BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “HADIJAH”

DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG PERSALINAN UPT BLUD PUSKESMAS
SELASA, 23 OKTOBER 2018

KALA 1
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
Tanggal/waktu : Selasa,23 oktober 2018
Pukul : 09.15 WITA
Tempat : Ruang Persalinan UPT BLUD Puskesmas Meninting
Tanggal/Jam pengkajiaan : 18.45 WITA

A. Data Subyektif
1) Identitas
Ibu : Ny “HADIJAH” Nama Suami : Tn “SAHUR”
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sasak Suku : Sasak
Pendidikan: SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sideman Lauk
2) Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah.

3) Riwayat Keluhan Utama

 Ibu hamil 9 bulan datang ke BLUD UPT Puskesmas Meninting mengeluh sakit
pinggang menjalar ke perut bagian bawah sejak tanggal 23 Oktober 2018 Pukul 03.00
WITA keluar darah dan lender, gerakan janin masih dirasakan.
4) Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 2 (kedua)
HPHT : 10-02-2018
Umur kehamilan : 9 bulan
Pergerakan Fetus dalam 12 jam terakhir : ≥ 10 kali
Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali : Usia kehamilan 4 bulan
Masalah yang dirasakan selama kehamilan : Ibu sering merasakan sakit pinggang dan
sering kencing.
Imunisasi TT : Sudah, TT4
Jumlah kunjungan : 5x di posyandu, poskesdes dan Puskesmas
Tablet Fe : 3 Bungkus x 30 tablet
5) Riwayat KB yang lalu : Implant Lama: ± 5 tahun
Rencana KB : Implant
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Riwayat
Jenis Tempat Anak Ket
No UK Penolong Penyakit
Persalinan Persalinan
H P N BB JK U

±9
1 9 bln Normal Bidan Puskesmas - - - 2700
thn
Ini
7) Kebutuhan biologis
a. Nutrisi
Makan Sebelum hamil Sesudah hamil
Makan 2 kali sehari 2-3 kali sehari
Nasi, Sayur, tahu,
Komposisi Nasi, Ikan, sayur, tahu, tempe
telur,susu
Porsi 1 piring 1-2 piring
Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Masalah Tidak ada Tidak ada

Minum Sebelum hamil Sesudah hamil

Minum ± 8 gelas sehari ± 8 gelas sehari
Jenis Air putih Air putih
Banyaknya ± 800 ml ± 900 ml
Masalah Tidak ada Tidak ada

b. Eliminasi
BAK Sebelum hamil Sesudah hamil
BAK 2-3 kali sehari 5-6 kali sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

BAB Sebelum hamil Sesudah hamil

BAB 1 kali 1 kali
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada Tidak ada
8) Riwayat Psikososial
a) Status perkawinan : Menikah 2 kali
b) Lama perkawinan : ± 3 tahun
c) Pengambilan keputusan : Suami
d) Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung ibu
e) Respon Ibu : Ibu merasa senang karna akan
segera melahirkan anaknya
f) Kekhawatiran : Tidak ada
g) Beban kerja : IRT
h) Kekhawatiran khusus dalam persalinan:Tidak ada.
i) Persiapan persalinan : Sudah dipersiapkan
 j) Pendamping persalinan yang diinginkan: Suami dan keluarga
B. Data Obyektif
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
HTP : 17-11-2018
2) Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan Sebelum Hamil : 60 kg
Berat badan : 67,5 kg
Kenaikan Berat Badan : 7,5 kg
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg S : 36,8o C
N : 88x/menit R : 20 x/menit
3) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut hitam, distribusi merata, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe,
tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan dan rontok
b) Muka : Wajah simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada
oedema pada frontalis, zigomatikum, maksilaris, dan mandibularis
c) Mata : Tidak ada benjolan di kelopak mata, konjungtifa tidak anemis, sclera tidak
ikterus, dan pupil mata merespon cahaya
d) Hidung : Simetris, tidak ada pengeluaran sekret
e) Mulut dan Gigi :Bibir lembab, tidak ada sariawan, gusi tidak pucat, lidah bersih,
gigi tidak berlubang dan tidak ada karies pada gigi.
f) Leher
Vena jugularis : Tidak ada bendungan
Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
g) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Palpasi uterus
  Leopold I : TFU 29 cm , teraba bokong pada fundus uteri
 Leopold II : Punngung kiri, dan teraba bagian kecil di kanan ibu
 Leopold III : Kepala sudah masuk PAP dan presentasi kepala
 Leopold IV : Kepala masuk 3/5 Bagian
TBJ : (29-11) x 125 = 2.790 gram
Kontraksi uterus : Baik
Intensitas : Kuat
Auskultasi :DJJ (+) Frekuensi 144 x/menit, irama teratur (12-12-12)
h) Ekstremitas atas dan bawah :Simetris, kuku tidak pucat, tidak ada oedema pada
dorso manus dandorso pedis dan tidak ada varises pada kaki.
i) Pemeriksaan genetalia eksterna
Vulva dan vagina : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini
Pengualaran Pervaginam : -
Perineum : Tidak ada luka bekas laserasi
Anus : Tidak ada hemoroid
j) Pemeriksaan dalam
Tanggal : 23 Oktober 2018 Pukul : 08.20 WITA
VT : Ø 3 cm, eff 25 %, selaput ketuban (+), presentasi kepala,denominator ubun-
ubun kecil di depan, penurunan kepala HI+, tidak teraba bagian terkecil janin atau
tali pusat.

4) Pemeriksaan Penunjang :
a) 24 Maret 2018
1. Hb : 13,7 gr
2. Protein urine,glukosa urine, HIV,HBsAg : (-)

II. INTERPRETASI DASAR

A. Diagnosa : G2P1A0H1, umur kehamilan 42-43 minggu, keadaan umum ibu baik
dengan Kala II.
 Janin : T/H/IU persentasi kepala, keadaan umum janin baik.
Data Dasar
Subjektif :
1) Ibu mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah
2) HPHT : 10-02-2018
Objektif :
1) K/U ibu baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV : TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit
R : 20 x/menit S : 36,8oC
4) BB : 65 kg
5) Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU 39 cm, teraba bokong pada fundus
 Leopold II : Punggung kiri ibu dan teraba bagian kecil di kanan ibu
 Leopold III : Kepala sudah masuk PAP dan presentasi kepala
 Leopold IV : Kepala sudah masuk 3/5 Bagian
Kontraksi uterus : Baik
Intensitas : Kuat
Auskultasi : DJJ (+) Frekuensi 144 x/menit, irama teratur (12-12-12)
B. Masalah : Tidak ada
C. Kebutuh : Tidak ada

III. IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN MENYELURUH

Tanggal :23 Oktober 2018 Pukul : 08.20 Wita
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
 2. Informed consent untuk asuhan selanjutnya
3. Berikan dukungan moril ibu dalam menghadapi proses persalinan
4. Ajarkan pada ibu untuk makan dan minum
5. Ajarkan pada ibu cara mengurangi rasa sakit
6. Ajarkan pada ibu mengenai posisi yang baik selama persalinan
7. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik
8. Siapkan lingkungan, alat dan bahan serta kebutuhan ibu dan bayi
9. Observasi kesejahteraan ibu dan janin setiap 30 menit dan kemajuan persalinan 4 jam
lagi.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal :25 oktober 2018 Pukul :14.30 wita
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaannya baik, yaitu TD= 110/70
mmHg, N= 88 x/menit, s= 36,8oC, RR= 20 x/menit, pembukaan jalan lahir 3 cm dan
keadaan janin baik didapat dari DJJ= frekuensi 144 x/menit, irama teratur (12-12-12)
2. Melakukan informed consent pada suami atau keluarga pasien untuk melakukan tindakan
kegawatdaruratan.
3. Memberikan dukungan moril, memberikan informasi tentang proses persalinan dan
menghadirkan orang terdekat bagi ibu yaitu suami dan keluarga lainnya.
4. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum sesering mungkin agar ibu mempunyai
tenaga yang cukup untuk mengedan.
5. Mengajarkan pada ibu cara mengurangi rasa sakit yang timbul yaitu ibu bias menarik
nafas dalam-dalam lewat hidung dan menghembuskannya pelan-pelan lewat mulut.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk menghindari posisi telentang sebelum persalinan, karena
posisi tersebut dapat mengakibatkan tertekannya vena cava inferior, sehingga janin dapat
mengalami kurangnya pasokan oksigen yang menuju ke janin. Posisi untuk mempercepat
penurunan kepala yaitu dengan posisi berdiri atau jongkok karena mengikuti gravitasi
bumi kepala janin akan turun ke bawah, atau ibu bisa berbaring miring kiri.
7. Mengajari ibu cara mengedan yang benar, yaitu dagu menempel ke dada, mata membuka
dan melihat perut, tangan diselipkan ke dalam kedua paha sampai batas siku, gigi
 dirapatkan kemudian menarik napas panjang kemudian menghembuskannya melalui
mulut, menganjurkan ibu untuk melakukan hal tersebut pada saat kontraksi kuat.
8. Menyiapkan lingkungan, alat dan bahan, persiapan ibu dan bayi
1) Menyiapkan lingkungan yaitu : ruangan yang bersih, nyaman, dan menjaga privacy
ibu, pencahayaan yang disesuaikan, tidak bising, keluasan mobilisasi. Menyiapkan
tempat sampah infeksus dan non-infeksus, air DTT, larutan klorin 0,5%.
2) Menyiapkan alat dan obat-obatan untuk partus :
Partus set : 1 buah setengah kocher, 1 gunting episiotomi, 1 gunting tali pusat, 2
buah klem kelly, sarung tangan 1 box, 3 buah kassa, 2 benang tali pusat.
Heating set: 1 buah nalpuder, 1 buah jarum jahit, 1 buah gunting, 2 buah pinset
anatomis, benang catgut, kassa s2ecukupnya.
Balon penghisap lendir.
Alat resusitasi: Tempat yang datar dan keras, 2 buah kain dan 1 handuk bersih dan
kering, Lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi, De Lee, dan alat
resusitasi berupa sungkup dan balonnya.
Obat-obatan: oksitosin 10 UI 8 ampul, 1 Lidocain 2%, Betadin, Spuit 3 cc, salep
mata, vitamin K, Imunisasi Hb 0
Obat-obatan kegawatdaruratan: Ringer Laktat, NaCl, glukosa 5%, oksigen,
Ergometrin, Metergin MgSO4, dexametason, ampicillin, dopamine, ranitidine.

3) Persiapan ibu dan bayi

Menyiapkan kebutuhan ibu : 1/3 alas bokong, underpath, handuk, kain ganti,
waslap
Menyiapkan kebutuhan bayi : Yaitu baju, kain selimut, topi, sarung tangan dan
kaki.
9. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin
Lembar Observasi

Tanda-Tanda
Hari/ HIS DJJ
Vital Pengeluaran
Tanggal/ Keluhan Keterangan
pervaginam
Jam TD N S Lama Frk Inten +/- Irama Frk
 Selasa, 110 88 36, 40” 2x sedan (+ 12-12- 144 Lender VT Ø 3cm,
23 Okt /70 8 g ) 12 campur eff 25%
2018 darah ketuban (+)
08.20 teraba kepala,
Wita denominator
-Ibu mengeluh belum jelas,
sakit pinggang penurunan
menjalar kepala HI1,
keperut tidak teraba
bagian kecil
janin atau tali
pusat

Ibu
mengeluh
(+ 12-11- sakit
08:50 84 40 4x kuat 140
) 12 pinggang
menjalar
keperut

VT Ø 10cm
eff100%,
ketuban (-)
warna jernih,
teraba kepala,
Ibu mengeluh denominator
110 (+ 12-12- Blood slym sakit perut UUK di
09:20 85 45 4x kuat 144
/70 ) 12 air ketuban menjalar depan,
keperut penurunan
HIII+, tidak
teraba bagian
terkecil janin
atau tali pusat

VII. EVALUASI (disesuaikan dengan keadaan pasien)

Tanggal : 23 Oktober 2018 Pukul :09.10 Wita
1. Ibu mengetahui keadaannya
2. Suami telah menandatangani informed consent
3. Ibu merasa teang setelah ada suami
4. Ibu sudah makan dan minum
5. Ibu merasa arasa nyerinya berkurang
6. Ibu bersedia menghindari posisi terlentang
7. Ibu, lingkungan, alat dan bahan, serta perlengkapan ibu dan bayi sudah siap
8. Ibu paham cara mengedan
9. Kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan sudah diobservasi dan
didokumentasikan di partograf.