ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG MPU PANULUH II
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Semarang

Disusun Oleh :
EFI IKA ELYARIZA
NIM. P1337420918042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG MPU PANULUH II
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal pengkajian: 12 November 2018

Ruang/RS: Mpu Panuluh II RSUD Pandan Arang Boyolali

1. BIODATA
a. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 33 tahun
c. Alamat : Pulisen RT 2/ RW 7 Pulisen, Boyolali
d. Pendidikan : D3
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 9 November 2018
g. Diagnosa Medis : CHF
h. Nomer registrasi : 15498162
b. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Pulisen RT 2/ RW 7 Pulisen, Boyolali
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan pasien : Ibu

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama: sesak napas
2) Kronologi penyakit saat ini
Saat ini pasien mengeluh sesak napas disertai dengan mudah lelah, kedua kakinya
bengkak dan perutnya membesar, pasien mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar
sampai ke bahu dan kepala, pasien kesulitan beraktivitas, dalam beraktivitas
pasien harus dibantu.
3) Pengaruh penyakit sekarang terhadap pasien
Pasien mengatakan karena keadaannya saat ini jika beraktivitas pasien akan
mudah lelah dan kemudian sesak napas.
4) Harapan pasien
Pasien mengatakan ingin kondisinya semakin membaik agar dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit.

b. Riwayat penyakit masa lalu

Pasien mengatakan keluhan sesak napas dan mudah lelah mulai dirasakan sejak ± 4
tahun terakhir. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Moewardi dan pasien
rutin kontrol 1 kali dalam sebulan. Pasien masuk rumah sakit lagi pada tanggal 9
November 2018 dibawa oleh keluarganya ke RSUD Pandan Arang Boyolali, dokter
mengatakan jantung pasien membengkak dan perlu dilakukan tindakan lebih lanjut,
lalu dokter merujuk pasien untuk rawat inap. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi
dan DM sejak 2 tahun yang lalu dan pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.

c. Riwayat sosial
Pasien mengatakan dahulu ia bekerja sebagai property, sekarang ia tinggal di desa
yang sehari-harinya pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Pasien mengatakan
sering mengikuti kumpulan-kumpulan acara dan perkumpulan lain di desanya. Pasien
mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi/ menjadi perangkat desa. Pasien
mengatakan di lingkungan sekitar rumah ataupun tempat dirinya bekerja tidak ada
yang sedang mengalami penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ayahnya pernah terkena penyakit DM dan anak pertamanya
meninggal ketika usianya masih bayi
Genogram

Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

3. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

a. Rasa aman dan nyaman (PQRST)
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri yang dirasakan sebelum sakit, akan tetapi
saat sakit ini ia mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 4
T: Hilang timbul

b. Aktifitas Istirahat
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelumnya bekerja sebagai property. Pasien senang
mengobrol dengan keluarga, rekan kerja maupun tetangganya, pasien sering
mengikuti kegiatan di daerah rumahnya seperti membantu ketika acara
 pernikahan, yasinan dan kegiatan di RT. Aktivitas di waktu senggang meliputi
menonton TV, mengobrol dengan orang sekitar dan mengasuh keponakan
2) Ketika sakit (di RS)
Pasien mengatakan semenjak sakit ia keluar dari pekerjaannya sebagai property
dan memutuskan untuk menjadi ibu rumah tangga saja. Pasien kesulitan
beraktivitas dan pasien sering lelah serta sesak nafas bila beraktivitas, sesak
terkadang tidak berkurang walaupun saat istirahat sehingga pasien lebih banyak
ditempat tidur. Keluarga pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien harus
dibantu.
Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dan lain-lain 1
2 = mandiri
2 Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain
0
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain
1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0
(grooming)
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju) 1
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(bowel) 1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam) 2
2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(bladder) 1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung butuh bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
0
sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = tidak mampu (immobile)
1 = menggunakan kursi roda
2
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = mandiri
Jumlah Skor 10
Interpretasi hasil :

□ 20 = Mandiri
□ 12 - 19 = ketergantungan ringan
□ 9 - 11 = ketergantungan sedang
 □ 5-8 = ketergantungan berat
□ 0-4 = ketergantungan total

c. Eliminasi : urin dan feses

1) Sebelum sakit
Pola BAB 1x sehari dipagi hari dengan konsistensi lembek, feses warna kuning
kecoklatan, BAK 5-6 kali sehari warna kuning jernih.
2) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB. Keluarga mengatakan hari ini sudah
BAB 1 kali, BAK saat sakit lebih sering setelah mendapatkan terapi furosemide 5-8
kali (8 jam).

d. Personal hygiene
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi dan gosok gigi 2x/hari. Keluarga
mengatakan saat ini pasien badannya dibersihkan 2x sehari dengan menggunakan lap
basah, pasien gosok gigi 2x/ hari. Pasien mengatakan tidak dapat secara mandiri kekamar
mandi karena mudah lelah dan takut sesak nafas karena beraktivitas.

e. Istirahat dan Tidur

1) Sebelum sakit
Sebelum sakit waktu tidur pasien sekitar 7-8 jam sehari dari pukul 20.00-04.00 WIB
dan tidur siang dari jam 13.00-14.30 WIB. Pasien mengatakan waktu istirahatnya
cukup dan tidak merasa sulit atau kurang tidur.
2) Ketika sakit
Pasien tidur menggunakan 1 bantal dengan posisi setengah duduk, Pasien setiap
harinya tidur dari pukul 20.00-04.00 WIB dan tidur siang sekitar 1 jam. Tidak ada
gangguan dengan pola tidurnya.
f.Cairan
Ada perbedaan sebelum dan setelah sakit, sebelum sakit pasien mangatakan banyak
minum air, pasien sebelumnya sehari bisa menghabiskan 2500 cc air/ hari.
Cairan yang masuk ketika pasien masuk rumah sakit:
1) Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 50 cc / kg BB/ hari
KC = 50 cc x 52 kg / hari
KC = 2.600 ml/hari
2) Rute cairan masuk
Oral
 Minum= sudah minum 1/2 botol minum 600 ml
= 300 cc
 Makan = ± 200 cc / 8 jam

Enteral
 RL 500 cc, kecepatan 8 tpm
= 500 cc/ 18 jam
= 223 cc/ 8 jam
 SP Furosemide
1 A= 2 cc = 20 mg Furosemide
Order dosis = 2 mg / jam, diencerkan dengan 50 cc D5%
Sediaan 6 A
maka
1 amp = 20ml = 20mg
konsentrasinya = 120mg : 50 cc = 2,4 mg/cc
Rumus = dosis : konsentrasi = 2mg/jam : 2,4 mg/cc = 0,83 cc/jam
Jumlah dalam 8 jam = 6,64 cc

3) Balance cairan 8 jam

 Intake
Oral = 500 cc
Enteral = 230 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 52 kg/hari
= 260 cc / hari
= 10,8 cc / jam
= 87 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 817 cc

 Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 52 kg/ hari
= 780 cc/ hari
= 32,5 cc/ jam
= 260 cc/ 8 jam
Urine = 400 + 450
= 850 cc
Jumah output/8jam = 1.110 cc
  Balance cairan = intake – output
= 817 – 1.110 cc
= - 293 cc
g. Nutrisi
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan lauk. TB: 156 cm,
BB : 50 kg.
2) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan, pasien makan seperti biasa 3
kali sehari dengan diet rumah sakit. Pasien mengatakan ada kenaikan berat badan
semenjak ia sakit.
Antropometri : TB: 156 cm, BB : 52 kg, IMT: 21.36 (normal)
Biokimia : Hb : 10,6 g/dL, Hematokrit : 30,4% , Eritrosit : 3,09 10^6 /uL
Clinical Sign : Wajah pucat, bibir tampak kebiruan, lemah, CRT > 2 detik
Diet : DJ2 1500 Kkal

h. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernafasan

Pasien mengeluhkan sesak napas, tidak sedang batuk, bunyi napas wheezing (+), RR:
28 x/menit, penggunaan otot bantu pernapasan (+), pasien terpasang nasal kanul 5 lpm,
wajah tampak pucat, bibir tampak kebiruan. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap
debu dan obat-obatan.

i. Kardiovaskuler
Pasien mengatakan cepat lelah, jantung berdebar-debar dan rasa berat di dada. Pasien
mengatakan kedua kakinya bengkak dan perutnya membesar. Kaki dan perutnya mulai
membesar semenjak bulan Agustustus 2018. Terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah, abdomen tampak acites, TD: 100/70 mmHg, N: 88 x/menit, suhu: 36,8oC, bunyi
jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-). Warna kulit pada telapak tangan
kekuningan, konjungtiva an anemis, membran mukosa mulut berwarna kebiruan.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan rutin kontrol jantung setiap bulan di
RSUD Dr. Moewardi. Pasien mendapatkan obat ISDN 3X1, CPG 1X1 Renapar 1x1,
Digoxin 2x1, Angnitris 2x1.

j.Neurosensori
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala akan tetapi kadang-kadang pusing, status mental
baik, kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat dan orang: baik, pasien
kooperatif, memori saat ini dan masa lalu baik, penggunaan alat bantu baca (+), lensa
kontak (+), alat bantu dengar (-), pupil isokor, reflek pupil (+).

k. Seksualitas
Pasien mengatakan sebelum dan sesudah MRS tidak ada gangguan fungsi seksual.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi pasien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, pasien bisa
menerima dirinya yang sakit. Pasien mengatakan bila sedang sedih pasien biasanya
menceritakan semua masalahnya kepada keluarganya.
 Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya tetap menerima kondisinya
saat ini walaupun menyebabkan dirinya terhambat dalam beraktivitas.
2) Identitas diri : pasien menyebutkan namanya dengan benar, pasien
mengatakan dirinya anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien memiliki 1 orang anak
tetapi meninggal sejak bayi, saat ini pasien tinggal bersama suami dan kedua
orang tuanya.
3) Peran : pasien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja sebagai
property akan tetapi sejak dirinya sering masuk rumah sakit ia memutuskan tidak
bekerja, saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan dirinya
sembuh agar bisa melakukan aktivitas seperti sebelumnya.
5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini, karena
ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan sabar.
b) Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Seseorang yang paling berarti bagi pasien adalah suami dan ibunya.
2) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja sebagai property dan sering berbaur
serta mengobrol dengan tetangga, pasien ikut kegiatan acara seperti yasinan atau
pernikahan. Sekarang pasien jarang ikut kegiatan kelompok atau masyarakat karna
pasien mudah lelah dan sulit beraktivitas. Tetangga sering menjenguknya ketika
pasien sakit.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam komunikasi dengan keluarga,
tetangganya dan juga perawat di rumah sakit.
c) Spiritual
Pasien mengatakan beragama Katolik, pasien mengatakan tetap menjalankan ibadahnya
diatas tempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: tampak lemah
c) TTV
 TD : 100/70 mmHg RR: 28 x/menit SpO2: -
0
N : 88 x/menit S : 36,8 C
Pertumbuhan fisik :
BB: 52 kg. TB: 156 cm
d) Keadaan kulit
Terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah dan perut, turgor kulit kembali
>2 detik.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
 Kepala : berbentuk bulat, tidak ada benjolan massa, tidak ada kelainan
kulit, penyebaran rambut merata, kerontokan tidak ada, rambut berwarna
hitam sebahu.
 Mata : kedua mata simetris, menggunakan alat bantu baca, pupil
isokor, reflek cahaya (+), sklera ikterik, konjungtiva an anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (-), nyeri tidak ada, pendengaran
baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak kebiruan, stomatitis
(-), lidah bersih berwarna merah muda, gigi bersih.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, distensi vena jugularis (+).
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, ada retraksi dinding dada, lesi (-)
Pal : Benjolan (-), nyeri (-), fremitus kanan dan kiri sama
Per : Sonor
A : terdapat suara wheezing (+)
Jantung
I : Ictus Cordis tampak
Pal : Ictus Cordis bergeser ke lateral
Per : Pekak, batas jantung di RIC II dan RIC V
A : BJ I&II reguler, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (+).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(+) pada quadran I teraba pembesaran hepar saat ekspirasi pada
abdomen kuadran I.
Per : Suara dulnes pada abdomen kuadran I
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien tidak terpasang kateter, keluhan nyeri tidak ada, tidak ada keluhan baik
eliminasi urin dan defek.
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema (-),
tangan kanan terpasang kateter intravena dengan terapi cairan RL 500 cc 8
tpm sudah terpasang pada tanggal 9 November 2018, tanda-tanda phlebitis
 (-) ,tonus otot baik kuat melawan tekanan, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-).
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak
aktif, mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, deformitas (-), tremor (-), CRT > 2 detik
Kekuatan otot

5 5
5 5

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal 11 November 2018, pukul 18. 49 WIB

NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN N
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6 L g/dl 12-16 Autocounter
Lekosit 1320 H /uL 4800-10800 Autocounter
LED 54 H /mm 0-20 Standart
Hitung Jenis Sel
Eosinofil % 3,5 H % 1-3 Giemsa
Basofil % 0.1 % 0-1 Giemsa
Neutrofil Batang % % 1-6 Giemsa
Neutrofil Segmen % 68.2 % 50-70 Giemsa
Limfosit % 19.9 L % 20-40 Giemsa
Monosit % 8.3 H % 2-8 Giemsa
Hematokrit 30.4 L % 37-47 Autocounter
Protein Plasma g/dl 6-8 Standart
Trombosit 332 10^3/uL 150-450 Autocounter
Eritrosit 3.09 H 10^6/uL E Impedence
MCV 98.3 fL 80-100 Standart
MCH 34.2 H Pg 27-32 Standart
MCHC 34.8 g/dl 32-36 Standart
RDW 15,4 % Standart
KIMIA
Ureum 61 H mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 1.96 H mg/dl 0.6-1.1 Jaffe
SGOT 39 H U/L <31 IFCC
SGPT 7 U/L <31 IFCC
Gula Darah Sewaktu 158 H mg/dL 70-125 Hexokinase
Imunoserologi
HBsAg Non - Non Reaktif Rapid
Reaktif
 Pemeriksaan Tanggal 12 November 2018, pukul 07.57 WIB

NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN N
KIMIA
Albumin 3.9 gr/dl 3.8-5.4 Standart
ELEKTROLIT
Natrium 140 mmol/L 135-148 ISE
Kalium 4.0 mmol/L 3.5-5-3 ISE
Chloride 104 mmol/L 98-107 ISE

b. Elektrokardiografi (EKG) 9 November 2018

Kesimpulan :
Left Ventrikular Hyperthroph

c. Radiologi
Foto Thorax (9 November 2018)
Foto Kecil A/Thorax
- Tampak corakan vaskuler meningkat dan mengabur di kedua pulmo
- Kedua sinus c.f lancip
- Kedua diafragma licin
- Cor; CTR > 0,5
- Sistema tulang yang tervisualisasi baik
Kesan:
Cardiomegali dengan oedem pulmonum

7. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Pengobatan
 Terapi Obat
Jalu
No. Nama Obat Dosis Indikasi
r
1 SP. Furosemide 2 mg / jam IV Diuretik
Mencegah dan
2 ISDN 5 mg / 8 jam Oral
mengobati angina
Meningkatkan kerja
3 Digoxin 0,125 mg/ 12 jam Oral
jantung
4 Clopidogrel 75 mg / 24 jam Oral Mencegahan trombosis
Suplemen K dan Mg
5 Renapar 1 tab/ 24 jam Oral
pada penyakit jantung
Terapi tambahan untuk
6 Angnitriz 35 mg / 12 jam Oral
angina
7 Ceftriaxone 1g / 12 jam IV Antibiotic
Mengembalikan
8 Ringer Laktat 500 ml 8 tpm IV
keseimbangan elektrolit

8. ANALISA DATA
 NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
12
1 DS:
Novemberr
 Pasien mengatakan sesak napas
2018
Pukul 14.30 disertai dengan mudah lelah.
DO:
WIB  Tanda – tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
RR: 28 x/menit
Penurunan Perubahan
N : 88 x/menit
S : 36,80C curah jantung Preload
 Pasien tampak lemah
 Distensi vena jugularis (+)
 Terdapat edema pada kedua kaki
 Peningkatan berat badan dari
sebelum sakit 50kg selama sakit
menjadi 52 Kg
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (9 November 2018)
Kesimpulan :
- Left Ventrikular
Hyperthrophy
Foto Thorax (9 November 2018)
Kesan :
- Cardiomegali

12
2 DS:
November
 Pasien mengatakan sesak napas
2018
Pukul 14.30  Pasien mengatakan mengalami sesak
WIB nafas saat beraktivitas, dan terkadang
tidak berkurang walaupun saat istirahat
DO:
 Penggunaan otot bantu pernapasan (+),
Ketidakseim
pasien terpasang nasal kanul 5 lpm, Gangguan bangan
wajah tampak pucat, bibir tampak pertukaran gas ventilasi-
kebiruan. perfusi
 wheezing (+)
 RR:28 x/menit
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (9 November 2018)
Kesimpulan :
Oedem pulmonum

12 Kelebihan Gangguan
3 DS:
November volume cairan mekanisme
 Pasien mengatakan kedua kakinya
2018 regulasi
Pukul 14.30 bengkak dan perutnya membesar
WIB DO:
 Terdapat edema pada kedua
ekstremitas bawah, abdomen tampak
acites
 Penambahan berat badan sebelum
sakit 50 kg selama sakit menjadi 52 kg
 Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium (11 November 2018)
Hemoglobin 10.6 g/dl
Hematokrit 30.4 %
Creatinin: 1.96 mg/dl
 Terapi :
SP Furosemide 2 mg / jam IV

12
4 DS:
November
 Pasien mengeluh nyeri pada ulu
2018
Pukul 14.30 hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
WIB dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala Agens cedera
Nyeri Akut
S: Skala 4 biologis
T: Hilang timbul
DO:
 Klien tampak sesekali meringis
menahan nyeri
 Perut tampak acites

12
5 DS:
November
 Pasien kesulitan beraktivitas dan pasien
2018
Pukul 14.30 sering lelah serta sesak nafas bila
Intoleransi Ketidakseimb
WIB beraktivitas
aktivitas angan antara
 Pasien mengatakan mengalami sesak
suplai dan
nafas saat beraktivitas, dan terkadang
kebutuhan
tidak berkurang walaupun saat istirahat
oksigen
 Keluarga pasien mengatakan dalam
beraktivitas pasien harus dibantu

DO:

 Indeks bartel : 10 (ketergantungan

sedang)
 Klien terlihat lemas
 Klien terlihat lebih sering duduk
bersandar di atas tempat tidur
 Mobilisasi klien di atas tempat tidur

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
3. Kelebihan volume carian berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
 10. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
12 November 1 Penurunan curah jantung Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Cardiac Care
2018 berhubungan dengan perubahan 24 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah  Kaji adanya nyeri dada
Pukul 15.00 WIB preload jantung pada pasien dengan kriteria hasil :  Kaji status pernafasan yang menandakan
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan gagal jantung, membaca hasil pemeriksaan
darah, Nadi, respirasi) EKG dan hasil Lab
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor irama pernapasan
kelelahan  Atur periode latihan dan istirahat untuk
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
menghindari kelelahan
asites
Vital Sign Monitoring
4. Tidak ada penurunan kesadaran
 Ukur TD, nadi, suhu, dan RR
Kolaborasi Pemberian Therapy Medis:
 Berikan obat sesuai program
12 November 2 Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Airway Management
Gangguan pertukaran gas
2018
berhubungan dengan ketidakseim
24 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah  Posisikan pasien semifowler untuk
Pukul 15.00 WIB jantung pada pasien dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
bangan ventilasi-perfusi
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Monitor respirasi dan status O2
dan oksigenasi yang adekuat Respiratory Monitoring
2. Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Monitor pola nafas
Oxygen Therapy
 Atur peralatan oksigen
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi nyaman pasien
(Semifowler)
 Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
 Ajarkan teknik nafas dalam untuk
memaksimalkan ventilasi
 12 November 3 Kelebihan volume carian Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Fluid management
2018 berhubungan dengan gangguan 24 jam, diharapkan tidak terjadi kelebihan volume  Kaji adanya indikasi retensi / kelebihan
Pukul 15.00 WIB mekanisme regulasi cairan pada pasien dengan kriteria hasil: cairan (edema dan asites)
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Kaji lokasi dan luas edema
2. Terbebas dari distensi vena jugularis
 Hitung intake dan output cairan
3. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign
 Hitung balance cairan
dalam batas normal  Monitor hasil laboratorium yang sesuai
4. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau dengan retensi cairan
kebingungan  Batasi masukan cairan
 Laporkan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
12 November 4 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Pain Management
2018 agens cedera biologis 24 jam, diharapkan nyeri akut berkurang dengan  Lakukan pengkajian nyeri secara
Pukul 15.00 WIB kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri, mampu menggunakan tehnik
presipitasi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
 Observasi reaksi nonverbal dan
mencari bantuan)
ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, (farmakologi, non farmakologi dan inter

frekuensi dan tanda nyeri) personal)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
berkurang
 Berikan anaIgetik untuk mengurangi
 nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
12 November 5 Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan 3 x Energy Management
2018 24 jam, diharapkan pasien mampu melakukan
dengan ketidakseimbangan antara  Observasi adanya pembatasan klien
Pukul 15.00 WIB aktivitas dengan kriteria hasil:
suplai dan kebutuhan oksigen dalam melakukan aktivitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan  Kaji adanya factor yang menyebabkan
RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari kelelahan
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan
3. Mampu berpindah: dengan atau tanpa
fisik dan emosi secara berlebihan
bantuan alat.
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Ajarkan kepada klien latihan aktivitas
fisik Home Based Exercise Training
11.TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
13 November 2018 1  Mengkaji status pernafasan yang DS: Pasien mengatakan sesak napas disertai dengan mudah lelah.
Efi
Pukul 09.00-14.00 menandakan gagal jantung, membaca
WIB hasil pemeriksaan EKG dan hasil Lab DO:Pemeriksaan Penunjang

EKG (9 November 2018)

Kesimpulan :
- Left Ventrikular Hyperthrophy
Foto Thorax (9 November 2018)
Kesan :
- Cardiomegali

 Memonitor irama pernapasan DO: Pernapasan regular

 Mengkaji adanya nyeri dada DS :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada tetapi nyeri pada bagian
ulu hati menjalar sampai kepala
DO: -
DO:
 Mengukur TD, nadi, suhu, dan RR Tanda – tanda vital:
TD : 100/70 mmHg RR: 28 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,80C

 Mengatur periode latihan dan istirahat DS:

Pasien megatakan akan melatih aktivitasnya secara bertahap dan
untuk menghindari kelelahan
akan beristirahat jika muncul sesak nafas dan kelelahan
 Memberikan obat sesuai program dokter: DS:
ISDN 3 x 5 mg Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
CPG 1 x 75 mg DO: Obat diminum
Renapar 1 x 1 tab
 Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg

13 November 2018 2  Menghitung frekuensi pernapasan DS: Pasien mengatakan kadang bernafas cepat karena sesak
Pukul 09.00-14.00 DO: RR 28 x/menit
WIB  Memposisikan pasien semifowler DS:
untuk memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
berkurang
DO: pasien tampak nyaman
 Mengajarkan teknik nafas dalam DS:
untuk memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan dapat melakukan teknik nafas dalam untuk
mengurangi sesak nafas. Pasien mengatakan sesak berkurang.
DO:
Pasien dapat melakukan sendiri teknik nafas dalam yang sudah
Efi
diajarkan perawat

 Memberikan terapi oksigen 5 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Mempertahankan posisi nyaman
pasien (semifowler)
13 November 2018 3  Mengkaji adanya indikasi retensi /
Pukul 09.00-14.00 kelebihan cairan (edema dan asites)
WIB
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Menghitung intake dan output
cairan
DS: Pasien mengatakan sesak berkurang saat diberikan oksigen 5
tpm
DO: RR: 26 x/ menit, terpasang kanul oksigen 5 tpm
DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancer
DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler
DO: posisi pasien semifowler
DS: Efi
Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan perutnya membesar
DO: Terdapat edema pada kedua kaki dan perut pasien tampak
asites
DO: terdapat edema pada kedua kaki ±8mm
Intake Output
Minum : 300 cc BAB: -
 Makan : 200 cc BAK: 850 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
SP. Furosemide: 6,64 cc
AM : 87 cc (8jam)

DO:
 Menghitung balance cairan
BC= Intake – Output
BC= 817 cc – 1.110 cc
BC= -293 cc

DO:
Laboratorium (11 November 2018)
 Memonitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan Hemoglobin 10.6 g/dl
Hematokrit 30.4 %
Creatinin: 1.96 mg/dl

DS:
Pasien mengatakan sudah membatasi minumnya dan akan lebih
 Membatasi masukan cairan banyak BAK sesuai dengan saran dokter

DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam

 Memberikan obat yang dapat

meningkatkan output urin (SP. Furosemid
2 mg/ jam)

13 November 2018 4  Mengkaji nyeri secara DS: Efi

Pukul 09.00-14.00 komprehensif termasuk lokasi,
WIB karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan
kepala dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 4
 T: Hilang timbul

DO: Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri

DS:
Pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik nonfarmakologi
 Mengobservasi reaksi nonverbal untuk menurunkan nyeri, pasien mengatakan merasa lebih nyaman
dan ketidaknyamanan dan dapat mengalihkan nyerinya setelah melakukan GIM

DO: Pasien dapat melakukan

 Mengjarkan tentang teknik non

farmakologi mengatasi nyeri dengan
Guided Imagery and Music

13 November 2018 5  Mengkaji adanya faktor yang DS : Efi

Pukul 09.00-14.00 menyebabkan kelelahan
WIB  Pasien mengatakan karena penyakit yang dideritanya
pasien menjadi kesulitan beraktivitas dan pasien sering lelah
serta sesak nafas bila beraktivitas
 Pasien mengatakan mengalami sesak nafas saat
beraktivitas, dan terkadang tidak berkurang walaupun saat
istirahat
 Keluarga pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien
harus dibantu
DO: Pasien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur

 Menganjurkan keluarga selalu

DS:
mendampingi pasien dan membantu
Keluarga mengatakan selalu mendampingi pasien dan membantu
pasien dalam memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien
ADLs
DO: Kebutuhan toileting, makan dan minum dibantu oleh keluarga

DS:
 Menganjurkan pasien untuk banyak Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak
beristirahat dan meminimalkan aktivitas diperlukan.
 yang tidak diperlukan serta latihan DO:
bertahap Pasien tampak berpindah posisi secara bertahap dan mandiri tanpa
bantuan orang lain.

DS:
 Mengajarkan kepada klien latihan Pasien mengatakan akan berlatih secara bertahap agar dapat
aktivitas fisik Home Based Exercise melakukannya sendiri dan meningkatkan aktivitasnya secara
Training mandiri
DO:
Pasien tampak memperagakan dengan benar latihan yang sudah
diajarkan

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
14 November 2018 1  Mengkaji status pernafasan yang DS:
Pukul 09.00-14.00
menandakan gagal jantung Pasien mengatakan terkadang masih sesak napas disertai dengan
WIB
 Memonitor irama pernapasan mudah lelah.
DO: Pernapasan regular
 Mengukur TD, nadi, suhu, dan RR
DO:
Tanda – tanda vital:
TD : 90/70 mmHg RR: 24 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,50C Efi

 Memberikan obat sesuai program dokter: DS:

ISDN 3 x 5 mg Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
CPG 1 x 75 mg DO: Obat diminum
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg

14 November 2018 2  Menghitung frekuensi pernapasan DS: Efi

Pasien mengatakan pola nafas sudah teratur tidak cepat dan tidak
Pukul 09.00-14.00
WIB
 Memposisikan pasien semifowler
untuk memaksimalkan ventilasi
 Memotivasi pasien melakukan
teknik nafas dalam untuk
memaksimalkan ventilasi
 Memberikan terapi oksigen 3 tpm
 Memonitor respirasi dan status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Mempertahankan posisi nyaman
pasien (semifowler)
14 November 2018 3  Mengkaji adanya indikasi retensi /
Pukul 09.00-14.00
kelebihan cairan (edema, asites)
WIB
 Mengkaji lokasi dan luas edema
lambat
DO: RR 24 x/menit
DS:
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
berkurang
DO:Pasien tampak nyaman
DS:
Pasien mengatakan sudah menerapkan teknik nafas dalam setiap
hari
DO:
Pasien tampak memperagakan dengan benar dan terlihat tidak sesak
DS:
Pasien mengatakan sesak berkurang dan sudah tidak sesak jika
tidak menggunakan alat bantu pernafasan/ bantuan oksigen
DO: RR: 24 x/ menit, terpasang kanul oksigen 3 tpm dan terkadang
dilepas saat tidak sesak nafas
DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancar
DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler
DO: posisi pasien semifowler
DS: Efi
Pasien mengatakan kedua kakinya sudah tidak begitu bengkak dan
perutnya juga sudah sedikit tidak membesar
DO:
Kedua kaki masih terlihat sedikit oedem dan perutnya masih terlihat
asites
DO:
Masih tampak edema pada kedua kaki ±5 mm
  Menghitung intake dan output DO:
Intake Output
cairan
Minum : 300 cc BAB: - cc
Makan : 150 cc BAK: 1000 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
SP. Furosemide: 6,64 cc
AM : 87 cc (8jam)

 Menghitung balance cairan DO:

BC= Intake – Output
BC= 760cc – 1260 cc
BC= -500 cc
 Memonitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan
Creatinin: 0,52 mg/dl
 Membatasi masukan cairan

 Memberikan obat yang dapat
meningkatkan output urin (SP. Furosemid
2 mg/ jam)
DS:
Pasien mengatakan sudah membatasi minumnya dan lebih sering
BAK
DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam

14 November 2018 4  Mengkaji nyeri secara DS:

Pukul 09.00-14.00 Pasien mengatakan saat ini tidak merasakan nyeri baik dada
komprehensif termasuk lokasi,
WIB
maupun ulu hati
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
Efi
dan faktor presipitasi DO: Pasien terlihat nyaman karena tidak menahan nyeri
 Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan

14 November 2018 5  Mengukur TTV DO:

Pukul 09.00-14.00
WIB TD : 90/70 mmHg RR: 24 x/menit
  Mengkaji toleransi aktivitas yang
N : 80 x/menit S : 36,50C
dapat dilakukan
DS:
Pasien mengatakan sudah mandiri melakukan aktivitas KDM
seperti makan, minum dan berpindah dari tempat tidur
Pasien mengatakan sudah tidak sesak saat melakukan aktivitas
 Menganjurkan pasien untuk banyak
DO:
beristirahat dan meminimalkan aktivitas Pasien terlihat sudah mampu makan, minum dan berpindah secara
yang tidak diperlukan serta latihan mandiri
bertahap
 Mengajarkan kepada klien latihan
DS:
aktivitas fisik Home Based Exercise Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak
Training diperlukan
DO:
Pasien tampak duduk di tempat tidur

DS:
Pasien mengatakan bersedia untuk latihan HBET
Pasien mengatakan mampu melakukan latihan tanpa ada keluhan
sesak nafas, pusing maupun nyeri
DO:
Pasien tampak melakukannya dengan benar

Waktu No.
Implementasi Respon Paraf
Tgl/jam Dx
15 November 2018 1  Mengkaji status pernafasan yang DS:
Efi
Pukul 09.00-14.00
menandakan gagal jantung Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
WIB
 Memonitor irama pernapasan
DO: Pernapasan regular
 Mengukur TD, nadi, suhu, dan RR
DO:
 Tanda – tanda vital:

TD : 100/70 mmHg RR: 24 x/menit

N : 88 x/menit S : 36,50C

 Memberikan obat sesuai program dokter:

ISDN 3 x 5 mg DS:
CPG 1 x 75 mg Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum secara rutin
Renapar 1 x 1 tab DO: Obat diminum
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg

15 November 2018 2  Menghitung frekuensi pernapasan DS: Efi

Pukul 09.00-14.00 Pasien mengatakan pola nafas sudah teratur tidak cepat dan tidak
WIB lambat
DO: RR 24 x/menit
 Memposisikan pasien semifowler
untuk memaksimalkan ventilasi DS:
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan sesak
berkurang
DO:Pasien tampak nyaman
 Memotivasi pasien melakukan
teknik nafas dalam untuk
DS:
memaksimalkan ventilasi
Pasien mengatakan sudah menerapkan teknik nafas dalam setiap
 Memberikan terapi oksigen 3 tpm hari
DO:
Pasien tampak memperagakan dengan benar dan terlihat tidak sesak
 Memonitor respirasi dan status O2
DS:
Pasien mengatakan sesak berkurang dan sudah tidak sesak jika
 Memonitor aliran oksigen tidak menggunakan alat bantu pernafasan/ bantuan oksigen

 Mempertahankan posisi pasien DO: RR: 24 x/ menit, terpasang kanul oksigen 3 tpm dan kadang
dilepas
 DO: tidak ada gangguan, aliran oksigen lancar

DS: Pasien mengatakan tetap nyaman dengan posisi semifowler

DO: posisi pasien semifowler
15 November 2018 3  Mengkaji adanya indikasi retensi / DS:
Pukul 09.00-14.00 Pasien mengatakan kakinya sudah tidak bengkak, akan tetapi perut
kelebihan cairan (edema, asites)
WIB masih terlihat besar
DO:
Sudah tidak tampak oedem pada kedua kakai, perut masih asites
 Menghitung intake dan output
DO:
cairan
Intake Output
Minum : 300 cc BAB: 100 cc cc
Makan : 150 cc BAK: 900 cc
Infus : 223 cc (8 jam) IWL : 260 cc
SP. Furosemide: 6,64 cc
AM : 87 cc (8jam) Efi
 Menghitung balance cairan
DO:
BC= Intake – Output
BC= 767 cc – 1260 cc
 Membatasi masukan cairan BC= -493 cc

 Memberikan obat yang dapat
meningkatkan output urin (SP. Furosemid
2 mg/ jam)
DS:
Pasien mengatakan masih membatasi minumnya dan lebih sering
BAK
DO: Terpasang Syringepump Furosemide 2 mg/ jam

15 November 2018 5  Mengukur TTV DO:

Pukul 09.00-14.00 TD : 100/70 mmHg RR: 24 x/menit
WIB N : 88 x/menit S : 36,50C
 Mengkaji toleransi aktivitas yang
dapat dilakukan
 Menganjurkan pasien untuk banyak
beristirahat dan meminimalkan aktivitas
yang tidak diperlukan serta latihan
bertahap
 Mengajarkan kepada klien latihan
aktivitas fisik Home Based Exercise
Training
DS:
Pasien mengatakan sudah mandiri melakukan aktivitas KDM
seperti makan, minum dan berpindah dari tempat tidur serta
berjalan ke kamar mandi
Pasien mengatakan sudah tidak sesak saat melakukan aktivitas
DO:
Pasien terlihat sudah mampu makan, minum dan berpindah secara
mandiri
DS:
Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak
diperlukan
DO:
Pasien tampak duduk di tempat tidur setelah beraktivitas
DS:
Pasien mengatakan bersedia untuk latihan HBET
Pasien mengatakan mampu melakukan latihan tanpa ada keluhan
sesak nafas, pusing maupun nyeri
DO:
Pasien tampak melakukannya dengan benar
 12. EVALUASI TINDAKAN

Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang
O: Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 70 x/ menit, RR: 26 x/menit
13 November 2018
A: Penurunan curah jantung
Pukul 15.00
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor irama pernapasan
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
 Kaji adanya nyeri dada Efi
preload  Ukur TD, nadi, suhu, dan RR
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Berikan obat sesuai program dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Efi
Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang setelah diberikan terapi oksigen dan
berhubungan dengan ketidakseim
posisi Semifowler
bangan ventilasi-perfusi
O:
Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 nasal kanul 5 tpm
RR: 26 x/ menit

A: Gangguan pertukaran gas

P: Pertahankan intervensi
 Hitung frekuensi pernapasan
  Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
 Ajarkan teknik nafas dalam untuk memaksimalkan ventilasi
 Berikan terapi oksigen 5 tpm
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
S:
Pasien mengatakan BAK sudah mulai sering karena mendapatkan furosemide dan
merupakan saran dokter untuk mengurangi edema dan asites
O:
Masih tampak asites dan oedema pada kedua ekstremitas bawah
BC= - 293 cc ( 8 jam )
Kelebihan volume carian
A: Kelebihan volume carian
berhubungan dengan gangguan
P: Lanjutkan intervensi
mekanisme regulasi Efi
 Kaji adanya indikasi retensi / kelebihan cairan (edema dan asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Hitung intake dan output cairan
 Hitung balance cairan
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Batasi masukan cairan
 Berikan obat yang dapat meningkatkan output urin (SP. Furosemid 2 mg/
jam)
S: Efi
Nyeri akut berhubungan dengan
Pasien masih mengeluh nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke bahu dan kepala
agens cedera biologis
dengan pengkajian nyeri:
P: penyakit (CHF)
Q: Cekot-cekot
R: Ulu hati menjalar sampai ke kepala
S: Skala 3
T: Hilang timbul
O: Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri
A: Nyeri akut

Intoleransi aktivitas berhubungan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
P: Pertahankan intervensi
 Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi mengatasi nyeri dengan Guided
Imagery and Music
S:
Pasien mengatakan akan meminimalkan aktivitas yang tidak diperlukan.
Pasien mengatakan rasa lelah dan lemas berkurang
Pasien mengatakan sudah mampu berpindah dari tempat tidur
Pasien mengatakan sudah melakukan latihan aktivitas yang sudah diajarkan
O:
Pasien tampak berpindah posisi secara bertahap dan mandiri tanpa bantuan orang
lain
Pasien tampak makan dan minum secara mandiri
Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 70 x/ menit, RR: 26 x/menit
A: Intoleransi aktivitas
P: Pertahankan intervensi
 Ukur TTV
 Kaji toleransi aktivitas yang dapat dilakukan
 Anjurkan pasien untuk banyak beristirahat dan meminimalkan aktivitas
yang tidak diperlukan serta latihan bertahap
 Ajarkan kepada klien latihan aktivitas fisik Home Based Exercise
Training
 Waktu
Diagnosa Keperawatan
Tgl/jam
14 November 2018
Pukul 15.00
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
preload
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan ketidakseim
bangan ventilasi-perfusi
Evaluasi Paraf
S: Pasien mengatakan sesak napasnya berkurang
O:
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital = TD: 110/80 mmHg, N : 80 x/ menit, RR: 24 x/menit
A: Penurunan curah jantung
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor irama pernapasan
 Kaji adanya nyeri dada Efi
 Ukur TD, nadi, suhu, dan RR
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Berikan obat sesuai program dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Efi
Pasien mengatakan pola nafas sudah teratur tidak cepat dan tidak lambat
Pasien mengatakan sesak berkurang dan sudah tidak sesak jika tidak menggunakan
alat bantu pernafasan/ bantuan oksigen
O:
RR: 24 x/ menit, terpasang kanul oksigen 3 tpm
A: Gangguan pertukaran gas
P: Lanjutkan intervensi
 Hitung frekuensi pernapasan
 Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
 Ajarkan teknik nafas dalam untuk memaksimalkan ventilasi

Kelebihan volume carian
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
Nyeri akut berhubungan dengan
agens cedera biologis
Intoleransi aktivitas berhubungan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Berikan terapi oksigen 5 tpm
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
S: Pasien mengatakan BAK sudah mulai sering karena mendapatkan furosemide
O:
Masih tampak asites pada perut dan oedema pada kedua ekstremitas bawah sudah
berkurang
BC= - 500 cc ( 8 jam )
Hasil Laboratorium tanggal 14 November 2018
Creatinin: 0,52 mg/dl
A: Kelebihan volume carian
P: Lanjutkan intervensi Efi
 Kaji adanya indikasi retensi / kelebihan cairan (edema dan asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Hitung intake dan output cairan
 Hitung balance cairan
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Batasi masukan cairan
 Berikan obat yang dapat meningkatkan output urin (SP. Furosemid 2 mg/
jam)
S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: Pasien terlihat nyaman tanpa menahan nyeri
A: Nyeri akut teratasi Efi
P: Pertahankan intervensi jika kembali merasakan nyeri
S:
Pasien mengatakan sudah mandiri melakukan aktivitas KDM seperti makan,
minum dan berpindah dari tempat tidur
Pasien mengatakan sudah tidak sesak saat melakukan aktivitas
O:
Pasien terlihat sudah mampu makan, minum dan berpindah secara mandiri dan
mampu bernafas tanpa menggunakan oksigen
Tanda-tanda vital = TD: 110/80 mmHg, N : 80 x/ menit, RR: 24 x/menit
A: Intoleransi aktivitas
P: Pertahankan intervensi
 Ukur TTV
 Kaji toleransi aktivitas yang dapat dilakukan
 Anjurkan pasien untuk banyak beristirahat dan meminimalkan aktivitas
yang tidak diperlukan serta latihan bertahap
 Ajarkan kepada klien latihan aktivitas fisik Home Based Exercise
Training
 Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O:
Kesadaran composmentis
15 November 2018
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 84 x/ menit RR: 24 x/ menit
Pukul 15.00
A: Penurunan curah jantung
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Penurunan curah jantung  Monitor irama pernapasan
berhubungan dengan perubahan  Kaji adanya nyeri dada Efi
preload  Ukur TD, nadi, suhu, dan RR
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Memberikan obat sesuai order dokter
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Renapar 1 x 1 tab
Digoxin 2 x 0,125 mg
Angnitriz 2 x 35 mg
S: Efi
Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan pola nafas sudah teratur tidak cepat dan tidak lambat
berhubungan dengan ketidakseim
Pasien mengatakan sesak berkurang dan sudah tidak sesak jika tidak menggunakan
bangan ventilasi-perfusi
alat bantu pernafasan/ bantuan oksigen

O:
RR: 24 x/ menit, terpasang kanul oksigen 3 tpm

A: Gangguan pertukaran gas

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor pola nafas
 Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
 Berikan terapi oksigen 3 tpm

Kelebihan volume carian
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
Intoleransi aktivitas berhubungan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
S: Pasien mengatakan BAK sudah sering karena mendapatkan furosemide
O:
Kedua kaki sudah tidak tampak oedem tetapi perut masih tampak asites
BC= - 493 cc ( 8 jam )
A: Kelebihan volume carian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (edema dan asites)
Efi
 Kaji lokasi dan luas edema
 Hitung intake dan output cairan
 Hitung balance cairan
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
 Batasi masukan cairan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin (SP.
Furosemid 2 mg/ jam)
S:
Pasien mengatakan sudah mandiri melakukan aktivitas KDM seperti makan,
minum dan berpindah dari tempat tidur
Pasien mengatakan sudah tidak sesak saat melakukan aktivitas
O:
Pasien terlihat sudah mampu makan, minum dan berpindah secara mandiri dan
mampu bernafas tanpa menggunakan oksigen Efi
Tanda-tanda vital = TD: 100/70 mmHg, N : 84 x/ menit RR: 24 x/ menit
A: Intoleransi aktivitas teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan
program terapi yang tepat dan mengajarkan kepada klien latihan aktivitas
fisik Home Based Exercise Training