMENT
OF LIVER DISEASE
Jang and colleagues transplanted highly enriched
CD45+ HSCs into lethally irradiated mice treated with
a single dose of carbon tetrachloride (CCl4) [25]. In
this model 7.6% of liver cells were of donor origin
within 7 days of transplantation. There was early ame-
lioration of liver disease with some improvement in
The potential of bone marrow stem cells (BMSC) in liver regeneration
liver function in transplanted mice compared to con-
trols. The most promising study to date demonstrates
liver disease correction following transplantation of
enriched HSCs into fumarylacetoacetate hydrolase
(FAH)-deficient mice, an animal model of tyrose-
naemia type I [31]. Bone marrow from metabolically
competent donor mice was transplanted into a lethally
irradiated FAH-deficient mouse strain, resulting in the
proliferation of large numbers of donor LacZ+ hepa-
tocytes and restoration of liver biochemical function.
Oyagi and associates have transplanted MSCs,
induced to adopt hepatocyte phenotype in vitro, intra-
venously into non-irradiated CCl4-damaged recipients
and observed both a rise in serum albumin and a his-
tological decrease in hepatic fibrosis [32]. Similarly,
Jiang et al. (2002) transplanted ROSA26 mouse mul-
tipotent adult progenitor cells (MAPC) into non-
obese diabetic/severe combined immunodeficiency
disease (NOD/SCID) mice sacrificing them 4–24
weeks later. Recipient livers contained 5–10% donor
cells co-localised with the hepatocyte markers CK18
and albumin. Since there was no noxious liver injury
creating a donor cell survival advantage, there was no
increase in the number of donor cells in the 6-month
post-transplant period [33].
Persistent injury has been found to induce efficient
trans-differentiation of BMCs into functional hepato-
cytes [24]. Green fluorescent protein (GFP)-transfected
BMCs from non-treated mice injected into those with
liver cirrhosis induced by CCl4 efficiently migrated into
the peri-portal area of liver lobules after one day, repop-
ulating 25% of the recipient liver by 4 weeks. In con-
trast, no GFP-positive BMCs were detected following
transplantation into control mice with undamaged liv-
ers. Serum albumin levels were significantly elevated to
compensate for chronic liver failure in BMC trans-
plantation suggesting that recipient conditions and
microenvironments are key factors for successful cell
therapy using BMCs. Wang and colleagues trans-
planted wild type BMCs into lethally irradiated FAH-
deficient mice. Two months later clusters of bone mar-
row-derived hepatocytes were detected, while after 5
months significant liver repopulation was present [34].
Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS
24
CLINICAL TRIALS OF BMSCS IN LIVER DISEASE
Pioneering cardiac clinical trials have stimulated the
enthusiasm for stem cell therapies in other organs. The
delivery of marrow-derived cells into the coronary cir-
culation of humans has been reported to improve
blood flow and cardiac function in ischaemic
myocardium [35, 36]. The application of BM cell treat-
ment in hepatology is currently not as far advanced.
Granulocyte colony-stimulating factor, when given to
increase circulating CD34+ cells in patients with cir-
rhosis of the liver, has shown inconsistent improve-
ment in liver function [37].
A number of clinical trials have now been con-
ducted using BM-derived stem cells to assess the safety
and feasibility of adult stem cell therapy. Our group
conducted a phase I clinical trial of the infusion of
CD34+ cells into the portal vein or hepatic artery of
five patients with chronic liver disease with no adverse
effects [38]. Although these patients received relatively
low numbers of cells (2 x 106), a moderate improve-
ment in serum bilirubin was seen in 3 of the 5 patients
which lasted for more than 18 months [39]. Our expe-
rience is in keeping with the observations made by am
Esch and associates, who demonstrated increased liver
regeneration in 3 patients following intra-portal
administration of autologous CD133+ BM cells into
left lateral portal vein branches during right portal vein
embolisation (PVE). By CT criteria, left lateral seg-
ment hypertrophy was 2.5 fold higher compared to 3
patients that had right PVE only [40]. Terai and col-
leagues have also shown improvement in liver func-
tion following peripheral infusion of autologous BM
cells in patients with liver cirrhosis. Nine patients who
received a peripheral vein infusion of an average of
5.2x109 autologous mononuclear cells (CD34+,
CD45+ and ckit+) demonstrated significant improve-
ment in Child–Pugh scores and serum levels of albu-
min. Liver biopsies were taken in 3 patients revealing
an increase in proliferating cell nuclear antigen stain-
ing, an indirect marker of hepatocyte turnover [41].
Yannaki and associates (2006) have reported 2
patients with alcohol induced liver cirrhosis treated

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Am J Gastroenterol (2008)
The potential of bone marrow stem cells (BMSC) in liver regeneration
Table 1. Clinical trials of bone marrow stem cells in liver disease
Patient Group
Patients with liver
cancer, no cirrhosis
Hepatitis B or C
Alcoholic cirrhosis &
Primary sclerosing cholangitis
Hepatitis B or C
Cirrhosis
Alcoholic cirrhosis
Alcoholic, hepatitis C,
cholestatic and
cryptogenic cirrhosis
Drug induced
acute liver failure
Hepatitis B cirrhosis
Decompensated cirrhosis
Decompensated cirrhosis
Alcoholic liver cirrhosis
Number (n) Site Injection BM Cells Outcome
Autologous, Procedure well tolerated
Study =3
Portal Vein Bone marrow, 2.5 fold increase in left lobe
Control =3
CD133+ in study group on CT volumetry
Portal Vein-3 Autologous Procedure well tolerated
5 Hepatic Peripheral blood, Improvement in albumin
artery-2 post G-CSF CD34+ or bilirubin in 3/5 patients
Autologous, Procedure well tolerated
9 Peripheral vein Iliac crest, Improvement in Child’s Pugh
unsorted BM score & albumin
Autologous Procedure well tolerated
2 Peripheral vein Peripheral blood, Improvement in Child’s Pugh
post G-CSF CD34+ & MELD score
Autologous, Procedure well tolerated
10 Hepatic artery Iliac crest, Improvement in Child’s Pugh
unsorted BM score, biliruibn & albumin
Procedure well tolerated
Autologous
Improvement in clotting (PT),
1 Portal Vein Peripheral blood,
AST & ALT up to 30 days.
post G-CSF CD34+
Patient died of Sepsis at day 60.
Procedure well tolerated
Autologous peripheral blood
2 Hepatic artery Improvement in albumin, Bilirubin, AST, ALT &
monocytes post G-CSF
Child’s Pugh score
Two patients showed minor improvement in albumin,
Autologous bone marrow-
4 Hepatic artery one had nephropathy and hepatorenal syndrome –
haematopoietic CD34+ cells
trial terminated
Autologous bone marrow Procedure well tolerated
4 Peripheral vein
mesenchymal stem cells MELD score improvement in 2 patients.
Procedure well tolerated
Autologous, post G-CSF,
9 Hepatic artery Significant improvement in bilirubin and liver
CD34+ cells expanded in vitro
enzymes.
with autologous mobilised HSCs [42]. Each patient
underwent three rounds of G-CSF mobilisation and
peripheral vein infusion of CD34+ cells. The proce-
dure was well tolerated and both patients improved
their baseline Child-Turcotte-Pugh (CTP) and model
for end-stage liver disease (MELD) scores during 30
months of follow up. A further 2 patients with hepa-
titis B related decompensated liver cirrhosis treated
with mobilised autologous peripheral blood mono-
cytes (PBMC) also showed an improvement in serum
albumin, bilirubin, alanine aminotransferase (ALT),
aspartate aminotransferase (AST) and CTP scores for
greater than one year following transfusion [43].
A larger study on 10 patients with chronic end-stage
liver disease, receiving committed progenitor cells and
no BM cells via the hepatic artery, showed improve-
ment in serum bilirubin, albumin and international
normalised ratio (INR) [44]. Gasbarrini et al have also
reported the successful use of autologous CD34+
BMSCs via the portal vein as rescue treatment in a
patient with drug induced acute liver failure [45]. A
liver biopsy performed at 20 days post infusion
showed increased hepatocyte replication around
necrotic foci, and there was improvement in synthetic
liver function within the first 30 days. The patient,
however, died secondary to multi-organ failure related
to bacterial infection.
In contrast to the previous studies, a trial of 4 patients
with decompensated cirrhosis treated with CD34+ stem
cells via the hepatic artery was stopped prematurely due
to one patient developing nephropathy and hepatorenal
syndrome secondary to radiocontrast [46]. The same
group showed that MSC transplantation in a further 4
patients with decompensated liver cirrhosis, this time
via a peripheral vein, was well tolerated and resulted in
a MELD score improvement in two [47].
Finally, our group has recently published the results
of administering autologous expanded mobilised adult
BM CD34+ cells via the hepatic artery in 9 patients
with alcoholic liver cirrhosis. Significant decreases in
serum bilirubin, ALT and AST levels were observed,
whilst Child–Pugh scores and radiological ascites
improved in 7 and 5 patients respectively [48].
Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS
26
Although all clinical trials to date have shown some
improvement in liver function it must be remembered
that the natural course of cirrhosis tends to be vari-
able. Thus one would expect some patients will
improve with time, particularly in compliant patients
who can be followed up and remain abstinent from
alcohol.
SUMMARY
The liver in a healthy adult maintains a balance
between cell gain and cell loss. Though normally pro-
liferatively quiescent, hepatocyte loss such as that
caused by partial hepatectomy (uncomplicated by
virus infection or inflammation), invokes a rapid
regenerative response to restore liver cell mass. This
restoration of moderate cell loss and ‘wear and tear’
renewal is largely achieved by hepatocyte self-replica-
tion. More severe liver injury can activate a potential
stem cell compartment located within the intrahep-
atic biliary tree, giving rise to cords of bipotential, so-
called oval cells, within the lobules that can differen-
tiate into hepatocytes and biliary epithelial cells [30].
The liver contains approximately 2.8×1011 hepato-
cytes and the required mass of cells to correct a single
enzyme biochemical defect is likely to be significantly
less than that required for treatment of chronic or
acute liver failure. There is evidence to suggest that
transplantation of only 1–5% of the total liver mass
by may be sufficient to restore adequate functional
activity [6, 49, 50]. Cells can be delivered to patients
via a peripheral vein; via the portal vein (Figure 1) or
hepatic artery (Figure 2) or an intra-splenic injection.
As both fulminant and chronic liver failure requires
the replacement of greater than 10% of functional
liver, the cell mass required for transplantation will be
significantly higher. The liver cell mass is restored pri-
marily through division of mature hepatocytes. Stim-
ulation of regeneration, such as a partial hepatectomy,
promotes increases in carbamyl phosphate synthetase
I activity with subsequent liver hypertrophy [51]. This
early experience suggests that this therapeutic
 approach has the potential of both enhancing and
accelerating hepatic regeneration in a clinical setting.
Unlike hepatocytes, the use of BMSCs for liver
regeneration does not depend on the procurement of
cadaveric livers whose donors are often immunologi-
cally disparate and also in short supply. The use of
adult stem cells is attractive as it overcomes the moral
and ethical barriers of ES cell manipulation. Further
advantages of the use of BMSCs are that they are mul-
tipotent, there is already considerable experience in
their use, they are easily accessible and there is unlim-
ited supply. Conversely, concerns have been raised
about the adverse long term effects of stem cell ther-
apy. There is evidence to suggest that treatment with
BMSCs may provide liver fibrogenic cells (hepatic stel-
late cells and myofibroblasts) which contribute to
fibrosis and could have a deleterious effect on already
Figure 1. Infusion of stem cells into the hepatic artery
decompensated cirrhotic livers [52, 53]. Similarly, there
are concerns that hepatocellular carcinoma (HCC)
originates from hepatic oval cells and BMSCs [54].
Much of the data concerning the malignant potential
of BMSCs, however, originates from genetically mod-
ified rodent models and may not be present in humans
[55].
New findings in adult stem cell biology are trans-
forming our understanding of tissue repair raising
hopes of successful regenerative hepatology. Although
all clinical trials to date have shown some improve-
ment in liver function and CD34+ cells have been used
safely for BM transplantation for over 20 years, only
randomised controlled clinical trials will be able to
fully assess the potential clinical benefit of adult stem
Figure 2. Infusion of stem cells into the portal vein.
cell therapy for patients with liver insufficiency.

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Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS
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Autor de Contacto
MADHAVA PAI
madhava.pai04@imperial.ac.uk

Address for correspondence:

Professor Nagy Habib
Chair of Surgery, Faculty of Medicine
Imperial College London
Hammersmith Campus
Du Cane Road, London W12 0NN, UK
Email: nagy.habib@imperial.ac.uk
Tel: +44 20 8383 8574
Fax: +44 20 8383 3212

The potential of bone marrow stem cells (BMSC) in liver regeneration

29
 ARTIGO ORIGINAL

Departamentação e formação pós-graduada

– Curriculum em Cirurgia Geral:
experiência de 20 anos
num Hospital Universitário
Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro
Colaboração: Eduarda Matos

Hospital Geral de Santo António – Departamento de Cirurgia

INTRODUÇÃO • optimização de resultados (ex. a mortalidade ope-

O Hospital de Santo António (HSA), Porto, conta
com mais de 200 anos de história e de uma impor-
tância nacional inquestionável na formação médica pré
e pós-graduada.
Também no campo da cirurgia geral a tradição é
longa: a orgânica dos serviços de cirurgia do Hospital
foi sendo modificada ao longo dos tempos sendo pro-
vavelmente a mais profunda e radical dessas modifica-
ções a realizada no início da década de 1990 com a
Departamentação da Cirurgia Geral. Criaram-se qua-
tro serviços com áreas de dedicação distintas, a saber:
1. patologia digestiva;
2. patologia hepatobiliopancreática;
3. patologia extra-digestiva, compreendendo esta a
cirurgia de partes moles, endócrina e de cabeça e
pescoço;
4. cirurgia de ambulatório.
O departamento de cirurgia surge oficialmente em
Março de 1991 sob a direcção de Ruy Branco, indivi-
dualidade incontornável da cirurgia moderna do Hos-
pital e do País. Os propósitos desta reorganização
foram, desde início, muito claros:
• Concentração de experiência e diferenciação dos
profissionais (que conduziu ao aumento da refe-
renciação de doentes a este centro);
ratória associada à Duodenopancreatectomia cefá-
lica caiu de 25%, no início dos anos 90, para infe-
rior a 5% ,actualmente;
• desenvolvimento de novas técnicas (ex. laparosco-
pia colorrectal, do tubo digestivo alto ou hepato-
biliar) e expansão para campos cirúrgicos comple-
xos (ex. transplantação hepática, pancreática e
cirurgia bariátrica);
• ambulatorização progressiva;
• estabelecimento de protocolos e registos;
• acréscimo da actividade científica.
Se por um lado aliciante, a departamentação impôs de-
safios mormente sentidos na Cirurgia de Urgência (último
reduto do cirurgião generalista) e na formação de Internos.
Através da análise do currículo cirúrgico dos fina-
listas de Internato Complementar de Cirurgia Geral
(ICCG) do HSA nos últimos 20 anos pretende-se,
com este estudo, conhecer o seu Internato Comple-
mentar, caracterizar a formação técnica e científica e
identificar tendências no que concerne ao tipo de
cirurgias que têm vindo a ser realizadas.
OBJECTIVOS
– Determinar em que sentido tem vindo a evoluir a
experiência cirúrgica dos Internos Complementares e

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):31-36

31
identificar diferenças que distinguem os recém-espe- Gráfico 1: Internos formados por ano
cialistas de agora dos de há 20 anos;
– caracterizar o ICCG, através da elaboração de um
“Curriculum Tipo”, de modo a conhecer as oportuni-
dades que este hospital oferece aos seus internos.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo descritivo atra-

vés da análise dos Curricula Vitae dos Candidatos a
Assistente Hospitalar em Cirurgia Geral entre 1988 e Gráfico 2: Distribuição dos internos por sexo
2007, no HSA. Procedeu-se ao registo de informação
relativa a:
1) Estatística operatória (Tabela 1a);
2) actividade científica (Tabela 1b);
3) estágios parcelares fora do hospital e no estrangeiro.
Todos os dados colhidos são relativos ao período de
Internato Complementar. A base de dados foi sujeita
a tratamento estatístico em SPSS. Elaborou-se um
“Curriculum Tipo” através da proporção média de
cada área cirúrgica em relação ao número médio de
cirurgias efectuadas por interno. Cada interno participou, em média, em 1855 ope-
Em 1991, 2000 e 2001 não houve nenhum candi- rações e realizou, como cirurgião principal, 805 cirur-
dato a exame de especialidade. Este facto, por um lado gias. Estes valores têm-se mantido relativamente está-
e, por outro, o número reduzido de candidatos em veis ao longo dos anos (gráficos 3 e 4).
cada ano, implicou o agrupamento dos vários candi-
datos de modo a obter para a variável “ano de conclu-
Gráfico 3: Cirurgias participadas por período
são de internato” valores passíveis de tratamento esta- de conclusão do internato
tístico válido. Criaram-se 4 “períodos de conclusão de
internato”, com aproximadamente 5 anos – ao inter-
valo contendo os anos lacunares correspondem 6 anos
civis e ao intervalo contendo mais candidatos a exame
por ano correspondem apenas 4 anos civis.

RESULTADOS

Formaram-se 38 cirurgiões, 26 dos quais do sexo

masculino. Vinte e quatro prestam actualmente servi-
ços no Hospital de formação. O aumento do número
de mulheres em cirurgia não tem, para já, significado
estatístico. Teve-se acesso a 33 dos 38 currícula.

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

32
 Gráfico 4: Cirurgias efectuadas por período vez em 1993. O aumento encontrado no exercício des-
de conclusão do internato
tas técnicas tem elevado significado estatístico e é par-
ticularmente visível entre os 2º e 3º períodos de con-
clusão relativamente ao 4º (p<0.001 e p=0.001 res-
pectivamente).

Tabela 3: Cirurgias efectuadas por interno

média mínimo máximo

Participadas 1855 1323 2783
Efectuadas 805 396 1309
Tiróide 20 7 65
Mama 32 14 59
Gástrica+ duodenal 53 19 97
Apêndice 98 39 141
Colo-rectal 49 24 97
Identificou-se uma relação significativa entre o Proctológica 66 26 127
número de cirurgias participadas e o número de cirur-
Baço 11 0 24
gias efectuadas (p<0,001). Como ilustra a tabela 2, a
Vias biliares 85 15 205
acréscimos no número de cirurgias participadas cor-
responde um acréscimo de cirurgias efectuadas. Parede 126 49 324
Outras 79 19 184
Oncologica 86 45 144
Tabela 2: Relação entre cirurgias participadas e efectuadas
Laparoscopias 25 0 137
por período de conclusão do internato.
SU 344 162 593
1988-1992 1993-1997 1998-2003 2004-2007

Participadas 1831 1717 2011 1935 Gráfico 5: Apendicectomias por interno por período
de conclusão do internato
Efectuadas 805 747 876 829

A diferença verificada no número de cirurgias reali-

zadas pelos internos que mais e menos operaram sobre
determinada área anatómica é acentuada (tabela 3).
Verificou-se uma queda estatisticamente significa-
tiva do número médio de apendicectomias efectuadas
por interno, decréscimo este particularmente notório
do 1º para o 4º e do 3º para o 4º períodos de conclu-
são de internato considerados.
As intervenções laparoscópicas surgem nos currícula
dos internos, como cirurgiões principais, pela primeira

Departamentação e formação pós-graduada – Curriculum em Cirurgia Geral: experiência de 20 anos num Hospital Universitário
33
 Gráfico 6: Laparoscopias por interno por período 1º e 2º períodos de conclusão em relação ao último
de conclusão do internato
(p=0.003 e p=0.021 respectivamente).
Cinco internos, a cujos currícula se teve acesso, não
usufruiram de estágios parcelares noutros hospitais
nacionais – média de 2 estágios por interno. Onze
internos estagiaram fora do país.

Tabela 6a: Curriculum tipo – estatística operatória

Participadas 1924
Efectuadas 833
Tiróide 17
Mama 33
Gastroduodenal 33
Apêndice 83
Colo-rectal 50
Proctológica 75
Tabela 4: Relação cirurgias afectuadas/cirurgias oncológicas
Baço 8
1988- 1993- 1998- 2004- Vias biliares 108
-1992 -1997 -2003 -2007
Parede 100
Cirurgias oncológicas* 86 84 72 94
Cirurgias efectuadas * 805 747 876 829 Outras 42
Proporção 0,11 0,11 0,08 0,11 Oncológica 92
* (média/interno). Laparoscopias 58
SU 308
Tabela 5: Actividade científica
Tabela 6b: Curriculum tipo – actividade científica
média mínimo máximo
Trabalhos Científicos 29 3 91 Trabalhos Científicos 48
Comunicações Orais 8 0 26 Comunicações Orais 13
Pósters 2 0 22
Pósters 6
Publicações 1 0 7
Cursos 8 2 16 Publicações 1
Congressos 24 10 43 Cursos 11
Congressos 27
Apesar de o número médio absoluto de interven- Estágios Nacionais 1
ções efectuadas por interno se ter mantido relativa- Estágios Internacionais 1
mente estável ao longo dos anos a proporção de cirur-
gias do foro oncológico sofreu um aumento estatisti-
camente significativo entre o 3º e 4º períodos de con- DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
clusão.
A produção científica (tabela 5) aumentou de forma É previsível que sejam confiadas mais intervenções
estatisticamente significativa particularmente entre o a internos com mais oportunidades de treino, como

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

34
se comprova pela correspondência entre o aumento do
número de cirurgias participadas e o número de cirur-
gias efectuadas como cirurgião principal.
A grande disparidade entre os valores mínimos e
máximos na estatística operatória dos internos poderá
dever-se a:
• características pessoais dos internos;
• diferentes modos de apresentação curricular (ex.
inclusão de pequena cirurgia na estatística opera-
tória por alguns e não inclusão de actividade cien-
tífica por outros).
Estas diferenças poderão ainda sugerir o exercício
de um controlo débil sobre a evolução curricular dos
internos.
Do aumento da produção científica pode-se salien-
tar o contributo das aplicações informáticas modernas
que têm sido utilizadas de forma proveitosa pelos
internos permitindo-lhes, pela simplificação de tarefas
morosas, maior dedicação à investigação.
A grande maioria dos internos teve formação par-
celar noutras instituições hospitalares portuguesas.
Muitos tiveram ainda a oportunidade de estagiar no
estrangeiro.
O actual Regulamento do Internato Médico dita,
com a inerente subjectividade, que apenas será conce-
dida frequência a estágios no estrangeiro “nos casos de
especial interesse para a formação”. A legislação vigente
obriga ainda os pedidos de estágio fora do país com
mais de 30 dias de duração a despacho do secretário-
geral do Ministro da Saúde e tem conduzido a proces-
sos deliberativos morosos pela vigência de regulamen-
tos contraditórios no que respeita remuneração/esta-
tuto de bolseiro. Estes factos obstaculizarão, por certo,
a saída dos internos do país nos próximos anos.
A identificação das mudanças progressivas nos cur-
rículos dos internos de cirurgia geral acima citadas per-
mite concluir que os currícula mais antigos não são
representativos da actividade operatória e centífica
actuais. Tendo isso em conta, elaborou-se um “curri-
culum tipo” com base nos CVs dos internos formados
entre 2003 e 2007 (tabelas 6a e 6b), pretenso esboço
do que poderá ser o actual CV de fim de internato de
especialidade em cirurgia geral. É importante notar
que este “curriculum tipo” deriva da utilização dos
dados obtidos com este estudo.
De acordo com os valores mínimos para o desem-
penho cirúrgico global do Programa de Formação do
Internato Complementar de Cirurgia Geral (de 1997
e 2003) a sectorização da cirurgia geral não terá posto
em causa o cumprimento dos objectivos de formação
técnica exigidos pelo colégio de especialidade de Cirur-
gia Geral.

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Programa de Formação do Internato Complementar da Àrea Profissional Médica de Cirurgia Geral – Ministério da Saúde, Portaria nº 337/97 e
Portaria nº 555/2003

Departamentação e formação pós-graduada – Curriculum em Cirurgia Geral: experiência de 20 anos num Hospital Universitário
35
ANEXOS

1) Tabela 1a: Critérios de inclusão nos campos pesquisados.

CAMPO PESQUISADO INCLUI:

Cirurgia Proctológica cirurgia anal e perineal

Cirurgia da Mama abordagem da axila em relação com patologia mamária
Cirurgia do Baço indicação por traumatismo e malignidade
Cirurgia Biliar intervenções sobre o fígado, hipertensão portal e pâncreas
Cirurgia de “outras áreas” cirurgia urológica, ginecológica, vascular e pediátrica
Cirurgia Oncológica ablação de tumor, estadiamento e paliação, dentro e fora da área de especialização
Laparoscopia Exclui intervenções percutâneas sob visualização directa

2) Tabela 1b: Critérios de inclusão nos campos pesquisados.

CAMPO PESQUISADO INCLUI:

Total de Trabalhos Realizados como 1º autor ou co-autor, apresentados em reuniões formais ou informais
Comunicações Orais, Pósters e Publicações como 1º autor

Autor de contacto
INÊS BESSA
inesqlbessa@gmail.com

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

36
 CADERNO ESPECIAL

LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

 CADERNO ESPECIAL • Sumário

Vídeo Cirurgia com acesso por “Porta Única” – Editorial . . . . . . . . . . . . . . 39

JOSÉ M. SCHIAPPA

Transumbilical Single-Incision Laparoscopic Surgery:

A single center experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ANDREAS KIRSCHNIAK, FRANK A. GRANDERATH

Single Incision Laparoscopic Surgery

with Conventional Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SHAILESH PUNTAMBEKAR, SEEMA PUNTAMBEKAR, RAVI SATHE, SOURABH JOSHI,
SARAVANA RAJAMANICKAM, NEERAJ RAYATE

Single Incision Laparoscopy in Solid Organ Surgery:

Is there a limit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
UMUT BARBAROS

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH)

as an alternative to SILS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
TADEUSZ M. WRÓBLEWSKI, SEBASTIAN PIOTROWICZ,
BOGNA ZIARKIEWICZ-WRÓBLEWSKA, MAREK KRAWCZYK

Micro-Laparoscopia – Uma Alternativa ou um Complemento

às Técnicas de Video-Cirurgia por Porta Única? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
JOSÉ M. SCHIAPPA

Revista Portuguesa de Cirurgia

38
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Vídeo Cirurgia com acesso

por “Porta Única”
José M. Schiappa
H.CUF Infante Santo, Lisboa e Clínica CUF Cascais, Cascais

EDITORIAL
Com o recente entusiasmo pelas técnicas de NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery)
abriu-se mais uma porta à introdução não controlada de técnicas e tecnologias sem que exista suporte científico
que permita a sua implementação fundamentada.
A base de promoção de técnicas e tecnologias em circunstâncias como estas leva a que se possa questionar
o que está por detrás de tudo e quais os verdadeiros e últimos beneficiários. “Quem precisa de NOTES?” é uma
questão que pode ser posta e pode ser extrapolada para outras situações.
Já em outro Editorial desta Revista se questiona a “progressão” de especialidades baseadas em técnicas e tec-
nologias, sem a devida fundamentação científica1. “Nesta medida não pode invocar-se a Ciência quando se está
exclusivamente dependente da Técnica. Um tal posicionamento desvia-se da procura do conhecimento, tem uma razão
de ser conjuntural e, como tal, não é perene”.
Apesar destas dificuldades de implementação, continua a haver um contínuo desenvolvimento da tecnolo-
gia e o aparecimento de técnicas “paralelas”. Todas as diversas modalidades de abordagem abdominal por “Porta
Única” – e são muitas – são fruto desse “pensar paralelo”.
No entanto, não se pense que questionamos por princípio o natural e inevitável desenvolvimento de novas
tecnologias. Esse desenvolvimento é absolutamente necessário e louvável; o que questionamos é a sua aplicação
sem critérios científicos ou, por vezes mesmo, experimentais.
Também num número anterior da nossa Revista, num artigo de opinião que então publicámos2, Richard
Satava fazia uma afirmação que tem a essência de uma base tão frequentemente esquecida, mas muitas vezes
mencionada: “Notes on N.O.T.E.S.: It is about the Journey, not the Destination”. O importante não é o objectivo

1 Revista Portuguesa de Cirurgia - II Série • Número 3 • Dezembro 2007; 3

2 Revista Portuguesa de Cirurgia - II Série • Número 3 • Dezembro 2007; 7-8

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):39-40

39
final mas antes aquilo que o caminho vai mostrando; é a demonstração de que, mesmo dentro dos condiciona-
lismos de que falámos, se continua a pensar e a progredir.
Esta “viagem” é baseada em ideias que não estão demonstradas mas que permitem prosseguir outras vias.
Mais importante, esta “viagem” procura, simultaneamente, a demonstração dessas ideias, a tal base científica que
falta quando se dá – como infelizmente acontece com frequência – demasiada importância à tecnologia, enten-
dendo-a como suficiente para justificar congregações profissionais que a usam, seja como associações, seja como
especialidades. Mostra que o espírito nunca para em busca de novas e, eventualmente, melhores soluções.
A execução de vídeo-cirurgia com acesso por “Porta Única”, apesar de muitas dúvidas e de várias condicio-
nantes, está a ser praticada em muitos hospitais e por muitos cirurgiões; em todo o mundo e também entre nós.
A Revista Portuguesa de Cirurgia decidiu, por isso, dedicar um Caderno Especial a este tema, procurando fazer
uma revisão e actualização dos conhecimentos e da prática a ele referentes.
Para isso, pedimos a vários cirurgiões que estão envolvidos nesta área que escrevessem artigos sobre o assunto;
temos assim uma visão geral sobre o tema, relatos de várias experiências clínicas e a apresentação de alternativas
à abordagem por “Porta Única”.
É também com a apresentação das alternativas que iniciamos neste número, uma inovação que esperamos
que seja apreciada pelos leitores da Revista: estes dois artigos são apresentados sob uma forma de texto curto que
acompanha um vídeo relativo à técnica mencionada. O acesso a esses vídeos pode ser feito no site da Revista Por-
tuguesa de Cirurgia, de um modo simples, que aí é explicado, e também o URL de acesso é publicado na Revista
(ver em baixo).
Por tudo isto, gostaríamos de ter também a visão dos leitores através de comentários e Cartas ao Editor.

ACESSO AOS VÍDEOS

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José M. Schiappa
40
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Transumbilical Single-Incision Laparoscopic

Surgery: A single center experience
Andreas Kirschniak*, Frank A. Granderath#
*Department of General, Visceral and Transplant Surgery, University Hospital Tuebingen, Tuebingen, Germany
#Department of General, Visceral and Minimally Invasive Surgery, Hospital Neuwerk, Moenchengladbach, Germany

ABSTRACT

During the last two years, the so called Single-incision-laparoscopic surgery is developing rapidly and seems to be the next step in
reducing abdominal wall trauma for laparoscopic abdominal procedures. Different techniques and equipment are under development
and reports cumulate regarding laparoscopic procedures which are performed through one single skin incision.
We report our first experiences in single incision laparoscopic surgery for cholecystectomy and transperitoneal hernia repair (TAPP
repair). Until now, approximately 50 patients underwent cholecystectomy with this new approach in our clinic, experience for inguinal
hernia repair have been made in experimental setup on anatomical specimen.

Keywords: Single-incision surgery, NOTES, Cholecystectomy, Hernia repair

INTRODUCTION cystectomy and inguinal hernia repair (TAPP). Allto-

Laparoscopic techniques have supersede conven-
tional surgery since the early 90s1. Since a few years,
the N.O.T.E.S. movement (Natural Orifice Translu-
minal Endoscopic Surgery) significantly stimulated
the development of new instruments and new
approaches into the abdominal cavity. However, the
aim to operate only through natural orifices as mouth,
vagina or rectum has been very ambitious, a milestone
seems to be the reduction of abdominal trauma dur-
ing laparoscopic surgery by using only one small skin
incision. For this, multiple devices and additional
instruments capture the market.
We report our experience of single-skin-incision
surgery using standard laparoscopic equipment in
combination with a 5 mm 30° laparoscope for chole-
gether approximately 50 patients have been treated for
cholecystectomy, the TAPP repair has been performed
on anatomical specimen.
CHOLECYSTECTOMY:
Operative Technique
The operation is performed in general anaesthesia
and the patient is positioned in a modified Anti-Tren-
delenburg position (Figure 1). The surgeon stands
between the legs of the patient with the first surgical
assistant right to the surgeon (Figure 2). A 15 mm
large skin incision is performed intraumbilical and the
central port (5 mm) is inserted perpendicularly after
establishing a pneumoperitoneum by using a Verress-

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):41-46

41
 Figure 1: Positioning of the patient Figure 3: Schematic view of the incision with 3 trocars (T1= camera
trocar, T2=left hand grasper, T3= right hand scissors)

Figure 2: Positioning of the surgeon and assitants Figure 4: Intraoperative view of trocar placement

needle. The 5 mm 30 degree laparoscope is inserted

and diagnostic laparoscopy is arranged. After exclud-
ing adhesions or other contraindications two further 5
mm trocars are inserted beneath the central one
through separate facial penetrations (Figure 3, 4). The
gallbladder is grasped via a grasping device which is
placed through the left trocar and the preparation tool
(monopolar hook or scissors) is installed through the
right trocar. The cholecystectomy is performed as
known from conventional laparoscopic cholecystec-
tomy (Figure 5). Figure 5: Clipping of the cystic duct with a 5mm clipping device

Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath

42
 Own clinical results (Kirschniak et al 2)
A preliminary group of 38 patients (31 female, 7
male) with a BMI 27,8 (+-3,25 kg/m2, 22,2-34,6
kg/m2) have been operated and worked-up postopera-
tively. The mean age of the patients was 53,8 (+-14,1,
26-81) years. The mean operation time was 67,1 min
(+-16,1, 45-114 min). In 4 Patients, one additional
incision was necessary due to chronic cholecystitis. The
hospital stay was 4,4 days (+- 0,93, 3-6 days). We
noticed no major complications such as damaging hol-
low organs, the liver or postoperative cholestasis. Intra-
operatively the mean blood loss was 35 ml (10-70,
+-17 ml). We noticed no wound healing problems, in
two patients small hematomas occurred postoperatively
but resolved spontaneously without any intervention.
Personal considerations
Since the first reports have been published about
single-incision surgery, medical databases explode with
retrospective analyses about this operation technique
2-13. There is a general agreement in all reports that
the “single-site” , “single-port” or “single-incision”
technique for cholecystectomy is feasible and safe,
accompanied with a higher satisfaction of the patients.
However there is no consensus wether to use standard
instruments or special trocar aids like the Triport Sys-
tem or the SILS-port. Additionally, many special
instruments, e.g. curved graspers or articulated scis-
sors are available at the time.
In our opinion, such a procedure is feasible, safe and
cost-effective with 3 standard 5 mm trocars , a 5 mm
30° laparoscope and standard laparoscopic instru-
ments. Beyond doubt, comfort and ergonomic aspects
may improve the operation as well as the operating
time by using deflected scopes or curved instruments,
however most of this equipment will make the proce-
dure much more expensive which is a problematic
aspect regarding the german “Diagnose-related-
system” (DRG-system). Additionally, the laparoscopic
cholecystectomy is one of the most common training
procedures for our young colleagues and the single-
incision procedure still should be reserved for experi-
enced laparoscopic surgeons.
Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center experience
43
With one single incision and uncurved instruments,
the camera and the two working instruments work
parallel to each other, which sometimes can make tri-
angulation uncomfortable and hindering of the two
working instruments extracorporally may occur some-
times. This can be avoided by using extra-long
graspers/scissors.
At this time, no exact prediction regarding the post-
operative incidence of incisional hernias is possible. By
unsing a single port system, the postoperative rate of
herniation might be higher due to the 2-3 cm large
incision. In our technique, we perform a 1.5 -2cm
large single incision and the fascia is penetrated with
the trocars at 3 different points, so that we have one
single skin incision and three single fascia incisions
with 5mm defect. At this time, we did not see a
patient with postoperative incisional hernia.
In our opinion, the unproblematic intraoperative
conversion from the single incision procedure to the
laparoscopic procedure by adding one or two further
trocars is one of the main advantage of this procedure.
This aspect might be a certain argument for this access
technique in comparison to real NOTES procedures
with penetration of other hollow organs.
In summary, the single incision cholecystectomy,
when performed standardized, can be a safe and effec-
tive and also cost-effective alternative to the “conven-
tional” laparoscopic procedure. We look forward to
new instrument developments and further indication
for this access in abdominal surgery.
SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC TRANSAB-
DOMINAL INGUINAL HERNIA REPAIR
Experimental experiences:
In an experimental setup, we performed a single-
incision transumbilical laparoscopic hernia repair
(TAPP) on anatomical specimen, which have been
donated for research and medical education to the
Institute of Anatomy of the University of Tübingen.
The cadavers were preserved with alcohol-glycerol and
stored airtightly under refrigerated conditions (8° Cel-
 Figure 6. Trocar placement for inguinal TAPP repair
Figure 7: Preperitoneal preparation of the fossa medialis
Figure 8: Completed medial preparation (Ramus ossis pubis)
Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath
44
Figure 9: Preperitoneal region after mesh placement
sius). The fixation allows the preservation of the tis-
sue properties14.
We used a standard 5 mm 30° laparoscope with
three trocars, witch have been placed transumbilically
as we do for the cholecystectomy procedure. The
laparoscope is inserted into a lateral trocar, the central
and the third are used for the grasper and the scissors
(Figure 6). In our setup we used rotatable arcuated
instruments (Covidien, USA ).
The procedure is performed as known from the
conventional laparoscopic transabdominal procedure.
The peritoneum is cut and preparated in the inguinal
region and the landmarks are visualized (Figure 7,8).
We placed a standard 10*15 mm mesh and fixed it
with Protack® (Covidien, USA) spiral needles (Fig-
ure 9). The peritoneum is adapted continuously with
a monofile running suture (Figure 10). All procedures
could be finished and the steps described could be fin-
ished. The operation time as 45,5 min in average (35-
55, +- 7 min).
Single incision laparoscopic hernia repair seems to
be possible and feasible using available laparoscopic
instruments. However, from ergonomic point of view,
there is need for improvement for establish in clinical
practice. The anatomical specimen, beneath computer
simulation, is one available model for simulating oper-
ations in the inguinal region. However, the prepared
specimen had no relevant inguinal hernia and the
 Figure 10: Closed peritoneum with a running suture Figure 11: Postoperative result on day 2:

results must be interpreted critically from this point
of view.
In our opinion, the inguinal TAPP repair with a sin-
gle incision access might be good procedure in the
future. At this time, we did not implement this pro-
cedure in our clinical practice for educational reasons
and due to increasing costs. Our experience on the
anatomical specimen showed us, that this procedure
has to be done with articulated instruments for an
optimal triangulation expecially in the inguinal region.
Most of these instruments are not reusable at the time,
so we will wait for suitable instruments, before we will
perform this procedure routinely in our clinic.
In the literature only one report could be found
describing the feasibility of single-site transabdominal
hernia repair 15. It seems to be the next step for reduc-
ing postoperative pain, scars (Figure 11) and trocar
hernias also for this indication.

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Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center experience

45
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scopic cholecystectomy using a flexible endoscope. Arch Surg 2009;144:734-8.
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Contact Author
FRANK A. GRANDERATH
fagzellamsee@yahoo.com

Correspondence:
PROF. DR. F.A. GRANDERATH
Department of General, Visceral and Minimally Invasive Surgery,
Hospital Neuwerk,
Dünner Straße 214-216,
41066 Mönchengladbach
Germany
Email: akirschniak@aol.com
Phone: +49-(0) 151-22630982
Fax: +49-(0) 2161 668-2215

Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath

46
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Single Incision Laparoscopic Surgery with

Conventional Instruments
Dr. Shailesh Puntambekar, Dr. Seema Puntambekar, Dr. Ravi Sathe,
Dr. Sourabh Joshi, Dr Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate
Galaxy Care Laparoscopy Institute, Pune, India

INTRODUCTION obtaining a written informed consent. All procedures

Increasing public demand for less and less invasive
surgery have seen the gradual shift from many access
incisions to single incision and NOTES. Several
reports of laparoscopic surgery being performed
through a single incision have come up over the recent
years. Several case reports and articles have been pub-
lished describing appendectomy, cholecystectomy,
nephrectomy, pyeloplasty, colectomy and sleeve gas-
trectomy being performed through a single incision
umbilical access [1-7]). This shift however has been
gradual. Needlescopic surgery where the size of the
ports were reduced from 5mm to 2mm and conse-
quent miniaturization of the instrument was reported
was the first step in the direction [8]. Single Incision
Laparoscopic Surgery (SILS) has seen rapid progress
from innovative ports and instruments to operative
techniques have been [9]. These new instruments how-
ever are expensive and beyond the reach of many sur-
geons in the developing world. Thus our aim was to
study the feasibility of performiing SILS using con-
ventional ports and instruments.
METHODS.
Patients undergoing laparoscopic surgery at our cen-
ter were selected for participation in this study after
were performed using conventional laparoscopic
instruments. Operative data including operative
time(from time of incision to port closure), blood loss,
additional ports used, energy sources used, intraoper-
ative complications, margins and lymph nodes har-
vested(where applicable)were recorded. Postoperative
length of stay in hospital was recorded. The patients
were followed up at one week after the surgery and at
three months.
SURGICAL TECHNIQUE
General anesthesia was used in all patients and
epidural analgesia was added in pelvic surgery.
The Incision
A standard 2 cm peri-umbilical skin incision was
used in all patients, the incision being supra-umbilical
for cholecystectomies and infra-umbilical for surgeries
in the pelvis.
Pneumoperitoneum
In the initial few procedures the open technique was
used to insert the 10 mm trocar into the superior or
inferior umbilical tube as per the procedure. In the
subsequent procedures Veress needle was used through
the same incision, followed by trocar entry.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):47-52

47
 Fig. 1: Port postion – external wiew
Fig. 2: Schematic representation of port position for SILS Hysterectomy
Ports and instruments
A total three ports were used which were inserted
transperitoneally through the periumbilical skin inci-
sion (Fig. 1). Entry was through the open umbilical
tube technique. Multi-fascial punctures were made as
shown in (Fig.2).Triangulation approaching that of
conventional surgery was achieved by positioning two
5 mm ports 1 to 2 cm ahead of the10mm port and
oriented in 10 and 2 o’clock positions respectively.
Zero degree telescope and standard laparoscopic
Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate
48
Fig 3: The 2 cm incision that remains prior to skin closure
“straight” working instruments were used to complete
all procedures. Energy sources used for dissection
included the Harmonic Ace (Ethicon Endosurgery,
Cincinnati, Ohio), vessel sealing (Bowa Electric,
Gomaringen, Germany), monopolar and the bipolar
electro-cautery devices (Valley Lab,Tyco Healthcare,
Boulder,CO,USA). Standard 5mm clip applicators
were used for ligation of the cystic duct and hemoclips
were used for vascular control when necessary. In some
cases when a 10mm clip applicator was required, a 5
mm telescope was used interchangeably. High defini-
tion optics (Maxer HD, Germany) were used.
Incision closure
The 10 mm trocar fascial incision was closed with
delayed absorbable polyglactin Vicryl 2-0 sutures
(Ethicon, Johnson&Johnson, Aurangabad, India). The
2 cm scar that remained is shown in Fig.3. Skin was
approximated with subcuticular Monocryl 3-
0(Ethicon, Johnson&Johnson, Aurangabad, India)
sutures.
RESULTS
Twenty two procedures were performed during the
study period (Table 1).24.6,26.8, and 21.6 for chole-
 Average Blood Mean Operative Average Length
Procedure No. Mean Age Mean BMI
loss(ml)
Cholecystectomy 5 41.8(28-52) 30.8(20.4-36.4)
Oophorectomy 3 33.3(26-42) 24.6(19.6-26)
Hysterectomy 11 41.9(28-58) 26.8(18.1-30.0)
Radical Hysterectomy 2 40(34-46) 21.6(23.4-19.8)
cystectomy, oophorectomy, hysterectomy and radical
hysterectomy respectively. All procedures were com-
pleted to totally through the single incision. There were
no conversions to conventional laparoscopic or open
surgery. Data for the various procedures performed
show that operative time, blood loss and hospital stay
are comparable with those of conventional laparoscopy.
The mean BMI of patients were 30.8.
CHOLECYSTECTOMY
The incision was placed in the supra-umbilical
region centering over the umbilical tube. Three con-
ventional laparoscopic ports were used as described
earlier. A conventional grasper and the harmonic
shears were used to for dissection. Starting the proce-
dure with the ‘traditional’ dissection of the Calot’s tri-
angle proved to be difficult due limited working space
and difficulty in retraction. We adopted the “fundus
first technique” in all subsequent patients which
enabled better retraction of the gallbladder without
the need for extra-corporeal retraction. The cystic duct
was clipped with metal clips which required the inter-
changing of the 10mm telescope with the clip appli-
cator, vision being provided with a 5mm telescope
through one of the working ports. Specimen extrac-
tion was through the use of bags through the primary
access port which at times required dilatation.
HYSTERECTOMY
The skin incision was placed in the infra-umbili-
cal region with the two working trocars ahead of the
49
Conversion
time(mins) of stay(days)
25(15-35) 54.2(40-68) 2(1-4) –
25(25-50) 28.7(16-38) 1(1) –
20(10-35) 88 (60-128) 1(1-3) –
60(50-70) 190(186-300) 3 –
camera trocar toward the pelvis. Crossing of instru-
ments and uterine manipulation greatly improved
ergonomics. Standard steps as described by the
author could be executed to complete the procedure.
The uterine vessels were taken down with harmonic
shears or metal clips as necessary. The specimen was
placed in a bag and removed transvaginally. The
colpotomy was closed using polyglactin sutures intra-
corporeally. We had found the colpotomizer, a very
useful instrument to delineate the level of colpotomy,
despite the fact that we do not use it in conventional
multiport surgery.
OOPHORECTOMY
Two patients underwent ovariectomy for benign
cysts of the ovary. One patient underwent bilateral
oophorectomy for ovarian cancer risk reduction. The
ovarian pedicles and cysts were dissected with the har-
monic shears and large vessels were clipped with
hemoclips when necessary.
RADICAL HYSTERECTOMY
The ”Pune technique” of Laparoscopic radical hys-
terectomy has been described [12]. Two patients with
FIGO stage IB and CT scan showing no pelvic lym-
phadenopathy were selected for the procedure. Keep-
ing with oncologic principles no uterine manipulators
were used. The standard steps included identifying the
ureters on both sides with their medialization, the pos-
terior ‘U’ cut and dissection in the pouch of Douglas,
dissection of para-rectal spaces, clipping the uterine
Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments
arteries, anterior peritoneal U cut with bladder dis-
section and a colpotomy with a 3.5 cm vaginal cuff on
the specimen side. The fatty and lymphatic tissue
along the external iliac vessels and the obturator nerve
on both sides was dissected. Sword-fighting of instru-
ments enabled dissection. The specimen and the nodal
tissue was placed in a endobag and extracted through
the colpotomy. The excised specimen was examined
for tumor margins, parametrium clearance, number
of lymph nodes and length of the vaginal cuff as appli-
cable.
DISCUSSION
Conventional single incision surgery has been used
for almost three decades now, in the form of
laparoscpic tubal ligation for fertility control. The first
Single incision surgery for removal of the gallbladder
was published in 1997 by Navarra and colleagues. [14]
Since then there has been an explosion of reports and
instruments through which even complex surgeries
could be performed through a single incision. Several
names exist like LESS, SILS, NOTUS, etc but essen-
tially the concept remains the same, surgery that is per-
formed in entirety through a single incision.
We started with laparoscopic gynecologic proce-
dures and then moved ahead with cholecystectomy
with increasing experience. As our expertise increased
with SIL hysterectomies we attempted and successfully
completed two SIL radical hysterectomies using the
authors’ Pune technique. Patients were carefully
selected only after laparoscopic vision confirmed
anatomic feasibility for the procedure to continue, in
the form of absent adhesions, non bulky uterus, frozen
pelvis, etc. Total laparoscopic hysterectomy could be
performed with the use of the bipolar and ultrasonic
instruments. The addition of the harmonic (Har-
monic Ace 5 mm, Ethicon Endosurgery, Cincinnati,
USA) made dissection quicker and less frequent
instrument changes were required further improving
operative times. The internal view of instruments
crossing over in sword-fighting is shown in the figure.
Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate
50
The most difficult part of the procedure was the intra-
corporeal suturing due to lack of triangulation. Nev-
ertheless we could complete successful vaginal closure
in all patients. Mean operative time was 88 minutes
for hysterectomy which included intracorporeal sutur-
ing times, a time comparable to conventional laparo-
scopic hysterectomy.
In the two patients with Stage Ib2 carcinoma cervix
who underwent radical hysterectomy, we were able to
successfully apply the same principles of single inci-
sion surgery combined with the Pune technique. We
had achieved lymph node and parametrial clearance
comparable to our existing series. [17] A colpotomizer
was used to delineate the cervico vaginal interface. An
additional 5mm trocar was required in the first patient
through the same incision top complete the ureteric
tunnel dissection on the right side. Both patients were
discharged on the third postoperative day with one
patient requiring a Foley’s catheter at discharge owing
to urinary retention which was removed after 10 days.
Both patients had non bulky disease and a small uter-
ine size whichcould be manipulated with one instru-
ment for traction.
Vaginal Lymph Operative
Stage Parametrium
margin nodes time
Patient 1 Stage Ib2 3 cm 14 3.5 cm 300 mins
Patient 2 Stage Ib2 3.5 cm 16 3 cm 186 mins
Removal of the gall bladder by the use of less inva-
sive ports is not new. SIL cholecystectomy was per-
formed as early as 1997. [14] Several ports and tech-
niques have been described. [9] The use of extracor-
poreal slings to delineate the Calot’s triangle is also
described by others [10]. We performed all the chole-
cystectomies with the ‘fundus first’ technique. This
was a safe adaptation as the gallbladder could be used
as a retracting aid to spread out the Calot’s. We found
it a safe adaptation for dissection of the gallbladder,
enabling visualization of the critical angle of safety
avoiding use of slings. ‘Cold dissection’ was performed
at the Calot’s triangle and energy sources used only in
fundus and gallbladder-liver interface.
Fig.4: Internal view of Sword-fighting
Three problems mainly arise in SILS. First, instru-
ment crowding. This was overcome by crossing instru-
ments in the operative field akin to fighting with a
sword. This maneuver uses the increased space and
ergonomics afforded by working inversely with instru-
ments, the left hand dissecting on the right and the
right hand working on the left. (Fig 4) Second, the
problem of gas leakage. This was most commonly at
the middle 10mm port. This was overcome by chang-
ing to Veress needle entry followed by port insertion in
our subsequent cases. The 5 mm trocars rarely caused
problems as their entry was in a different fascial plane.
The insertion of the 5 mm working trocars is essen-
tially blind, though safe as they are inserted at a level
higher than the camera port in a direction just paral-
lel to the anterior abdominal wall. The third problem
is due t o poor vision as the camera surgeon is left with
very little space. We operate with high definition
optics which greatly enhance vision and enable fine
dissection. We also are of the opinion that the surgery
is better performed in patients with a healthier BMI,
as patients with a lower BMI compounded crowding
increasing operative time.
Recent advances in the field of single port surgery
51
have been in access ports, the SILS Port Multiple
Instrument Access Port(Covidien, Mansfield, Mas-
saceusetts), GelPort (Applied Medical Systems,
Boston, MA), ASC R-Port laparoscopic Access Device
(Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland).
[9][15]. These ports are disposable and have not
reached the developing world market until recently.
The cost-effectiveness of these ports in our patients are
to be seen, as we are able to perform reasonably well
without them.
The surgery however performed is satisfactory only
when vision is flawless, assistance is apt, surgeon is
experienced and patient is accomodating. All depart-
ments must work in harmony to complete the surgery.
Inexperience on the part of the surgeon, his assistant,
camera surgeon, and defective instrumentation could
force the team to convert. We have not converted a
single procedure to either conventional or open. This
is obviously due to the bias in selection, which is also
the way of performing such surgery in the future. We
had no wound complications in our 22 patients and
no hernias or delayed pain at three month followup.
Since this was feasibility study we did not measure
pain and quality of life, but patients definitely seemed
optimistic about their scar and surgery.
With laparoscopic surgery being adapted to per-
form almost any operation within visceral cavities with
surgical outcome comparable and sometimes better
than open procedures, SILS may take over the role of
conventional multiport laparoscopy in performing
simple procedures like cholecystectomies, nephrec-
tomies, etc.
Reproducibility is the big question as SILS is tech-
nically demanding. Most of the above difficulties may
be obviated by the use of robotics. The concept of a
fixed surgeon controlled camera, the seven degrees of
freedom of the operating robotic arms and the unpar-
alleled three dimensional vision, make robotic appli-
cation in SILS the next step forward. Reports of suc-
cessful application of robotics to SILS have emerged
and seem promising [13]. Tackling advanced laparo-
scopic procedures with robotic aid coupled with single
incision is what the future probably holds.
Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments
 Whether SILS passes from the hands of advanced
laparoscpic surgeon to mainstream practice, only time
will tell. And if costs of such instruments is an imped-
iment for resource constrained countries like ours, we
have shown a feasible way of moving forward in the
scarless direction.
CONCLUSION
This is the first report of SILS including gynecol-
ogical oncological surgeries. Whether laparoscopic sur-
gery through a single incision would threaten the posi-
tion of the current gold standard ‘Conventional’
laparoscopic procedures is debatable. Innovation in
instrumentation, growing demand from the health
care industry has forced the surgeon to develop skills
to sustain such an approach. We have shown that SILS
using conventional instruments is feasible and safe.
The question of reproducibility remains as the skill
level required is extremely high. Improvising robotics
could be the future of SILS. The entry of robotic sur-
gery into surgical practice might define the future of
SILS bridging the learning curve required to master
the procedure otherwise.

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Corresponding Author
DR. SHAILESH PUNTAMBEKAR
shase63@gmail.com

Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate
52
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Single Incision Laparoscopy in Solid Organ

Surgery: Is there a limit?
Umut Barbaros
Asssociated Professor of General Surgery
Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery

Background
Single incision laparoscopic surgery is recently became popular on behalf of inventing less invasive procedures. In this paper, we pres-
ent the first cases of SILS pancreas, SILS liver resection and SILS splenectomy cases.
Patients and Methods
Between January 2009 and January 2010, Among total 32 patients of single incision laparoscopic surgery (SILS) patients, 13 cases
have undergone SILS solid organ surgery composed of pancreatectomy (n=1), liver resection (n=2) and splenectomies (n=10).
Results
In 10 cases splenectomies, in one case distal pancreatosplenectomy, and in two cases liver resection were performed. The most
common splenectomy indication was idiopathic trombocytopenic purpura, distal pancreatosplenectomy indication was renal cell can-
cer metastases, and liver resection indications were left hepatic masses(adenoma, hemangioma) in segment 1 and 2. Single incision
laparoscopic surgery was performed successfully in 13 patients of solid organ pathologies. In a patient was converted to open proce-
dure.
Conclusion
To our knowledge, SILS in liver, pancreas and spleen were thr first cases in lietarture. In experienced centers, single incision laparo-
scopic surgery is could be performed successfully. However, to be able reveal the differences between Standard laparoscopic surgery and
SILS, prospective randomized comparative studies are required.
Key Words: Single incision, Laparoscopy, Surgery

INTRODUCTION have been thought recently. For this purpose safer

In the last 30 years, laparoscopic procedures have
been used in various fields for treatment of many
malignant and benign diseases.[1] Currently,
laparoscopy is preferred as an alternative to open sur-
gery due to its low complication rates, less postopera-
tive pain, achievement of better cosmetic results, and
patients returning to their daily lives faster.[2,1,3]
In order to have better cosmetic results, efforts
aiming to reduce incision of laparoscopic surgery
and equally as cosmetic approach use of single inci-
sion laparoscopic surgery (SILS) has gained signifi-
cant momentum in different fields of surgical prac-
tise.[4,5] SILS practice has been started in our clinic
since January 2009. Single incision laparoscopic
splenectomy technique has been first described by
us.[6] In addition to splenectomy, we have per-
formed SILS pancreatectomy and liver resection
which were the first cases in the literature in the
world to our knowledge.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):53-60

53
MATERIALS AND METHODS
We prospectively analyzed the data of 13 patients
who have undergone SILS between January 2009 and
January 2010, in the Department of General Surgery,
Faculty of Medicine, Istanbul University. Demo-
graphic data were collected including patient age, gen-
der, diagnoses. Operative data were including opera-
tive time (from the first incision to the closure), blood
loss, transfusion level, indications for conversion to
open surgery, pain score, complications, and length of
hospital stay. During their hospital stay, pains of all
the patients were scored based on the Visual Analog
Scale. All patients were vaccinated with Pneumovax
23 (Merck&Co.Inc., Whitehouse Station, NJ, USA) 2
weeks prior to the splenectomy and pancre-
atosplenectomy and antibiotic prophylaxis (1g intra-
venous ampicillin-sulbactam) was applied. The
patients were operated on under general anesthesia.
The entire series of operations were conducted by the
same team presided by UB. Postoperative analgesia
was established with PCA (patient controlled analge-
sia). All the patients received the same nonsteroid anti-
inflammatory agents (8 mg intravenous lornoxicam,
twice a day) and narcotic analgesics (50 mg intramus-
cular pethidine, twice a day).
SURGICAL TECHNIQUE
All procedures were performed using SILS instru-
ments. In the first 4 splenectomy cases, standard 3
ports with 5mm size were placed through the umbili-
cus. In the last 6 splenectomies, 1 distal pancre-
atosplenectomy and two liver resections, interventions
were conducted with a special SILS™ port ( Covi-
dien, Mansfield,MA ), specifically designed for SILS .
SILS Splenectomy:
For splenectomy, all standard laparoscopic splenec-
tomy steps followed by using roticulated instruments.
A 5mm telescope with 30o angle was used. After ensu-
flation of the abdominal cavity, exploration was car-
Umut Barbaros
54
ried out for exploring the other patologies. Following
placement of instruments into the abdomen, the basic
mechanism is similar to that in 3-port laparoscopic
procedures. The most difficult part of this technique
is to work with articulated instruments crossing each
other. Ligasure (Valleylab division of Tyco Healthcare,
Mansfield, MA) was used during most of the dissec-
tion. Lower pole dissection and short gastric vessel lig-
ation were performed with 5 mm Ligasure. Finally at
the stapler stage in the splenic hilum, one of the ports
was replaced with a 15 mm port and the operation was
resumed.(figue 1) Spleen in the endobag morcellated
before removal. An aspirative drain was placed in lodge
routinely. In the last 6 splenectomy were conducted
with a special SILS™ port ( Covidien, Mans-
field,MA), specifically designed for SILS .(figure 2)
SILS Pancreatectomy:
Patient was placed in a supine and reverse trende-
lendburg position (30 degree) with open legs. The sur-
geon stood between the legs, the first assistant was on
the left side of the patient with the monitor placed on
the cranial side of the patient. Under general anesthe-
sia, completely trans-umbilical skin incision of 2 cm
was performed. A special SILS port having four work-
ing channels is placed through this abdominal incision
of umbilicus. Pneumoperitoneum was applied
through this port. After the maintenance of 12 mmHg
CO2 pneumoperitoneum, the three cannulas of 5 mm
were inserted inside this special port of SILS. We used
a rigid 30-degree, 5-mm laparoscope and two standard
rigid but articulating 5-mm laparoscopic instruments
for all procedures of SILS. Once the laparoscope,
grasper, and dissector were placed, the overall proce-
dures were similar to the procedures performed in a
five-port laparoscopic pancreatectomy. The most dif-
ficult part of this technique was that the working
instruments were crossing each other and roticulated.
The 5 mm telescope was introduced under both of the
working instruments and sometimes over them chang-
ing according to the surgical step of the procedure.
After less invasive entry into the abdomen nothing dif-
ferent from multi-trocar laparoscopic pancreatectomy
 Figure 1 – Hilum
ligation with Endo
GIA which was
introduced through
the SILS port

technique, was performed. During all these steps at

least one of the equipments of roticulated grasper and
dissector were used. Following a diagnostic
laparoscopy, the lesser sac was entered by dividing the
gastrocolic ligament using advanced probe of Liga-
Sure (Valleylab, Boulder, CO, USA). The whole pan-
creatic body and tail were exposed and the 2 cm lesion
on the corpus was defined. Before starting pancreatic
dissection we placed a loop encircling the stomach
corpus by crossing the lesser curvature and greater cur-
vature for preoperative continous retraction. We pre-
pared the loop using polypropylene suture covered
with a plastic tube of IV serum set in order to prevent
a possible stomach injury. Two tips of this suture were Figure 2 – SILS port and working equipments
taken out of abdominal cavity with suture passer
placed under xiphoid process. During the whole pro-
cedure stomach retraction was provided with this staplers ( US Surgical Corp, Norwalk, CT, USA ). Dis-
tensed loop prolene hanging the stomach. ‘Medial-to- section of the pancreas from the pancreatic bed was
lateral’ technique for tumours in the body and proxi- started after ligation of the splenic artery near the
mal tail of the pancreas was the chosen method. The celiac trunk. Dissection was carried out in a medial-to-
peritoneal lining along the inferior edge of pancreas lateral fashion from the tail towards the hilum of the
was dissected at the point where transection of pan- spleen. Retroperitoneal dissection took time due to
creas would be carried.(figure 3) An adequate window dense fibrosis of the region caused by previous left
was created, a roticulated grasper was passed around nephrectomy. In this manner, the distal portion of
the body of the gland. The splenic vein was identified pancreas containing the tumour was removed together
and ligated with ligasure at this level. One of the 5 mm with splenic vessels and spleen itself and its retroperi-
trocar sites on Simport was replaced with a 15 mm toneal attachments and thus freed. Once the distal
trocar to be able to introduce lineer stapler. The pan- pancreas was mobilized, the stapled closure of the
creas was then transected using two 45 mm Endo-GIA proximal pancreatic stump was reinforced with Fibrin

Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?

55
Figure 3 – Dissected lower pancreatic edge and splenic vein lying under
the pancreas
Figure 4 – Postoperative closed umbilical incision in which also aspi-
rative drain can be placed
glue. The splenic part of the specimen was retrieved
using the Endo-Catch 15 ( US SurgicalCorp, Nor-
walk, CT, USA) by morcellation, and then, pancreatic
part of the specimen was delivered through the umbil-
ical port site as an intact piece. A closed suction drain
Umut Barbaros
56
Figure 5 – SILS irregular left lateral segment resection and radiofre-
quency probe (Habib IV) use for parenchyma dissection
was placed in the lesser sac. Umbilical site was sutured
with 0 polypropylene and the skin was closed with sta-
pler. (figure 4)
SILS Hepatectomy:
In this case again SILS port was used. Initially
round ligament was retracted by using a 0 polyprolene
suture from right subcostal region. Left triangular lig-
ament was dissected with angulated scissor and 5 mm
Ligasure. Irregular segment 2 and 3 resection was per-
formed with the help of radiofrequency probe (Habib
IV).(figure 5). After resection of liver segment, they
were placed into a special sterile nylon bag (endobag)
before removal. Both of the lesions (adenoma, heman-
gioma) were benign which were removed with SILS
technique.
RESULTS
Mean age of the patients was 37.4 years, and the
male/female ratio was 3/10. In 10 cases splenectomy,
in 1 case distal pancreatosplenectomy, and 2 cases of
irregular segmental liver resection were performed.
The type of the SILS and patients number is shown in
table 1. None of the cases showed mortality. Indica-
tions, demographic characteristics, intraoperative
 Table 1. SILS Splenectomy cases

No A/S SS LO BL Transfusion LS D C COA VAS Diagnoses

F:200
1 28/F * 11.9 85 200 2 U PSA 4 S:25 No No F:2 ITP
T:10
2 U PSA +
2 40/F 15 120 Abundant 5 0 Hemorrhage Yes F:5 TTP
2 U ES

3 28/M 11.9 180 50 2 U PSA 2 F: 75 No No F:2 ITP

F:200
4 32/F 11.7 115 50 2 U PSA 4 S:50 No No F:2 ITP
T:20
F:80
5 22/F 11.9 100 70 2 U PSA 3 No No F:2 ITP
S:40
F:90
6 31/F 12.1 125 75 2 U PSA 3 No No F:2 ITP
S:30

7 28/F 13.4 60 50 2 U PSA 2 F:70 No No F:2 ITP

F:75
8 57/M 12 65 50 2 U PSA 2 No No F:2 ITP
S:20
F:100
9 47/F 11.8 75 40 2 U PSA 2 No No F:2 ITP
S:40
F:50
10 22/M 12.7 55 50 2 U PSA 2 No No F:2 ITP
S:20

blood loss, pain scores on day 1 and 3, hospital stay
length, daily drainage levels, and drain removal times
of the cases are shown in Table 2,3,4,5 respectively.
Splenectomy indication was idiopathic thrombocy-
topenic purpura in all cases. In one case, we were
forced to conversion to open surgery due to hemor-
rhage in the splenic artery as a result of failure to fire
the stapler. Spleen sizes varied between 11.7-15cm.
Blood loss occurred between 50-200cc. While short-
est operation length was 60 minutes, longest one was
180 minutes in the splenectomy group. No wound
infection was observed in the abdomen postopera-
tively and there was perfect cosmetic appearance . In
43 years old female there was a 5 cm left lobe tumor
located peripherically between segment 2 and 3. In
this case liver parenchyma resection was performed
with laparoscopic Habib probe of radiofrequency
energy. Whole operation lasted 2 hours. Patient was
discharged on the 3 rd postoperative day without nay
complication. Pathology result revealed hepatic ade-
noma with clean hepatic tissue margins. Similar case of
49 years of female left hepatic hemangioma (6 cm) was
also treated with the same technique. Pancreatectomy
case was 59 years old female who underwent left
nephrectomy 11 years ago for the treatment renal cell
cancer. In her follow-up two suspicious pancreatic
lesions determined. After a successful SILS subtotal
pancretosplenectomy with clean tumor free margins,
histopathology confirmed the two foci of renal cell
cancer metastasis. Operating time was 330 minutes.
In postopeartive period low volume pancreatic fistula
ceased after 20 days with the close follow up of drain

Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?

57
 Table 2. Demographic characteristics, surgical datum and diagnoses of the other cases
A/S LO BL Transfusion
1 59/F 330 100 No
2 49/F 150 30 No
3 44/F 120 50 No
Abbreviatios: A/S: Age and sex, SS: Spleen size (cm), LO: Length of the operation (minutes), BL: Blood loss (cc), PSA: Platelet suspension was prepared by method of
apheresis ES : Erythrocyte suspension LS: Length of the stay (day), D: Drain volume(cc), F:First day,C: Complications, COA: Conversion to open approach, VAS:
Visual Analog Scale.
* To our knowledge first cases in the literature
that was placed during the surgical intervention. To
our knowledge, subtotal pancreatectomy together with
splenectomy and left irregular lateral segment hepatic
resections are the first cases that were performed with
SILS technique in the literature.
DISCUSSION
The introduction of laparoscopy in the early 1990s
leaded a new era in the surgical treatment of human
diseases. Evolution of minimally invasive techniques
has furthered an impulsion in the surgical community
to reduce the invasiveness of laparoscopic surgery.
Although SILS practice is relatively new, it has already
been applied in plenty of surgical procedures by keen
on surgeons. Many procedures such as cholecystec-
tomy, adrenalectomy, laparoscopic total extraperi-
toneal inguinal hernia repair, right hemicolectomy, left
hemicolectomy, rectum operations, sleeve gastrectomy,
gastrojejunostomy, and nephrectomy have been per-
formed through single incision and reported to the
world literature.[8,9,10,11] Although as the solid organs,
nephrectomy, prostatectomy and adrenalectomy pre-
viously performed with SILS tecnniques, to our
knowledge, first SILS splenectomy, pancreatectomy
and liver resection are performed in our clinic in the
world.[6]
As clinical experience with SILS increases, there are
two inevitable questions encountered: First, does SILS
Umut Barbaros
LS C COA VAS Diagnoses
7 Pancreatic fistula 20cc/day No F.2 *Pancreatic metastases
2 No No F:2 *Liver hemangioma
4 No No F:2 *Liver mass (adenoma)
compromise on current standards of surgical care? Sec-
ond, are real benefits of SILS restricted to only
improved cosmesis, or are there additional advantages
with respect to convalescence and postoperative recov-
ery period? Raman’s findings in single incision
nephrectomy cases underscore that, in the hands of an
experienced laparoscopic surgeon, SILS nephrectomy
is equally efficacious to conventional laparoscopic
nephrectomy without compromising on surgical or
postoperative outcomes. Interestingly, despite this
series representing their initial SILS experience, they
noted no differences in any operative variables com-
pared to conventional laparoscopy. Anecdotally, they
observed no increased difficulty in their cases com-
pared to radical nephrectomy, although they presume
that there may be future cases in which dense
retroperitoneal inflammatory reaction may prove a
challenging obstacle.[6,12]
Since the first laparoscopic splenectomy by Delaitre
in 1991 and technique widened its range including
massive splenomegaly cases.[13] Regarding minimally
invasive surgeries, operations performed with three
trocars have been thought to be the best practice that
could ever be achieved. Together with our laparoscopic
splenectomy experience, use of SILS on solid organs
such as in nephrectomy gave us the inspiration that
we could employ this method in splenectomy. Conse-
quently, we performed the technique and reported the
first SILS splenectomy cases in the world.[4] Single
incision laparoscopy presents several advantages over
58
standard laparoscopy. It is certain that although SILS
requires articulated instruments, it is a harder practice
compared with the standard laparoscopic techniques.
However, we are at the start point of a new route and
have to learn many things. We believe that, by the
time practices will be easier and the technological
advances will increase the comfort of surgeons in this
technique. In our SILS splenectomy series, highest
length of operation was 180 minutes in the first case,
whereas the operation length in our last case was 60
minutes.
Many studies have recently reported on laparoscopic
liver resection, although its development has been slow
compared to laparoscopy in other fields. The indica-
tions for the location of laparoscopic liver resection
have previously been limited to easily accessible lesions.
endoscopy, high definition imaging and various kinds
59
of equipment for parenchyma transaction such as
radiofrequency, bipolar vessel sealing systems have
been introduced for clinical use. .[14] Although some
reports declaring hepatic tumors located in the diffi-
cult localizations like right lobe posterior segment,
major left lateral segment resections are performed
laparoscopically. We describe here the technical con-
siderations for performing laparoscopic liver resection,
with SILS technique. In two cases of left lateral seg-
ment benign lesions, we performed single port liver
resection without any complication successfully.
In conclusion, we believe SILS is as beneficial as
conventional laparoscopic surgery regarding the major
advantages of laparoscopy. Although SILS provides a
better cosmetic outcome, in order to reveal the main
advantages of SILS, more prospective, and random-
ized studies, are required.
Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?
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Corresponding Author:
UMUT BARBAROS
Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine
Department of General Surgery
Çapa, ISTANBUL, TURKEY
00905423425115, umutbarbaros@yahoo.com

Umut Barbaros
60
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Technique of double incision laparoscopic

cholecystectomy (DILCH) as an
alternative to SILS
Tadeusz M. Wróblewski, Sebastian Piotrowicz,
¹Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska, Marek Krawczyk

Department of General, Transplant & Liver Surgery, Warsaw Medical University

¹Department of Pathology, Warsaw Medical University, Poland

ABSTRACT
Background. Single incisions laparoscopic surgery (SILS) applied for cholecystectomy can ensure a good cosmetic effect expecting
without no visible scarring cosmetic effect after surgical procedures, but needrequires implementation of special ports, as well as artic-
ulating and banked instruments to be more comfortable for the surgeon. The aim of this paper is to present three three-ports chole-
cystectomy through two well hidden incisions – umbilical and suprapubic, – performed by with typical laparoscopic instruments.
Methods. Ten consecutive elective patients with typical, symptomatic cholelithiasis were qualified for DILS cholecystectomy. All acute
cases were excluded from intervention. Typical CO2 pneumoperitoneum was done after umbilical skin incision. Two ports, 5 mm and
11 mm, were inserted in the maximum external edges of this incision. The second incision for 11 mm optical trocar for optic was per-
formed in the suprapubic median line, just in the hairy zonewithin the hair line, to hidden conceal himit.
Results. DILCH were performed without any conversions to classical LCH or open cholecystectomy. Each procedure was different
according to technical improvement of access and manipulation of instruments manipulations. Time of interventions ranged between
from 2 hours for the first patients to 1 hour for the last according to the learning curve. No complications were observed and all
patients were discharged as after conventional LCH.
Conclusions. DILCH as a three three-port laparoscopic intervention, performed with typical laparoscopic instruments, is more
convenient for the surgeon than single incision LCH. Transfer of the optic from the umbilical port site to hidden the concealed supra-
pubic hairy region gives thereprovides more space for instruments but didn’t did not spoil theed good cosmetic effect of intervention.
This procedure is easy to learn and in case of technical problems we can always apply additional ports like foras in typical LCH.

The concept of NOTES ideas gave the surgeons the
possibility to modify typical laparoscopic techniques
in the direction to of surgery with no visible scars sur-
gery. SILS cholecystectomy (SILS – single incision
laparoscopic surgery) is one of the example, but needs
also requires implementation of three special small
three ports or special multi-channels ports (e.g. Covi-
dien SILS port Covidien, Olympus LESS port,-
Olympus and many new others) and new, recently
introduced recently bent instruments to provide make
this intervention more easyier for the surgeon. [1-6].
The aim of this paper is to present three three-ports
cholecystectomy through two well hidden incisions
performed by with trocars and instruments typical for

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):61-63

61
laparoscopic cholecystectomy (LCH) trocars and
instruments. Two ports were introduced in the umbili-
cus and a third one for the camera, through an addi-
tional suprapubic additional 1.5 cm incision. This
modification of SILS gives the surgeon more space in
the umbilical region and makes this intervention more
safer for the patient and more comfortable for the sur-
geon.
MATERIAL AND METHODS:
Ten consecutive patients, 8 women and 2 men with
typical, symptomatic cholelithiasis, without the suspi-
cion of common bile duct (CBD) stones, were quali-
fied for DILCH. The age of the patients ranged from
18 to 72 years. All acute cases were excluded from the
intervention. All the patients underwent typical for
LCH general, endotracheal anaesthesia typical for
LCH. The patient was placed in a 30° reverse Trende-
lenburg position and turned 20° laterally.
The surgeon stood between the patient’s legs and
the camera operator to his left side.
Typical trocars, classical for LCH, trocars were used:
(5 mm Covidien, Norwalk, USA and 11 mm non-dis-
posable Olympus, Hamburg, Germany). After a U-
shape, 3 cm umbilical skin incision, 15 mmHg pneu-
moperitoneum was created 15mmHg with a Veress
needle was done. The first trocar was inserted 5 mm
inside the left edge of the umbilical incision was
inserted. Through this trocar a 5 mm angled 30° tele-
scope was placed. Under visual control a second
11 mm trocar for the camera was inserted in the supra-
pubic median line, slightly on to the right, just in
within the hair liney zone, to hidden conceal ithim.
To this trocar the camera from the umbilicus was
transferred. For better vision it was changed for an
angled 30°, 10 mm telescope. Last The third, 5 mm
trocar was introduced inside the right edge of the
umbilical incision, as far as possible to from the 5 mm,
first inserted trocar.
Standard 5 mm endoclinch and dissector ( Covi-
dien, Norwalk, USA) were used. Straight needle suture
Tadeusz M. Wróblewski, Sebastian Piotrowicz, Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska, Marek Krawczyk
62
3-0 Monocryl (Ethicon, J&J) was inserted through the
abdominal wall firstly in the midline to hang up the
round ligament round of the liver. Second the same
suture from the anterior axillary line site, just below
of to the right costal margin was inserted and the fun-
dus of the gallbladder was stitched, moved superolat-
erally and fixed to the abdominal wall just after mov-
ing out the straight needle outside of the abdomen. A
third stitch was inserted through the abdomen 5 cm
below the second one and the neck of the gallbladder
was punctured to help in openning of Calots’s triangle.
The endoclinch from the right trocar grasped the gall-
bladder to open Calot’s triangle for dissection. After
dissection of the cystic duct and artery the 5 mm tro-
car in the left umbilicus umbilical pole was changed
for an 11 mm metallic, no non-disposable trocar. The
mentioned structures were then clipped by using a
typical 10 mm clips applier and finally cut by with
laparoscopic shears. The gallbladder was dissected by
monopolar electrocautery like and the fixations of the
them waswere released. Haemostasis of the gallblad-
der lodge had been done progressively by electro-
couteryelectrocautery. Rinsing and suction of the
abdominal cavity was done if necessary. Next the cam-
era was translocated to the 11 mm umbilical trocar
and the gallbladder was removed using a typical croc-
odile grasper by at the lower suprapubic trocar site.
After that, through this orifice a 16 Fr Redon type
drencatheter could be inserted and was placed into the
gallbladder lodge if necessary. Pneumoperitoneum
desufflation was followed by closure of the fascia in
the umbilicus and in the suprapubic port site by 1-0
PDS (Ethicon, J&J). The skin was closed with non-
absorbable separated stitches in the umbilicus and
purse-string in the suprapubic incision.
RESULTS
Double incision laparoscopic cholecystectomy
(DILCH) was performed without any conversion to
the classical LCH or open cholecystectomy in all the
patients. Each procedure was different according to
technical improvement of access and manipulation of
instruments manipulations. Time of interventions
ranged from 120 minutes for the first patient to 60
minutes for the last one. It was unnecessary to put
apply a drain in most of cases (6/10). No complica-
tions were observed and all patients were discharged in
on the second day after the intervention, like after con-
ventional LCH. All the patients were seen within one
week after the intervention. The skin stitches were
removed and replaced by with steristrips. There were
no visible scars on the abdomen after one month of
observation. The patients’ status were was found to be
similar like as after conventional LCH. The patholo-
gist described cholelithiasis with cholecystitis in 6 for
of 10 patients.
CONCLUSIONS
DILCH as a three three-port laparoscopic chole-
cystectomy performed with typical laparoscopic
instruments is more convenient for the surgeon than
SILS cholecystectomy. Transfer of the camera from the
umbilical port site to the hidden concealed suprapubic
hairy region gives thereprovides much more space for
instruments in this region than described by authors
for all single access techniques [7-9]. The surgeon’s
work was more easyier butwhile exposition exposure of
the Calot’s triangle and gallbladder during DILCH
was n’t not as ideal as during classical LCH but much
better than in SILS patients. However, in all the
patients additional fixation of the gallbladder fundus
by straight needle suture was applied, which consider-
ably ameliorated a lot the exposition exposure of
Calot’s triangle. There were no visible scars after this
operation. The additional trocar placed in the lower,
suprapubic region did n’ot spoil the good cosmetic
effect of the intervention. This procedure is easy to
learn and in case of technical problems we can always
apply additional ports like as for typical LCH. Further
development of this method is will be possible when
it becomes commonly possible to apply the bent
laparoscopic instruments will be commonly possible
to apply.. Then the surgeon will obtain much more
splace then now, and DILCH will appear become the
a intervention much more comfortable nvenient inter-
vention then than now at present, and Calot’s triangle
preparation will be safer to avoid CBD lesions.

REREFERENCES

1. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc. 2009 Apr; 23(4):
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community setting. Surg Endosc. 2009 Mar 6 [Epub ahead of print].

Autor de Contacto
TADEUSZ M. WRÓBLEWSKI
wroblewskitad@tlen.pl

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH) as an alternative to SILS

63
 CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Micro-Laparoscopia – Uma Alternativa

ou um Complemento às Técnicas
de Video-Cirurgia por Porta Única?
Micro-Laparoscopy – an alternative or a complement to the techniques
of video-surgery through single port?

José M. Schiappa

Hospital CUF Infante Santo, Lisboa

Clínica CUF Cascais, Cascais

RESUMO
Como suporte da apresentação de um vídeo que mostra a técnica da colecistectomia através da Micro-laparoscopia, este texto suma-
ria a introdução à utilização da chamada “needlescopy”, a sua evolução tecnológica, os detalhes da técnica executada e os resultados obti-
dos pelo autor. No final são feitas considerações relativas à utilização desta abordagem, seja como alternativa, seja como complemento
das técnicas de “Porta Única”

ABSTRACT
As a text support for the presentation of a video clip showing the technique of cholecystectomy by Micro-laparoscopy, this text gives
a summarized introduction to the use of the so called “needlescopy”, to its technological evolution, to the details of the technique per-
formed and to the results the author has obtained. In the final part the author gives his comments on the use of this approach, as an
alternative and as a complement to the “Single Port” techniques.

INTRODUÇÃO várias das técnicas então rotineiras de cirurgia laparos-

Em 1997, alguns fabricantes de material cirúrgico
começaram a desenvolver e a colocar no mercado
material de laparoscopia com diâmetros de 2 e 3 mm.
A ideia base era a de minimizar ainda mais a agressivi-
dade da cirurgia, com pontos de entrada abdominal
de dimensões muito reduzidas.
Como habitual, imediatamente a seguir a esta intro-
dução de equipamentos, começaram a ser publicados
relatos e a ser feitas apresentações da sua utilização em
cópica.
Também em Portugal se fez a divulgação deste equi-
pamento e efectuámos algumas cirurgias com ele.
Este material existia com alguns dos instrumentos
com diâmetro de 2mm. e outros com 3mm. de diâ-
metro. Do mesmo modo, os trocartes, cânulas e man-
dris tinham diâmetros reduzidos e correspondentes aos
instrumentos e existiam ópticas de 3mm.
As vantagens teóricas da utilização desta abordagem,
chamada de micro-laparoscopia ou “needlescopy”

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):65-67

65
pareciam sustentáveis, mas a prática não o demons-
trou por problemas de vária ordem.
O primeiro – que também levou à nossa interrupção
precoce da aplicação dos instrumentos – tinha que ver
com a fragilidade do material. Quer o material de
acesso, quer os instrumentos, quer ainda as ópticas peca-
vam por uma clara fragilidade, sem qualquer resistência
ao torque. Nas mãos de profissionais de saúde, cirur-
giões, enfermeiras e técnicos de esterilização que esta-
vam habituados ao material de 5 e 10mm, já então con-
siderado “clássico”, duraram pouco, sofrendo torções e
quebras nas várias fases dos processos de utilização.
O segundo problema era mais grave e, somado ao
anterior, também contribuiu fortemente para que
abandonássemos a técnica: as ópticas de 3mm não
tinham qualidade suficiente para garantir a visualiza-
ção do campo operatório em boas condições. Havia
um risco de segurança que não podia ser ignorado.
SITUAÇÃO ACTUAL
Em 2008 e 2009, foi lançada uma nova geração de
equipamentos como os acima referidos; são vários os
fabricantes. Alguns dos problemas anteriores já não são
tão marcantes. A qualidade do material e a resistência
é superior, mantendo-se ainda – obviamente – uma
certa fragilidade; os equipamentos têm, de qualquer
modo, que ser manipulados cuidadosamente. A maior
diferença encontra-se ao nível do que as ópticas são
hoje capazes de produzir em termos de imagem. A
visualização pode-se considerar bastante boa e, fazendo
a comparação, é manifesta a melhoria de qualidade.
TÉCNICA E RESULTADOS
A técnica da Colecistectomia por Micro-laparosco-
pia é semelhante à técnica que usamos normalmente
na Colecistectomia por via laparoscópica com o equi-
pamento de uso corrente.
Três pontos têm de ser realçados, uma vez que são
fundamentais para o sucesso da técnica:
José M. Schiappa
66
1) As portas de acesso têm de ser colocadas mais
perto do “ponto de actuação” do que o habitual. Isto
não só porque alguns dos instrumentos são um pouco
mais curtos do que os de 5 mm de uso corrente, mas
também porque há que minimizar as possíveis forças
de torção exercidas durante a manipulação.
2) Há que considerar se vai ser necessário usar clips
(conforme a cirurgia a ser efectuada); nesse caso a colo-
cação das portas tem de permitir o uso fácil de uma
pinça de 5 mm. Durante esse tempo cirúrgico a visua-
lização é feita com a óptica de 3mm.
3) Se vai ser efectuada a remoção de órgão (vesícula
biliar ou outro), pode ser mais eficaz utilizar logo de
entrada uma porta de 10-12mm a nível umbilical para
se efectuar a remoção, no final, e permitir, através dela,
o uso de instrumentos de maior diâmetro durante a
cirurgia. Esta solução está dependente da dimensão do
órgão em questão já que, em alguns casos é possível a
remoção da vesícula, por exemplo, através de uma
porta de 5mm.
A utilização de 3 ou 4 portas de acesso depende das
opções do cirurgião e da facilidade ou dificuldade de
execução da colecistectomia em cada caso particular.
Em geral tomamos a decisão durante a cirurgia, con-
forme as condições locais.
Habitualmente usamos a colocação de porta umbi-
lical para a óptica, de 5mm e a colocação de 2 ou 3
portas mais, de 2 ou 3mm. O posicionamento das por-
tas é o nosso usual, com a ressalva de se colocarem mais
próximo do “ponto de actuação”, a região média do
rebordo costal direito, no hipocôndrio. A técnica de
dissecção, identificação e libertação das estruturas,
nomeadamente do pedículo biliar, é semelhante à
usada na colecistectomia laparoscópica “clássica”.
Depois de identificadas as estruturas (canal e artéria
císticos), é necessário proceder à troca de ópticas e de
seu posicionamento. É colocada uma óptica de 3mm
na porta localizada no hipocôndrio esquerdo e a porta
umbilical de 5mm é usada para a utilização de uma
pinça de clips de 5mm. Finalizada a clipagem e secção
das estruturas, pode-se voltar ao posicionamento ini-
cial e finalizar a cirurgia. Se necessário é convertida a
porta de 5mm umbilical em 12mm.
 A aplicação clínica da técnica de micro-laparosco-
pia foi por nós efectuada em 1997 (foram efectuadas
5 colecistectomias e 3 laparoscopias diagnósticas) e
retomada em 2009 (10 casos de colecistectomia efec-
tuados).
Todas as cirurgias correram sem incidentes e com
post-operatórios sem complicações. Os tempos opera-
tórios ficaram dentro dos tempos médios habituais.
Sob o ponto de vista de resultados estéticos, fica ape-
nas visível uma cicatriz a nível umbilical (5 ou 12mm),
não havendo cicatriz residual nos pontos de aplicação
das outras portas (“picada” de agulha de 2 ou 3mm).
Os doentes referem a ausência quase completa de
dor e a satisfação cosmética.
VÍDEO DEMONSTRATIVO
No vídeo que pode ser visualizado a acompanhar
estas notas (ver noutro local deste caderno qual o URL
a usar) é feita a demonstração da técnica de Micro-lapa-
roscopia, comparando a execução da cirurgia há dez
anos atrás, com o equipamento inicialmente disponibi-
lizado, e em 2009, com o equipamento mais recente.
Pode-se verificar a grande diferença na qualidade da
imagem fornecida pelas ópticas actuais, permitindo ver
com clareza todo o campo operatório e fornecendo
agora condições de observação segura para prossecução
da cirurgia.
COMENTÁRIOS FINAIS
A utilização da Micro-laparoscopia, pela nossa expe-
riência, tem vantagens sobre a “Laparoscopia Clássica”
JOSÉ M.SCHIAPPA
jschiappa@net.vodafone.pt
Micro-laparoscopia – uma alternativa ou um complemento às técnicas de video-cirurgia por porta única?
67
em termos de diminuição da dor e correspondente uti-
lização de analgésicos; os doentes referem satisfação
com o aspecto cosmético que, de facto, deixa cicatri-
zes quase imperceptíveis. Não podemos deixar de fri-
sar que se tratam de dados subjectivos – nossos e dos
doentes – que não têm substracto de evidência cientí-
fica dos resultados.
O acesso por “Porta Única” é hoje muito falado.
Muitos cirurgiões têm efectuado cirurgias deste tipo,
usando os vários métodos de abordagem possíveis.
Existem, claramente, dificuldades técnicas para a sua
execução e essas dificuldades levantam questões de
vária ordem quanto à aplicação e, mais ainda, à gene-
ralização da técnica.
Há que olhar para a micro-laparoscopia com espí-
rito aberto e perceber bem todo o seu potencial. Tem,
de facto – apesar de não existir a fundamentação
científica –, vantagens de utilização, percebidas pelos
executantes e pelos doentes. Se considerarmos a uti-
lização conjunta das duas técnicas (“Porta Única”
como via principal de abordagem, visualização e
mesmo de trabalho e “Micro-Laparoscopia” como via
de aplicação de instrumentos de manipulação e tra-
balho e mesmo de visualização em determinados pas-
sos), teremos, quanto a nós, a resolução de muitos
dos problemas existentes em qualquer das técnicas e
uma boa solução para a obtenção dos propósitos
finais.
A complementaridade entre as duas técnicas e os
equipamentos existentes é evidente e, quanto a nós,
será o caminho a seguir. Já tendo efectuado duas das
cirurgias utilizando esta opção parece-nos que a pode-
mos recomendar.
 CASO CLÍNICO

Lipoma Duodenal – Uma Causa Rara

de Hemorragia Digestiva
Rui Martins1, Carla Quental 2, A. J. Ribeiro Oliveira3 e A. Neves Firmo3

1 Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral

2 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral
3 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral

Serviço de Cirurgia Geral (Director Dr. Carlos Magalhães dos Santos) – Centro Hospitalar de Coimbra

RESUMO
O lipoma duodenal é um tumor raro, de natureza benigna, que normalmente se torna sintomático quando alcança dimensões supe-
riores a 4 cm de diâmetro. Foram descritos na literatura mais de 200 casos de lipomas duodenais, dos quais apenas 15 se manifestaram
através de uma hemorragia digestiva alta severa.
Apresentamos aqui o caso clínico de um homem de 73 anos, internado com um quadro clínico de anemia aguda, no qual, após a
realização de endoscopia digestiva alta, complementada por ultrassonografia endoscópica, se identificou, na face posterior da segunda
porção do duodeno, uma formação submucosa de base alargada e com sinais de sangramento recente. O doente foi submetido a uma
laparotomia, no decurso da qual se procedeu à exérese daquela lesão através de uma duodenotomia anterior. O estudo histopatológico
da peça operatória removida evidenciou a presença de um lipoma duodenal. A propósito deste caso clínico os autores fazem uma sumá-
ria revisão da literatura relativamente a este tema.
Palavras-chave: lipoma duodenal, hemorragia digestiva alta

ABSTRACT
The duodenal lipoma is a rare tumour, with a benign nature, which usually becomes symptomatic when its size surpasses 4 cm of
diameter. Two hundred cases of duodenal lipomas have been described in literature, among which only 15 manifested through a high
and severe digestive haemorrhage.
Here we present the clinical case of a 73 year-old man, interned in the hospital with a clinical picture of sharp anaemia in which,
after a high digestive endoscopy, complemented by an endoscopic ultrasonography, was identified, in the posterior face of the second
duodenal portion, a submucosal formation with a large base and signs of recent bleeding. The patient was submitted to a laparotomy,
during which the exeresis of that injury was undergone by an anterior duodenotomy. The histopathological study of the removed sur-
gical piece evidenced the presence of a duodenal lipoma. To purpose of this clinical case the authors make a brief revision of the lite-
rature related to this issue.

INTRODUÇÃO mente por hemorragia, ulceração, invaginação ou obs-

Os lipomas são tumores benignos com rara locali-
zação no intestino delgado, onde, contudo, são mais
frequentes no duodeno e no jejuno. A maioria dos
lipomas do tracto digestivo é assintomática, excepto
quando atingem dimensões superiores a 4 cm de diâ-
metro1. Nestes casos, podem manifestar-se clinica-
trução do lúmen intestinal2.
CASO CLÍNICO
J.J.N., doente do sexo masculino, 73 anos de idade,
raça caucasiana, admitido no Serviço de Urgência do
Hospital Geral do Centro Hospitalar de Coimbra no

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):69-72

69
 Hemoglobina 5,4 g/dl [13-17,5 g/dl]
Hematócrito 17,3% [40-50%]
Volume Globular Médio 107 fl [80-100 fl]
Leucócitos 6.000/µL [4.000-10.000/µL]
Ureia 11,6 mmol/l [3,2-7,1 mmol/l]
Creatinina 52,2 mol/l [53-115 mol/l]
Albumina 23 g/dl [35-50 g/dl]
Glicose 144 mg/dl [54- 108 mg/ dl]
Sódio 140 mmol/l [136-145 mmol/l]
Potássio 3,59 mmol/l [3,5-5,1 mmol/l]
Cloro 104 mmol/l [98-107 mmol/l]
Fig. 1 – Imagem de endoscopia digestiva alta onde se identifica hemor-
Tempo Protrombina 10 (12) seg [10-14 seg]
ragia activa, de lesão submucosa, na segunda porção do duodeno
Tempo Tromboplastina
35 (30) seg [25-37 seg]
Parcial
dia 11 de Outubro de 2007, por quadro clínico de
melenas, com 3 dias de evolução. Para além de uma
marcada astenia, não eram referidas quaisquer outras Após transfusão de seis unidades de eritrócitos, o
queixas significativas. doente foi submetido a uma endoscopia digestiva alta
Como antecedentes médicos havia a salientar, num (fig. 1), a qual identificou a presença de abundante
passado remoto, a ocorrência de úlcera péptica gastro- quantidade de sangue e coágulos no estômago e de uma
duodenal e, mais recentemente, um quadro de hiper- lesão procidente para o lúmen da segunda porção duo-
tensão arterial moderada e disritmia cardíaca por fibri- denal, recoberta de mucosa aparentemente normal, mas
lhação auricular. Como medicação habitual domici- com vasos visíveis e sinais de hemorragia activa na ver-
liária havia a mencionar apenas a ingestão de ácido tente inferior da mesma (Forrest grau Ib). Procedeu-se
acetilsalicílico (150 mg/dia) e bisoprolol (5mg/dia). à aplicação local de adrenalina diluída e árgon.
Não referia antecedentes cirúrgicos significativos. Durante o internamento subsequente, o doente
Ao exame físico, no momento da admissão, o doente manteve-se hemodinamicamente estável, sem perdas
apresentava marcada palidez cutâneo-mucosa, embora hemáticas visíveis, tendo sido sujeito, ao quinto dia, a
com conservada estabilidade hemodinâmica (tensão arte- nova gastroduodenoscopia que reitera a presença de
rial de 137/ 59 mmHg; pulso de 74 ppm), que se man- um abaulamento da mucosa ao nível da segunda por-
teve. Encontrava-se eupneico, com murmúrio vesicular ção do duodeno, aparentemente a partir de uma lesão
simétrico sem ruídos adventícios audíveis. Auscultação submucosa, com pequena ulceração de fundo fibri-
cardíaca arrítmica, sem sopros audíveis. Abdómen apre- noso no topo (Forrest grau III). Para melhor caracte-
sentava-se escafóide, mole e depressível, indolor à palpa- rização da lesão, realizada ultrassonografia endoscópica
ção, sem defesa, com ruídos intestinais de timbre e inten- que confirmou a sua dependência da submucosa duo-
sidade normais. O exame anal não mostrou quaisquer denal, com integridade da túnica muscular própria,
lesões exteriores e o toque rectal evidenciou um esfíncter bem delimitada, moderadamente ecogénica, com
anal de tonicidade normal, uma ampola rectal sem mas- dimensões de 3,7 x 2,7cm de diâmetro, sem sinal de
sas palpáveis, tendo o dedo da luva saído sujo com fezes Doppler. Não foram detectadas adenopatias regionais.
escuras e com cheiro fétido, sugestivo de melenas. As características apresentadas excluíram a hipótese de
Foi realizado estudo analítico com hemograma e tumores do estroma gastrointestinal, tornando mais
investigação bioquímica geral, cujos resultados foram plausível a possibilidade de um pólipo fibróide ou um
os seguintes: adenoma das glândulas de Brunner.

Rui Martins, Carla Quental, A. J. Ribeiro Oliveira, A. Neves Firmo

70
Fig. 2– Exploração cirúrgica – duodenotomia anterior da segunda por-
ção deixando entrever a lesão luminal
Fig. 3 – A lesão polipoide procidente na segunda porção do duodeno
O doente é submetido a laparotomia em 5 de
Novembro de 2007, sendo evidente à palpação a exis-
tência de um espessamento transmural da segunda por-
ção do duodeno. Após a realização de uma duodenoto-
mia anterior, procedeu-se à excisão completa de uma
lesão séssil submucosa, com cerca de 5 cm. de maior
diâmetro, localizada na parede posterior da segunda
porção do duodeno (figs. 2, 3 e 4). Macroscopicamente
e ao corte, a lesão era sugestiva de lipoma (fig. 5).
O estudo histopatológico da peça operatória con-
firmou a suspeita macroscópica de lipoma duodenal.
71
Fig. 4 – Exérese completa da lesão lipomatosa
Fig. 5 – Aspecto macroscópico do lipoma parcialmente recoberto por
mucosa duodenal
DISCUSSÃO
Os lipomas do tracto digestivo são uma patologia
relativamente rara que, quando surgem, afectam pre-
ferencialmente o cólon (64%), o intestino delgado
(26%), o duodeno (4%), o estômago (3%) e o esófago
(2%) 3. Quando localizados no duodeno atingem pre-
dominantemente a segunda porção deste órgão.
A maioria dos lipomas intestinais é assintomática,
tendo a ocorrência de sintomas uma relação directa
com a dimensão da lesão. Estima-se que 75% dos lipo-
Lipoma duodenal – uma causa rara e hemorragia digestiva
mas com dimensões superiores a 4 cm de diâmetro
possam produzir sintomas, onde se incluem a invagi-
nação, obstrução e hemorragia2.
Admite-se que estas lesões se originam na camada
entérica submucosa, onde crescem fazendo protusão
para o lúmen. A sua configuração por vezes pedicu-
lada, parece estar relacionada com o crescimento do
próprio lipoma em associação com as forças de tracção
exercidas sobre a mucosa quer pelo conteúdo intesti-
nal e quer pelos movimentos peristálticos. À inicial
pediculização da mucosa suprajacente segue-se a pedi-
culização do próprio tumor3.
Encontram-se descritos mais de duas centenas casos
de lipomas duodenais, dos quais apenas quinze se
manifestaram como hemorragia gastrointestinal supe-
rior severa4.
A caracterização imagiológica destas lesões lipomato-
sas (ecografia e tomografia axial computorizada) é relati-
vamente pouco específica, sendo o resultado das biópsias
obtidas por endoscopia frequentemente negativo, dada
a localização submucosa das mesmas. O diagnóstico defi-
nitivo fica assim, na maioria dos casos, dependente do
exame histológico da lesão cirurgicamente removida.
O diagnóstico diferencial destas lesões inclui quer
outros tumores benignos, nomeadamente os adenoma
das glândulas de Brunner, adenoma pancreático, ade-
noma polipoide, leiomioma, angioma, ou tecido pan-
creático aberrante, quer lesões neoplásicas malignas, tais
como os adenocarcinoma, linfoma, tumor carcinóide e
leiomiossarcoma. No caso clínico descrito, a ultrasso-
nografia endoscópica sugeria a possibilidade de se tratar
de adenoma das glândulas de Brunner, sendo com esta
presunção diagnóstica que o doente foi proposto para
cirurgia. Esta rara neoplasia duodenal, contudo, é mais
comum na primeira porção, diminuindo progressiva-
mente de frequência para as porções mais distais. A etio-
logia destes adenomas é desconhecida, sabendo-se,
porém, que ocorrem principalmente nas 5ª e 6ª décadas
de vida, que raramente ultrapassam os 2 cm de diâme-
tro e que se originam principalmente na parede poste-
rior da junção entre a primeira e a segunda porções do
duodeno. Tal como os lipomas, também os adenomas
das glândulas de Brunner são, em geral, achados assin-
tomáticos, podendo em raras ocasiões evidenciarem
manifestações hemorrágicas ou obstrutivas5.
Os lipomas duodenais somente necessitam de tra-
tamento quando se tornam sintomáticos, podendo a
sua excisão ser realizada quer por via endoscópica que
por abordagem cirúrgica. Quando a lesão é pedicu-
lada, aquela via é a mais simples e segura2, ficando a
excisão cirúrgica subsidiariamente reservada para as
situações de tumores cujos volume e configuração tor-
nam impossível a polipectomia endoscópica.
O prognóstico desta patologia é excelente, não
tendo sido reportada a ocorrência de recidiva em
nenhum caso descrito5.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Suketo Sou, Hideyuki Nomura, Yasuhiro Takaki, Takashi Nagahama, Fujio Matsubara, Toshiyuki Matsui and Tsuneyoshi Yao. Hemorrhagic duo-
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4. Michel LA, Ballet T, Collard JM, Bradpiece HA, Haot J. Severe bleeding from submucosal lipoma of the duodenum. J. Clin Gastroenterology
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terology 2004; 10 (17): 2616- 2617

Correspondência:
DR. RUI MARTINS
Serviço de Cirurgia, Hospital Geral, Centro Hospitalar de Coimbra
Quinta dos vales, 3041-801 S. Martinho do Bispo – Coimbra, Portugal.
ruimartins@chc.min-saude.pt

Rui Martins, Carla Quental, A. J. Ribeiro Oliveira, A. Neves Firmo

72
 PASSOS TÉCNICOS

Abordagem mini invasiva da necrose

pancreática infectada
Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet
Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

Serviço Cirurgia 2.6 CHLC – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital dos Capuchos

RESUMO

A abordagem cirúrgica da pancreatite aguda grave está fundamentalmente centrada na complicação séptica da necrose.
No doente com pancreatite aguda necrosante em sepsis severa ou shock séptico com síndrome de disfunção multiorganica/falência
multiorganica (MODS/MOF) o objectivo principal é o controlo de foco séptico. Se possível deve proceder-se a drenagem percutânea
com controlo imagiológico por Tomografia Computorizada ou Ultrasonografia (TC/US) das colecções fluidas infectadas.
No caso de sequestro sólido infectado, tem que se proceder a sequestrectomia, que quase invariavelmente tem de ser repetida.
Não há uma técnica ideal, mas parece haver evidências que uma abordagem mini-invasiva repetida, está associada a menor morbi-
lidade e menos complicações, limitando porventura a resposta inflamatória à agressão cirúrgica.

HISTORIA NATURAL DA PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamató-
rio pancreático podendo apresentar-se com uma varie-
dade clínica e morfológica que pode ir de uma situa-
ção ligeira auto limitada com resolução espontânea até
um processo de gravidade extrema com desfecho fatal
(fig.1).
Na grande maioria dos casos, cerca de 80%, a PA
tem a forma de um edema intersticial periacinar, com
acumulação de células inflamatórias e libertação de
exsudado contendo componentes biologicamente acti-
vos. Esta forma em geral tem uma morbilidade limi-
tada. O tratamento conservador com pausa alimentar
resulta numa melhora clínica rápida. Nos casos de
etiologia biliar com evidência clínica, imagiologica ou
biológica de colestase, tem indicação para colangio-
pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com
esfincterectomia endoscópica (ETE). Em alguns casos
pode haver ligeira disfunção cardiovascular, respirató-
ria ou renal, no entanto a agressão do processo infla-
matório resolve-se em poucos dias.
No entanto em cerca de 10 a 15 % dos casos de PA
desenvolve-se processo de necrose pancreática e peri-
pancreatica. Esta forma de evolução pode ser mode-
rada mas por vezes o processo de autólise conduz a
complicações locais e sistémicas críticas que podem
conduzir a disfunções (MODS) ou falências (MOF)
multiorganicas com desfecho fatal.
A infecção da necrose pancreática é a complicação mais
grave da PA e pode surgir em 40% dos casos em que se
observa necrose pancreática extensa, superior a 50%.
A infecção da necrose pancreática e peripancrática
surgem em regra por volta da 3ª semana. Este processo
conduz, no caso de não tratado, a uma situação de sep-
sis, MODS/MOF e morte, sendo a complicação mais
temível da PA.
A mortalidade Hospitalar da pancreatite necroti-
sante ultrapassa os 20% passando para 70% no caso da
infecção da necrose.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):73-79

73

Fig. 1
Fig. 2
No caso de infecção da necrose pancreática existe
indicação formal para drenagem cirúrgica com objec-
tivo de controlo de foco séptico.
A confirmação diagnostica de infecção de necrose
faz-se por critérios clínicos no doente com PA e sepsis
Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva
74
grave ou shock séptico associado a MODS, confir-
mando imagiologicamente na tomografia computori-
zada (TC) por critérios de Balthazar com existência de
gás no retroperitoneu ou confirmação bacteriológica
por punção da necrose orientada por TC.
TÉCNICA CIRURGICA
Na PA a cirurgia da necrose pancreática infectada
está acompanhada de elevada morbi-mortalidade,
tendo sido descritas varias técnicas cirúrgicas.
As técnicas actualmente aceites são a necrosectomia
e colocação de sistema de perfusão drenagem fechado,
laparostomia e necrosectomias repetidas, ou mais
recente abordagens mini-invasivas laparoscópicas.
Baseadas na sua experiência pessoal os autores têm
vindo a desenvolver uma forma de abordagem mini-
invasiva da necrose pancreática infectada”mini inva-
sive necrosectomie infected” (MINI).
O racional para esta técnica é tentar minimizar a
agressão fisiológica associada a procedimentos cirúrgi-
cos, permitindo de forma segura abordagens repetidas
do compartimento pancreático. Evita as dificuldades
de manuseamento das laparostomias, não colocando
os graves problema de encerramento de uma laparos-
tomia de evolução prolongada (superior a uma
semana). Além disso minimiza complicações como a
fístula entérica.
No doente em sepsis severa ou shock séptico e
MODS/MOF, com PA e provável infecção da necrose
pancreática, no caso de instabilidade hemodinâmica e
com objectivo de controlo do foco séptico opta-se por
drenagem percutânea orientada por ultrasonografia
(US) em regime de “bed side surgery in ICU”.
Nos casos raros de colecção fluida peripancreatica
poderá ser a terapêutica definitiva.
Nas situações de sequestro sólido infectado o trata-
mento definitivo deve ser feito em diferido, no bloco
operatório, após recuperação fisiológica e melhoria da
MODS, em regra 24h a 48h.
Doente em decúbito dorsal, exposição e desinfec-
ção do manubrio esternal à sinfise púbica (fig.2).
 Avaliação US transparietal com sonda de 3.5Hertz
para localização de colecções fluidas, eventualmente
para melhoria da interface US poder-se-á preencher o
estômago com 200ml de água.
Abordagem do compartimento pancreático por
incisão obliqua no hipocôndrio esquerdo de +/-4cm
(fig.3). Após abertura da cavidade peritoneal procede-
se à divisão do ligamento gastro-esplénico ou gastro
cólico que se sutura ao peritoneu parietal (marsupiali-
zação) (fig.4 e fig.5). Por vezes condicionado pela infil-
tração inflamatória regional é necessária uma aborda-
gem mais medial (fig.6).
Após o acesso ao compartimento pancreático pro- Fig. 3
cede-se a aspiração de fluido e sequestros infectados com
colheita de amostras para exame cito-bacteriologico.
Procede-se a irrigação com soro fisiológico aquecido
e remoção de sequestros necróticos orientados por
câmara de laparoscopia 0º e endograspe, assistência
por sonda de US para auxílio em relação aos eixos vas-
culares (fig.7).
A primeira sequestrectomia não deve ser muito
exaustiva para evitar hemorragia e limitar a resposta
inflamatória à agressão cirúrgica.
A repetição do procedimento de lavagem e seques-
trectomia deve ser feito com intervalos de 48h em
regime de “bed side surgery in ICU” (fig.8).
Todos os doentes devem ter monitorização da pres-
são intra-abdominal (PIA) por via transvesical. No Fig. 4
caso de hipertensão compartimental e disfunção orgâ-
nica relacionada, tem indicação formal para descom-
pressão abdominal infra mesocólica, se possível com
peritoneu fechado, mas sempre separado da incisão de
marsupialização pancreática de modo a manter perfei-
tamente separados o compartimento abdominal do
retroperitoneal (fig.9).
No caso de colecções fluidas infectadas pancreáticas
cefálicas, com extensão posterior ou justa raiz dos vasos
mesentéricos, poder-se-á complementar a drenagem
com mini-lombostomia (fig.10 e fig.11).
Todos os doentes iniciam precocemente dieta enté-
rica elementar através de sonda pós-pilórica tipo
“freka” colocada na fase inicial do processo, auxiliado
por endoscopia alta. Fig. 5

Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada

75
 Fig. 6 Fig. 8

Fig. 7

COMPLICAÇÕES

No caso da temível complicação hemorrágica, con-

trola-se com packing utilizando um sandwich pack
com pequeno rolo de duas compressas médias envolta
em “steridrap” (fig.12). Oitenta por cento das hemor-
ragias são venosas e param após 48h de tampona-
mento. Pode-se complementar a hemostase com
fibrina autóloga.
Na hemorragia arterial a abordagem inicial é o tam-
ponamento com “sandwich pack” ou tamponameto
com sonda balonada tipo “foley” ou balão de Sengsta-
ken-Blackmore modificado, em que excluímos o balão
gástrico e utilizamos só o balão esofágico (fig.13). Após
a estabilização hemodinamica e a confirmação da efi-
cácia do tamponamento procede-se a angiografia selec-
tiva diagnostica e angioembolização (fig.14). No
entanto grande parte das vezes não se consegue iden-
Fig. 9
tificar o ponto de hemorragia, mesmo retirando o pac-
king na mesa de angiografia. Noutros casos a emboli-
zação não se pode proceder pelo risco de embolização
de territórios vitais.
Por vezes é necessário complementar o controle da
hemorragia com endoclips colocados via comparti-
mento pancreático marsupializado com auxílio do
laparoscopio.
Outra complicação é a fístula biliar que pode ser
controlada por esfincterotomia endoscópica ou colo-

Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva
76
 Fig. 10
Fig. 11
cação de dreno naso biliar. Por vezes complementa-se
este procedimento com aplicação local no comparti-
mento pancreático de fibrina autologa.
No caso de aparecimento de fístula cólica há neces-
sidade de se proceder a disfuncionalização com ileos-
tomia em ansa na fossa ilíaca direita. Os procedimen-
tos locais de lavagem e desbridamento são na sua
maioria feitos á cabeceira do doente em regime de
“bed side surgery” com auxílio de um anuscopio ou
espéculo vaginal para facilitar o acesso ao comparti-
77
Fig. 12
Fig. 13
mento pancreático. Estas manobras terminam pro-
gressivamente com formação de tecido de granulação
no leito pancreático, mantendo-se permeável o acesso
ao compartimento pancreático deixando-se no local
um dreno tipo “Mallecot”.
O encerramento da mini-laparostomia é feito
espontaneamente (fig.15). Por vezes persiste pequeno
drenado de suco pancreático que encerra espontanea-
mente, no entanto pode em situações de excepção
demorar meses a encerrar.
Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada
 Fig. 14
Outra vantagem da mini-laparostomia nos casos de
sepsis grave e ARDS com necessidade de manobras de
recrutamento alveolar é permitir ventilação em posição
ventral sem qualquer risco de evisceração.
RESULTADOS
Os autores fizeram um estudo prospectivo rando-
mizado, tendo analisado os doentes internados com
pancreatite aguda num período de 4 anos no Centro
Hospitalar de Lisboa Central
Analise de 335 doentes consecutivos. Nesta série
observa-se 75.8% de PA ligeira (254 doentes) e 24.1 %
de PA grave com MODS/MOF e necessidade de cui-
dados intensivos (81 doentes).
No conjunto dos doentes foram operados 12.2%
havendo uma mortalidade global 7.76%. Mas se focar-
mos a nossa atenção ns doentes com PA grave e
MODS/MOF verificamos que houve necessidade de
drenagem cirúrgica da necrose pancreática infectada em
50.6% dos doentes com uma mortalidade de 32.0%.
Nos doentes com sepsis e infecção da necrose pan-
creática com necessidade de drenagem cirúrgica num
Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva
78
Fig. 15
total de 41 casos, em 22 doentes procedeu-se a necro-
sectomia clássica por laparotomia com sistema de lava-
gem fechado ou ficando com laparostomia para se pro-
ceder a necrosectomias repetidas. A mortalidade foi de
59.0%.
Em 19 doentes com situação clínica semelhante os
autores procederam a abordagem mini.invasiva com
mini-marsupialização pancreática e necrosectomias de
repetição (MINI) observando-se uma mortalidade de
15.7%.
SUMÁRIO
Surgical management of severe pancreatitis is fun-
damentally focused in infected necrosis and severe sep-
sis.
Control of the septic focus is the primary issue in
the management of these patients. When possible, per-
cutaneous drainage of the septic focus is the first
option. Repeated sequestrectomy is indicated in cases
of infected solid slough. There is no perfected techni-
que, but probably minimally invasive procedures have
less local or systemic complications.
BIBLIOGRAFIA

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4. Oliveira Martins F e al. Terapêutica Cirúrgica da pancreatite aguda grave; Revista da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos; Ano9 nº2;
2000; 193-198
5. Beger H.G, Jseumaw R; Surgical management of necrotizing pancreatitis; Sur. Clin of North America; 1999; 79; 783-800
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and “planed” reoperations; S. Annual Coll Surg. 1998: 187, 255-62
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66-72

Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada

79
 HISTÓRIA E CARREIRAS

In Memoriam
Rui Vasconcelos de Macedo

Dr. José Balcão F. Reis (1928.2010)

No dia 3 de Janeiro de 2010 fui surpreendido pela
notícia da morte do Dr. Balcão Reis.
Incrédulo, pois conversara com ele alguns dias antes,
confirmei que falecera inesperadamente, no domicílio
familiar (onde convalescia de fractura traumática da
bacia, já em fase avançada de recuperação), acometido
por doença súbita, às onze horas desse dia, com 81
anos de idade.
Conheci-o em Janeiro de 1970 quando, terminada
a minha comissão de serviço militar obrigatório em
Angola, procurei integrar-me na mítica Instituição que
eram, então, os Hospitais Civis de Lisboa. Aconse-
lhado por um colega, meu familiar, e influenciado pela
fama de grande cirurgião que acompanhava já o seu
nome, escolhi a sua equipa para iniciar o internato
médico.
Fiquei fascinado com o seu desempenho logo nas
primeiras intervenções a que assisti, fascínio este que
tomou conta de mim para o resto da vida. E aqui lem-
bro, salvas as devidas proporções, o que conta Eça de
Queirós no In Memoriam que escreveu, dedicado ao
seu grande amigo Antero de Quental. Diz que o viu
pela primeira vez nas escadarias da Sé Nova de Coim-
bra, rodeado de vultos negros que o ouviam religiosa
e emocionadamente. Sentou-se também, ouviu com
atenção e humildade as palavras sempre brilhantes e
exaltadas de Antero e manteve-se para sempre seu dis-
cípulo.
É assim que me sinto perante o Dr. Balcão Reis.
E foram 40 anos de convívio constante, 30 de con-
vívio profissional intenso, quer na equipa do Banco do
Hospital de São José, quer no Serviço 5 do Hospital
dos Capuchos até à sua aposentação no cargo de
Director de Serviço, em 21/11/1998, e ainda na sua
clínica privada.
Mantivemos, depois, um contacto pessoal muito
regular e, nas primeiras terças-feiras de cada mês,
almoçávamos num restaurante de Lisboa, habitual-
mente no Parque Mayer, em frutuosa confraternização
com outros antigos colaboradores seus e amigos, onde

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):81-83

81
podíamos continuar a usufruir da sua experiência de
vida e da sua cultura geral diversificada.
É, pois, com comovido respeito que escrevo estas
palavras para consagrar a memória de uma das figuras
mais carismáticas da cirurgia portuguesa.
José Balcão Fernandes Reis nasceu a 20 de Novembro
de 1928, em Vilar Formoso, distrito da Guarda, e desde
muito cedo veio para Lisboa onde frequentou a Escola
Primária de Benfica e depois o Liceu de Camões, de
1939 a 1946, sempre com elevadas classificações, o que
lhe valeu a presença quase constante no quadro de honra
deste Liceu, onde concluiu o Curso Complementar de
Ciências com média final de 17 valores.
Matriculou-se na Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de Lisboa, onde continuou a ser aluno bri-
lhante, completando a licenciatura em 10 de Novem-
bro de 1952 com média final de 17 valores.
Fez os Internatos nos Hospitais Civis de Lisboa,
onde foi admitido em 28 de Fevereiro de 1953 após
provas públicas, tendo trabalhado com o Dr. Leopoldo
Laires no Internato Complementar de Cirurgia, que
terminou com alta classificação em 31 de Março de
1958. Foi, por isso, convidado pelo Professor Jaime
Celestino da Costa para seu assistente na cadeira de
Propedêutica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa, tendo tomado posse em
27/03/1959.
Aberto o Concurso para Cirurgião dos Hospitais
Civis de Lisboa, de altíssima exigência e grande selec-
tividade, decidiu candidatar-se, apesar da sua juven-
tude (31 anos). Foi, no entanto, aprovado à primeira
tentativa, em 1960, o que era muitíssimo raro e cons-
tituiu um verdadeiro acontecimento, muito comen-
tado no meio, já que apenas um outro jovem cirurgião
tinha atingido essa meta, com a mesma idade, no lon-
gínquo ano de 1939...
A partir de então fez uma carreira cirúrgica fulgu-
rante e ocupou cargos muito relevantes.
Desde 1961 até 1977 foi Chefe da Equipa do Banco
do Hospital de São José, anteriormente chefiada pelo
Dr. Leopoldo Laires, tendo sido entretanto nomeado
Director do Serviço de Urgência deste Hospital, em
14/07/1971.
Rui Vasconcelos de Macedo
82
Foi Assistente de Clínica / Chefe de Clínica / Chefe
de Serviço de Cirurgia Geral (de acordo com as suces-
sivas nomenclaturas hospitalares) nos Hospitais Curry
Cabral e Santo António dos Capuchos – Serviço 5 -,
onde fez parceria com o Dr. António Galhordas, sob
a direcção do Dr. Leopoldo Laires. Após a aposentação
deste, foi nomeado Director deste Serviço, cargo que
ocupou desde 1982 a 1998, ano em que se aposentou.
Ao longo destes anos, foram muitos os seus colabo-
radores nos Serviços, designadamente, Manuel Pinho,
L. Coutinho Miranda, Malato Correia, Álvaro Flores,
Jorge Monjardino, Ary Catarino, Irene Crespo, Luís
Bagulho, A. Silva Morgado, C. Santos Costa, J. Pedro
Fernandes, Rui Macedo, Fernando Brito, Gomes de
Oliveira, Esaguy Manaças, Diogo Tomás, Crescêncio
Pinto, Alfredo Kong, Teresa Colaço, Luísa Santiago,
Clara Fonseca e David Andrade.
Homem pragmático, de raciocínio rápido e bri-
lhante, com admirável senso clínico e grande destreza
e elegância cirúrgicas, foi o grande “Cirurgião de
Urgência” numa época em que a abrangência caracte-
rizava o apogeu da Cirurgia Geral na segunda metade
do Século XX.
Criativo, mas rigoroso e perfeccionista, preparava
com minúcia as intervenções cirúrgicas e apesar da
grande erudição médica e constante actualização, era
intelectualmente um inconformado, procurando sem-
pre novidades que trouxessem novas e melhores solu-
ções.
Antecipando-se aos ventos do futuro, começou a
dedicar particular interesse a algumas áreas da cirur-
gia, nomeadamente ao cancro gástrico e às técnicas de
gastrectomia total, estudando as suas consequências
metabólicas.
Foi também um dos pioneiros no tratamento cirúr-
gico de tumores endócrinos do pâncreas, tendo acu-
mulado uma grande casuística de insulinomas, opera-
dos com êxito, numa época em que os exames ima-
giológicos ainda poucas ajudas ofereciam na identifi-
cação dos mesmos.
No relacionamento profissional, embora exigente e
autoritário, sabia ouvir e considerar outras opiniões,
respeitando sempre os seus colaboradores em quem
incutia muita segurança, que também se transmitia aos
doentes, com quem criava uma relação de grande
humanidade e compreensão.
Não resisto a contar aqui uma pequena história que
alguns colegas talvez recordem.
Na enfermaria do Serviço, um doente tratava siste-
maticamente o Director do Serviço por “Senhor Bal-
cão Reis”, enquanto aos restantes membros da equipa
tratava por doutores. Pedagogicamente, um dos Cole-
gas chamou-lhe a atenção para a deselegância perante
o Director do Serviço. Da conversa mantida, o Colega
percebeu que o doente pretendia, intencionalmente,
dizer que em Medicina havia muitos doutores, alguns
83
professores, mas Senhores havia poucos e o Dr. Balcão
Reis era um deles.
Era realmente um verdadeiro Senhor.
Muito considerado pelos seus pares, foi justamente
reconhecido pelo Ministério da Saúde que o agraciou
com a Medalha de Ouro de Serviços Distintos, entre-
gue pelo Ministro da Saúde, Dr. Correia de Campos,
em Abril de 2007, em cerimónia pública a que tive o
grato prazer de assistir.
O Dr. Balcão Reis partiu.
Deixa-nos o seu legado.
E saudades.
In Memoriam
 Agenda
JANEIRO, 2010 Buenos Aires, Argentina
Pan-pacific Surgical Association 29th Congress www.ihpba-ba2010.com/authorities/ahpba-committees
9 a 14 de Janeiro
Honolulu, EUA International Forum on Quality and Safety in Health Care
www.panpacificsurgical.org 2010
20 a 23 de Abril
Nice, França
MARÇO www.quality.bmjpg.com
2010 Annual cancer symposium of the Society of Surgical
Oncology (SSO) MAIO
4 a 7 de Março 50th Annual Meeting at Digestive Disease Week
St. Louis, EUA 1 a 5 de Maio
www.surgonc.org Nova Orleães, EUA
www.ssat.com/
XXX Congresso da SPC
7 a 10 de Março de 2010 I Congresso Ibérico de Coloproctologia
Estoril 5 a 7 de Maio
www.spcir.com Badajoz, Espanha
www.spcoloprocto.org
Hernia Update 2010
17 a 20 de Março VII Reunião Internacional de Actualização em Cirurgia do
Orlando, EUA Esófago e Estômago
www.americanherniasociety.org 10 e 11 de Maio
Porto
Lyon Coelio International www.accropole-servicos.pt
19 a 20 de Março
Lyon, França 4th Congress of the European Society of Endocrine
www.coelio-surgery.com Surgeons
13 a 15 de Maio
ABRIL Viena, Aústria
13ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para o www.eses.cc
Estudo do Fígado
9 a 10 de Abril 11th European Congress of Trauma & Emergency Surgery
Porto 15-18 Maio 2010
Bruxelas, Bélgica
www.apef.com.pt
www.estescongress2010.org
Association of Surgeons of Great Britain and Ireland
2010 Annual Meeting of American Society of Colon &
International Surgical Congress
Rectal Surgeons (ASCRS) )
14 a 16 de Abril
Minneapolis, EUA
Liverpol, Londres
15 a 19 de Maio
http://www.asgbi.org.uk/liverpool
http://www.fascrs.org
Charing Cross 32nd International Symposium 6th Annual Health Care Congress
10 a 13 de Abril 19 a 20 de Maio
Londres, Inglaterra Bruxelas, Bélgica
www.cxsymposium.com www.worldcongress.com/europe
12TH World Congress of Endoscopic Surgery - SAGES BEST 2010 – Bariatric endoscopic surgery trends
14 a 17 de Abril 27 a 29 de MAio
Washington, EUA Hospital da Luz, Lisboa
www.12thworldcongress.org
JUNHO
9th World Congress of IHPBA 2010 X Congresso anual da Sociedade Portuguesa de
18 a 22 de Abril Angiologia e Cirurgia Vascular

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):85-86

85
2 a 5 de Junho Amsterdão, Holanda
Alfândega, Porto www.esvs.org
www.spacv.org/
5th Annual Meeting of the European Society of
XXX Congresso Nacional de Gastrenterologia, endoscopia Coloproctology
digestiva e hepatologia 20 a 25 de Setembro
10 a 12 de Junho Sorrento, Itália
Vilamoura www.escp.eu.com
www.spg.pt
111eme Congrès Français de Chirurgie
18th International Congress of the EAES 30 de Setembro a 2 de Outubro
16 a 19 de Junho Paris, França
Geneva, Suiça
www.eaes-eur.org
OUTUBRO
2010 World Conference on Disaster Management European Health Forum Gastein
(WCDM) 6 a 9 de Outubro
20 a 23 de Junho Gastein, Austria
Toronto, Canada www.ehfg.org
www.wcdm.org
93º Congresso do American College of Surgeons
CARS 2010 – Computer Assisted Radiology and Surgery 3 a 7 de Outubro
23 a 26 de Junho Washington, EUA
Geneve, Suiça www.facs.org
www.cars-int.org
32nd International Congress of European Hernia Society
Association of Coloproctology of Great Britain and 6 a 9 de Outubro
Ireland 2010 Annual Meeting Istanbul, Turquia
28 a 30 de Junho www.hernia2010.com
Bournemouth, Inglaterra
www.acpgbi.org.uk XX Jornadas de Cirurgia dos Hospitais da Catalunha
7 e 8 de Outubro
12th World Congress on Gastrointestinal Cancer (ESMO) Vic, Espanha
30 de Junho a 3 de Julho www.sccirurgia.org
Barcelona, Espanha
www.worldgicancer.com/WCGI/ ACG Annual Scientific Meeting and Postgraduate Course.
American College of Gastroenterology
SETEMBRO 15 a 20 de Outubro
19th Annual Meeting of the Society of Laparoendoscopic San António, EUA
Surgeons www.gi.org
1 a 4 de Setembro
Nova Iorque, EUA European Gastroenterology Week
www.sls.org 23 a 27 de Outubro
Barcelona, Espanha
SMIT 2010 www.uegw.org
2 a 4 de Setembro
Trondheim, Noruega NOVEMBRO
www.trondheim.cc/smit2010 XXVIII Congresso Nacional de Cirurgia
8 a 11 de Novembro
XV World Congress of International Federation for the Madrid, Espanha
Surgery of Obesity
www.aecirujanos.es
3 a 7 de Setembro
Los Angeles, EUA
www.ifso2010.com DEZEMBRO
XXXVIII ICS World Congress
XXIV Annual Meeting , The European Society for Vascular Dezembro
Surgery Manila, FIlipinas
16 a 19 de Setembro www.icsglobal.org

Agenda
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 Instruções aos Autores

(Os Editores pedem a maior atenção para o cumprimento das regras de publicação, para minimizar rejei-
ções ou atrasos na publicação devido a falhas no seguimento das instruções.)
(O texto completo das “Instruções aos Autores” pode ser consultado no nosso website ou em alguns núme-
ros anteriores da Revista)
A Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia.
Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opinião, cartas ao Editor, notas pré-
vias, controvérsias, passos técnicos, recomendações, colectâneas de imagens, informações várias e outros traba-
lhos desde que relacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgia geral, seja sob a
forma básica, avançada, teórica ou aplicada.
Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Francês ou Espanhol.

Apresentação Inicial de Manuscrito

Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores:
1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e ilustrações);
2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em formato electrónico)
3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores.
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assinatura(s) original(ais);
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção de autorização escrita para repro-
dução (sob qualquer forma, incluíndo electrónica) de material para publicação.
Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos do autor responsável pela correspondência.
Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
a/c de Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia
R. Xavier Cordeiro, 30
1000-296 Lisboa

Categorias e Tipos de Trabalhos

a) Editoriais
b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão
d) Artigos Originais
e) Controvérsias
f) Casos Clínicos
g) Nota Prévia
h) Cartas ao Editor
i) Imagens para Cirurgiões

Alguns destes trabalhos serão solicitados pelos Editores; todos os outros serão submetidos a apreciação por
Revisores ou poderão ser editados pelos Editores, conforme o tipo de trabalho enviado.

Pedido de Publicação por E-mail

O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro único Word, acompanhado por uma
carta de pedido de publicação para o Editor em http://revista.spcir.com.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):87-88

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 Instructions to Authors

(Editors ask authors to follow carefully publication rules, in order to diminish rejections or delays in publica-
tion due to errors or failures in following these instructions)
(Full text of “Instructions for Authors” can be read at our website or in some previous issues of “Revista Por-
tuguesa de Cirurgia”)
“Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese Society of Surgery
The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, editorials, opinion articles, letters to the Editor,
introductory notes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, general information and other
papers related with any subject respecting general surgery practice, under either basic, advanced, theoric or applied
form.
Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Spanish.

Initial submission of the Manuscript

Authors must submit to the Editors (please see details in the Full Instructions):
1) Four copies of the original paper (including copies of tables, figures and illustrations)
2) An electronic copy of the final version of the work (see paragraphs related with electronic format submission)
3) A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.
4) Agreement of Copyright transferral, with original signature(s).
5) Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written permission for reproduction (under
any way, including the electronic one) of any material which has been published in any other publication.
Name and contacts of the author responsible for correspondence.
All documents mentioned above are to be mailed to:
“Sociedade Portuguesa de Cirurgia”
a/c Editores da Revista Portuguesa
R. Xavier Cordeiro, 30
1000-296 Lisboa

Categories and Types of Papers

a) Editorials
b) and c) Opinion and Revision Articles
d) Original Papers
e) Controversies
f) Clinical Cases
g) Introductory Notes
h) Letters to the Editor
i) Images for Surgeons

Some of these Papers are to be done by Editorial invitation; all other papers will be submitted to Peer Review or may
have Editor’s editing, depending on the type of text sent.

E-mail submission
The complete manuscript can be sent by e-mail, as a simple Word file, with the covering letter for publication, to the
Editor at http://revista.spcir.com

Instruções aos Autores

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