LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS

DISUSUN OLEH :

Putu Aditya S

0101 09 a 108

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO
2012
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 23 April 2012 Praktikan :Vandhika Wicaksono
Jam : 09.50 WIB NIM :010109 a 132
Ruang : Melati
No. Reg : 077065

Identitas

Nama pasien : An. S

Umur : 1,5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Jatisari, Mijen Semarang

MRS : 23 Januari 2006, 09.50 WIB

Tanggal pengkajian : 23 april 2012

Penanggung jawab :

Nama : Ny. I

Umur : 35 tahun

Hubungan dg pasien : Ibu Pasien

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jatisari, Mijen Semarang

Keluhan Utama

Ibu mengatakan diere 2 hari lebih dari 10x, panas 37,50C dan muntah + 8x/hari.

1. Riwayat Keperawatan

Riwayat Perawatan Sekarang

Pasien dibawa ke RSUD Tugurejo dengan keluhan diare selam 2 hari

sebanyak > 10 x/hari, konsistensi cair, panas dan muntah + 8x/hari.

Kemudian dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 21 Maret 2012 pukul

09.50 WIB oleh keluarga.

Riwayat Perawatan Yang Lalu

Riwayat penyakit yang lalu pasien belum pernah dirawat di RS, riwayat

asma/sesak napas (-), DM (-), HT (-).

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita asma, DM, Jantung, dan penyakit

menular, atau penyakit menahun.

POLA KESEHATAN

( MODEL KONSEPTUAL VIRGINIA HANDERSON)

1. Bernafas dengan Normal

Pasien bernapas lewat Hidung, sebelum dan selama dirawat di RS tidak

ada keluhan.

2. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya terpenuhi oleh ASI,

nasi tim dan makanan ringan seperti biskuit, kadang susah makan..

Selama Pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya dipenuhi oleh ASI

bubur tim, makan harus dibujuk.

3. Pola Eliminasi

Sebelum pasien dirawat, BAK normal + 10x/hari, BAB 2x/hari dengan

konsistensi lunak, warna kuning.

Selama pasien dirawat di RS, BAK normal + 10x/hari, BAB + 5x/hari

dengan konsistensi cair, warna kuning.

4. Gerak dan keseimbangan

Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien bisa berjalan, dan pasien

merasakan nyaman.

5. Kebutuhan istirahat tidur

Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien dapat tidur nyenyak pada siang

hari 5-6 jam dan pada malam hari 6-8 jam.

6. Kebutuhan berpakaian

Pasien sudah bisa memilih pakaian yang ia sukai dan tidak disukai. Pasien

diberi pakaian oleh ibunya dengan baik. Setiap BAB pasien diganti celana

dalamnya.

7. Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi

Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, tidak ada perubahan suhu, suhu

diantara 36-370C.

8. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, kebutuhan personal higiene

dipenuhi oleh ibunya. Karena pasien belum mampu memenuhi kebuthan

personal higiene. Pasien tampak bersih dan rapi.

9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Pasien sangat dekat dengan orang tuanya, terutama ibunya saat dirawat di

RS, ibunya selalu ada di sampingnya.

10. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan,

rasa takut dan pendapat

Selama dirawat di RS, pasien takut dan kadang menangis, saat didekati

perawat atau dokter.

11. Kebutuhan spiritual

Pasien belum bisa menggunakan kebutuhan spiritual, karena pasien belum

mengerti.
 12. Kebutuhan bekerja

Semua kebutuhan klien terpenuhi diatas tempat tidur, kadang-kadang

pasien diajak jalan-jalan ke luar ruangan denga infus terpasang.

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Pasien dapat bermain di atas tempat tidur, di atas tempat tidur banyak

permainan seperti boneka.

14. Kebutuhan belajar

Pasien sudah bisa bercanda dengan orang tua dan orang yang ada di

sekitarnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 80x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh : 37,50 C

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih,& tidak berbau.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,

tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan

benda secara tak terbatas.

Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lendir, tidak

ada darah.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tidak ada

stomatitis.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak

ada, reflek suara baik, tidak terdapat darah.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening tidak

membesar, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :

▪ Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, tidak ada edema, defofmitas (-)

▪ Palpasi : ictus cordis

▪ Perkusi : sonor

▪ Auskultasi : suara besar vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Paru :

▪ Inspeksi : pengembang ka = ki.

▪ Palpasi : fremitus raba ka = ki

▪ Perkusi : sonor

▪ Auskultasi :-
Abdomen :

Simetris, tidak ditemukan masa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak

ditemukan, nyeri tekan tidak teindikasi, bising usus meningkat 30x/menit,

suara tympani, tidak ditemukan pembesaran lien/hepar.

Ekstremitas :

simetris, tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri, dengan KAEN 3B

12tpm.

Genetalia :

Tidak ada kelainan kongenital

Kulit :

turgor elastis, tidak ada sianosis, icterus tidak ada, warna kemerahan pada

daerah sekitar anus.

 Laporan Imunisasi

1. BCG 1X

2. HP 3X

3. DPT 3X

4. POLIO 4X

5. imunisasi campak
 Tahap Pertumbuhan

Berat Bayi lahir (BBL) : 3250 gr

Panjang badan (PB) : 50 cm

Berat badan sekarang : 8 Kg

Panjang badan sekarang : 65 cm

Pada tahap pertumbuhan ada masalah dipengaruhi oleh faktor nutrisi yang

kurang karena pasien susah sekali makan, berat badan kurang dari normal

( 8 Kg ).

 Tahap Perkembangan

Tengkurap umur 4 bulan

Ngremeng umur 5 bulan

Merangkak umur 5 bulan

Jalan tertatih-tatih umur 1 tahun

Jalan lancar umur 1 tahun 5 bulan

 Data Penunjang

Hematologi (23 Januari 2006)

WBC 5,85 109/L (N : 5-19 109/L)

RBC 4,63 1012/L (N : 3,9-5,3 1012/L)

HGB 10,4 g/dl (N : 9,5-14,1 g/dl)

HCT 30,4 % (N : 30-40%)

MCV 66 fL (N : 70-84 fL)

 MCH 22,4 pg (N : 23-29 pg)

MCHC 34,1 g/dl (N : 31-35 g/dl)

PLT 2,79 g/L (N : 150- 450)

PCT 0,15 %

Differential

LYM % 60,3 % (N : 46-76)

MXD % 14,0 +% (N : 0-5)

MEVT % 25,7 % (N : 20-45)

LYM # 2,1 103/UL (N : 1-4)

MXD # 0,5 103/UL (N : 0-1,2)

MEVT # 0,9- 103/UL (N : 2,5-7,5)

Therapy

 KAEN 3B 12 tpm

 Cefotaxim 3 x 125mg (IV)

 Dexa metasol 3 x ¼ mg

 Metoclopramid 3 x 1/5 mg

 Standacillin 200 mg

 Paracetamol 3. ½

Diit

Bubur Tempe.
 DAFTAR MASALAH

NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 25-01-06 DS : Ibu pasien Infeksi bakteri, virus, parasit Diare
15.00 mengatakan pasien
mencret + 3x dalam Reaksi inflamasi
sehari, cair
DO : bising usus Peningkatan sekresi cairan
dan elektrolit
meningkat 30 x/min
Suhu 37,50C
Isi rongga usus
Pasien tampak lemas

Diare

2. 25-01-06 DS; - Gangguan

Diare
15.00 DO; kulit pada daerah anus integritas kulit
tampak kemerahan
Defekasi sering
Suhu 37,50C

kemerahan di kulit sekitar

anus (lecet, iritasi)

gangguan integritas kulit

 RENCANA KEPERAWATAN

No Rencana Intervensi
Tgl Diagnosa Keperawatan TTd
Dx Tujuan Tindakan Keperawatan

25-01-06 1 Diare b.d infesti makanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Gunakan larutan oralit

15.00 pengintasi selama 3 x 24 jam, diare teratasi dengan KH : b. Berikan susu formula

 Peristaltik usus normal, 5-35 x/min c. Berikan suplemen cairan jernih

 BAB normal d. Hindari cairan karbohidrat tinggi contoh

 Cairan terpenuhi gelatin, minuman ringan.

 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi e. Berikan terapi infus untuk tambahan

cairan.

25-01-06 2 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Hindari gosok cairan yang kemerahan

15.00 gangguan integritas kulit selama 3 x 24 jam, integritas kulit tidak rusak b. Perhatikan kecukupan masukan cairan

b.d defekasi sering dengan KH : untuk hidrasi yang adekuat

 Tidak ada tanda-tanda kemerahan c. Kaji adanya entema dan kepucatan

 Suhu tubuh normal 36-370C

 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl No DP TINDAKAN Respon Pasien TTD

25-01-06 1 a. Menganjurkan keluarga untuk Pasien sudah meminumnya

16.00 pemberian oralit Pasien jarang meminum

b. Memberikan suplemen cairan cairan jernih

jernih Pasien tidak makan

c. Hindari cairan karbohidrat gelatin/agar-agar

tinggi contoh gelatin Pasien mau minum ASI

d. Memberikan terapi infus

e. Menganjurkan Ibu untuk

memberikan ASI

25-01-06 2 a. Menganjurkan Ibu untuk tidak Ibu pasien

16.00 menggosok area anus yang mendemonstrasikan untuk

kemerahan tidak menggosok daerah

b. Mempertahankan kecukupan yang kemerahan

masukan cairan untuk hidrasi Ibu pasien selalu

yang adekuat. memberikan masukan

c. Memberikan bedak (talk) pada cairan agar tidak terjadi

daerah yang kemerahan dehidrasi

Ibu pasien mengatakan Iya

akan memberikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

25-01-06 Diare b.d infesti S : Ibu Pasien mengatakan bahwa

20.00 makanan pasien masih mencret dengan

pengintasi konsisternsi cair

O: Peristaltik usus 30 x/min

Bab belum normal

Pasien tampak lemas

A: Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

25-01-06 Resiko tinggi S:-

20.00 terhadap O: Daerah anus tampak merah
gangguan Suhu 36,80C
integritas kulit b.d A: Masalah belum teratasi.

defekasi sering P : Lanjutkan intervensi.

26-01-06 Diare b.d infesti S : Ibu pasien mengatakan bahwa diare

09.00 makanan pasien berkurang, ”sejak tedi pagi

pengintasi baru 1 x BAB masih cair”

O : Peristaltik usus 30 x/min

Bab belum normal

Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi.

P : Lamjutkan intervensi

26-01-06 terhadap S:-

09.00 gangguan O : daerah anus sudah tidak tampak

integritas kulit b.d kemerah-merahan/berkurang

defekasi sering Suhu 36,20C

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS

DISUSUN OLEH :

Yayan Hardiansyah

0101 09 a 138

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO
2012