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PLAREP23 REPO
<Trabajado
<Period
201807 TOTALES
IMPORTE IMPORTE
1000.00 8833.33
0.00 600.00
1420.25 1825.80
127.82 164.32
300.00 2821.50
0.00 113.84
0.00 40.00
------------------------
2848.07 14398.79
169.00 1593.13
0.00 113.84
1548.07 1990.13
0.00 40.00
------------------------
1717.07 3737.10
117.00 1140.44
------------------------
117.00 1140.44
1131.00 10661.69
0.00 33.89
------------------------
3400.05 12063.32
198.69 2496.01
------------------------
198.69 2496.01
1305.08 21692.21
SUBSIDIO POR ENFERMEDAD
BRIONES PLASENCIA JORGE WILSON
ASIG. DESCANSO
MES AÑO SUELDO COMISIONES
FAMILI MEDICO
DEL: 8/29/2018
AL: 9/25/2018
TOTAL DÍAS: 28.00
AGOSTO SETIEMBRE
3 30
122.55 1225
AD
WILSON
VACACIONES TOTAL
DE HASTA DIAS
433.33 DM 08/03/2018 25/03/2018 18
1,000.00 DM 8/27/2018 8/28/2018 2
1,000.00 SUSIDIO 8/29/2018 8/31/2018 3
1,430.00 SUSIDIO 9/1/2018 9/25/2018 25
1,632.50
1,242.00 48
1,612.00
1,265.00
1,340.00
1,300.00
12,254.83
OCTUBRE TOTAL
25 58
1021 2369
Anexo a la Declaración Jurada de Maternidad
CALCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD
ASEGURADA: DNI :
N° MES/AÑO2
DESCANSO
H.BASICO ASIG.FAM. COMISIONES VACACIONES SUBSIDIO
MEDICO
OBSERVACIONES:
3 = Detalle de las 12 Remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestación, reconocidos por EsSalud para el pago del subsidio
conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la DIRECTIVA XXX GG-ESSALUD-16 (incluye los
importes declarados con S/. 0.00)
4 = N° de meses que la asegurada fue declarada por su E.E. en el período de los 12 meses (aún sea con importe S/. 0 (cero) multiplicad
30 días
5 = Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el número de días a subsidiar (No incluye céntimos)
_____________________________________________ _____________________________________________
Firma de la Asegurada Firma Y Sello Entidad Empleadora
_____________________________________________ _____________________________________________
Firma de la Asegurada Firma Y Sello Entidad Empleadora
ad
D
PAGO TOTAL
TOTAL
REMUNERACIONES
2,557.99
2,558.00
2,558.00
2,618.00
2,558.00
2,558.00
2,608.00
2,558.00
2,714.82
2,143.18
2,457.67
3,190.68
0.00 31080.34
SUBSIDIO
SOLICITADO5
=
5007
/ 201….
_____________________________
ello Entidad Empleadora
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ello Entidad Empleadora