Hepatitis B

Diagnóstico-Tratamiento
Dra. Katherine González Lagos
Hosp. Clínico U de Chile
Cl. Santa María
VIRUS B

• DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae

• Doble cápsula:
envoltura externa: HBsAG
nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg
• Único reservorio: seres humanos.
• Infectados en el mundo: 2.000 Millones
• Infección Crónica: 400 millones.
• Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por
año.
Ciclo de Vida
 CHILE:
PORTACIÓN CRÓNICA < 1%
RIESGO DE INFECCIÓN <20%

Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)

 GENOTIPOS

América del Sur : F

AFRICA
A
NORTE EUROPA
USA: A-B-C-D-F-G
ASIA: B, C
MEDITERRANEO-INDIA: D
AFRICA CENTRAL: E

Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver

Dis. 2012 May. 16(2):347-69

Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)

 Prevalencia
Genotipos 3,8 % 3,8 %
6,1 %
VHB en Santiago- 2,3 %
Chile

84 %

Genotipo A
Genotipo B
Genotipo C
N = 131
Genotipo D
Genotipo F
Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: 2129-32.
Importancia del Genotipo de
VHB

Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1; 123–30

 VHB: Exámenes Serológicos

 HBsAg: usado como marcador principal de infección.

 Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección

por post vacuna

 Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB

 Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la

infección crónica)

 HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza

para el seguimiento del tratamiento antiviral

 Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede

tener aún el HBsAg positivo.
Vias de Transmisión Grupos de riesgo
• Relaciones Sexuales: Mas fcte • RN de madres HbeAg(+)
• Transfusiones sanguíneas. Menos fcte • Trabajadoras sexuales
• Transmisión perinatal: Mas fcte en países • Relaciones sexuales con varias personas
de alta prevalencia • Drogadictos EV
• Drogas Inyectables • Tatuajes-Piercing
• Tatuajes, Piercing. • Personal de Salud
• Accidentes cortopunzantes. • Politransfundidos
• Pobl cerradas ( cárcel)
• Viajeros a zonas de alta endemia, con
estadía prolongada
 Cuadro Clínico
Hepatitis Aguda Hepatitis Crónica
• ALT elevados
• Marcadores serológicos:
Marcadores serológicos:
HbsAg (+)
HbsAg (+) > 6 meses
IgM Anti HBc(+)
Anti –HBc total: (+)
Adquisición
RN >90 % :
Hepatitis Cr
• Hepatitis Fulminante ( 0.1-0.5%)
Adulto 5%:
 Curso de infección aguda por
Síntomas
VHB con recuperación (90-95 %)
HBeAg Anti-HBe

DNA
Anti-HBc Total
Títulos

Anti-HBc IgM
HBsAg Anti-HBs

ventana

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas Post Exposición
 Curso de infección por VHB con
progresión a cronicidad (5 –10%)
Aguda (6 meses) Crónica (Años)
HBeAg AntiHBe

HBsAg
AntiHBc
Títulos

Total

DNA

Anti-HBc IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
Semanas Post Exposición
 Fases de Hepatitis Cr
• INMUNO-TOLERANCIA: • Portador HBsAg Inactivo
HBeAg(+) • BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+)
HBV DNA (>20.000 UI/ml) HBV DNA (< 2.000 UI/ml)
ALT Normales ALT Normales

Infectividad Seroconversión
Actividad histológica Replicación
Duración: Mas larga en Infectados perinatales Actividad tejido hepático

• Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año

• INMUNO-REACTIVA: • 15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a
(-) y Ac anti Hbe(+)
HBeAg (+)
HBV DNA : variable (>20.000 UI/ml)
ALT: Anormales

Inmunotolerancia se pierde. • REACTIVACION :

Transición a pacientes con Hepatitis Activa Anti HBe (+)
Necro-Inflamación Hepática HBV DNA :variable
ALT :Anormales

Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año Recurrencia de la viremia .

Presencia de Variantes HBV
Necro- Inflamación: aumentada o moderada
 Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and
immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to
signif...
Christoph Seeger, William S. Mason

Molecular biology of hepatitis B virus infection

Virology, Volumes 479–480, 2015, 672–686

http://dx.doi.org/10.1016/j.virol.2015.02.031
 Evolución Virológica y Bioquímica
de la Hepatitis Crónica B
ADN
VHB

ALT

Estado inmune Depuración Portador Reactivación

tolerante inmunológica inactivo

HBeAg
Anti-HBe
Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683.
 Progresión a Cirrosis y HCC

 Huesped:  Co-Infección:
• Edad de Contagio. • HCV
• HIV
• Género OH

 Virus:  Comorbilidades
• Diabetes
• Replicación: • Obesidad
HBeAG (+) • Sd. Metabólico
Niveles DNA  Historia Fmlar : HCC

• Genotipo:
Asia: C
NA : D
 HBV - HCC

HBeAg (+) • DNA Niveles

Incidencia de HCC
Principal determinante
1169/ 100.000 Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+)

Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT

324 / 100.000 Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-)
Normales:
5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-)
39 /100.000 Hab/año : HbsAg(-)
Genotipo de VHB y
Hepatocarcinoma

Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5–11

Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma

Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73.

Diagnóstico
HBsAg
(+)
(Elisa)

ISP (+)
(Elisa y
Neutralizacion)

GES

Decisión tto
?
 Tratamiento

• Objetivos:
Mejorar Sobrevida y Calidad de vida:
 Tratamiento

Inhibir
Remisión Bioqca Mejoría
Replicación Histológica
VHB

ALT Normales Disminución

Fibrosis
 Evaluación

Historia y Ex Fsco
Lab:
HBeAg - Anti–HBeAg
Carga Viral (UI/ml) Fibrosis
(Genotipo)
VHC
HIV
P.Hepáticas
Hemograma, etc

Decisión tto
 ESTUDIO DE LA FIBROSIS
Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis

APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L)

FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan
Journal of Hepatology 2015 63, 237-264DOI: (10.1016/j.jhep.2015.04.006)
INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML
SEGÚN HBeAg , ALT y cirrosis

HBeAg CV >2.000UI/ml ALT Cirrosis Conducta

+ + N No No tratar/obs

+ + >2v No Tratar

- + N No No tratar/obs

- + >2v No Tratar

+/- + >2v SI Tratar

Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN
Recomendación tto inicial ,
según el paciente y virus
 Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral
Selección de candidatos para
PegIFN
 Pacientes jóvenes

 Enfermedad hepática compensada

 Transaminasas elevadas > 2 veces VN

 Carga Viral <109 cp/mL, HBeAg(+)

 Genotipos A y B…….F? Lau GK et al. NEJM

2005;352:2682-95.
HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62%
HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31%

M,Venegas et al
Antiviral Therapy 2015;20:453-456
 Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral
Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα
62 %

31 %

F
(n = 29)

Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006;

101:297–303 Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6.
Incongruencias entre la Carga viral VHB y
exámenes serológicos durante la terapia

Serología Carga Viral

HBsAg, HBeAg negativa

Hepatitis B: Ciclo de Vida
POSIBLES NUEVAS
TERAPIAS
 Vacunación
1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis
2010:Todo el personal de salud . 0-1-6 meses
PAI: 2005: 2-4-6 y 18 meses

• A pesar de Vacunación:
10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml
30% Cargas virales > 9 log 10 copias / ml
Manejo Accidente Corto-Punzante
con persona HBsAg(+)
GRACIAS