Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones

Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío

en las Inmunizacíones

ANEXO 10
ANEXO 10 A. FORMATO DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.
Nombre del establecimiento: PUESTO DE SALUD MACATE Fecha de
notificación 02 /03 /2017
Tipo de Establecimiento.
 Instituto  Hospital  Hospital Materno Infantil  Otro
 Centro Salud X Puesto de Salud
 Almacén Central Almacén Regional  Almacén RED  Almacén Microred
DIRESA: ANCASH RED: PACIFICO NORTE Micro Red: SANTA
DEPARTAMENTO: ANCASH PROVINCIA: SANTA DISTRITO: MACATE
Teléfono: Fax E. mail: Radio
Descripción de la ruptura de la cadena de frío.
Ruptura detectada por el establecimiento de Salud Ruptura Detectada Por Lectura de Data Logger
Tiene Data Logger en el termo y/o caja Transportadora Si X No
X
Fecha de último registro de temperatura Hora (A) Temperatura
(o fecha de embarque) / / registrada °C
Fecha de la evidencia de la ruptura Hora (B) 9.29PM Temperatura 8.06
de cadena de frío 01 /02 /17 Encontrada °C
Fecha de restitución de la Hora (C) 11.09 PM Temperatura 7.2
cadena de frío 01 /02 /17 de restitución °C
Como restableció la cadena de frío:
Traslado vacunas a Termo o Caja X Cambio de paquetes fríos de termo o caja Transportadora
 Refrigerador reconectado  Se cerró la puerta del refrigerador
 se restableció el fluido eléctrico  Traslado a refrigerador de otro ee.ss
 Otros (especificar)_______________________________________________________
Tipo de Ruptura de cadena de frío
 Ruptura en Equipo de refrigeración  Ruptura en complemento de cadena de frío.
 Refrigerador  Caja Transportadora  Termo porta vacunas
Marca: ___________________________________ Marca: ____________________________________
Modelo: _________________________________ Modelo: __________________________________
 Refrigerador Ice Line Caja transportadora o termo porta vacunas con:
 Refrigerador Solar  Termómetro de alcohol Si  No 
 Refrigerador a Gas  Termómetro digital Si  No 
 Domestico tradicional (con escarcha)  Data Logger Si  No 
 Domestico No Frost (sin escarcha)  Hoja de control de registro de temperatura Si  No
 Cámara de refrigeración Evaluación de los paquetes fríos
 Otro:_____________________________________ PF Congelados Si  No 
Causa de la Ruptura:  PF Parcialmente congelados Si  No 
 Equipo malogrado, no funciona.  PF totalmente descongelados Si  No 
 Calibración inadecuada, movieron el Termostato.  Nro. de PF de agua utilizados: __04_______
 No cerró adecuadamente la puerta.  Nro. de PF eutécticos utilizados: _______
 Falla en el suministro de energía Ruptura durante:
 Desconexión del enchufe y/o estabilizador  Almacenaje en ee.ss.  Brigada  Transporte
 Corto circuito Causa de la Ruptura
 Apagón  No Cambio de paquetes fríos oportunamente
 Batería agotada  No registro cambio de PF
 Otro ______________  No tiene registro de temperatura actualizado
 Falla del sistema de alarma  Problemas con el transporte
 No controlo temperatura del refrigerador  Problemas climáticos
 Otra causa:________________________________  Uso de paquetes eutécticos
especifique
 Otra causa:__________________________________
especifique
 Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones
Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío
en las Inmunizacíones

Inventario de Vacunas por equipo cadena de frío.

Descripción de las vacunas con ruptura de cadena de frio
Vacuna Presentación Lote Caduca Stock
(Nombre) (Fco N° de dosis) (vencimiento) (N° de frascos)
01 137Q5027B 05/17
PENTAVALENTE
01
ROTAVIRUS AROLB250AA 07/ 17
01 M06811 02/18
NEUMOCOCO
IPV 01 LO317-1 10/17

DPT 01 027P5003 07/17

BGC 01 03765028 02/17

Comentarios:

Nombre: Responsable de ESNI Teléfono e.mail

Lic. Katerine Narro Díaz 939501314 ceciliands@hotmail.com
Nombre: Responsable de cadena de frío Teléfono e.mail
Lic. Katerine Narro Díaz 939501314 ceciliands@hotmail.com