ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG ELANG 1 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI

Disusun Oleh :

G. Satria Pramantara
NIM. P1337420917030

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas. Akhir-akhir
ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Kajian epidemiologi menunjukkan
bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan menyertai gagal jantung. Kondisi
tersebut dinamakan faktor resiko. Faktor resiko yang ada dapat dimodifikasi artinya
dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi dan faktor resiko
yang non modifiable yang merupakan konsekuensi genetik yang tak dapat dikontrol,
contohnya ras, dan jenis kelamin. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologi dimana
jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme
jaringan. Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah pertama definisi gagal adalah
relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada
fungsi pompa jantung secara keseluruhan. (Abdullah,2005)
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler masih menduduki
peringkat yang tinggi, menurut data world healt organitation (WHO) dilaporkan bahwa
sekitar 3000 penduduk Amerika menderita congestif heart failur(CHF). Sedangkan pada
tahun 2005 di jawa tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita
lansia yang berusia 50 tahun, insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia
berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak dapat hidup
lebih dari 5 tahun (Angraini,2009). Gagal jantung kongestif (Congestif Heart Failure)
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF
akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat
penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit lain,
seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain.
Di Indonesia berdasarkan data dari RS Jantung Harapan Kita, peningkatan kasus ini
dimulai pada 1997 dengan 248 kasus, kemudian melaju dengan cepat hingga mencapai
puncak pada tahun 2000 dengan 532 kasus. Diperkirakan tahun ini juga akan terjadi
peningkatan. Untuk itu, pihak RS telah mengantisipasi lonjakan kasus tersebut dengan
membuka klinik khusus gagal jantung dan pelayanan One Day Care dengan system
Nurse Base Care. Mengenai kematian akibat penyakit gagal jantung. Aulia yang juga
Direktur RS tersebut, mengemukakan bahwa tahun lalu hanya 4,3% kematian yang
 terjadi. Jumlah yang kecil jika dibandingkan dengan insiden pada 1999 sejumlah 12,2%
(Andra,2007)
Sedangkan kasus CHF sendiri di Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Salatiga Sejak
bulan September sampai dengan bulan November tercatat ada 26 kasus. Dari banyaknya
kasus tersebut maka saya tertarik untuk mengambil kasus mengenai CHF.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari seminar kasus ini dalah untuk mengetahui bagaimana asuhan
keperawatan pada pasien dengan Congestive Hearth Failure (CHF).
2. Tujuan Khusus
Laporan ini dibuat untuk mengetahui tentang :
a. Pengkajian kegawat daruratan yang dilakukan pada pasien Congestive Hearth
Failure (CHF).
b. Diagnosa keperawatan yang muncul untuk pasien Congestive Hearth Failure
(CHF.
c. Intervensi keperawatan untuk pasien Congestive Hearth Failure (CHF)
d. Evaluasi keperawatan untuk pasien Congestive Hearth Failure (CHF).

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

 JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239, Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/ , Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 27 Januari 2018 Ruang/RS: Elang 1 RSUP Dr. Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Krandengan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 27 Januari 2018
g. Diagnosa Medis : CHF Nyha IV
h. Nomer registrasi : C676765
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Krandengan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a) Keluhan utama: sesak napas
b) Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan datang ke RSUP Dr. Kariadi diantar oleh istrinya pada tanggal
27 Januari 2018. Pasien mengatakan keluhan yang sangat dirasakan saat ini adalah
sesak napas. Keluarga mengatakan mengatakan keluhan sesak napas disertai
dengan mudah lelah dialami semenjak bulan September, awalnya pasien
mengeluh sesak napas ketika melakukan pekerjaan yang berat, namun saat ini
keluhan sesak napas muncul hanya dengan melakukan aktivitas yang ringan.
c) Pengaruh penyakit sekarang terhadap pasien
Pasien mengatakan karena karena keadaannya saat ini jika beraktivitas pasien
akan mudah lelah dan kemudian sesak napas.
d) Harapan pasien
Pasien mengatakan ingin kondisinya semakin membaik agar dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit.

2. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga mengatakan keluhan sesak napas dan mudah lelah mulai dirasakan pasien
sejak bulan September 2017, saat itu pasien memeriksakan dirinya ke RSUD
Banyumas dan sempat dirawat selama 18 hari, di RSUD Banyumas pasien didiagnosa
mengalami CHF, kemudian pasien dirawat jalan dan melakukan kontrol 1 minggu
setelahnya kemudian kontrol lagi 1 bulan kemudian. Keluarga mengatakan saat itu
pasien mengalami sesak napas jika melakukan aktivitas berat, namun semakin hari
pasien sudah mulai merasakan sesak napas ketika melakukan aktivitas ringan seperti
berjalan. Keluarga mengatakan pada saat kontrol 1 bulan setelah di rawat inap, dokter
mengatakan jantung pasien membengkak dan perlu dilakukan tindakan lebih lanjut,
lalu dokter merujuk pasien ke RS Dr. Kariadi.

3. Riwayat sosial
Pasien mengatakan tinggal didesa yang sehari-harinya pasien bekerja sebagai buruh
didesanya. Pasien mengatakan sering mengikuti kumpulan-kumpulan acara dan
perkumpulan lain didesanya. Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi/
menjadi perangkat desa. Pasien mengatakan dilingkungan sekitar rumah ataupun
tempat dirinya bekerja tidak ada yang sedang mengalami penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, dan HIV.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan kedua orang tua pasien pernah terkena penyakit stroke dan ibu
dari istri pasien pernah terkena penyakit jantung.
Genogram
 Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

1. Rasa aman dan nyaman (PQRST)
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri yang dirasakan sebelum maupun saat sakit
saat ini

2. Aktifitas, istirahat, dan tidur

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien senang ngobrol dengan
tetangga dan rekan kerjanya, pasien sering mengikuti kegiatan di daerah
rumahnya seperti membantu ketika acara pernikahan, yasinan. Aktivitas di waktu
senggang neliputi menonton TV, mengobrol dengan orang sekitar dan bermain
dengan cucu. Waktu tidur sekitar 7-8 jam sehari dari pukul 8-4 pagi, pasien
merasa cukup dengan tidurnya, dan tidak merasa sulit tidur.
b. Ketika sakit
Pasien mengatakan tidur dari pukul 8-4 pagi dan tidur siang 1 jam. Pasien
kesulitan beraktifitas dan pasien sering lelah bila beraktivitas, sehingga pasien
lebih banyak ditempat tidur, pasien tidur menggunakan 3 bantal. Pasien sesekali
terbangun ditengah malam karena sesak.
Indeks Barthel

NO Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal hygiene 3
2. Mandi 2
3. Makan 5
4. Toileting 5
5. Menaiki tangga 5
6. Memakai pakaian 5
7. Kontrol BAB 10
8. Kontrol BAK 10
9. Ambulasi atau menggunakan kursi roda 5
10. Transfer kursi – tempat tidur 5
Total Skor 55
Interpretasi hasil :
□ Ketergantungan minimal (91-99) □ Ketergantungan ringan (75-90) □ Ketergantungan sedang (50-74)
□ Ketergantungan berat (25-49) □ Ketergantungan total (0-24)

3. Eliminasi : urin dan feses

a. Sebelum sakit
Pola BAB 1 xsehari dipagi hari dan BAK 5-6 kali sehari
b. Setelah sakit
Tidak ada perbedaan saat sebelum sakit, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
BAB maupun BAK. Keluarga mengatakan hari ini sudah BAB 1 kali, BAK 2 kali :
400 cc, 450 cc (8 jam).

c. Personal hygiene
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien mandi dan gosok gigi 2x/hari. Keluarga
mengatakan saat ini pasien pasien badannya dibersihkan 2x sehari dengan
menggunakan lap basah, pasien gosok gigi 2x/ hari. Keluarga mengatakan pasien tidak
dapat secara mandiri kekamar mandi karena mudah lelah dan takut sesak nafas karena
beraktivitas.

d. Cairan
Ada perbedaan sebelum dan setelah sakit, sebelum sakit pasien mangatakan banyak
minum air karena tuntutan pekerjaannya yang sebagai buruh, pasien sebelumnya
sehari bisa menghabiskan 3000 cc air/ hari. Cairan yang masuk ketika pasien masuk
rumah sakit:
a. Rute cairan masuk
Oral
 Minum= sudah minum 1/2 botol minum 600 ml
= 300 cc
 Makan = ± 200 cc / 8 jam

Enteral
 NaCl 0,9% 500 cc, kecepatan 8 tpm
= 500 cc/ 18 jam
= 224 cc/ 8 jam
 SP Furosemide
Sediaan 1 A= 2 cc = 20 mg Furosemide
Order dosis = 5 mg / jam
= 40 mg / 8 jam
= 40 mg = 4 cc = 2A
Cairan yang masuk = 4 cc / 8 jam
b. Balance cairan 8 jam
 Intake
 Oral = 500 cc
Enteral = 228 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 65 kg/hari
= 325 cc / hari
= 13,5 cc / jam
= 108 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 836 cc

 Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 65 kg/ hari
= 975 cc/ hari
= 40,6 cc/ jam
= 325 cc/ 8 jam
Urine = 400 + 450
= 850 cc
Jumah output/8jam = 1.175 cc
 Balance cairan = intake – output
= 836 – 1.175 cc
= - 339 cc

e. Nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan lauk. TB: 175 cm, BB : 75
kg.
b. Setelah sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit badan pasien tidak kurus seperti sekarang.
Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal)
Biokimia : Hb : 11,7 g/dL, Hematokrit : 33,9 ∞, Eritrosit : 3,56 10^6 /uL
Clinical Sign : Tampak lemah
Diet : Diet lunak rendah purin, ekstra pudding MPT 1x, ekstra
nutren optimum 2 x 100 ml / 4 sendok takar, target asupan >
80%
Skrining Gizi (usia > 14 tahun)

No Deskriptif Skor
Skor A Skor B Skor C
1 Perubahan BB Ada
 Perubahan ukuran baju lambat
 “Apakah terlihat kurus”
2 Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir Cukup
3 Gejala gastrointestinal minima Tidak
gejala:mual/muntah/diare/anoreksia ada
4 Faktor pemberat (misal skor B: infeksi, DM, Jantung Ada
Kongestif; skor C: colitus ulsernatif, peritonitis, kanker, ringan
 multiple trauma)
5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan menelan, Tidak
mengunyah dll) ada
Kategori B
A: Status gizi baik B: Beresiko malnutrisi C: Malnutrisi berat

c. Oksigenasi
Keluarga mengatakan suaminya adalah perokok berat. Pasien mengatakan sudah
merokok semenjak sekolah dasar, namun semenjak sakit pasien tidak merokok lagi.
Pasien mengeluhkan sesak napas, tidak sedang batuk, bunyi napas ronki (+),RR:
28x/menit, penggunaan otot aksesori pernapasan(+), pasien terpasang nasal kanula 6
l/m, wajah tampah pucat, bibir tampak kebiruan.

d. Sirkulasi
Keluarga mengatakan kaki pasien mulai membesar semenjak bulan September.
Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, abdomen tampak acites, TD: 100/60
mmHg, N: 92 x/menit, suhu: 37,2oC, bunyi jantung S1 & S2, murmur(-), gallop (-).
Warna kulit pada telapak tangan kekuningan, konjungtiva an anemis, membran
mukosa mulut berwarna kebiruan.

e. Neurosensori
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, status mental baik, kesadaran compos mentis,
orientasi waktu, tempat dan orang: baik, pasien kooperatif, memori saat ini dan masa
lalu baik, penggunaan alat bantu baca (-), lensa kontak (-), alat bantu dengar (-),
pupil isokor, reflek pupil (+).

f. Pengkajian psikososial dan spiritual

a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi pasien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, pasien
bisa menerima dirinya yang sakit. Pasien mengatakan bila sedang sedih pasien
biasanya menceritakan semua masalahnya kepada istrinya dan keluarganya.
 Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak menyukai
kondisinya saat ini karena menyebabkan dirinya terhambat dalam
beraktivitas.
2) Identitas diri : pasien mengatakan mengatakan namanya dengan benar,
pasien mengatakan dirinya anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien memiliki 2
orang anak, saat ini pasien dan istrinya tinggal bersama keluarga anaknya
yang pertama dan anak yang kedua serta seorang cucu.
 3) Peran : pasien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja
sebagai buruh, saat ini perannya digantikan oleh anaknya yang pertama.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan
dirinya sembuh agar bisa bekerja seperti sebelumya.
5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini,
karena ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan
sabar.

b) Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Seseorang yang paling pasien percayai adalah istrinya
2) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering berbaur dan ngobrol dengan
tetangga dan rekan kerja, pasien ikut kegiatan acara seperti yasinan atau
prnikahan. Sekarang pasien sudah tidak pernah ikut kegiatan kelompok atau
masyarakat karna pasien mudah lelah dan sulit beraktivitas. Tetangga sering
menjemnguknya ketika pasien sakit.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam komunikasi dengan
tetangganya.
c) Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan tetap menjalankan
ibadahnya diatas tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: tampak lemah
c) TTV
TD : 100/60 mmHg RR: 28x/menit SpO2: 89 %
0
N : 92 x/menit S : 37,2 C
Pertumbuhan fisik :
BB: 65 kg. TB: 175 cm
d) Keadaan kulit
Terdapat oedema pada kedua ekstremitas, turgor kulit jelek.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
  Kepala :berbentuk bulat, tidak ada benjola massa, tidak ada kelainan
kulit, rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna putih hitam
beruban.
 Mata : keadaan mata bersih, penglihatan pasien baik, tidak
menggunakan alat bantu baca, pupil isokor, reflek cahaya (+), sklera ikterik,
konjungtiva an anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (+), nyeri tidak ada, pendengaran
baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak kebiruan, stomatitis
(-), lidah bersih berwarna merah muda, gigi bersih, terdapat gigi tanggal 1
buah bagian depan.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), diviasi trachea (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, distensi vena jugularis (+) R+4 mmH2O.
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, lesi (-)
Pal : Benjolan (-), nyeri (-)
Per : Sonor kanan ics 2 – ics 5 pekak pada ics 6, sonor kiri ics 2 – ics 6 pekak pada
ics 7-8 saat ekspirasi
A : Nafas tidak teratur, ronci basah halus (+) pada bagian basal paru kanan dan
kiri.
Jantung
I : Bentuk simetris, lesi (-)
Pal : Denyut apeks di ics 8 bergeser kearah lateral sejajar dengan garis mid axilla
sinistra
Per : Batas kanan atas – bawah : pekak dari ics 3 parasternal dextra hingga ics 7
parasternal dextra
Batas kiri atas – bawah : pekak dari ics 3 parasternal sinistra hingga ics 8
mid axilla sinistra
A : BJ I&II murni, iregular, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (+).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(+) pada quadran I teraba pembesaran hepar saat ekspirasi pada
abdomen kuadran I.
Per : Suara dulnes pada abdomen kuadran I
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien tidak terpasang kateter, keluhan nyeri tidak ada, tidak ada keluhan baik
eliminasi urin dan defek.
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema (-),
tangan kiri terpasang kateter intravena dengan terapi cairan NaCl 0,9 % 8 tpm
sudah terpasang pada tanggal 27 Januari 2018 pukul 09.00 WIB, tanda-tanda
 phlebitis (-) ,tonus otot baik kuat melawan tekanan, tidak ada masalah dalam
hal gerak, deformitas (-), tremor (-).
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak
aktif, mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, deformitas (-), tremor (-).
Kekuatan otot

5 5
5 5

PENILAIAN RESIKO JATUH (MORSE FALL) Tgl / skor 27/01/1

8
Riwayat jatuh Jatuh 1 atau 2 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir 25 0
Agitasi/konfusi 15 0
Status mental
Demensia 15 0
Efek dari obat-obata analgetik/sedative 10 0
Medikasi Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam 20 0
terakhir
Langkah Gangguan 20 0
kaki Lemah 10 10
Normal 0 0
Mobilisasi Alat bantu Benda disekitar, kursi, dinding 30 0
Kruk, tongkat, tripod, walker 15 0
Pasien bed rest total 0 0
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15
Kondisi medis
Pasien terpasang infus 20 20
SKOR TOTAL 196 45
GOLONGAN SKOR RT

 Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

 Resiko Sedang(RS) 25 sampai 44
 Resiko Rendah (RR) 0 sampai 24

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hematologi ( 27 Januari 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Paket
Hemoglobin 11,7 g/dL 13,00-16,5
Hematokrit 33,9 ∞ 40-54
Eritrosit 3,56 /uL 4.4-5.9
MCH 32,9 Pg 27-32
MCV 95,2 fL 76-96
MCHC 34,5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 6,2 10^3 /uL 3,8-10,6
Trombosit 137 10^3 /uL 150-400
RDW 18,8 % 11,60-14,80
MPV 9,7 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
SGOT 40 U/L 15-34
SGPT 25 U/L 15-60
Albumin 2,6 g/dL 3,4-60
Ureum 40 mg/dL 15-39
Creatinin 2.86 mg/dL 0.60-1.30
Magnesium 0.85 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 2.18 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 97 mmol/L 98-107
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif Negatif
Koagulasi
INR 2,23
Catatan: Serum Ikterik

b. Elektrokardiografi (EKG) 27 Januari 2018

Kesimpulan :
 Atrial fibrilation normo ventricular respon
 Right Axis Deviation
 Right Ventrikular Hyperthrophy
c. Radiologi
Foto Thorax(27 Januari 2018)
CTR (Cardio Thorax Ratio) = 75 %
Kesan :
 Cardiomegaly (LV,LA)
 Gambaran edema pulmonum
 Efusi pleura dupklas
F. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Pengobatan
 Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Jalur Indikasi

1 SP. Furosemide 5 mg / jam IV Diuretik

2 Spironolacton 100 mg / 24 jam Oral Diuretik
Meningkatkan
3 Digoxin 0,125 mg/ 24 jam Oral
kerja jantung
Mencegahan
4 Simarc 2 mg / 24 jam Oral
trombosis
Pemeliharaan
5 NaCl Caps 1 caps / 12 jam Oral
osmolaritas

 Cairan
NaCl 0,9% : 8 tpm
 G. ANALISA DATA

NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

27 Januari
1 DS:
2018
Pukul 15.00  Pasien mengatakan sesak napas
disertai dengan mudah lelah.
WIB  Pasien mengatakan sesak napas ketika
melakukan pekerjaan yang berat, namun
saat ini keluhan sesak napas muncul hanya
dengan melakukan aktivitas yang ringan. Penurunan curah Perubahan Preload

DO: jantung
Tanda – tanda vital:
TD : 100/80 mmHg
RR: 28x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,20C
 Pasien tampak lemah
 Distensi vena jugularis (+) =
R+4mmH2o.
 Terdapat edema pada kedua
ekstremitas bawah, abdomen tampak
acites
 Terapi:
Digoxin 0,125 mg/ 24 jam
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (27 Januari 2018)
Kesimpulan :
 Atrial fibrilation normo
ventricular respon
 Right Axis Deviation
 Right Ventrikular
Hyperthrophy
Foto Thorax(27 Januari 2018)
CTR (Cardio Thorax Ratio) = 75 %
Kesan :
 Cardiomegaly (LV,LA)

27 Januari
2 DS:
2018
Pukul 15.00  Pasien mengatakan sesak napas
WIB disertai dengan mudah lelah dialami
semenjak bulan September
 Sesak napas ketika melakukan
 pekerjaan yang berat, namun saat ini
keluhan sesak napas muncul hanya dengan
melakukan aktivitas yang ringan.

DO:
Gangguan
 Penggunaan otot aksesori
pertukaran gas Perubahan
pernapasan(+), pasien terpasang nasal
membrane alveolar-
kanula 6 l/m, wajah tampak pucat, bibir
kapiler
tampak kebiruan (sianosis)
 Per: Sonor kanan = kiri
 Nafas tidak teratur, ronci basah halus
(+) pada bagian basal paru kanan dan kiri.
 RR: 22x/menit, SpO2: 89 %
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (27 Januari 2018)
Kesimpulan :
 Gambaran edema pulmonum
 Efusi pleura dupklas
27 Januari
3 DS:
2018
Pukul 15.00 Keluarga mengatakan kaki pasien
WIB mulai membesar semenjak bulan
September
Kelebihan volume
DO: Gangguan
cairan
 Terdapat edema pada kedua mekanisme regulasi
ekstremitas bawah, abdomen tampak acites
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (27 Januari 2018)
Hematologi
Albumin 2,6 g/dL
 Terapi :
SP Furosemide 5 mg / jam IV
Spironolactone 100 mg/ 24 jam Oral

27 Januari
4 DS:
2018
Pukul 15.00  Keluarga mengatakan saat itu pasien
WIB mengalami sesak napas jika melakukan
Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
aktivitas berat, namun semakin hari pasien
antara suplai dan
sudah mulai merasakan sesak napas ketika
kebutuhan oksigen
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan.

DO:

 Indeks bartel : 8 (ketergantungan

berat)

27 Januari
5 DS:
2018
Pukul 15.00  Pasien mengatakan sesak napas
Resiko jatuh Kelemahan umum
WIB disertai dengan mudah lelah dialami
semenjak bulan September

DO

 Pasien tampak lemah

  Skor Morse Fall = 45 ( Resiko Tinggi)

27 Januari
6 DS:
2018
Pukul 15.00
DO:
WIB
 Pasien terpasang kateter intravena
dengan terapi cairan NaCl 0,9 % 8 tpm
sudah terpasang pada tanggal 27 Januari Resiko infeksi Prosedur invasif,
2018 pukul 09.00 WIB ketidakadekuatan
 Terapi : pertahanan sekunder
SP Furosemide 5 mg / jam IV
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (27 Januari 2018)
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dL

27 Januari
7 DS:
2018
Pukul 15.00  Keluarga mengatakan saat ini pasien
WIB pasien badannya dibersihkan 2x sehari
dengan menggunakan lap basah, pasien
gosok gigi 2x/ hari. Keluarga mengatakan
Defisit perawatan Intoleransi aktivitas
pasien tidak dapat secara mandiri kekamar
diri mandi
mandi karena mudah lelah dan takut sesak
nafas karena beraktivitas.

DO:

 Pasien tampak lemah

8 27 Januari DS:
2018
DO:
Pukul 15.00
 Pasien tampak lemah
WIB Gangguan perfusi
 Kulit pucat, membrane mukosa mulut
sianosis jaringan perifer
 Terdapat oedema pada kedua
ekstremitas bawah
 Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit
27 Januari
9 DS:
2018
Pukul 15.00 DO:
WIB
 Pasien tampak lemah
 Terapi:
Simarc 2 mg/ 24 jam
Resiko perdarahan
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27 Januari 2018)
Hematologi
Hemoglobin : 11,7 g/ dL
Hematokrit : 33,9 ∞
 Eritrosit : 3,56 /uL
Trombosit : 137 10^3 /uL
INR : 2,23

27 Januari
10 DS: -
2018
Pukul 15.00 DO:
WIB
 Terdapat edema pada kedua
ekstremitas bawah, abdomen tampak Resiko
acites ketidakseimbangan
 Terapi cairan : elektrolit
NaCl 0,9 % kecepatan 8 tpm
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27 Januari 2018)
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L
Chlorida 97 mmol/L

27 Januari
11 DS : -
2018
Pukul 15.00 DO:
WIB
 Pasien tampak lemah
 Penurunan BB 75 Kg menjadi 65 Kg =
13 %
 Program Diit nutrisi
Diet lunak rendah purin
Resiko
Ekstra pudding MPT 1x
Ekstra nutren optimum 2 x 100 ml / 4 ketidakseimbangan
sendok takar nutrisi kurang dari
Target asupan > 80% kebutuhan
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (27 Januari 2018)
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dL

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Kelebihan volume carian berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
5. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan intoleransi aktivitas
6. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan umum
7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
8. Gangguan perfusi jaringan perifer
9. Resiko perdarahan
10. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
11. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
 I. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

27 Januari 2018 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan Setelah diberikan tindakan Cardiac Care
Pukul 15.00 WIB preload asuhan keperawatan 3 x 24  Monitor status pernafasan yang menandakan
jam, diharapkan tidak terjadi gagal jantung
DS:
 Pasien mengatakan sesak napas disertai dengan
penurunan curah jantung pada  Monitor abdomen sebagai indicator
pasien dengan kriteria hasil : penurunan perfusi
mudah lelah.
1. Tanda Vital dalam rentang  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Pasien mengatakan sesak napas ketika melakukan
normal (Tekanan darah,  Atur periode latihan dan istirahat untuk
pekerjaan yang berat, namun saat ini keluhan sesak
Nadi, respirasi) menghindari kelelah
napas muncul hanya dengan melakukan aktivitas yang 2. Dapat mentoleransi
ringan.  Monitor toleransi aktivitas pasien
aktivitas, tidak ada  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
kelelahan dan ortopneu
DO:
3. Tidak ada edema paru,
 Tanda – tanda vital: TD : 100/80 mmHg, RR:  Kelola pemberian antikoagulan untuk
perifer, dan tidak ada
28x/menit, N : 80 x/menit, S : 37,20C mencegah trombus perifer
asites
 Pasien tampak lemah 4. Tidak ada penurunan  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
 Distensi vena jugularis (+) = R+4mmH2o. kesadaran nitrogliserin dan vasodilator untuk
 Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, mempertahankan kontraktilitasjantung
abdomen tampak acites  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Terapi: Digoxin 0,125 mg/ 24 jam  Monitor jumlah dan irama jantung
 Pemeriksaan Penunjang  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
EKG (27 Januari 2018)  Monitor sianosis perifer
Kesimpulan :
 Atrial fibrilation normo ventricular respon
 Right Axis Deviation
 Right Ventrikular Hyperthrophy
Foto Thorax(27 Januari 2018)
CTR (Cardio Thorax Ratio) = 75 %
Kesan : Cardiomegaly (LV,LA)
27 Januari 2018 2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan Setelah diberikan tindakan Airway Management
Pukul 15.00 WIB membrane alveolar-kapiler asuhan keperawatan 3 x 24  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
jam, diharapkan tidak terjadi ventilasi
DS:
 Pasien mengatakan sesak napas disertai dengan
penurunan curah jantung pada  Monitor respirasi dan status O2
pasien dengan kriteria hasil : Respiratory Monitoring
mudah lelah dialami semenjak bulan September
 Sesak napas ketika melakukan pekerjaan yang  Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
Kriteria Hasil : usaha respirasi
berat, namun saat ini keluhan sesak napas muncul
1. Mendemonstrasikan  Catat pergerakan dada, amati
hanya dengan melakukan aktivitas yang ringan.
peningkatan ventilasi kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
DO: dan oksigenasi yang retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Penggunaan otot aksesori pernapasan(+), pasien adekuat  Monitor pola nafas
2. Tanda tanda vital
terpasang nasal kanula 6 l/m, wajah tampak pucat,
dalam rentang normal
bibir tampak kebiruan (sianosis)
 Per: Sonor kanan = kiri
 Nafas tidak teratur, ronci basah halus (+) pada
bagian basal paru kanan dan kiri.
 RR: 22x/menit, SpO2: 89 %
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (27 Januari 2018)
Kesimpulan :
 Gambaran edema pulmonum
 Efusi pleura dupklas

27 Januari 2018 3 Kelebihan volume carian berhubungan dengan gangguan Setelah diberikan tindakan Fluid management
Pukul 15.00 WIB mekanisme regulasi asuhan keperawatan 3 x 24 - Monitor balance cairan
jam, diharapkan tidak terjadi - Pertahankan catatan intake dan output
DS:
kelebihan volume cairan pada yang akurat
 Keluarga mengatakan kaki pasien mulai
pasien dengan kriteria hasil: - Monitor hasil laboratorium yang sesuai
membesar semenjak bulan September
1. Terbebas dari edema, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: efusi, anaskara osmolalitas urin )
 Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, 2. Terbebas dari distensi - Monitor status hemodinamik termasuk
abdomen tampak acites vena jugularis CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Pemeriksaan penunjang 3. Memelihara tekanan - Kaji lokasi dan luas edema
Laboratorium (27 Januari 2018) vena sentral, tekanan - Monitor masukan makanan / cairan dan
 kapiler paru, output hitung intake kalori harian
Hematologi
jantung dan vital sign - Batasi masukan cairan pada keadaan
Albumin 2,6 g/dL
dalam batas normal hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
 Terapi :
SP Furosemide 5 mg / jam IV 4. Terbebas dari mEq/l
Spironolactone 100 mg/ 24 jam Oral kelelahan, kecemasan - Kolaborasi dokter jika tanda cairan
atau kebingungan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor adanya distensi leher, eodema
perifer dan penambahan BB
- Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin

27 Januari 2018 4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Setelah diberikan tindakan Activity Therapy
Pukul 15.00 WIB umum asuhan keperawatan 3 x 24  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
jam, diharapkan pasien aktivitas yang mampu dilakukan
DS:
 Keluarga mengatakan saat itu pasien mengalami
mampu melakukan aktivitas  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
dengan kriteria hasil: aktivitas seperti kursi roda, krek
sesak napas jika melakukan aktivitas berat, namun
1. Berpartisipasi dalam  Bantu pasien/keluarga untuk
semakin hari pasien sudah mulai merasakan sesak
aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi kekurangan dalam
napas ketika melakukan aktivitas ringan seperti
disertai peningkatan beraktivitas
berjalan.
tekanan darah, nadi dan  Monitor respon fisik, emosi, social dan
RR spiritual
2. Mampu melakukan
DO: aktivitas sehari-hari
 Indeks bartel : 8 (ketergantungan berat) (ADLs) secara mandiri
3. Mampu berpindah:
dengan atau tanpa
bantuan alat.
 J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu
No. Dx Implementasi Evaluasi (respon)
Tgl/jam
27 Januari 2018
Pukul 15.00 – 21.00 2 Memberikan posisi semifowler S:
O: Pasien tampak sesak napas
Posisi tidur pasien semifowler
1,2 Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
S:
sianosis perifer, dan status pernapasan
O: Membran mukosa bibir tampak sianosis, tampak penggunaan otot
aksesori pernapasan, SpO2: 89%
1,3 Mengganti flabot cairan infus NaCl 0,9 % 8 tpm
S:-
O: Pasien terpasang cairan infus NaCl 0,9 % 8 tpm pada tangan kiri
4 Menanyakan tingkat kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas (ADLs) S : Pasien mengatakan mengatakan saat ini tidak mampu untuk
melakukan aktivitas yang ringan karena mudah lelah dan akan muncul
sesak napas
4 O: Pasien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur
Menganjurkan keluarga selalu mendampingi pasien
dan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
ADLs S: Keluarga mengatakan selalu mendampingi pasien dan membantu
1,4 memenuhi kebutuhan pasien
Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat dan O: Kebutuhan toileting, makan dan minum dibantu oleh keluarga
meminimalkan aktivitas yang tidak diperlukan
S: Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak
1,4 diperlukan
Menganjurkan pasien untuk BAB dan BAK
O: -
menggunakan pispot
1
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk membatasi S: Keluarga menanyakan tempat menyimpan pispot
asupan cairan pasien O: Pasien BAK menggunakan pispot
1
Memonitor adanya distensi leher dan eodema perifer S: Keluarga mengatakan pasien hari ini baru minum 1/2 botol 600 ml
 dan makan siang
O:-
1
Mengukur TTV
S: Keluarga mengatakan kaki dan perut pasien mulai bengkak
1 semenjak bulan September
Memberikan terapi obat oral O: abdomen tampak asites, kedua ekstremitas bawah tampak oedema
- Simarc 1 caps / 12 jam
- NaCl caps 1 caps / 12 jam S:
3 O: TD: 100/70 mmHg, N : 70 x/ menit, R: 28 x/menit, S: 37,2 oC
Memonitoring intake dan output cairan
S:-
O:-

Intake Output
3 Minum : 300 cc BAB: -
Mengukur balance cairan Makan : 200 cc BAK: 850 cc
Infus : 224 cc (8 jam) IWL : 325 cc
AM : 108 cc (8jam)

S:
O:
BC= Intake – Output
BC= 836 cc – 1.175 cc
BC= -339 cc
E. EVALUASI TINDAKAN

Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
S: Pasien mengatakan mudah lelah dan ingin isirahat
O: Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 140/80 mmHg, N : 70 x/ menit
27 Januari 2018
Pasien tampak lemah, mudah lelah
Pukul 21.15
Tampak asites dan oedema pada kedua ekstremitas bawah
A: Penurunan curah jantung
P: Lanjutkan intervensi
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
preload  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer

S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang

Gangguan pertukaran gas
O: Posisi tidur pasien semifowler
berhubungan dengan perubahan
Terpasang O2 nasal kanul 6 l/m
membrane alveolar-kapiler
tampak penggunaan otot bantu pernapasan
SpO2: 97 %
RR: 26 x/ menit

A: Gangguan pertukaran gas

P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi pasien semifowler

Kelebihan volume carian
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan umum
CI Klinik
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama, usaha respirasi dan pola nafas pasien
S: Keluarga mengatakan pasien BAK baru 1 kali pada pispot (450 cc)
O: Tampak asites dan oedema pada kedua ekstremitas bawah
BC= -339 cc ( 8 jam )
A: Kelebihan volume carian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor balance cairan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Batasi masukan cairan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
 Monitor adanya distensi leher, eodema perifer dan penambahan BB
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
S: Pasien mengatakan mudah lelah
O: pasien tampak lemah dan mudah lelah
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
 Bantu pasien dalam
Semarang, Januari 2018
Mahasiswa
G. Satria Pramantara