PLAN LIBRE ELECCION FULL NORTE 5 15-PLEFN5-17

SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Valorizada al 26 de Septiembre del 2017
LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES
PRESTACIONES % TOPE % TOPE COPAGO(*) NÚMERO DEL
BONIFICACIÓN $ BONIFICACIÓN $ $ PRESTADOR(E)
PARTO NORMAL
Derecho de Pabellón 6 100% 110.215
Honorarios Médicos 100% 365.462
Honorarios Matrona 100% 107.169
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 25.742
Visita Neonatólogo 100% 13.302
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100% 149.572
Honorarios Médicos 100% 448.963
Honorarios Matrona 100% 107.169
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 25.742
Visita Neonatólogo 100% 13.302
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellon 7 100% 149.572
Honorarios Médicos 100% 431.810
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón 10 100% 348.894
Honorarios Médicos 100% 824.071
HISTERECTOMIA TOTAL
HOSPITALARIA

Derecho de Pabellón 8 100% 211.866

Honorarios Médicos 100% 625.881
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón 5 100% 86.464
Honorarios Médicos 100% 230.485
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100% 685.465
Honorarios Médicos 100% 2.433.570
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabellón 12 100% 524.588
Honorarios Médicos 100% 1.216.782
DIAS CAMA
Medicina 100% 146.323
Sala Cuna 100% 26.604
U.T.I. ADULTO 100% 266.041
U.T.I. PEDIATRIA 100% 266.041
U.T.I. NEONATAL 100% 266.041
MEDICAMENTOS
Apendicectomía 100% 931.144
Hospitalización Neumonia 100% 931.144
MATERIALES CLINICOS
Apendicectomía 100% 532.082
Hospitalización Neumonia 100% 532.082
CONSULTAS
Consulta Médica Electiva 90% 21.283
Consulta Psiquíatrica (A) 70% 10.495
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 90% 3.068
Estudio De Lípidos Sanguíneos 90% 6.371
Perfíl Bioquímico 90% 8.653
Urocultivo 90% 3.720
Orina Completa 90% 1.906
Densitometría Ósea 90% 46.319
Citodiagnóstico Corriente 90% 6.483
Estudio Histopatológico Corriente 90% 13.233
AMBULATORIA

Exploración Vitreorretinal 90% 6.865

Electrocardiograma de reposo 90% 7.184
Ecocardiograma Doppler 90% 65.200
Gastroduodenoscopia 90% 95.561
Hemodiálisis con Insumos Incluidos 90% 58.705
Rodillera, Bota Larga o Corta 90% 22.349
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90% 19.923
Mamografía Bilateral 90% 19.551
Radiografía de brazo, codo, muñeca 90% 8.223
Tomografía Axial Computarizada 90% 50.574
Ecotomografía Abdominal 90% 23.025
Ecotomografía Ginecológica 90% 12.186
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90% 3.740
Reeducación Motriz (A) 90% 2.206

(A) : Prestación sujeta al siguiente Tope Anual :

* Consulta/Tratamiento Psiquiatria y/o Psicologia (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 3 UF
* Kinesiología Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducación Motriz y Otros).............: 5 UF
(B) : El tope de medicamentos se aplica por evento/beneficiario.
(C) : Reajustabilidad:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 26 de Septiembre del 2017 , por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo
al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2018
Las prestaciones en U.F. se actualizarán al valor oficial registrado por dicha unidad el último día del mes anterior a la fecha en que se
bonifica la prestación.

Fecha Firma Afiliado Firma Consalud