ASUHAN KEPERAWATAN MANAJEMEN NYERI

Konsep Kenyamanan (Pengertian Nyeri)

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang
muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral
melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord.

Sifat-Sifat Nyeri
1) Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi
2) Nyeri bersifat subyektif dan individual
3) Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah
4) Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis
tingkah laku dan dari pernyataan klien
5) Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya
6) Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis
7) Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan
8) Nyeri mengawali ketidakmampuan
9) Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal

Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut :

1. Nyeri bersifat individu
2. Nyeri tidak menyenangkan
3. Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
4. Bersifat tidak berkesudahan
v Reflek Nyeri
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu
teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap.
Ø Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius àaktivitas elektrik reseptor terkait.
Ø Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang
meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls
yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang
terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.

1
Ø Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah
diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla
spinalis.
Ø Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif
dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut
juga tidak jelas.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu
pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini
biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi
dalam dua komponen yaitu :
a) Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan
timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
b) Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada
daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

2.4 Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain:
1) Usia à Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan
mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami,
karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka
takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2) Jenis kelamin à Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas
kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3) Kultur à Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap
nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat
yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh
jika ada nyeri.
4) Makna nyeri à Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan dan bagaimana mengatasinya.
5) Perhatian à Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat

2
 dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik
untuk mengatasi nyeri.
6) Ansietas à Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu à Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau,
dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa
lalu dalam mengatasi nyeri.
8) Pola koping à Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9) Support keluarga dan sosial à Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung
kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan

Ø Faktor-faktor lain yang mempengaruhi nyeri :

o Budaya (etnis, keluarga, jenis kelamin, usia)
o Agama
o Strategi menyelesaikan masalah (“coping strategy”)
o Dukungan dari lingkungan
o Kecemasan atau stressor lain
o Pengalaman sakit yang lalu

2.5 Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda.

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) Skala intensitas nyeri deskritif
2) Skala identitas nyeri numerik
3) Skala analog visual
4) Skala nyeri menurut bourbanis
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.

3
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.

2.6 Komponen-Komponen Nyeri

Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen
fisiologis berikut ini:
· Resepsi : proses perjalanan nyeri
· Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
· Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan
Nyeri

2.7 Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur
atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini
mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls
dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan
dasar teori menghilangkan nyeri.
• Gate control theory :
 Menjelaskan tentang transmisi nyeri
 Transmisi impuls nyeri dapat dikendalikan dengan pintu gerbang (gate mekanism)
dimana saat terbuka impuls dapat transmisi
 Tetapi bila sebagian / seluruhnya tertutup, transmisi dihambat sebagian / seluruhnya

2.8 Nyeri Akut dan Nyeri Kronik (Acute and Chronic Pain)
v Nyeri akut

4
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan memiliki
awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah
sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang.

v Nyeri kronik
Adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu,
berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri
ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau
karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik :
Nyeri Akut : Nyeri Kronik :
• Lamanya dalam hitungan menit • Lamanya sampai hitungan
bulan, > 6bln
• Ditandai peningkatan BP, nadi, • Fungsi fisiologi bersifat
dan respirasi normal

• Respon pasien: Fokus pada nyeri, • Tidak ada keluhan nyeri

menyetakan nyeri menangis dan
mengerang

• Tingkah laku menggosok bagian • Tidak ada aktifitas fisik

yang nyeri sebagai respon terhadap nyeri

Proses Keperawatan (ASKEP) Tentang Nyeri

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap
masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
– masalah tersebut.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan.
· Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
· Anamnese
– Identitas penderita : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.

5
· Keluhan Utama / Alasan MRS
Ø Keluhan yang dirasakan paling mengganggu.
Ø Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka
yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
· Riwayat Penyakit Sekarang
– Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
Ø P (Provoking/Paliatif)
1. Apakah yang menyebabkan nyeri?
2. Apa saja yang dapat mengurangi & memperberat nyeri itu?
3. Kejadian awal apakah yang Anda lakukan sewaktu gangguan pertama kali dirasakan?
4. Apakah yang menyebabkan nyeri?
5. Posisinya bagaimana?
6. Aktivitas tertentu yang Anda lakukan?
7. Penjelasan lebih lanjut?
8. Untuk gangguan psikologis: Apakah nyeri terasa sewaktuAnda merasa
tidak beraktivitas?
9. Apakah yang menghilangkan gangguan?
10. Apakah yang memperburuk gejala?

Ø Q (Quality & Quantity / Kualitas & Kuantitas)

1) Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
2) Sejauh mana Anda merasakan sekarang?
3) Kualitas ?
4) Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
5) Kuantitas?
6) Sejauh mana gangguan dirasakan sekarang. Sangat dirasakan hingga tidak bisa melakukan
aktifitas?
7) Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

Ø R (Regional/Area/Radiasi)
1. Dimana gangguan nyeri dirasakan?

6
2. Apakah nyerinya menyebar?
3. Apakah merambat pada punggung atau lengan, merambat pada leher atau kaki?

Ø S (Severity/Skala Keparahan)
· Seberapakah keparahan dirasakan dengan skala?
Perlengkapan yang dilakukan pada pasien, adalah:
1. Respiratory : bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi pernapasan.
2. Sirkulasi : tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill kapiler.
3. Persarafan : tingkat kesadaran.
4. Balutan :
ü Apakah ada tube, drainage ?
ü Apakah ada tanda-tanda infeksi?
ü Bagaimana penyembuhan luka ?
5. Peralatan :
ü Monitor yang terpasang.
ü Cairan infus atau transfusi.
6. Rasa nyaman : rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi.
7. Psikologis : kecemasan, suasana hati setelah operasi.
· Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin
misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
· Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita nyeri atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misal hipertensi, jantung.
· Riwayat Psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
· Pemeriksaan Fisik
ü Status Kesehatan Umum

7
 Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
· Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi
lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur
/ ganda, diplopia, lensa mata keruh.
· Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.
· Sistem Pernafasan

Ø Penatalaksanaan Perawatan
• Assesment
• Pengkajian ini meliputi obyektif dan subyektif.
1. Data subyektif meliputi :
ü Nyeri yang sangat pada daerah perut.
2. Data obyektif meliputi :
ü Napas dangkal
ü Tensi turun
ü Nadi lebih cepat
ü Abdomen tegang
ü Defense muskuler positif
ü Berkeringat
ü Bunyi usus hilang
ü Pekak hati hilang

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

8
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Nyeri akut akibat fraktur panggul.
6. Nyeri kronis akibat arthritis.
7. Gangguan mobilitas akibat nyeri pada ekstrimitas.
8. Kurangnya perawatan diri akibat ketidakmampuan menggerakkan tangan yang disebabkan
oleh nyeri persendian.
9. Cemas akibat ancaman peningkatan nyeri.

3. Perencanaan (Intervensi Keperawatan)

Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan
intervensi dan aktivitas keperawatan.
1. Kaji nyeri klien & karakteristiknya tiap 2 jam dan 30 menit setelah manajemen nyeri.
2. Hindari faktor yang menimbulkan nyeri (seperti: bladder penuh, posisi yang tidak nyaman,
lingkungan yang tidak mendukung, bising, isolasi sosial).
3. Ajak klien untuk menentukan teknik mana yang dipilih.
4. Memodifikasi stimulus nyeri (Manajemen nyeri).
5. Bantu dalam pemberian analgesik dan obat-obat tambahan /kombinasi.
6. Rencanakan periode istirahat diantara aktivitas.
7. Yakinkan ke klien bahwa ada banyak cara untuk mengurangi nyeri.
8. Bantu klien napas dalam, relaksasi otot.
9. Berikan kompres hangat / dingin.
10. Masase dengan perlahan area nyeri yang berlawanan.

Ø Intervensi secara rinci :

1) Diagnosa no. 1 : Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria Hasil :
a) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
b) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri
.

9
c) Pergerakan penderita bertambah luas.
d) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x
/menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi 1. Untuk mengetahui berapa berat

nyeri yang dialami pasien. nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab- 2. Pemahaman pasien tentang

sebab timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien
dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
3. Rangsangan yang berlebihan
dari lingkungan akan memperberat
rasa nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan 4. Teknik distraksi dan relaksasi

relaksasi. dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.

5. Atur posisi pasien senyaman 5. Posisi yang nyaman akan

mungkin sesuai keinginan pasien. membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massase dan kompres luka 6. Massase dapat meningkatkan

dengan BWC saat rawat luka. vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk 7. Obat–obat analgesik dapat

pemberian analgesik. membantu mengurangi nyeri
pasien.

2. Diagnosa no. 2 : Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil :
a) Pergerakan paien bertambah luas
b) Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan).
c) Rasa nyeri berkurang.

10
d) Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional

1. Kaji dan identifikasi tingkat 1. Untuk mengetahui

kekuatan otot pada kaki pasien. derajat kekuatan otot-otot kaki
pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya 2. Pasien mengerti pentingnya

melakukan aktivitas untuk menjaga aktivitas sehingga dapat kooperatif
kadar gula darah dalam keadaan dalam tindakan keperawatan.
normal.

3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih otot – otot kaki

menggerakkan/mengangkat ekstrimitas sehingg berfungsi dengan baik.
bawah sesui kemampuan.

4. Bantu pasien dalam memenuhi 4. Agar kebutuhan pasien tetap

kebutuhannya. dapat terpenuhi.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan 5. Analgesik dapat membantu

lain : dokter (pemberian analgesik) dan mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
tenaga fisioterapi. untuk melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap dan benar.

3. Diagnosa no. 3 : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
a) Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
b) Emosi stabil, pasien tenang.
c) Istirahat cukup.

Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional

1. Kaji tingkat kecemasan yang 1. Untuk menentukan tingkat

dialami oleh pasien. kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan
intervensi yang cepat dan tepat.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk 2. Dapat meringankan beban

mengungkapkan rasa cemasnya. pikiran pasien.

11
 3. Gunakan komunikasi terapeutik. 3. Agar terbina rasa saling percaya
antar perawat-pasien sehingga
pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.

4. Beri informasi yang akurat tentang 4. Informasi yang akurat tentang

proses penyakit dan anjurkan pasien penyakitnya dan keikutsertaan
untuk ikut serta dalam tindakan pasien dalam melakukan tindakan
keperawatan. dapat mengurangi beban pikiran
pasien.

5. Berikan keyakinan pada pasien 5. Rasional : Sikap positif dari

bahwa perawat, dokter, dan tim timkesehatan akan membantu
kesehatan lain selalu berusaha menurunkan kecemasan yang
memberikan pertolongan yang terbaik dirasakan pasien.
dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga 6. Pasien akan merasa lebih tenang

untuk mendampingi pasien bila ada anggota keluarga yang
secara bergantian. menunggu.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang 7. Lingkungan yang tenang dan

dan nyaman. nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.

4. Diagnosa no.4 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
a) Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
b) Pasien tenang dan wajah segar.
c) Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional

1. Ciptakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang nyaman dapat

nyaman dan tenang. membantu meningkatkan
tidur/istirahat.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur 2. Mengetahui perubahan dari hal-

pasien di rumah. hal yang merupakan kebiasaan
pasien ketika tidur akan
mempengaruhi pola tidur pasien.

12
 3. Kaji adanya faktor penyebab 3. Mengetahui faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain seperti gangguan pola tidur yang lain
cemas, efek obat-obatan dan suasana dialami dan dirasakan pasien.
ramai.

4. Anjurkan pasien untuk 4. Pengantar tidur akan

menggunakan pengantar tidur dan memudahkan pasien dalam jatuh
teknik relaksasi. dalam tidur, teknik relaksasi akan
mengurangi ketegangan dan rasa
nyeri.

5. Kaji tanda-tanda 5. Untuk mengetahui terpenuhi

kurangnya pemenuhan kebutuhan atau tidaknya kebutuhan tidur pasien
tidur pasien. akibat gangguan pola tidur sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.

Ø Perencanaan keperawatan lain :

• Mengurangi / membatasi faktor-faktor yang menambah nyeri.
• Menggunakan berbagai teknik noninvasif untuk memodifikasi nyeri yang dialami.
• Menggunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal, seperti memberikan
analgesik sesuai dengan program yang ditentukan.

Ø Tindakan keperawatan (intevensi keperawatan) pre operatif :

1. Pertahankan pasien untuk bedrest sampai diagnosa benar-benar sudah ditegakkan.
2. Tidak memberikan apapun melaui mulut dan beritahukan pasien untuk tidak makan dan
minum.
3. Monitoring cairan intra vena bila diberikan.
4. Mencatat intake dan output.
5. Posisi pasien seenak mungkin.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan.
7. Ajarkan pasien hal-hal yang perlu dilakukan setelah operasi selesai.
8. Monitoring tanda-tanda vital.

4. Pelaksanaan (Implementasi Keperawatan)

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah
ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal,

13
intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat
dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi,
dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon
pasien.

Ø Tindakan keperawatannya meliputi :

a) Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output.
b) Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
c) Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain
tercabut.
d) Perawatan luka operasi secara steril.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan
yang diharapkan dalam perencanaan.
Bentuk evaluasinya antara lain :
Menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri.
Koping klien efektif.
Klien mampu melakukan ADL.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
§ Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan
di tujuan.
§ Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam
pernyataan tujuan.
§ Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan
sesuai dengan pernyataan tujuan.
1. Tanda-tanda peritonitis menghilang yang meliputi :
– Suhu tubuh normal
– Nada normal
– Perut tidak kembung
– Peristaltik usus normal
– Flatus positif
– Bowel movement positif
14
2. Pasien terbebas dari rasa sakit dan dapat melakukan aktifitas.
3. Pasien terbebas dari adanya komplikasi.
4. Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan mengembalikan pola
makan dan minum seperti biasa.
5. Luka operasi baik.

Ø Kriteria Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah perawatan pasien, meliputi;
1. Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan.
2. Luka insisi normal tanpa infeksi.
3. Tidak timbul komplikasi.
4. Pola eliminasi lancar.
5. Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.
6. Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal.
7. Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang :
– Pengobatan lanjutan.
– Jenis obat yang diberikan.
– Diet.
– Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah.

Ø Hasil yang diharapkan

- Pasien akan tetap merasa nyaman.
- Pasien akan tetap mempertahankan kesterilan lukanya.
- Pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

15