recordatorio de semiología
Género y esquizofrenia
Género y esquizofrenia
Judith Usalla,b,c y Marta Corominaa,c
a
Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
b
Unitat de Recerca. Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
c
Grup de Treball i Recerca en Dona i Salut Mental. Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental. Acadèmia de
Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.
El estudio de las diferencias de género
en la esquizofrenia ha generado nuevas
hipótesis sobre la etiología del trastorno
y también nuevas perspectivas de
tratamiento. En general, las mujeres tienen
un mejor pronóstico de la enfermedad que
los varones.
La esquizofrenia es una enfermedad mental
grave de curso, en general, crónico y
discapacitante, que se inicia habitualmente
en la adolescencia y juventud, y que afecta
entre el 0,5-1% de la población general.
L
a esquizofrenia está presente en todos los paí-
ses del mundo y es una de las primeras causas
de incapacidad en la población de edades com-
prendidas entre los 18 y los 44 años1. Es un trastorno
que muestra una considerable heterogeneidad en va-
rias de sus características básicas. Hay una gran variabi-
lidad en la presentación clínica, curso de la enfermedad
y respuesta al tratamiento, tanto farmacológico como
psicosocial. No se conocen las causas del trastorno,
pero como en otras enfermedades mentales se consi-
dera que el riesgo de padecer esquizofrenia es el resul-
tado de vulnerabilidades determinadas genéticamente
que interactúan con diversas exposiciones ambientales.
El estudio de las diferencias de género en los trastornos
mentales, y específicamente en la esquizofrenia, tiene
interés porque, al ser el género una variable estable,
fiable y válida, ha generado nuevas hipótesis sobre la
etiología de la esquizofrenia y también nuevas perspec-
tivas de tratamiento.
Diferencias de género
en la esquizofrenia
La existencia de un mayor riesgo de padecer esquizo-
frenia en varones que en mujeres, señalada ya por Krae-
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pelin 2, ha sido una cuestión controvertida. Histórica-
mente se aceptaba que la incidencia y la prevalencia de
la esquizofrenia no mostraban diferencias entre varones
y mujeres3; estudios más recientes, sin embargo, sugie-
ren que hay diferencias de género en el riesgo de pa-
decer la enfermedad. Un metaanálisis de Aleman et al4
halló una ratio varón/mujer de 1,42, y también eviden-
ció que con criterios más restrictivos para el diagnóstico
de la esquizofrenia, el número de mujeres excluidas de
la definición era mayor que el de varones.
Las diferencias en la edad de inicio es el hallazgo más
replicado en los estudios sobre las diferencias de géne-
ro en la esquizofrenia5. La mayor parte de los varones
desarrolla la esquizofrenia entre los 15 y 25 años. Para
las mujeres el período de inicio máximo está entre los
15 y 30 años, con otro pico de inicio de la enfermedad
entre los 45 y 50 años (coincidiendo con la posmeno-
pausia). Las diferencias de género en la edad de inicio
también han sido replicadas en diversas culturas 6 y utili-
zando diversos sistemas diagnósticos.
Las mujeres tienen más riesgo familiar de esquizofre-
nia7, y además se ha hallado que las diferencias de gé-
nero en la edad de inicio no existen en el subgrupo de
pacientes con historia familiar de esquizofrenia 8.
El riesgo de complicaciones obstétricas en función
del género es una cuestión controvertida, aunque la
mayoría de estudios evidencia que en los varones es
más frecuente 9. Además, Gureje y Badimele10 encontra-
ron que las mujeres con una edad de inicio temprana
habían tenido con más frecuencia complicaciones obs-
tétricas que las mujeres con una edad de inicio tardía,
mientras que los varones, con una edad de inicio tem-
prana o tardía, habían presentado complicaciones obs-
tétricas con una frecuencia similar.
Los estudios que analizan la influencia del género
en la sintomatología hallan resultados controvertidos,
ya que no todos los estudios encuentran diferencias11.
Cuando se encuentran diferencias, lo son en el sentido
de que las mujeres tienen más síntomas afectivos y me-
nos síntomas negativos que los varones12,13.
Por lo que respecta al pronóstico del trastorno, la ma-
yoría de estudios ha hallado que tanto el curso de la
enfermedad medido en número y duración de ingresos
a corto plazo (hasta 10 años), como el funcionamien-
to social medido con variables sociodemográficas, o el
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Tabla 1 Diferencias de género en la esquizofrenia

Variable Evidencia empírica Direccionalidad en la mujer

Ajuste premórbido Fuerte Mejor

Edad de inicio Fuerte Más tardía

Incidencia Fuerte Menor

Riesgo familiar Moderada Más alto

Más síntomas afectivos y menos síntomas

Sintomatología Moderada
negativos
Complicaciones obstétricas Moderada Menos frecuentes

Pronóstico Controvertida Mejor

Tratamiento farmacológico Moderada Mejor respuesta

Diferencias en el tratamiento
Tabla 2
farmacológico
Las mujeres con esquizofrenia requieren dosis
menores de antipsicóticos. A partir de la
menopausia pueden requerir dosis iguales a las de
los varones
Las mujeres con esquizofrenia responden mejor
que los varones a los antipsicóticos típicos.
Estas diferencias son más controvertidas con los
antipsicóticos atípicos
Las mujeres suelen hacer un mejor cumplimiento de
la medicación antipsicótica
El consumo de tabaco es superior en los varones
con esquizofrenia. El tabaco puede disminuir las
concentraciones de antipsicóticos en plasma
Las mujeres con esquizofrenia presentan valores
más elevados de psicofármacos que los varones
con las mismas dosis, por un incremento en la
biodisponibilidad y/o aclaración plasmática
Género y efectos
Tabla 3
secundarios del tratamiento
psicofarmacológico
Las mujeres tienen más riesgo de presentar efectos
secundarios extrapiramidales como distonías
y discinesia tardía
Las mujeres tienen más riesgo de aumento de peso
con los antipsicóticos
La hiperprolactinemia causada por antipsicóticos
(especialmente antipsicóticos típicos, risperidona
y amisulpiride) es más frecuente en mujeres y se
asocia a irregularidades menstruales, amenorrea,
galactorrea y aumento del riesgo de osteoporosis
No hay claras diferencias de género en los efectos
secundarios sexuales, aunque en general son
referidos con más frecuencia por los varones
estado civil y la situación laboral, así como con escalas
específicas son más favorables en mujeres 14,15.
Otras diferencias que se han encontrado en diversos
estudios, y que es necesario a tener en cuenta respecto
a la evolución del trastorno, son que las mujeres tienen
un mejor funcionamiento premórbido; han estado ex-
puestas a más acontecimientos vitales y presentan una
menor frecuencia de abuso de tóxicos 13.
En la tabla 1 se recogen algunas de las diferencias de
género, así como su evidencia empírica.
El mejor curso de la enfermedad en mujeres podría
explicarse, en parte, por las diferencias en la respuesta
al tratamiento. Los estudios realizados sugieren que hay
efectos diferenciales sexuales en variables farmacociné-
ticas de los neurolépticos como absorción, biodisponi-
bilidad, distribución y metabolismo hepático, y que las
mujeres alcanzan concentraciones superiores de fármaco
en sangre16. Todos estos datos inducen a pensar que las
dosis de neurolépticos que se utilizan habitualmente, y
que se basan en estudios realizados en pacientes mascu-
linos, pueden ser demasiado elevadas para las mujeres
con esquizofrenia, y que esto puede conllevar más efec-
tos secundarios y toxicidad en mujeres17. En las tablas 2 y 3 se
recogen las diferencias de género más contrastadas en
respuesta al tratamiento y los efectos adversos.
Teorías explicativas
Se han postulado diferentes teorías para explicar las di-
ferencias de género en esquizofrenia. Las 2 que tienen
más datos empíricos a favor son la de los subtipos de
esquizofrenia y la estrogénica.
La teoría de los subtipos de esquizofrenia propone
que las diferencias de género pueden ser resultado de
una diferente vulnerabilidad a los diferentes subtipos
de esquizofrenia18. El subtipo de esquizofrenia ligado a

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l El tratamiento con estrógenos, aunque todavía
Tabla 4
Posibles indicaciones del en fase inicial de investigación, podría llegar
tratamiento hormonal en a ser una herramienta coadyuvante útil en el
mujeres con esquizofrenia tratamiento de la esquizofrenia.

Tratamiento coadyuvante de los antipsicóticos l Los estrógenos parecen

Mejora de la fluctuación sintomatológica a lo largo tener un efecto protector en
del ciclo menstrual el inicio y el desarrollo de la
Anticoncepción enfermedad.
Preservar, mejorar o restaurar la fertilidad
Prevención de la osteoporosis en posmenopausia

alteraciones del neurodesarrollo sería más frecuente en

varones; el subtipo de inicio tardío con más síntomas
afectivos, más frecuente en mujeres, y el subtipo para-
noide tendría un riesgo parecido en los 2 sexos.
La hipótesis estrogénica postula que hay un efecto
protector de los estrógenos en mujeres que tienen una
vulnerabilidad a presentar la enfermedad. Los datos
más contrastados a favor de esta teoría indican que los
estrógenos tienen un efecto modulador sobre los siste-
mas dopaminérgico, serotoninérgico y glutamatérgico,
y que pueden promover la regeneración neuronal y blo-
quear los mecanismos de muerte neuronal19. Además,
diversos estudios han hallado que los valores de estró-
genos en mujeres esquizofrénicas son significativamen-
te más bajos que en mujeres sanas y que el inicio de la
enfermedad o las recaídas aparecían con más frecuen-
cia coincidiendo con las fases del ciclo menstrual con
valores bajos de estrógenos 20,21. Otro dato relevante, ya
comentado anteriormente, es que la esquizofrenia de
edad tardía es más frecuente en mujeres5.
Los datos a favor de una acción protectora de los
estrógenos en la esquizofrenia han favorecido que se
hayan realizado diversos estudios para evaluar la posi-
ble utilidad del tratamiento estrogénico en mujeres que
padecen esquizofrenia 22. En la tabla 4 se recogen las
indicaciones principales. Al administrar el tratamiento
estrogénico se han de tener en cuenta los posibles ries-
gos de la terapia con estrógenos 23.
J
A TENER EN CUENTA

l El género es una variable que es necesario

tener en cuenta en el abordaje de pacientes con
esquizofrenia.

l Se han hallado diferencias de género en el

riesgo de enfermedad, en la edad de inicio de
los síntomas, en la presentación clínica, en el
pronóstico y en la respuesta al tratamiento.

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